呼吸道異物及環(huán)甲膜穿刺

呼吸道異物及環(huán)甲膜穿刺第一頁，共二十三頁。呼吸道異物第二頁，共二十三頁。呼吸道解剖第三頁，共二十三頁。第四頁，共二十三頁。如何判斷呼吸道異物1、上呼吸道異物成人呼吸道異物多由于飲酒過度、進食時談笑、工作中將釘子等異物含在口內誤吸，老年人的假牙掉入呼吸道等原因造成。異物首先被吸入喉室內。因刺激粘膜而發(fā)生劇烈嗆咳、氣急等病癥，繼而出現喉鳴、吸氣性呼吸困難、聲嘶等表現，在吸氣時發(fā)出很的響的“吼吼……〞聲，如果異物堵塞聲門，或引起喉痙攣，可出現口唇、指甲青紫、面色青白等缺氧病癥。患者會在數分鐘內因窒息缺氧而死亡。小兒口含糖塊、花生、瓜子、鈕扣、玩具等不慎吸入呼吸道?；颊咄蝗徊荒苤v話和咳嗽或有咯咯聲，而后呼吸困難，面色發(fā)青，突然傾倒，不挽救有很快死亡的危險。2、下呼吸道異物異物假設越過聲門進入氣管，初期病癥與喉室內異物相似，多以嗆咳為主。氣管內異物多可活動，隨呼吸氣流在氣管中上下移動沖擊聲門，激起陣發(fā)性咳嗽和呼吸困難，發(fā)出“噗、噗〞的聲響。將手放在頸部氣管的位置，會感到有一種撞擊。假設異物隨呼氣氣流上沖卡在聲門下面，無法沖出也不能下降，患者立刻會出現口唇、面色青紫、呼吸困難等窒息缺氧病癥。有些較小的異物嗆入氣管后，患者一陣嗆咳后，并沒有咳出任何異物，卻很快平靜下來。說明異物已進入支氣管內，支氣管異物可能沒有任何明顯的呼吸障礙。但絕不可麻痹大意、心存僥幸，認為異物遲早總會咳出，因為異物一旦進入支氣管，被咳出的時機是極少的。異物在肺內存留時間過長，不僅不易取出，還可引起氣管發(fā)炎、肺萎縮、肺膿腫等嚴重疾病。所以，但凡明知有異物嗆入氣管，在沒有窒息的情況下，即使沒有任何呼吸障礙表現，也應盡早去醫(yī)院接受檢查處理。注:判斷呼吸道異物病史很重要

第五頁，共二十三頁。呼吸道異物現場急救程序1、簡單詢問病史初步確定異物的種類、大小以及發(fā)生呼吸道阻塞的時間等。2、體格檢查主要檢查患者意識清楚還是昏迷，面色是否蒼白等，初步確定患者的病情。3、估計阻塞的種類通過觀察患者是否有呼吸、咳嗽、說話，以及氣體交換是否充足等，以估計呼吸道是否完全阻塞。4、急救處理在作出初步診斷和估計病情程度后，應立即采取以下措施。〔1〕如患者尚能發(fā)音、說話、呼吸或咳嗽，說明僅為呼吸道局部阻塞，氣體交換尚充足。此時應盡量鼓勵患者盡力呼吸和自行咳嗽，局部患者可咳出異物?！?〕如確認患者已發(fā)生局部呼吸道阻塞，但通氣不良，或完全性呼吸道阻塞，那么迅速采用拍背法拍擊6～8次，再給予6～8次手拳沖擊，可反復交替使用幾次，直至呼吸道阻塞解除或進入昏迷?！?〕如果患者意識不清，立即使患者取仰臥位，用仰頭舉頦法翻開呼吸道。隨即給予6～8次拍背和6～8次手拳沖擊，同時可開始用手指去除異物。假設去除異物成功，呼吸道暢通，待自主呼吸恢復后再轉送；如失敗，重復拍背、手拳沖擊、人工呼吸。

第六頁，共二十三頁。拍背法〔1〕意識尚清楚的患者：可取立位或坐位，急救者站在患者的側后位。一手置患者胸部以圍扶患者；另一手掌根在患者肩胛區(qū)脊柱上給予6～8次連續(xù)急促拍擊〔圖6-65〕。拍擊時應注意，患者頭部要保持在胸部水平或低于胸部水平，充分利用重力使異物驅出體外；拍擊時應快而有力?！?〕意識欠清或不清的愚者：應使患者屈膝蜷身，面向急救者側臥，頭低于胸部水平，急救者以膝和大腿抵住患者胸部，然后迅速、用力地拍背6～8次〔圖6-66〕?！?〕嬰幼兒：用一只手抓持雙下肢，將病孩倒提起來，另一只手拍打背部中央，直到異物吐出來。第七頁，共二十三頁。第八頁，共二十三頁。手拳沖擊法腹部手拳沖擊法：又稱Heimlich急救法。1983年首先由美國HIeimlich報道?，F場急救呼吸道異物數千例，因效果較好，故作為衛(wèi)生常識進行普及。手拳沖擊腹部時，使腹壓升高，橫膈抬高，胸腔壓力瞬間增高后，迫使肺內空氣排出，形成人工咳嗽，使呼吸道內的異物上移或驅出?！?〕意識清楚的患者：取立位或坐位，急救者站于患者身后，用雙臂環(huán)抱其腰部。一手握拳以拇指側腹部，位于腹中線臍上遠離劍突處，另一手緊握該拳，并用力快速向內、向上沖壓6～8次，以此造成人工咳嗽，驅出異物〔圖6-67〕。注意施力方向，防止胸部和腹內臟器損傷?！?〕意識不清楚患者：將患者放置于仰臥位，使頭后仰，開放氣道。急救者以雙膝夾住患者兩髖部，呈騎跨式，或跪于患者一側〔圖6-68〕，以雙膝抵住患者一側的髖部。急救者用一力方向應向上、向內，切勿偏斜或移動，以免損傷肝、脾等器官。

第九頁，共二十三頁。第十頁，共二十三頁。胸部手拳沖擊法適宜于十分肥胖患者或妊娠后期孕婦，急救者的雙手無法圍扶患者腰部時。1〕意識清楚的患者：患者取立位或坐位，急救者站于患者背側，雙臂經患者腋下環(huán)抱其胸部，一手的手拳拇指側頂住患者胸骨中下部，另一手緊握該拳，向后作6～8次快速連續(xù)沖擊〔圖6-69〕。注意不要將手拳頂住劍突，以免造成骨折或內臟損傷。

2〕意識不清的患者：取仰臥位，屈膝，開放氣道。急救者跪于患者一側，相當于患者的肩胛水平，用掌根置于其胸骨中下1/3處，向下作6～8次快速連續(xù)沖擊。每次沖擊須緩慢，間歇清楚，但應于脆利索〔圖6-70〕。

第十一頁，共二十三頁。第十二頁，共二十三頁。手指去除異物法一般只適用于可見異物，且為昏迷患者。急救者先用拇指及其余四指緊握患者的下頜，并向前下方提牽，使舌離開咽喉后壁，以使異物上移或松動。然后急救者的拇指與示指交叉，前者抵上齒列，后者壓在下齒列，兩指交叉用力，強使口腔張開。急救者用另一手的示指沿其頰部內側插入，在咽喉部或舌根處輕輕勾出異物〔圖6-71〕；另一種方法是用一手的中指及示伸入患者口腔內，沿頰部插入，在光線充足的條件下，看準異物夾出。手指去除法不適用于意識清楚者，因手指刺激咽喉可引起患者惡心、嘔吐。勾取異物動作宜輕，切勿動作過猛或粗莽，以免反將異物推入呼吸道深處。

第十三頁，共二十三頁。第十四頁，共二十三頁。去除呼吸道異物的本卷須知呼吸道異物的去除常用拍背法和手拳沖擊法，前者可使呼吸道瞬間壓力升高，后者使呼吸道壓力增高持久。應密切注意患者的意識、面色、瞳孔等變化，如有好轉，可繼續(xù)做幾次；如患者的意識清楚轉為昏迷或面色發(fā)鉗、頸動脈搏動消失、心跳呼吸停止，應停止排除異物，而迅速作心肺復蘇初級救生術。第十五頁，共二十三頁。環(huán)甲膜穿刺術

第十六頁，共二十三頁。

環(huán)甲膜定義及解剖結構指彈性圓錐，為圓錐形有彈性的纖維結締組織膜，連于環(huán)狀軟骨和甲狀軟骨之間。第十七頁，共二十三頁。適應癥急性上呼吸道梗阻喉源性呼吸困難〔如白喉，喉頭水腫〕頭面部外傷氣管插管有禁忌或病情緊急需要快速開放氣道時第十八頁，共二十三頁。吸氣性呼吸困難分度一度：安靜時無呼吸困難，活動時出現；二度：安靜時有輕度呼吸困難，活動時加重，但不影響睡眠和進食，無明顯缺氧三度：明顯吸入性呼吸困難，喉鳴音重，三凹征〔肋骨間、胸骨、鎖骨上的軟組織內陷，像抽走空氣的皮球一樣〕明顯，缺氧和煩躁不安，不能入睡；四度：呼吸極度困難，嚴重缺氧，嘴唇蒼白或發(fā)紺，血壓下降，大小便失禁，脈搏細弱，進而昏迷，心力衰竭。第十九頁，共二十三頁。

禁忌癥

1、無絕對禁忌癥

2、出血傾向

3、喉部、環(huán)甲膜以下的氣道梗阻第二十頁，共二十三頁。穿刺步驟1、去枕平臥，墊肩，頭部后仰2、定位：甲狀軟骨與環(huán)狀軟骨之間正中處凹陷位3、局部消毒，麻醉4、左手固定穿刺部位，右手固定注射器于垂直位置刺入，注意勿用力過猛，出現落空感即表示針尖已進入喉腔5、術后處理：可將穿刺針接簡易呼吸機或呼吸機給氧，病情穩(wěn)定后盡早行氣管切開第二十一頁，共二十三頁。本卷須知1、該手術是一種急救措施，必須爭分奪秒2、穿刺針留置時間不超過24小時3、穿刺針不要插入過深，防止損傷喉后粘膜和食管4、如果穿刺部位出血，用干棉球壓迫止血，如果發(fā)生皮下氣腫給予對癥處理。擠壓胸廓有氣流出來,證實穿刺成功.第二十二頁，共二十三頁。內容總結呼吸道異物及環(huán)甲膜穿刺。因刺激粘膜而發(fā)生劇烈嗆咳、氣急等病癥，繼而出現喉鳴、吸氣性呼吸困難、聲嘶等表現，在吸氣時發(fā)出很的響的“吼吼。此時應盡量鼓勵患者盡力呼吸和自行咳嗽，局部患者可咳出異物?！?〕意識尚清楚的患者：可取立位或坐位，急救者站在患者的側后位。一手置患者胸部以圍扶患者。適宜于十分肥胖患者或妊娠后期孕婦，急救者的雙手無法圍扶患者腰部時第二十三頁，共二十三頁。ICU病人發(fā)熱原因的識別、處理思路提要定義啟動發(fā)熱的評估發(fā)熱的病因分析熱度、熱型與疾病體溫變化與疾病ICU不典型感染病例的診斷ICU內新出現發(fā)熱的處理指南發(fā)熱的定義一些文獻把發(fā)熱定義為核心溫度>38℃（100.4°F）。另外一種定義則是兩次連續(xù)的體溫>38.3℃（101°F），對于粒細胞減少的病人，發(fā)熱則指不受外界環(huán)境影響時單次口腔溫度>38.3℃，或者>38.0℃并且時間超過1小時。通常認為正常體溫為37℃（98.6°F）。在健康人群中，這個體溫受晝夜變化和月經周期的影響有0.5-1.0℃的波動，干重體力活時，溫度可以上升2-3℃。許多ICU將體溫>38.3℃看作是發(fā)熱,在ICU病房中各種環(huán)境因素也可以改變體溫（專門的床墊、散熱的燈、空調、體外循環(huán)、腹腔灌洗、透析、持續(xù)血液濾過）。體溫調節(jié)機制同樣可受藥物、中樞神經或植物神經損害的影響。

啟動發(fā)熱的評估測量體溫

不同體溫測量方法的準確性

最準確的方法肺動脈導管、膀胱內導管、食道探頭、直腸探頭可選的方法（依準確性排序）口腔探頭、紅外線耳內測量其他不可靠的方法顳動脈測溫、腋下測溫、化學指示劑測溫建議：在ICU內不應使用腋下、顳動脈估算、化學指示劑等測溫方法(Ⅱ級)。對于中性粒細胞減少的患者，應避免使用直腸體溫測量法(Ⅱ級)。確定發(fā)熱閾值

1.重癥監(jiān)護病人體溫>38.3℃就當考慮是發(fā)熱，并給予足夠的關注來判斷是否存在感染。然而，對于免疫力低下病人，機體不能像免疫力正常病人那樣顯示一些感染的跡象，就需要一個比較低的發(fā)熱閾值。

2.新出現≥38．3℃的體溫或<36℃的低體溫而無明確的原因，均應進行臨床檢查，但不一定需要實驗室化驗或影像學檢查尋找感染證據（Ⅲ級）。發(fā)熱的病因分析

構成發(fā)熱的最常見的“三大類”疾病分別是感染56.5﹪，結締組織病約占20﹪，腫瘤占10﹪。

在ICU，Bota等在他們的研究中發(fā)現，發(fā)熱的最常見原因是感染，術后和腦出血。有其它的研究顯示住院的病人發(fā)熱的最常見原因是感染。感染性發(fā)熱非感染性發(fā)熱

吸收熱體溫調節(jié)中樞功能失常

藥物熱

非感染性炎癥狀態(tài)等．羅百靈朱錦棋胡成平發(fā)熱原因待查102例臨床分析[J].中國抗感染化療雜志，2004，4（4），231－233

．DPeresBota,L.LopesFerreira,etal.Bodytemperaturealterationsinthecriticallyill.〔J〕IntensiveCareMed,2004,30:811-816

．McGowanJE,Jr.,RoseRC,JacobsNF,SchabergDR,HaleyRW(1987)Feverinhospitalizedpatients.Withspecialreferencetothemedicalservice.AmJMed82:580–586

熱度、熱型與疾病重癥監(jiān)護病房病人的發(fā)熱可表現有：低熱（又稱微熱，<38℃）中等發(fā)熱（38℃～39℃）高熱（39～41℃）超高熱（>41℃）常見熱型有:馳張熱、稽留熱、間歇熱、再發(fā)熱、不規(guī)則熱等

低熱疾病處于恢復狀態(tài)中

危重病人由于受到疾病的打擊機體長時間的處于負氮平衡狀態(tài)，蛋白質合成嚴重不足，當機體從低反應狀態(tài)逐步恢復的過程中可以出現低熱中、重度貧血

創(chuàng)傷和嚴重感染所致的中重度貧血長期住院而缺乏營養(yǎng)支持的病人出現的營養(yǎng)不良性貧血術后一周內出血的吸收合并結核感染近幾年，在重癥監(jiān)護病房合并結核感染的病例時有報道，因此在由合并結核發(fā)生的高危因素的患者如長期從事采煤采礦等粉塵下作業(yè)、以前曾有過結核病史者或慢性肺疾患長期應用抗生素治療者一旦出現低熱就要考慮到其合并結核感染的可能性病人體質衰弱而感染較重一種是患者本身因慢性疾病使得機體長期處于消耗狀態(tài)而伴有不同程度的營養(yǎng)不良，機體的免疫力極差，機體一旦并發(fā)感染后，其自身的免疫系統(tǒng)無法被感染所激活，表現為機體的低反應狀態(tài)而出現低熱；另一種情況是患者的機體在發(fā)生感染后一直表現為高熱持續(xù)不退，在未更改治療方案的情況下，出現高熱驟降至低熱水平，在對患者機體的應激狀態(tài)作出評估后，高度懷疑其免疫系統(tǒng)已處于衰竭狀態(tài)。

中等度熱或高熱各種微生物感染（一種或二種以上）

基礎疾病多且嚴重住院時間長反復應用多種抗生素有創(chuàng)性的操作多且頻繁據歐洲17個國家ICU危重病患者（10038名）進行的醫(yī)院感染調查（EPIC）中發(fā)現，45％的危重病患者有不同程度的感染，其中21％為在ICU中獲得。輸液或輸血反應惡性腫瘤

惡性腫瘤壞死吸收所致，但也不能排除腫瘤因子釋放導致機體的體溫調節(jié)中樞功能障礙引起的發(fā)熱藥物熱臨床上主要表現為用藥后立即或用藥后7～14天出現的無法用當前病癥解釋的低熱至中等熱,可伴有皮疹、肝、脾、淋巴結腫大、全身不適等。超高熱

·體溫中樞受累

如重癥顱腦疾?。ò毙阅X梗塞、腦出血、顱腦外傷、腦膜腦炎等）。常伴有明顯的意識障礙和其它神經系統(tǒng)定位體征，是預后較差的征兆。對該類患者引起的發(fā)熱，要求在最短的時間內將體溫恢復至正常范圍內，否則患者會很快因高熱衰竭而死亡。

·膿毒癥

膿毒癥（sepsis）是嚴重創(chuàng)（燒、戰(zhàn)）傷、休克、感染、外科大手術患者常見的并發(fā)癥，進一步可導致膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征，是臨床危重患者的最主要死亡原因之一。

·散熱障礙

多見于中暑、燒傷、脫水及阿托品中毒等

·產熱過多

該種情況多見于內分泌危象（如甲亢危象、腎上腺皮質功能減退危象及垂體前葉功能減退危象等）、惡性高熱等。

馳張熱

（高熱在24小時內波動達2℃以上）。在ICU最常見于敗血癥或膿毒血癥，亦可見于局灶性化膿性感染、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎、亞急性細菌性心內膜炎病毒感染及結締組織病等?；魺?/p>

（高熱持續(xù)于39～40℃上下，達數天或數周之久，24小時內體溫波動在1℃以內）。在ICU最常見于大葉性肺炎和一些傳染病的極期，如傷寒、副傷寒、斑疹傷寒（早期）、恙蟲病等

再發(fā)熱

高熱期與無熱期各持續(xù)若干天，周期的互相交替。可見于回歸熱、鼠咬熱等。間歇熱

體溫突然上升至39℃以上，常常伴有惡寒或寒戰(zhàn)，歷時數小時后降至正常，大汗淋漓，過一至數天后體溫又突然升高，如此反復發(fā)作，此熱型最常見于化膿性局灶性感染。不規(guī)則熱

發(fā)熱持續(xù)時間不定，變動無規(guī)律，該類發(fā)熱在ICU較常見于呼吸機相關性肺炎（VAP）、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎、亞急性細菌性心內膜炎及風濕熱等。

體溫變化與疾病病人體溫平穩(wěn)后，近期突然上升需考慮？有效抗生素停用過早

感染處出現局部膿腫形成如肺炎合并肺膿腫、膽囊炎合并膽道膿腫等。

合并二重感染由于應用抗生素或病人免疫力受抑發(fā)生霉菌感染。

新發(fā)菌株感染常見于置入引流管的病人或ICU存在交叉感染。

藥物熱常表現為體溫平穩(wěn)數日后，再次上升。

發(fā)熱持續(xù)不退時需考慮？

由菌血癥轉為膿毒癥感染微生物對藥物不敏感或抗生素應用單一或抗生素劑量不足

感染基礎上合并藥物熱，或合并二重感染

系中樞性高熱系非感染性疾病

體溫在近日內突然驟降或體溫不升？

疾病本身在接受治療過程中的應有表現如大葉性肺炎經抗感染治療后，大多數病人體溫有驟降現象

膿腫切開徹底引流后

應用非甾體類藥物或腎上腺皮質激素

疾病突然加重，機體缺乏應有的防御反應

合并休克的存在

測量體溫處置冰袋感染部位與致病菌的評估

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2008美國重癥學會和感染協(xié)會成年重癥患者新發(fā)熱的評估指南血培養(yǎng)—菌血癥/真菌血癥血管內導管與發(fā)熱肺部感染和ICU獲得性肺炎大便檢查泌尿道感染鼻竇炎手術部位感染中樞神經系統(tǒng)感染其他感染血培養(yǎng)(1)在發(fā)熱開始的24h內留取3—4份血標本進行培養(yǎng)。盡力保證在抗感染治療前獲得首份血培養(yǎng)標本。血標本可以連續(xù)或同時抽取，但對懷疑血管內的感染，則應該間隔一段時間取不同部位的靜脈穿刺抽血，有助于診斷連續(xù)的菌血癥(Ⅱ級)。(2)如果臨床懷疑有持續(xù)的或復發(fā)的細菌／真菌血癥，或者在進行適當的抗細菌／真菌治療48—96h后為評估治療效果，才考慮再次進行血培養(yǎng)。再次血培養(yǎng)不能單取1份標本，必須同時抽取2份標本(Ⅱ級)。(3)如果患者沒有留置血管內導管，則需要至少從2處獨立的外周靜脈穿刺抽血。每次操作必須先進行皮膚消毒，嚴格按照無菌技術來操作(Ⅱ級)。(4)進行皮膚消毒，首選2％葡萄糖酸氯已定和70％異丙醇配置的溶液，使用碘酊也有同樣效果。兩者都需要在穿刺取樣前干燥30s以上。也可以使用聚維酮碘，但必須干燥2min以上(I級)。血培養(yǎng)(5)將血標本注入培養(yǎng)瓶前，要用70％～90％的酒精擦拭培養(yǎng)瓶的瓶塞，以減少污染的可能(Ⅲ級)。(6)若患者留置血管內導管，則其中1份血培養(yǎng)標本必須由外周靜脈穿刺獲得，并且至少從血管導管內抽取l份血標本。單純從血管導管抽出標本的培養(yǎng)結果，不如經外周靜脈穿刺取得的培養(yǎng)結果更有臨床意義(Ⅱ級)。(7)每個培養(yǎng)標本要標明獲取的確切時間、日期和具體的部位(Ⅱ級)。(8)每個培養(yǎng)標本需要抽取20～30mL的血液(Ⅱ級)。(9)同時經2個部位抽取血標本進行培養(yǎng)，所得結果要比單一部位的血培養(yǎng)結果更有臨床意義。除外新生兒．不建議只進行單個血標本的培養(yǎng)(II級)。(10)一旦患者新出現發(fā)熱并已送檢血培養(yǎng)，如果臨床懷疑有持續(xù)的或再發(fā)的細菌／真菌感染，應該再次進行血培養(yǎng)(Ⅱ級)。血管內導管與發(fā)熱由血管內留置物引起的血行感染的相對危險因素眾多，風險最大的是短期無套囊的中心靜脈導管，每天每千個導管中有2-5個發(fā)生感染。相對而言，外周靜脈導管引起的感染的風險較小，每天發(fā)生率不到千分之0.1。一直以來，拔除導管并行導管培養(yǎng)已成為導管相關性血行感染診斷的金標準，對于留置時間短的導管更是如此。研究表明，導管尖部的半定量或定量培養(yǎng)對于導管相關菌血癥的診斷是可靠的。至少每日一次檢查病人的導管口處或皮下隧道是否出現炎癥或化膿，并且評估病人是否出現靜脈血栓形成或栓子脫落等征象（Ⅱ級）。插管部位的任何膿液都應行革蘭染色和培養(yǎng)（Ⅱ級）。如果考慮到病人可能出現導管相關性的膿毒癥，此時應拔去導管并行導管培養(yǎng)。同時應行血培養(yǎng)（I級）。至少應同時進行兩個血培養(yǎng)。這兩個標本分別來自外周和導管（I級）。沒有必要對ICU患者拔除的所有血管導管都常規(guī)進行培養(yǎng)，僅需對可疑是感染源的導管進行培養(yǎng)（Ⅱ級）。肺部感染和ICU獲得性肺炎肺炎是ICU內病人獲得性感染的第二種常見病因，也是發(fā)熱的普遍原因，大多數病人都是在機械通氣的情況下發(fā)生。如果ICU內發(fā)熱患者通過臨床或影像學檢查懷疑有下呼吸道感染，要遵循下列原則：(1)需進行胸部影像學檢查。大多數情況下，床邊直立的前后位胸片是最方便的檢查。如果臨床需要，尤其是對免疫缺陷的患者需要排除機會性感染時，則要進行胸部正側位攝片或CT檢查(I級)。(2)在應用或更換抗生素之前，需取得l份下呼吸道分泌物的標本進行直接涂片檢查并送培養(yǎng)。若體格檢查和影像學檢查提示肺炎，則需根據患者情況和當地醫(yī)療條件決定是否進行氣管鏡或其他有創(chuàng)的檢查(Ⅱ級)。

(3)進行微生物檢查的氣道分泌物必須在2h內送至實驗室并及時處理(Ⅱ級)。(4)經實驗室確認合格的氣道分泌物標本，需進行革蘭氏染色、常規(guī)需氧及兼性厭氧菌培養(yǎng)。根據流行病學需要，決定是否進行其他染色、快速檢測、培養(yǎng)等襝查(Ⅱ級)。(5)呼吸道標本定量培養(yǎng)這項技術還沒有被列為常規(guī)的檢查項目(Ⅱ級)。(6)如果患者存在胸腔積液，并且臨近肺組織有浸潤或者有其他依據懷疑胸腔感染，而且也能安全的抽取，則應該在超聲引導下抽取胸水進行革蘭氏染色和常規(guī)培養(yǎng)(Ⅱ級)。ICU發(fā)熱患者的大便檢查許多ICU病人會有由腸內營養(yǎng)或藥物引起的腹瀉，絕大多數腸源性發(fā)熱是由梭菌屬引起，對腹瀉開始前的60天內接受抗生素治療或化療的病人出現發(fā)熱或白細胞增多時都要懷疑腸源性發(fā)熱。胃腸道感染評估的推薦意見：(1)送1份糞便標本進行艱難梭菌共同抗原的檢查，EIA法檢測艱難梭菌毒素A和B，或進行組織培養(yǎng)法檢查(Ⅱ級)。(2)如果第1份糞便標本經EIA法檢測艱難梭菌的結果是陰性，則需再送一次進行EIA法檢測。若第1份標本的共同抗原檢測結果陰性，則不需要送第2份標本(Ⅱ級)。(3)如果患者病情危重，不能進行艱難梭菌的快速檢測或檢測結果陰性，需要考慮進行纖維乙狀結腸鏡檢查(Ⅲ級)。4)如果患者病情危重，在獲得檢查結果之前可經驗性應用萬古霉素治療。若兩次較可靠的糞便檢查結果均為陰性，則不建議經驗性治療(Ⅱ級)。(5)對予來院時沒有腹瀉以及非HIV感染的患者，很少需要進行其他腸道病原菌的糞便培養(yǎng)。只有在流行病學需要或者針對免疫缺陷的患者時，才需要進行其他腸道病原菌的糞便培養(yǎng)和蟲卵、寄生蟲的檢查級(Ⅱ級)

。泌尿道感染(1)對于發(fā)生尿路感染高危因素的患者(腎移植、粒細胞減少或近期有尿路手術／尿路梗阻的患者)，如果有尿路感染的臨床征象，有必要進行相應的實驗室檢查。取尿液進行鏡檢、革蘭氏染色和培養(yǎng)(Ⅱ級)。(2)對于留置導尿管的患者，不能從引流袋中取尿液，而應該由導尿管口留取(Ⅱ級)

。(3)為防止細菌的繁殖，尿樣須在1h內送楚至實驗室進行檢驗。如果送檢時間大于1h，尿樣需要冷藏處理。也可以使用防腐劑，但更推薦冷藏處理(Ⅱ級)。(4)對于留置導尿的患者，如果尿液培養(yǎng)的菌量大于103cfu／mL，就可確診為菌尿或念珠菌尿。但即使培養(yǎng)出更多的菌量或者存在膿尿，也不能肯定導管相關性菌尿或念珠菌尿是引起患者發(fā)熱的原因。通常情況下這不會引起發(fā)熱(I級)。(5)如果懷疑患者存在尿管相關的尿路源性的膿毒癥，將尿樣進行離心和革蘭氏染色，有助于識別病原菌和選擇相應的抗感染治療(I級)。(6)對于留置導尿者，不推薦使用快速試紙法來評估可能的導尿管相關的感染(I級)。鼻竇炎病因：解剖結構異常致引流不暢（最常見）、經鼻插管至胃或氣管（經鼻氣管插管7天后鼻竇炎的發(fā)生率約33%）、上頜面部的創(chuàng)傷等。細菌性竇炎的診斷標準為：兩項主要標準：咳嗽，膿性鼻腔分泌物持續(xù)7天以上；或一項主要標準加兩項次要標準：頭痛或耳痛，面部痛或牙齒痛，發(fā)熱，咽喉痛，呼吸氣味臭或呼吸困難持續(xù)7天以上。推薦意見：

(1)如果臨床征象提示患者發(fā)熱可能由鼻竇炎所致，需要行鼻竇CT檢查(Ⅱ級)。

(2)如果經驗性治療無效，則需要在無菌條件下進行相應鼻竇的穿刺抽液檢查(Ⅱ級)。

(3)抽出的鼻竇積液應做革蘭氏染色，進行需氧、厭氧菌和真菌的培養(yǎng)以明確致病菌，并作相應的藥敏試驗(I級)。手術部位感染(1)至少每日一次檢查發(fā)熱患者的手術切口，注意有無紅腫、化膿、壓痛等癥狀(Ⅱ級)。(2)如果懷疑有切口感染，需要敞開切口，并送標本培養(yǎng)(Ⅱ級)。(3)如果存在手術部位的感染，需要從切口最深處或手術器官處取得分泌物進行革蘭氏染色和培養(yǎng)。組織活檢或抽吸法取標本優(yōu)于拭子法(Ⅲ級)。(4)淺表手術切口感染的分泌物并不需要進行革蘭氏染色和培養(yǎng)，因為敞開后引流以及局部切口的處理就已足夠，并不一定需要抗生素治療。不推薦進行淺表分泌物的拭子檢查，因為經常會被皮膚表面的細菌所污染(Ⅱ級)。(5)燒傷創(chuàng)面的感染需要按照相應的指南來確定(Ⅲ級)。中樞神經系統(tǒng)感染(1)對于新出現發(fā)熱的患者，如果出現難以解釋的意識改變或局部神經體征，在沒有禁忌證的情況下，需要考慮進行腰穿檢查(Ⅲ級)。(2)如果新近發(fā)熱的患者出現新的局部神經體征。并提示有枕骨大孔以上水平的病變，在腰穿檢查前常需要進行影像學檢查。如果發(fā)現有腫塊存在，需要請神經內科／神經外科會診以確定最佳的診斷方法(Ⅱ級)。(3)對于有顱內植入物的發(fā)熱患者，需要從腦脊液池中抽取腦脊液檢查。如果腦脊液流向蛛網膜下腔被阻斷，此時仍然從腰大池抽取腦脊液要謹慎考慮(Ⅲ級)。(4)如果腦室置管的患者出現昏迷或腦膜炎體征，應拔除引流管并進行導管尖端的培養(yǎng)(Ⅲ級)。(5)腦脊液需進行革蘭氏染色和細菌培養(yǎng)，檢測葡萄糖、蛋白質以及進行細胞計數和分類。根據患者病情決定是否進行結核、病毒、真菌和腦瘤等相關的檢查(Ⅱ級)。其他感染輸血后單核細胞增多癥輸注含有白細胞的血產品可能導致巨細胞病毒的傳播而引起感染或由輸血引起的抗原刺激導致巨細胞病毒CMV活化。癥狀通常出現于輸血后一個月。盡管體溫可高達40℃，但一般無臨床中毒癥狀.當病人出現峰型熱且對抗生素治療不敏感，或當病人的病原微生物培養(yǎng)為陰性時，應想到病人可能為單核細胞增多癥。非典型性淋巴細胞增多而全血象降低和輕微的肝功能測試升高時，也是此綜合癥的一個表征。潛在的感染源包括非局限性的中耳炎，骶尾部或背部或頭部的褥瘡，會陰或肛周膿腫，以及不易察覺的但需要仔細排除的衛(wèi)生綿塞。

DrewWLMinerRC:Transfusion-relatedcyto-megalovirusinfectionfollowingnoncardiacsur-gery.JW11982:247:2389-2391LernerPI,SamplinerJE:Transfusion-associatedcytomegalovirusmononucleosis.AnnSurg1977;185:406-410不典型感染病例的診斷相當一部分感染病人是不發(fā)熱的：如老年人，腹部開放傷的病人，大面積燒傷的病人，接受體外模式人工氧合的病人和持續(xù)性腎臟替代治療的病人，充血性心力衰竭的病人，終末期肝病病人，或慢性腎衰竭病人，服用抗炎藥和退燒藥的病人。體溫過低或過高的病人可能有危及生命的感染提示感染的癥狀和體征：比如用其它方法無法解釋的血壓過低，心動過速，呼吸急促，精神錯亂，寒戰(zhàn)，皮膚損傷，呼吸系統(tǒng)表現，少尿，乳酸酸中毒，白細胞增多，白細胞減少，未成熟中性粒細胞（如帶狀細胞）大于10%，或血小板減少等。血清降鈣素原和內毒素活性檢測：可用作鑒別發(fā)熱是否由感染引起的輔助手段(Ⅱ級)。病毒感染、近期手術和慢性炎癥狀態(tài)不會引起降鈣素原濃度升高；內毒素陰性結果可較特異性的排除革蘭陰性菌感染（98.6%）。腫瘤壞死因子a，白介素6，c反應蛋白，髓系觸發(fā)受體：已經通過測試可以用來鑒定感染和其他炎性反應。

UgarteH.SilvaE.MercanD,etal:Procal-citoninusedasamarkerofinfectionintheintensivecareunit.CrifCareMed1999;27:498-504SuprinE.CamusC,GacouinA.etal:Pro-calcitonin:Avaluableindicatorofinfectioninamedical1CU?IntensiveCareMed2000;26:1232-1238.

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