新版距骨骨折的診斷與治療策略 課件

距骨骨折的診斷與治療策略。1距骨骨折的診斷與治療策略。1距骨骨折臨床相對少見，了解不多位置隱蔽，不易發(fā)現(xiàn)，難于固定具有重要的生物力學功能，對足的功能影響較大。2距骨骨折臨床相對少見，了解不多。2距骨的解剖特點。3距骨的解剖特點。3外觀。4外觀。4表面60－70%為關節(jié)面，與脛骨、腓骨、跟骨及舟骨相關節(jié)距骨頸向跖側及內側傾斜——內側粉碎骨折多見，且易內翻畸形血運供應系統(tǒng)脆弱，易受

破壞，發(fā)生壞死。5表面60－70%為關節(jié)面，與脛骨、腓骨、跟骨及舟骨相關節(jié)。5距骨的血供腓動脈、脛前動脈和脛后動脈形成復雜的吻合支負責距骨血供。6距骨的血供腓動脈、脛前動脈和脛后動脈形成復雜的吻合支負責距骨距骨的血供足背動脈分支跗骨竇動脈－負責外側血供（來自腓動脈穿支、脛前動脈分支）跗管動脈－負責內側大部血供（來自脛后動脈）后結節(jié)動脈（來自脛后動脈）三角支。7距骨的血供足背動脈分支跗骨竇動脈－負責外側血供跗管動脈－負責分類距骨頭骨折距骨頸骨折距骨體骨折。8分類距骨頭骨折。8距骨頭骨折。9距骨頭骨折。9距骨頭骨折占距骨損傷的5－10%受傷機制：軸向負荷造成的壓縮骨折

脛骨前穹窿的背側壓迫

臨床表現(xiàn)：前踝創(chuàng)傷后的持續(xù)壓痛+影像學（X線檢查不易發(fā)現(xiàn)，多需結合CT）局部血運豐富，缺血壞死發(fā)生率較低治療：無移位——短腿石膏托固定，6周后負重

有移位——切開復位，螺釘內固定。10距骨頭骨折占距骨損傷的5－10%。10距骨頸骨折。11距骨頸骨折。11距骨頸骨折占距骨骨折半數(shù)以上因處于主要滋養(yǎng)血管進入部分，易損傷血供發(fā)生距骨缺血壞死的幾率主要受移位和脫位程度的影響。12距骨頸骨折占距骨骨折半數(shù)以上。12Hawkins分型HawkinsⅠ型距骨頸骨折無移位。13Hawkins分型HawkinsⅠ型距骨頸骨折無移位。13Hawkins分型Hawkins

Ⅱ型距骨頸骨折移位伴距下關節(jié)脫位或半脫位。14Hawkins分型HawkinsⅡ型距骨頸骨折移位伴距下關Hawkins分型Hawkins

Ⅲ型距骨頸骨折移位伴脛距關節(jié)和距下關節(jié)脫位或半脫位。15Hawkins分型HawkinsⅢ型距骨頸骨折移位伴脛距關Hawkins分型Hawkins

Ⅳ型距骨頸骨折移位伴距舟關節(jié)脛距關節(jié)和距下關節(jié)脫位或半脫位。16Hawkins分型HawkinsⅣ型距骨頸骨折移位伴距舟關診察方法除踝部正側位、足正斜位外，還應攝Canale位CT對了解關節(jié)面破壞情況極為重要。17診察方法除踝部正側位、足正斜位外，還應攝Canale位CT對治療HawkinsⅠ型

距骨缺血壞死率小于8%

足中立位小腿石膏托固定8－12周——CAMPBELL注意：須經過CT檢查仔細確定關節(jié)面平整，移位超過3mm即會嚴重影響治療效果可能遺留踝關節(jié)僵硬及背伸受限，現(xiàn)已部分開展閉合經皮螺釘固定，以早期活動。18治療HawkinsⅠ型注意：須經過CT檢查仔細確定關節(jié)面平治療HawkinsⅡ型距骨缺血壞死率可達50%

及時閉合復位：膝關節(jié)屈曲，足跖屈并牽引——骨與關節(jié)損傷——骨折治療的AO原則

切開復位內固定，沒商量——CAMPBELLHawkinsⅢ、Ⅳ型壞死率達到90－100%

距骨體脫出后可能造成對皮膚和血管神經的壓迫以及導致三角動脈扭轉或閉塞，故須急癥處理。19治療HawkinsⅡ型。19手術入路前內側入路—脛前肌肌腱與脛后肌肌腱間進入。20手術入路前內側入路—脛前肌肌腱與脛后肌肌腱間進入。20內固定。21內固定。21手術入路如距骨背側、內側粉碎嚴重，復位情況難以判斷，可增加前外側切口—跗骨竇上方延至第4跖骨基底能充分顯露距下關節(jié)，仔細清除全部碎骨快并精確復位雙切口對術后骨壞死的發(fā)生率無明確影響。22手術入路如距骨背側、內側粉碎嚴重，復位情況難以判斷，可增加前手術入路后外側（Henry）入路—踇長屈肌腱和腓骨肌肌腱間顯露。23手術入路后外側（Henry）入路—踇長屈肌腱和腓骨肌肌腱間顯手術方法Ⅲ、Ⅳ型距骨骨折常較為復雜，復位困難，故常需行內踝截骨，以充分顯露。24手術方法Ⅲ、Ⅳ型距骨骨折常較為復雜，復位困難，故常需行內踝截25術后處理足中立位短腿石膏托固定6－8周去除石膏后部分負重至術后3個月，X線確定骨愈合滿意方可完全負重Hawkins征：X像片顯示距骨拱頂出現(xiàn)的軟骨下透明帶，提示血管化。25術后處理足中立位短腿石膏托固定6－8周Hawkins征：距骨體骨折。26距骨體骨折。26距骨體骨折血運較差，缺血性壞死幾率較大分型：Ⅰ型骨軟骨骨折Ⅱ型非粉碎性剪力骨折Ⅲ型后結節(jié)骨折Ⅳ型外側突骨折Ⅴ型粉碎性骨折Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型首選非手術治療，石膏固定6－8周，如效果不佳可考慮切除骨塊。27距骨體骨折血運較差，缺血性壞死幾率較大。27Ⅱ型非粉碎性剪力骨折累及脛距關節(jié)面及距下關節(jié)面，須切開復位內固定，仔細整復關節(jié)面。距骨體較為深在，手術須內踝截骨才能充分暴露。28Ⅱ型非粉碎性剪力骨折累及脛距關節(jié)面及距下關節(jié)面，須切開復Ⅴ型粉碎性骨折Blair融合術跟脛融合術嚴重毀損關節(jié)面，復位困難，術后壞死率及創(chuàng)傷性關節(jié)炎極高。29Ⅴ型粉碎性骨折Blair融合術跟脛融合術嚴重毀損關節(jié)面，復術后并發(fā)癥術后骨折不愈合并不常見缺血性壞死最常見距骨頸短縮、內翻畸形與距下關節(jié)活動及足外翻活動喪失直接相關創(chuàng)傷性關節(jié)炎術后X線距骨密度的升高并不提示距骨塌陷或預后不良，只有壞死合并距骨塌陷才需二次干預；如Hawkins征未如期出現(xiàn)，延長限制負重時間并不能改善距骨血運或預后；植骨并不能加速距骨的再血管化進程。30術后并發(fā)癥術后骨折不愈合并不常見術后X線距骨密度的升高并不提謝謝。31謝謝。31距骨骨折的診斷與治療策略。32距骨骨折的診斷與治療策略。1距骨骨折臨床相對少見，了解不多位置隱蔽，不易發(fā)現(xiàn)，難于固定具有重要的生物力學功能，對足的功能影響較大。33距骨骨折臨床相對少見，了解不多。2距骨的解剖特點。34距骨的解剖特點。3外觀。35外觀。4表面60－70%為關節(jié)面，與脛骨、腓骨、跟骨及舟骨相關節(jié)距骨頸向跖側及內側傾斜——內側粉碎骨折多見，且易內翻畸形血運供應系統(tǒng)脆弱，易受

破壞，發(fā)生壞死。36表面60－70%為關節(jié)面，與脛骨、腓骨、跟骨及舟骨相關節(jié)。5距骨的血供腓動脈、脛前動脈和脛后動脈形成復雜的吻合支負責距骨血供。37距骨的血供腓動脈、脛前動脈和脛后動脈形成復雜的吻合支負責距骨距骨的血供足背動脈分支跗骨竇動脈－負責外側血供（來自腓動脈穿支、脛前動脈分支）跗管動脈－負責內側大部血供（來自脛后動脈）后結節(jié)動脈（來自脛后動脈）三角支。38距骨的血供足背動脈分支跗骨竇動脈－負責外側血供跗管動脈－負責分類距骨頭骨折距骨頸骨折距骨體骨折。39分類距骨頭骨折。8距骨頭骨折。40距骨頭骨折。9距骨頭骨折占距骨損傷的5－10%受傷機制：軸向負荷造成的壓縮骨折

脛骨前穹窿的背側壓迫

臨床表現(xiàn)：前踝創(chuàng)傷后的持續(xù)壓痛+影像學（X線檢查不易發(fā)現(xiàn)，多需結合CT）局部血運豐富，缺血壞死發(fā)生率較低治療：無移位——短腿石膏托固定，6周后負重

有移位——切開復位，螺釘內固定。41距骨頭骨折占距骨損傷的5－10%。10距骨頸骨折。42距骨頸骨折。11距骨頸骨折占距骨骨折半數(shù)以上因處于主要滋養(yǎng)血管進入部分，易損傷血供發(fā)生距骨缺血壞死的幾率主要受移位和脫位程度的影響。43距骨頸骨折占距骨骨折半數(shù)以上。12Hawkins分型HawkinsⅠ型距骨頸骨折無移位。44Hawkins分型HawkinsⅠ型距骨頸骨折無移位。13Hawkins分型Hawkins

Ⅱ型距骨頸骨折移位伴距下關節(jié)脫位或半脫位。45Hawkins分型HawkinsⅡ型距骨頸骨折移位伴距下關Hawkins分型Hawkins

Ⅲ型距骨頸骨折移位伴脛距關節(jié)和距下關節(jié)脫位或半脫位。46Hawkins分型HawkinsⅢ型距骨頸骨折移位伴脛距關Hawkins分型Hawkins

Ⅳ型距骨頸骨折移位伴距舟關節(jié)脛距關節(jié)和距下關節(jié)脫位或半脫位。47Hawkins分型HawkinsⅣ型距骨頸骨折移位伴距舟關診察方法除踝部正側位、足正斜位外，還應攝Canale位CT對了解關節(jié)面破壞情況極為重要。48診察方法除踝部正側位、足正斜位外，還應攝Canale位CT對治療HawkinsⅠ型

距骨缺血壞死率小于8%

足中立位小腿石膏托固定8－12周——CAMPBELL注意：須經過CT檢查仔細確定關節(jié)面平整，移位超過3mm即會嚴重影響治療效果可能遺留踝關節(jié)僵硬及背伸受限，現(xiàn)已部分開展閉合經皮螺釘固定，以早期活動。49治療HawkinsⅠ型注意：須經過CT檢查仔細確定關節(jié)面平治療HawkinsⅡ型距骨缺血壞死率可達50%

及時閉合復位：膝關節(jié)屈曲，足跖屈并牽引——骨與關節(jié)損傷——骨折治療的AO原則

切開復位內固定，沒商量——CAMPBELLHawkinsⅢ、Ⅳ型壞死率達到90－100%

距骨體脫出后可能造成對皮膚和血管神經的壓迫以及導致三角動脈扭轉或閉塞，故須急癥處理。50治療HawkinsⅡ型。19手術入路前內側入路—脛前肌肌腱與脛后肌肌腱間進入。51手術入路前內側入路—脛前肌肌腱與脛后肌肌腱間進入。20內固定。52內固定。21手術入路如距骨背側、內側粉碎嚴重，復位情況難以判斷，可增加前外側切口—跗骨竇上方延至第4跖骨基底能充分顯露距下關節(jié)，仔細清除全部碎骨快并精確復位雙切口對術后骨壞死的發(fā)生率無明確影響。53手術入路如距骨背側、內側粉碎嚴重，復位情況難以判斷，可增加前手術入路后外側（Henry）入路—踇長屈肌腱和腓骨肌肌腱間顯露。54手術入路后外側（Henry）入路—踇長屈肌腱和腓骨肌肌腱間顯手術方法Ⅲ、Ⅳ型距骨骨折常較為復雜，復位困難，故常需行內踝截骨，以充分顯露。55手術方法Ⅲ、Ⅳ型距骨骨折常較為復雜，復位困難，故常需行內踝截56術后處理足中立位短腿石膏托固定6－8周去除石膏后部分負重至術后3個月，X線確定骨愈合滿意方可完全負重Hawkins征：X像片顯示距骨拱頂出現(xiàn)的軟骨下透明帶，提示血管化。25術后處理足中立位短腿石膏托固定6－8周Hawkins征：距骨體骨折。57距骨體骨折。26距骨體骨折血運較差，缺血性壞死幾率較大分型：Ⅰ型骨軟骨骨折Ⅱ型非粉碎性剪力骨折Ⅲ型后結節(jié)骨折Ⅳ型外側突骨折Ⅴ型粉碎性骨折Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型首選非手術治療，石膏固定6－8周，如效果不佳可考慮切除骨塊。58距骨體骨折血運較差，缺血性壞死幾率較大。27Ⅱ型非粉碎性剪力骨折累及脛距關節(jié)面及距下關節(jié)面，須切開復位內固定，仔細整復關節(jié)面。距骨體較為深在，手術須內踝截骨才能充分暴露。59Ⅱ型非粉碎性剪力骨折累及脛距關節(jié)面及距下關節(jié)面，須切開復Ⅴ型粉碎性骨折Blair融合術跟脛融合術嚴重毀損關