2022年醫(yī)學專題-第八章電離輻射所致出血綜合征和感染并發(fā)癥

第一節(jié)出血(chūxiě)綜合征輻射出血綜合征

(radiationhemorrhagicsyndrome)當機體受到一定劑量射線照射后，可引起出血現(xiàn)象，它在發(fā)生時間、出血、部位、嚴重程度(chéngdù)、病理變化、臨床表現(xiàn)及發(fā)病機理等方面均有一定的特點和規(guī)律第一頁，共三十三頁。一、出血綜合征的一般(yībān)特征1、出血的程度Ⅰ度：只有實驗室出血化驗數(shù)據(jù)的變化Ⅱ度：可見散在性粘膜出血Ⅲ度：體表散在出血點或斑片狀的較廣泛出血Ⅳ度：除體表外，身體其他各部位(bùwèi)和器官也出現(xiàn)大出血，可危及生命第二頁，共三十三頁。一、出血綜合征的一般(yībān)特征2、出血時間出血多發(fā)生在極期即將到來之前(zhīqián)。最初為少數(shù)點狀；極期加重，斑狀或片狀；恢復(fù)期出血逐漸減輕、消退。早期出血是由于微血管神經(jīng)反應(yīng)所致的血管通透性增加或其結(jié)構(gòu)損傷、功能障礙所致血管脆性增高、抵抗力降低；繼而血小板功能、形態(tài)、數(shù)量改變。第三頁，共三十三頁。一、出血(chūxiě)綜合征的一般特征3、出血部位及范圍以皮膚(pífū)、粘膜最多；其次各臟器，如胃腸、肺等；范圍：點狀或斑狀出血，有時可發(fā)生大面積或片狀出血第四頁，共三十三頁。二、出血(chūxiě)綜合征的發(fā)病機制三個方面：

血小板數(shù)量和質(zhì)量的異常；血凝（coagulation)、抗凝(anticoagulation)、纖維蛋白溶解(fibrinolysis)系統(tǒng)(xìtǒng)障礙；血管壁的結(jié)構(gòu)和功能異常。第五頁，共三十三頁。1、血凝障礙(zhàngài)的作用1）血凝、抗凝和纖溶系統(tǒng)①血凝：血凝過程大體分為三個階段(jiēduàn)：凝血酶原激活物形成、凝血酶原激活成凝血酶、纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白。第六頁，共三十三頁。第七頁，共三十三頁。②抗凝

正常血漿(xuèjiāng)中最重要的抗凝物質(zhì)是抗凝血酶Ш和肝素，其次是蛋白C和蛋白S.第八頁，共三十三頁。③纖維蛋白溶解第九頁，共三十三頁。2）急性(jíxìng)放射病時的凝血障礙凝血前階段(jiēduàn)障礙：IR→造血抑制、細胞壞死→血小板數(shù)目減少，質(zhì)量下降即出現(xiàn)粘滯性變性過程；血小板形態(tài)和血小板因子分泌異?！掣胶湍哿档汀獑赢惓?。凝血第一階段障礙：凝血酶原激活物形成↓↓（血小板，PF3↓）；抗凝劑類活性↑。凝血第二階段障礙：凝血酶原激活物活性↓，抗凝劑類活性↑?！谑?，共三十三頁。2）急性(jíxìng)放射病時的凝血障礙凝血第三階段障礙：纖維蛋白原的質(zhì)和量的變化，導(dǎo)致纖維蛋白結(jié)構(gòu)和性質(zhì)的異常。血塊(xuèkuài)退縮異常：與血小板數(shù)量和質(zhì)量變化有關(guān)，也與纖維蛋白原結(jié)構(gòu)改變有關(guān)。纖溶系統(tǒng)障礙：照射后在纖維蛋白凝塊堅固性減弱的同時出現(xiàn)纖溶活性增高，凝塊易碎。第十一頁，共三十三頁。2、血小板變化在輻射出血綜合征發(fā)病(fābìng)中的作用第十二頁，共三十三頁。第十三頁，共三十三頁。Figure19.1Themaincomponentsassociatedwiththeformationofaplateletplugatthesiteofvascularinjury–vWF(vonWillebrandFactor);ADPadenosinediphosphate,FactorPDGFplatelet-derivedgrowthfactor;GPglycoprotein;5HTserotonin(5-hydroxytryptamine)第十四頁，共三十三頁。第十五頁，共三十三頁。1）血小板數(shù)量(shùliàng)的變化隨著血小板數(shù)的減少，出血現(xiàn)象也越來越重。（＜55x109）。血小板數(shù)量減少的過程與急性放射病臨床出血的發(fā)生和發(fā)展在時間上是一致的，而且與其出血指標大致相平行。血小板形態(tài)的變化血小板生化的變化血小板粘附和凝聚功能的變化第十六頁，共三十三頁。第十七頁，共三十三頁。3、血管(xuèguǎn)變化的作用小血管壁的主要成分有內(nèi)皮細胞、基膜、周細胞或平滑肌纖維；若血管壁結(jié)構(gòu)完整、功能正常，即使血小板數(shù)量、質(zhì)量異常(yìcháng)，短時間內(nèi)也不會發(fā)生出血。故血管在輻射出血綜合征發(fā)病機理上也起重要作用。第十八頁，共三十三頁。1）血管組織學的變化：早期：血管擴張，微血管通透性增加；繼而損傷加重，血管內(nèi)皮細胞腫脹、退變、壞死，彈性組織變性，血栓形成，管壁狹小或閉塞；晚期：血管退行性變。毛細血管(máoxìxuèɡuǎn)進行性減少、擴張，血管完整性破壞。第十九頁，共三十三頁。血管舒縮功能的變化表現(xiàn):照射后數(shù)分鐘，微血管在交感神經(jīng)興奮的作用下收縮反應(yīng)增強；同時，血管收縮物質(zhì)如血管緊張素Ⅱ等物質(zhì)釋放增加，使微血管管徑變細，管徑閉合；半小時后，微血管明顯擴張，血流速度(sùdù)減慢；此后血管粗細不均、扭曲、迂回。機制：可能與血管壁α和β受體功能改變有關(guān)或管壁非特異性刺激K+的收縮有關(guān)。第二十頁，共三十三頁。血管通透性和脆性的變化通透性和脆性增高，使血漿外滲，甚至出血。早期與神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡(shīhénɡ)所至血管緊張性降低及受損組織釋放組胺等物質(zhì)有關(guān)。極期原因復(fù)雜。第二十一頁，共三十三頁。第二節(jié)感染(gǎnrǎn)并發(fā)癥輻射感染并發(fā)癥（radiationinfectivecomplication）：機體遭受大劑量全身照射后，隨著造血功能障礙和組織通透性增高，以及對微生物抵抗力的極度減弱可發(fā)生(fāshēng)輻射感染并發(fā)癥經(jīng)常發(fā)生于骨髓型急性放射病，是急性放射病極期的主要問題，是引起機體死亡縮重要原因第二十二頁，共三十三頁。內(nèi)源性感染（endogenousinfection）：也稱自身感染（autoinfection）是由正常寄居于體內(nèi)的條件致病菌所引起的。外源性感染（exogenousinfection）：由各種病原微生物（包括病毒、細菌、立克次體、真菌及寄生蟲等）經(jīng)不同途徑傳至宿主引起的。急性(jíxìng)放射病時易于發(fā)生內(nèi)源性感染和加重外源性感染。（機體免疫力降低）第二十三頁，共三十三頁。內(nèi)源性感染(gǎnrǎn)過程的分期無菌期：照射后最初階段，細菌尚未侵入組織內(nèi)局部蔓延期：放射病極期的前階段，細菌已侵入局部淋巴結(jié)，多為桿菌，臨床為水腫、出血菌血癥期：極期。血液(xuèyè)中細菌較少，脾中含大量的細菌敗血癥：體內(nèi)細菌劇增，防御功能受抑制第二十四頁，共三十三頁。外源性感染(gǎnrǎn)1、機體對感染的敏感性對病原微生物，包括細菌、原蟲、立克次體及真菌的敏感性增加。通常不喪失(sàngshī)對感染的種屬抵抗力對病毒的感受性增高。對不同感染的敏感性增高出血的時間不同。第二十五頁，共三十三頁。2、感染過程(guòchéng)的特點感染量顯著減少：引起感染的發(fā)生的致病微生物的數(shù)量顯著減少。潛伏期縮短和病程加重：原因：機體防御機能降低，致病微生物進入機體內(nèi)，大量繁殖，使體內(nèi)組織破壞過程(guòchéng)加劇、加速，感染過程(guòchéng)加重，死亡發(fā)生早，死亡率高。第二十六頁，共三十三頁。機體反應(yīng)異常：①局部炎灶異常；受照機體感染所致的炎灶，防御性成分減弱，損害性成分加重，使炎癥具有(jùyǒu)乏細胞性和壞死出血性特征削弱了正常條件下炎癥反應(yīng)性殺滅和局限入侵微生物的作用，以至于微生物大量繁殖，局部感染極易擴散，發(fā)展為全身感染；②白細胞反應(yīng)異常；③熱型異常；④皮膚變態(tài)反應(yīng)異常第二十七頁，共三十三頁。潛在感染活化電離輻射作用下，由于機體防御功能的降低，已局限化或呈慢性病程的感染可能活化，導(dǎo)致感染擴散或轉(zhuǎn)為急性。中毒過程的改變機體發(fā)生急性放射病時，不僅體內(nèi)微生物繁殖加快，微生物數(shù)量劇增而加重感染過程，同時(tóngshí)機體對細菌毒素的易感性也明顯增高。第二十八頁，共三十三頁。三、感染并發(fā)癥的發(fā)生(fāshēng)機制機體方面(fāngmiàn)：非特異免疫↓，特異免疫↓微生物方面：第二十九頁，共三十三頁。精品(jīnɡpǐn)課件！第三十頁，共三十三頁。精品(jīnɡpǐn)課件！第三十一頁，共三十三頁。復(fù)習題一、解釋下列術(shù)語輻射出血綜合征；內(nèi)源性通路；外源性通路；內(nèi)源性感染、外源性感染；二、回答下列問題1、試述輻射出血綜合征的發(fā)病機制中的主導(dǎo)環(huán)節(jié)？2、急性放射病的出血綜合征有哪些特征？3、試述急性放射病時的凝血障礙(zhàngài)過程。4、試述感染過程的特點及感染機制。第三十二頁，共三十三頁。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)第一節(jié)出血綜合征。凝血第一階段障礙：凝