2022年醫(yī)學(xué)專(zhuān)題-第四篇-第七章-腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎

第四篇消化系統(tǒng)(xiāohuàxìtǒng)疾病

第七章腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎第一頁(yè)，共四十三頁(yè)。掌握腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎的臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷和防治原則。熟悉兩種疾病的發(fā)病機(jī)制。了解兩病的病理(bìnglǐ)分型(病理特點(diǎn))。講授目的(mùdì)和要求第二頁(yè)，共四十三頁(yè)。講授(jiǎngshòu)主要內(nèi)容

概述病因和發(fā)病機(jī)制(jīzhì)病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療

腸結(jié)核結(jié)核性腹膜炎第三頁(yè)，共四十三頁(yè)。

腸結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌引起的腸道慢性特異性感染。以腹痛、排便異常、腹部包塊和全身中毒癥狀(zhèngzhuàng)為主要臨床表現(xiàn)。多見(jiàn)于中青年，女性稍多于男性。腸結(jié)核概述(ɡàishù)第四頁(yè)，共四十三頁(yè)。病因(bìngyīn)和發(fā)病機(jī)制

腸結(jié)核主要由人型結(jié)核分枝桿菌引起，少數(shù)為牛型結(jié)核分枝桿菌所致。感染途徑：

1、經(jīng)口感染

2、血行播散

3、直接(zhíjiē)蔓延(腹腔內(nèi)結(jié)核灶)

第五頁(yè)，共四十三頁(yè)。發(fā)病機(jī)制：

結(jié)核桿菌感染腸道后是否發(fā)生腸結(jié)核取決于人體(réntǐ)與結(jié)核桿菌之間的相互作用。只有當(dāng)感染的結(jié)核桿菌較多、毒力較強(qiáng)、人體免疫功能低下和腸道局部防御能力削弱時(shí)才會(huì)發(fā)病。病因和發(fā)病(fābìng)機(jī)制第六頁(yè)，共四十三頁(yè)。回盲部是腸結(jié)核的好發(fā)部位(bùwèi)，原因如下：

1、含結(jié)核分枝桿菌的腸道內(nèi)容物在回盲部停留時(shí)間較長(zhǎng)，增加了腸黏膜的感染機(jī)會(huì)。

2、回盲部淋巴結(jié)組織豐富，而結(jié)核分枝桿菌易侵犯淋巴組織?；孛ぐ昊啬c(huícháng)末端淋巴濾泡第七頁(yè)，共四十三頁(yè)。病理

腸結(jié)核主要位于(wèiyú)回盲部，其他部位依次為升結(jié)腸、空腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、闌尾、十二指腸和乙狀結(jié)腸等處，少數(shù)見(jiàn)于直腸?；孛げ拷Y(jié)核約占60%～80%。第八頁(yè)，共四十三頁(yè)。1、潰瘍型腸結(jié)核腸壁的集合淋巴結(jié)和孤立淋巴濾泡充血、水腫、滲出，進(jìn)一步發(fā)展為干酪樣壞死，隨后形成潰瘍，深淺(shēnqiǎn)不一，深者可達(dá)肌層和漿膜層，邊緣不規(guī)則。

腸出血——較少，潰瘍基底閉塞性動(dòng)脈內(nèi)膜炎

急、慢性穿孔——較少，病變多與周?chē)M織緊密粘連

腸管狹窄——可有，病變修復(fù)纖維組織增生瘢痕形成病理分型取決于人體(réntǐ)對(duì)結(jié)核分枝桿菌的免疫力與過(guò)敏反應(yīng)的程度第九頁(yè)，共四十三頁(yè)。2、增生型腸結(jié)核病變多局限在盲腸，以結(jié)核肉芽腫和纖維組織增生為主，腸壁局限性增厚與變硬，瘤樣腫塊(zhǒnɡkuài)，腸腔狹窄。3、潰瘍?cè)錾湍c結(jié)核

前兩者的混合型。病理分型取決于人體對(duì)結(jié)核(jiéhé)分枝桿菌的免疫力與過(guò)敏反應(yīng)的程度第十頁(yè)，共四十三頁(yè)。臨床表現(xiàn)

多見(jiàn)于青壯年，女性稍多于男性。1、腹痛：疼痛特點(diǎn)：多位于右下腹或臍周為隱痛或鈍痛，并發(fā)腸梗阻時(shí)呈陣發(fā)性絞痛進(jìn)餐后加重，排便或排氣后緩解伴右下腹壓痛、腸鳴音亢進(jìn)、腸型與蠕動(dòng)波疼痛原因(yuányīn)：進(jìn)餐引起胃腸反射腸內(nèi)容物通過(guò)炎癥、狹窄腸段，引起腸痙攣

第十一頁(yè)，共四十三頁(yè)。臨床表現(xiàn)2、排便異常：潰瘍(kuìyáng)型腸結(jié)核：多為腹瀉，糊狀便，無(wú)膿血，不伴有里急后重。增生型腸結(jié)核：多為便秘。腸結(jié)核的特點(diǎn)：可便秘與腹瀉交替出現(xiàn)（胃腸功能紊亂）第十二頁(yè)，共四十三頁(yè)。3、腹部腫塊：常位于右下腹，比較固定，質(zhì)中等，壓痛。增生型/潰瘍型粘連/腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核4、全身癥狀和腸外結(jié)核表現(xiàn)：

結(jié)核毒血癥：長(zhǎng)期發(fā)熱、盜汗(dàohàn)、乏力、消瘦、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良等

腸外結(jié)核：肺結(jié)核等表現(xiàn)并發(fā)癥：

腸梗阻多見(jiàn)

腸穿孔、瘺管形成、腹腔膿腫少見(jiàn)

腸出血較少見(jiàn)

結(jié)核性腹膜炎可有臨床表現(xiàn)第十三頁(yè)，共四十三頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室和其他(qítā)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：輕-中度貧血、WBC一般正常；

血沉(xuèchén)增快，結(jié)核活動(dòng)程度的指標(biāo)；

結(jié)核菌素試驗(yàn)：強(qiáng)陽(yáng)性；糞便：糊樣便，可見(jiàn)少量膿細(xì)胞與紅細(xì)胞,隱血(+)。第十四頁(yè)，共四十三頁(yè)。X線檢查：對(duì)腸結(jié)核的診斷具有重要價(jià)值。

潰瘍型腸結(jié)核：腸段呈激惹征象，鋇劑排空很快，充盈不佳，而病變上、下腸段充盈良好(liánghǎo)，稱(chēng)跳躍征象(stierlinsign)。病變腸段如能充盈，可見(jiàn)黏膜粗亂、腸壁邊緣不規(guī)則，呈鋸齒狀，可見(jiàn)潰瘍。

增生型腸結(jié)核：表現(xiàn)為充盈缺損，腸壁僵硬，結(jié)腸袋消失，腸腔狹窄。實(shí)驗(yàn)室和其他(qítā)檢查第十五頁(yè)，共四十三頁(yè)。正常表現(xiàn)潰瘍型腸結(jié)核增生型腸結(jié)核跳躍(tiàoyuè)征象充盈缺損實(shí)驗(yàn)室和其他(qítā)檢查第十六頁(yè)，共四十三頁(yè)。結(jié)腸鏡檢查：對(duì)腸結(jié)核的診斷具有重要價(jià)值。病變主要在回盲部，內(nèi)鏡下見(jiàn)病變腸黏膜充血、水腫，潰瘍形成（常呈環(huán)形、橫形，邊緣鼠咬狀），大小形態(tài)各異的炎性息肉，可見(jiàn)腸壁增厚，腸管環(huán)形狹窄，回盲瓣變形。

活檢如能找到干酪性肉芽腫或結(jié)核分枝桿菌具有確診(quèzhěn)意義。實(shí)驗(yàn)室和其他(qítā)檢查第十七頁(yè)，共四十三頁(yè)。升結(jié)腸結(jié)核(jiéhé)（潰瘍型）潰瘍(kuìyáng)第十八頁(yè)，共四十三頁(yè)?；孛げ拷Y(jié)核(jiéhé)：潰瘍?yōu)橹鳚?kuìyáng)回盲瓣第十九頁(yè)，共四十三頁(yè)。末端(mòduān)回腸結(jié)核：肉芽腫肉芽腫第二十頁(yè)，共四十三頁(yè)。診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)青壯年患者，有結(jié)核病史、接觸史、腸外結(jié)核。有腹痛(fùtònɡ)、排便異常、腹部包塊、腸梗阻，伴有發(fā)熱、盜汗等結(jié)核毒血癥狀。結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性。X線檢查發(fā)現(xiàn)回盲部有跳躍征、潰瘍、腸腔狹窄、腸段縮短變形等征象。結(jié)腸鏡：回盲部腸黏膜炎癥、潰瘍、炎性息肉或腸腔狹窄。確診：病理發(fā)現(xiàn)干酪性肉芽腫或（抗酸染色）結(jié)核分枝桿菌。診斷性治療(2～6W)有效可診斷。診斷困難又有手術(shù)指征：手術(shù)探查。第二十一頁(yè)，共四十三頁(yè)。鑒別(jiànbié)診斷Crohn?。嚎崴颇c結(jié)核1、不伴有肺結(jié)核或其他腸外結(jié)核證據(jù)2、病程更長(zhǎng)，病情呈緩解和復(fù)發(fā)交替3、瘺管、腹腔膿腫更為常見(jiàn)，可有肛門(mén)直腸周?chē)∽?、X線檢查病變呈節(jié)段性分布，以回腸末端為主5、腸鏡：縱行、裂隙(lièxì)狀潰瘍6、結(jié)核菌素試驗(yàn)一般不呈強(qiáng)陽(yáng)性7、抗結(jié)核治療無(wú)效8、病理：非干酪樣壞死性肉芽腫病變第二十二頁(yè)，共四十三頁(yè)。

右側(cè)結(jié)腸癌：年齡常在40歲以上，病情呈進(jìn)行性發(fā)展，無(wú)結(jié)核毒血癥狀，結(jié)腸鏡和活組織病理檢查可確定(quèdìng)診斷。

阿米巴腸?。焊腥臼?，大便呈果醬色（膿血便），結(jié)腸鏡檢查或大便中找到病原體可診斷。

其他：如血吸蟲(chóng)性肉芽腫、腸道惡性淋巴瘤、性病性淋巴肉芽腫、傷寒等相鑒別。鑒別(jiànbié)診斷第二十三頁(yè)，共四十三頁(yè)。治療治療(zhìliáo)目的：消除癥狀，改善全身情況，促使病灶愈合，防治并發(fā)癥。休息與營(yíng)養(yǎng)：活動(dòng)性結(jié)核應(yīng)臥床休息，積極改善營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)可給靜脈內(nèi)高營(yíng)養(yǎng)治療?？菇Y(jié)核化學(xué)藥物治療：是本病治療的關(guān)鍵?？菇Y(jié)核治療藥物的選擇、用法、療程同肺結(jié)核。第二十四頁(yè)，共四十三頁(yè)。對(duì)癥治療：腹痛：可用抗膽堿能藥，如654-2；水、電、酸堿紊亂：糾正；不完全性腸梗阻：可行胃腸減壓。手術(shù)治療適應(yīng)證：

1、完全性腸梗阻；

2、急性腸穿孔或慢性腸穿孔內(nèi)瘺經(jīng)內(nèi)科治療未能閉合者；

3、腸道大出血經(jīng)積極保守治療無(wú)效者；

4、診斷困難(kùnnɑn)需剖腹探查者。治療第二十五頁(yè)，共四十三頁(yè)。預(yù)防腸外結(jié)核(jiéhé)的早期診斷與治療不可吞咽痰液提倡使用公筷牛奶滅菌飲用第二十六頁(yè)，共四十三頁(yè)。結(jié)核性腹膜炎概述(ɡàishù)

結(jié)核性腹膜炎是由結(jié)核分枝桿菌引起(yǐnqǐ)的慢性彌漫性腹膜感染。本病以中青年多見(jiàn)，男女比例約為1:2。第二十七頁(yè)，共四十三頁(yè)。病因(bìngyīn)和發(fā)病機(jī)制

由結(jié)核分枝桿菌感染(gǎnrǎn)腹膜引起，主要繼發(fā)于肺結(jié)核或肺外結(jié)核，其感染(gǎnrǎn)途徑有：

1、直接蔓延（主要）：如腸結(jié)核、腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核、輸卵管結(jié)核等。

2、血行播散（少見(jiàn)）：活動(dòng)性肺結(jié)核，關(guān)節(jié)、骨、睪丸結(jié)核等，可伴多漿膜腔積液、結(jié)核性腦膜炎等。第二十八頁(yè)，共四十三頁(yè)。病理

可分為滲出、粘連、干酪三型，以前兩型多見(jiàn)。上述二型或三型可并存，稱(chēng)為混合型。滲出型：腹膜充血、水腫，表面覆有纖維蛋白滲出物，有許多黃白色或灰白色細(xì)小結(jié)節(jié)(jiéjié)，可融合成較大的結(jié)節(jié)(jiéjié)或斑塊。腹水少量至中等量，呈草黃色，有時(shí)可為血性腹水，偶見(jiàn)乳糜樣腹水。第二十九頁(yè)，共四十三頁(yè)。粘連型：有大量纖維組織增生，腹膜、腸系膜明顯增厚。腸袢相互粘連，并可和其他臟器緊密纏結(jié)，易發(fā)生腸梗阻。干酪型：為重型，以干酪樣壞死病變?yōu)橹鳎c管、大網(wǎng)膜、腸系膜或腹腔內(nèi)其他臟器之間相互粘連，分隔，干酪樣壞死的腸系膜淋巴結(jié)經(jīng)常參與其中，形成結(jié)核性膿腫。并可形成竇道(dòudào)(sinus)或瘺管(fistula)。病理第三十頁(yè)，共四十三頁(yè)。臨床表現(xiàn)

因病理類(lèi)型和機(jī)體反應(yīng)性不同而異。一般起病緩慢，癥狀較輕；少數(shù)病人起病急驟，以腹痛、高熱為主要表現(xiàn)；有時(shí)起病隱匿，無(wú)明顯癥狀。1、全身癥狀結(jié)核毒血癥常見(jiàn)，發(fā)熱與盜汗(dàohàn)。后期可出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良如消瘦、貧血、水腫、舌炎、口角炎、維生素A缺乏癥等。2、腹痛可出現(xiàn)臍周、下腹或全腹持續(xù)性隱痛、鈍痛。并發(fā)不全性腸梗阻時(shí)，有陣發(fā)性腹痛。偶可表現(xiàn)為急腹癥（干酪樣壞死破潰/急性穿孔）。第三十一頁(yè)，共四十三頁(yè)。3、腹部觸診

腹壁柔韌感常見(jiàn)(chánɡjiàn)；腹部壓痛多輕微；少數(shù)壓痛嚴(yán)重，且有反跳痛（干酪型）。4、腹水以少量至中量多見(jiàn)，常有腹脹感。5、腹部腫塊常位于臍周，大小不一，邊緣不整，表面不平，不易推動(dòng)。腫塊多由增厚的大網(wǎng)膜、腫大的腸系膜淋巴結(jié)、粘連成團(tuán)的腸曲或干酪樣壞死膿性物積聚而成。臨床表現(xiàn)第三十二頁(yè)，共四十三頁(yè)。6、其他腹瀉多見(jiàn)，一般不超過(guò)3-4次/日，為糊狀便。腸功能(gōngnéng)紊亂/伴潰瘍型腸結(jié)核/腸管內(nèi)瘺有時(shí)腹瀉與便秘交替出現(xiàn)。肝脾可腫大。7、并發(fā)癥腸梗阻：最常見(jiàn)，多見(jiàn)于粘連型。腸瘺：干酪型多見(jiàn)，可伴腹腔膿腫形成。臨床表現(xiàn)第三十三頁(yè)，共四十三頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室和其他(qítā)檢查1、血常規(guī)、血沉與結(jié)核菌素試驗(yàn)：

Hb↓、WBC多正常(zhèngcháng)、可升高；

ESR↑：病變活動(dòng)；

PPD（+++）。2、腹水常規(guī)：滲出液草黃色，少數(shù)為淡紅色，偶見(jiàn)乳糜性；比重＞1.018；蛋白質(zhì)含量大于30g/L；

WBC＞500/mm3，以淋巴細(xì)胞為主。第三十四頁(yè)，共四十三頁(yè)。

腹水生化ADA，葡萄糖<3.4mmol/L，pH<7.35

腹水找結(jié)核桿菌陽(yáng)性率低腹水普通細(xì)菌培養(yǎng)陰性、結(jié)核菌培養(yǎng)陽(yáng)性率低腹水動(dòng)物(dòngwù)接種陽(yáng)性率可達(dá)50%以上腹水細(xì)胞學(xué)檢查：排除癌性腹水實(shí)驗(yàn)室和其他(qítā)檢查第三十五頁(yè)，共四十三頁(yè)。3、腹部B超：腹水檢查與定位；腹部腫塊性質(zhì)鑒別。4、X線檢查：腹部平片：鈣化提示鈣化之腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核。胃腸X線鋇餐檢查：可發(fā)現(xiàn)腸粘連、腸結(jié)核、腹水、腸瘺、腸腔外腫塊等征象(zhēngxiàng)。5、腹腔鏡檢查：有確診價(jià)值，適用于游離腹水患者，腹膜廣泛粘連者屬禁忌。實(shí)驗(yàn)室和其他(qítā)檢查第三十六頁(yè)，共四十三頁(yè)。診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)中青年患者，有結(jié)核病史，伴有其他臟器結(jié)核證據(jù)長(zhǎng)期不明原因發(fā)熱，伴有腹痛、腹脹、腹水、腹部腫塊或腹壁柔韌感腹水為滲出液，以淋巴細(xì)胞為主，普通細(xì)菌培養(yǎng)陰性，細(xì)胞學(xué)檢查未找到癌細(xì)胞X線胃腸鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)腸粘連等征象結(jié)核菌素試驗(yàn)呈強(qiáng)陽(yáng)性抗結(jié)核治療(2周以上)有效可確診不典型病例：腹腔鏡（游離腹水者）或剖腹探查（腹膜粘連者）確診

第三十七頁(yè)，共四十三頁(yè)。鑒別(jiànbié)診斷以腹水為主要表現(xiàn)者：1、腹腔惡性腫瘤：腹膜轉(zhuǎn)移癌、惡性淋巴瘤、腹膜間皮瘤等腹水找癌細(xì)胞/B超、CT、內(nèi)鏡/腹腔鏡確診2、肝硬化腹水：典型：漏出液/肝硬化表現(xiàn)合并細(xì)菌性腹膜炎(SBP)：滲出液/多形核為主/普通培養(yǎng)(+)

合并結(jié)核性腹膜炎：易漏診，與SBP難鑒別/WBC淋巴為主/普通培養(yǎng)(一)/結(jié)核病史、接觸史、其它器官結(jié)核病灶/腹腔鏡3、其他疾病引起(yǐnqǐ)的腹水：

結(jié)締組織病、Meigs綜合征、Budd-Chiari綜合征、縮窄性心包炎等第三十八頁(yè)，共四十三頁(yè)。以腹塊為主要表現(xiàn)者：腹部腫瘤、Crohn病以發(fā)熱(fārè)為主要表現(xiàn)者：傷寒、淋巴瘤以急性腹痛為主要表現(xiàn)者：外科急腹癥鑒別(jiànbié)診斷第三十九頁(yè)，