依托咪酯課件

EtomidateRevisited依托咪酯作用特點(diǎn)及臨床應(yīng)用河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院洪道先開發(fā)背景

1964年:Godefroi等合成1972年:Doenicke應(yīng)用于臨床1979年:國內(nèi)制成1989年:丙二醇溶劑注射液改為脂肪乳劑注射液2002年:國內(nèi)生產(chǎn)上市依托咪酯發(fā)展史1972年，由強(qiáng)生集團(tuán)在美國上市1981年，ICU病人連續(xù)輸注5天以上依托咪酯組的死亡率高于未用依托咪酯組的病人。1981年強(qiáng)生集團(tuán)放棄該產(chǎn)品，全球市場價(jià)格下降，企業(yè)減少了對此產(chǎn)品的運(yùn)作與推廣1986年依托咪酯乳劑誕生首次分布半衰期：1.2-5.4min二次分布半衰期：29min消除半衰期：2.9-5.3h清除率：18~25ml/kg/min分布容積：2.5~4.5L/kg蛋白結(jié)合率：75％依托咪酯的藥動(dòng)學(xué)參數(shù)單次靜注:0.2-0.6mg/kg靜脈麻醉藥的藥代動(dòng)力學(xué)一室心血管系統(tǒng)二室腦、肝、腎三室脂肪、肌肉骨骼、皮膚多數(shù)靜脈麻醉藥的分布特點(diǎn)符合三室模型為保證誘導(dǎo)時(shí)每種藥物充分起效應(yīng)按照藥代動(dòng)力學(xué)要求用藥誘導(dǎo)時(shí)常用靜脈麻醉藥的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)

莊心良，曾因明，陳伯鑾等，現(xiàn)代麻醉學(xué)，人民衛(wèi)生出版社，2003：964，523。

代謝依托咪酯主要在肝臟通過酯酶水解或通過N-去烷基化。主要的代謝產(chǎn)物無藥理活性。只有2%的藥物以原形排出，其余以代謝產(chǎn)物形式從腎臟（85%）和膽汁（13%）排泄。依托咪酯血管穩(wěn)定性的機(jī)理心肌收縮力外周壓力感受器外周血管依托咪酯無影響無影響無影響丙泊酚抑制抑制擴(kuò)張F(tuán)undamClinPharmacol1996;10:298-303Anesthesiology1992;76:725-733與丙泊酚相比依托咪酯對心肌收縮、壓力感受器和外周血管均無影響依托咪酯是心血管穩(wěn)定最穩(wěn)定的靜脈麻醉藥

靜脈麻醉藥的心血管作用藥物MAPHRCOdp/dtSVR靜脈擴(kuò)張硫噴妥鈉－＋－－－/＋＋＋依托咪酯000000丙泊酚

――－－－――＋＋氯胺酮＋＋＋＋＋＋/－*＋/－*0咪唑安定0/－－/＋0/－0－/0＋注：＋＝增加，0＝無變化，－＝減少*變化取決于交感神經(jīng)儲(chǔ)備

依托咪酯的呼吸影響輕微依托咪酯在創(chuàng)傷患者麻醉中的誘導(dǎo)ITACCSSummer2004p117-120循環(huán)呼吸最穩(wěn)定，更安全30秒起效，10分鐘蘇醒，易掌控安全劑量范圍（LD50/ED50)最寬，更放心多器管保護(hù)，更周到依托咪酯的4大特點(diǎn)依托咪酯的起效和清除均快于丙泊酚現(xiàn)代麻醉學(xué)2006p480—498EtomPropMida初始分布半衰期1.2-5.4min1.8-8.3min7--15min再分布半衰期29min30-70min清除半衰期2.9—5.3h4—7h蛋白結(jié)合率（%）759896--98誘導(dǎo)劑量(mg/kg)0.2-0.62-2.50.1-0.2維持劑量(μg/kg/min)5-2060-2001-2依托咪酯的時(shí)量半衰期短于丙泊酚，提示維持靜注不會(huì)蓄積AdaptedfromRevesetal.,1994依托咪酯丙泊酚氯胺酮咪唑安定硫噴妥鈉安定依托咪酯的四大特點(diǎn)循環(huán)呼吸最穩(wěn)定，更安全30秒起效，10分鐘蘇醒，易掌控安全劑量范圍（LD50/ED50)最寬，更放心多器管保護(hù)，更周到作用特點(diǎn)循環(huán)呼吸最穩(wěn)定，更安全30秒起效，6分鐘蘇醒，易掌控安全劑量范圍（LD50/ED50)最寬，更放心多器管保護(hù)，更周到依托咪脂對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的保護(hù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)降低腦血流量和顱內(nèi)壓降低腦氧代謝率(CMRO2)腦保護(hù)作用CritCareClin1997;13:185-199依托咪酯的副作用注射部位疼痛肌痙攣?zhàn)饔脨盒摹I吐腎上腺皮質(zhì)抑制研究證明依托咪酯短時(shí)維持

皮質(zhì)醇水平在生理范圍之內(nèi)華西醫(yī)大“依托咪酯全身麻醉維持對腎上腺皮質(zhì)功能影響是否造成不良后果的雙盲對照研究”抑制腎上腺皮質(zhì)功能

Ledingham等注意到1981年~1982年ICU應(yīng)用依托咪酯鎮(zhèn)靜（≥5d）的多發(fā)傷患者死亡率較高于1979年~1980年（嗎啡和安定類），但是合用大劑量類固醇患者死亡率不高。Lancet1:1270,1983Lancet2:1434,1983作用特點(diǎn)鎮(zhèn)靜催眠起效快速（約1min)作用時(shí)間短(3~5min)，停藥后蘇醒迅速循環(huán)呼吸影響輕微具有腦保護(hù)作用安全范圍大（ED50/LD5026.4，硫噴妥鈉為4.6）基于以上特點(diǎn):ETO被廣泛用于麻醉誘導(dǎo)、維持和危重患者短時(shí)鎮(zhèn)靜。臨床應(yīng)用全麻誘導(dǎo)

麻醉維持

輔助麻醉ICU短期鎮(zhèn)靜診療性短小操作全麻誘導(dǎo)時(shí)應(yīng)首選依托咪酯平衡麻醉的本質(zhì)要求：依據(jù)藥物的藥理特點(diǎn)取長補(bǔ)短、相互補(bǔ)充，聯(lián)合用藥。合理配伍的要求：基本三要素鎮(zhèn)靜藥（全麻藥）

鎮(zhèn)痛藥

肌松藥平衡麻醉理論充分鎮(zhèn)靜完善鎮(zhèn)痛滿意肌松適度應(yīng)激心血管抑制呼吸抑制惡心、嘔吐蘇醒躁動(dòng)插管反射的確切機(jī)制及各種因素的內(nèi)在關(guān)系還了解不夠一般認(rèn)為傳入神經(jīng)刺激和體液因子是兩種最主要的途徑。誘導(dǎo)期的插管反射的發(fā)生機(jī)制傳入神經(jīng)：氣管壁壓力感受器受到刺激，通過舌咽神經(jīng)及其迷走神經(jīng)傳到孤束核，至中樞（丘腦下傳至腦干、脊髓延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)軸突），使交感腎上腺系統(tǒng)興奮，導(dǎo)致兒茶酚胺（CA）增加，血壓、心率升高。神經(jīng)免疫學(xué)基礎(chǔ)：氣管插管和/或拔管及吸引刺激可刺激花生四烯酸（AA）代謝，并釋放其代謝產(chǎn)物，其中前列腺素E2(PGE2)為免疫抑制劑，可以改變顆粒細(xì)胞功能、惡化分解代謝。神經(jīng)免疫學(xué)基礎(chǔ)：血栓烷（TAX2）、前列腺素I2（PGI2）亦可加重應(yīng)激反應(yīng)程度。TAX2/PGI2失衡與心肌缺血、心絞痛、心肌梗死密切相關(guān)亦是氣管插管和/或拔管時(shí)血流動(dòng)力學(xué)紊亂應(yīng)激反應(yīng)的介導(dǎo)的主要因素之一

血壓、心率的變化只是

插管反射對人體的影響之一交感、腎上腺、兒茶酚胺系統(tǒng)興奮，導(dǎo)致血壓、心率升高?；ㄉ南┧幔ˋA）、前列腺素E2(PGE2)分泌，影響顆粒細(xì)胞和免疫系統(tǒng)改變。血栓烷（TAX2）、前列腺素I2（PGI2）分泌導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)程度加重。TAX2/PGI2失衡與心肌缺血、心絞痛、心肌梗死密切相關(guān)。誘導(dǎo)時(shí)的插管反射的解決辦法體液因子免疫系統(tǒng)充分抑制插管反射的原則可以通過多種途徑聯(lián)合用藥來抑制插管反射。抑制插管反射不應(yīng)僅僅是控制血壓、心率。為保證誘導(dǎo)時(shí)每種藥物充分起效應(yīng)按照藥代動(dòng)力學(xué)要求用藥誘導(dǎo)時(shí)常用靜脈麻醉藥的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)

莊心良，曾因明，陳伯鑾等，現(xiàn)代麻醉學(xué)，人民衛(wèi)生出版社，2003：964，523。

按照藥代動(dòng)力學(xué)順序用藥插管前5min靜推咪達(dá)唑侖0.05mg/kg插管前4min靜推芬太尼3~4μg/kg插管前2min靜推維庫溴銨0.1mg/kg插管前1min靜推福爾利0.4mg/kg開始插管更優(yōu)化的誘導(dǎo)方案臨床應(yīng)用全麻誘導(dǎo)

麻醉維持

輔助麻醉ICU短期鎮(zhèn)靜診療性短小操作依托咪酯在維持中的用藥方法3小時(shí)以內(nèi)全麻維持持續(xù)靜脈泵注10~20μg/kg·min-1TCI靶組織濃度插管前3min誘導(dǎo):效應(yīng)室靶控濃度0.5~1μg/ml維持效應(yīng)室靶控濃度0.3~0.8μg/ml依托咪酯用于老年患者麻醉誘導(dǎo)與維持1.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院2.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院3.湖南省人民醫(yī)院n=160依托咪酯對老年患者心臟功能的影響常用靜脈麻醉藥對老年病人血流動(dòng)力學(xué)影響的比較P<0.05n=48臨床麻醉學(xué)雜志2003;19(4):200-203依托咪酯在短小手術(shù)臨床應(yīng)用

(胃鏡、人流)誘導(dǎo)與維持單次注射0.2~0.3mg/kg后，以10μg/(kg?min)維持100s~120s

意識(shí)消失停藥后10min蘇醒

依托咪酯在維持應(yīng)用中的注意事項(xiàng)依托咪酯完全沒有鎮(zhèn)痛作用，因此：術(shù)中需要增加鎮(zhèn)痛藥劑量保證足夠的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度。手術(shù)結(jié)束前需增加鎮(zhèn)痛藥劑量確保術(shù)后蘇醒時(shí)不出現(xiàn)躁動(dòng)。依托咪酯禁忌癥重癥感染（敗血癥、膿毒血癥、腦膿腫）高鉀血癥腎上腺皮質(zhì)功能障礙對脂肪乳過敏者急診室的突發(fā)事件骨折復(fù)位燒傷清創(chuàng)膿腫引流創(chuàng)傷修復(fù)靜脈穿刺置管腰椎穿刺依托咪酯[使用報(bào)告]53例兒童，2~17歲，平均9.7歲 骨折復(fù)位的回顧性分析平均誘導(dǎo)劑量0.2mg/kg

(范圍0.1~0.4mg/kg)17%需要追加劑量嗎啡(平均0.21mg/kg)

作輔助藥手術(shù)成功率83%Dickinson:AcadEmergMed,2001依托咪酯[使用報(bào)告]48例病人（1~25歲，平均18歲）所進(jìn)行的51例次鎮(zhèn)靜報(bào)道(大部分的兒童進(jìn)行骨折復(fù)位)

劑量0.1mg/kg,60%需重復(fù)給藥用嗎啡或芬太尼作為輔助用藥

98%鎮(zhèn)靜滿意，94%的手術(shù)成功

69%發(fā)生遺忘

不良反應(yīng)/事件（前瞻性研究）10%需面罩給氧

1例發(fā)生心動(dòng)過緩，持續(xù)<30s血壓下降平均12mmHg(最大一例6歲兒童，達(dá)48mmHg))8%發(fā)生肌痙攣

2%發(fā)生嘔吐Ruth:AcadEmergMed,2001依托咪酯[使用報(bào)告]150