2022年醫(yī)學專題-毒蟲咬傷的救治

毒蟲(dúchónɡ)咬傷

阿拉山口人民(rénmín)醫(yī)院第一頁，共五十三頁。第二頁，共五十三頁。一、慨述常見有毒昆蟲和節(jié)肢動物有馬蜂、大黃蜂及節(jié)肢動物蝎、蜈蚣等，它們對人體的傷害多局限于叮咬部位(bùwèi)，全身反應常見于繼發(fā)性的過敏反應，當成批毒蟲如馬蜂群起攻擊青壯年者也可造成嚴重傷害，馬蜂蟄傷引起死亡的事件常有發(fā)生，應予注意。第三頁，共五十三頁。第四頁，共五十三頁。第五頁，共五十三頁。二、發(fā)病(fābìng)機理毒蟲毒液中含有如激肽、蜂毒肽等多肽類物質(zhì)，透明質(zhì)酸酶、磷脂酶A等酶類，和5—羥色胺、組胺等胺類物質(zhì)?？僧a(chǎn)生神經(jīng)毒性、血液毒性和細胞毒性等，引起病人傷口局部劇痛、水腫、瘀斑、甚至壞死，嚴重者可出現(xiàn)全身過敏反應，休克，溶血，肌損傷，神經(jīng)麻痹，意識(yìshí)喪失，抽搐等，甚至出現(xiàn)MOSF而死亡。第六頁，共五十三頁。三、臨床特征(tèzhēng)與識別1．當?shù)卮嬖谟猩鲜龆鞠x生活的環(huán)境和傷人記錄，多見于春、夏較暖季節(jié)。2．患者有毒蟲接觸(jiēchù)史或發(fā)現(xiàn)毒蟲及被打死的毒蟲。3．檢查被咬部位腫脹處的細小咬、蟄痕及毒刺等。4．有相應的臨床表現(xiàn)第七頁，共五十三頁。蜂螫傷病因與發(fā)病機理

蜜蜂、黃蜂和馬蜂最常見，蜂的腹部(fùbù)后節(jié)內(nèi)有毒腺，與蜂的管狀尾刺相通，蟄傷人時射出毒液，注入組織中。蜜蜂尾刺有逆鉤，蟄入人體后，會留在局部．蜜蜂毒液為酸性。黃蜂毒液為堿性，比蜜蜂毒性更強。蜂毒含組胺、5-羥色胺、透明質(zhì)酸酶、磷酯酶A、膽堿酯酶等蛋白酶類、致敏物質(zhì)、緩激肽、和血清素等，造成神經(jīng)毒、心血管毒、溶血毒、肌溶解、凝血障礙等毒性反應，可引起局部及全身癥狀，并可引起過敏反應和MODS。第八頁，共五十三頁。臨床特征與識別局部表現(xiàn)：受傷部位刺痛，隨后出現(xiàn)觸痛、癢感和紅腫。若傷口內(nèi)遺留有蜂刺，則易引起(yǐnqǐ)感染，一般情況下，局部癥狀可于數(shù)小時內(nèi)自行消失。如蟄傷頭、頸、胸部和上肢．癥狀多嚴重，第九頁，共五十三頁。全身癥狀：全身不適，乏力，頭昏、發(fā)熱、惡心、嘔吐、煩躁不安、全身震顫、痙攣或癱瘓，對蜂毒過敏者還可出現(xiàn)皮膚蕁麻疹、氣喘、呼吸困難、喉頭水腫(shuǐzhǒng)、過敏性休克。黃蜂馬蜂蟄傷比蜜蜂更嚴重，常有溶血、血紅蛋白尿，因急性心、肝、腎等器官功能衰竭而死亡。第十頁，共五十三頁。第十一頁，共五十三頁。第十二頁，共五十三頁。局部處理：黃蜂毒液呈堿性，可用弱酸性溶液沖洗；蜜蜂毒液呈酸性，可用3％氨水(ānshuǐ)或2％～3％碳酸氫鈉或肥皂水沖洗，確信傷口內(nèi)已無蜂刺，注意在拔除蜜蜂刺時不要擠壓毒囊。傷口周圍可涂以蛇藥；疼痛劇烈者，可用利多卡因傷口周圍封閉。第十三頁，共五十三頁。全身治療：有肌痙攣或抽搐者，可靜脈推注10％葡萄糖酸鈣。出現(xiàn)變態(tài)反應時，可給予(jǐyǔ)腎上腺素、地塞米松、抗組胺藥物等，如非那根、苯悔拉明等。若有血紅蛋白尿，應堿化尿液，并適當加大輸液量，以增加利尿。積極防治急性腎功能衰竭，特別注意控制輸液的量。必要時行血液透析。第十四頁，共五十三頁。防治過敏性休克、急性腎衰等并發(fā)癥：1.早期死亡原因主要是急性喉頭水腫、肺水腫、過敏性休克。頭頸部蜇傷危險性最大，應密切觀察呼吸(hūxī)、脈膊、血壓及神志情況，以便及時處理。有窒息表現(xiàn)立即氣管插管或氣管切開。過敏性休克時，應用腎上腺素，糖皮質(zhì)激素等抗休克治療。2.急性腎功能衰竭者，應予改善腎功能藥物，利尿、限制水鈉等綜合治療，若無效，應盡早充分透析治療，應首選連續(xù)性血液凈化治療。第十五頁，共五十三頁。3.有溶血者，應用腎上腺皮質(zhì)激素等，嚴重貧血者可洗滌紅細胞。4.改善微循環(huán),防止微血栓,抗休克。5.盡早器官功能保護及支持，防止多器官功能衰竭，加強營養(yǎng)支持。重度蜂蟄傷后也容易發(fā)生MOF,發(fā)生順序以血液系統(tǒng)及腎臟出現(xiàn)最早,依次為消化道、循環(huán)系統(tǒng)、肝臟、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)。受累臟器越多,死亡機會越大。6.抗凝治療:盡早使用小劑量肝素,防止DIC發(fā)生。DIC患者必要時輸注新鮮(xīnxiān)血漿及濃縮血小板。第十六頁，共五十三頁。第十七頁，共五十三頁。第十八頁，共五十三頁。毒蝎螫傷病因與發(fā)病機理

我國有兩種毒蝎錯蝎（東北蝎）、問荊蝎（全蝎）。毒蝎在其腹部尾端末節(jié)有一上屈呈鉤狀的毒刺，內(nèi)有毒腺，分泌透明無色的蛋白毒液，呈酸性，溶于水及乙醇，對呼吸中樞有麻痹作用，對心血管有興奮作用。其它有毒成分為神經(jīng)毒素、溶血(rónɡxuè)毒素、出血毒素和凝血素等，毒性較大。第十九頁，共五十三頁。臨床特征(tèzhēng)與識別

局部表現(xiàn)：中央可見螫傷斑點，內(nèi)有鉤形毒刺，局部麻木，皮膚紅腫、灼痛，劇痛，可持續(xù)數(shù)日；嚴重時腫脹、起水皰、血皰、甚至壞死，引起淋巴結腫大。全身癥狀：螫傷1～2小時后可出現(xiàn)頭昏、頭痛、流延、流淚、畏光，寒戰(zhàn)、發(fā)熱、惡心、嘔吐、出汗(chūhàn)、呼吸急促，口、舌肌麻痹、流涎、斜視、全身肌肉疼痛，抽搐或肌肉強直，并呈痙攣性麻痹。嚴重者出現(xiàn)驚厥、昏迷、呼吸停止。少數(shù)患者可有脈緩、寒戰(zhàn)、血壓升高、尿量減少等。第二十頁，共五十三頁。急救(jíjiù)與處理局部處理：立即取出毒刺，及時切開螫傷處，清除毒液，可用肥皂水等弱堿性溶液沖洗傷口，局部可涂抹中草藥，如疼痛劇烈，可用復方奎寧0.1～0.3m1或麻黃素0.3～0.5ml沿傷口周圍皮下注射。全身治療：以對癥治療為主，有條件時可注射(zhùshè)抗蝎毒血清。第二十一頁，共五十三頁。蜈蚣(wúɡōnɡ)刺傷

全世界共有3000～5000種，蜈蚣有毒腺(dúxiàn)，蜈蚣毒液主要成分與毒蜂成分相似，毒液含組織胺類物質(zhì)及溶血蛋白質(zhì)、蟻酸等，呈酸性，有溶血作用。當被咬傷時，其毒液順尖牙注入被咬者皮下，引起被蟄者中毒。第二十二頁，共五十三頁。第二十三頁，共五十三頁。局部表現(xiàn)：輕者紅腫癢、刺痛，重者可出現(xiàn)水皰，瘀斑、組織壞死、淋巴管炎及局部淋巴結腫痛等。全身癥狀(zhèngzhuàng)：較輕微，有畏寒、發(fā)熱、頭暈、頭痛、惡心、嘔吐等。嚴重者休克、抽搐、昏迷等。第二十四頁，共五十三頁。第二十五頁，共五十三頁。局部處理：傷口立即用弱堿性溶液（如肥皂水或5％小蘇打）沖洗，可外敷蛇藥，或用新鮮草藥（如鮮扁豆葉、半邊連、野菊花、魚腥草、蒲公英、芋頭）搗爛外敷；劇痛(jùtònɡ)者可冰敷。全身治療：以對癥治療為主。抗過敏治療第二十六頁，共五十三頁。第二十七頁，共五十三頁。毒蜘蛛刺傷(cìshānɡ)

我國常見毒蜘蛛(zhīzhū)有撲鳥蜘蛛(zhīzhū)、紅蜘蛛(zhīzhū)、穴居狼蛛、赫氏長尾蛛、黑寡婦蜘蛛(zhīzhū)等，其螫肢（上腭）刺破人的皮膚后，毒液可經(jīng)螫肢侵入人體而引起中毒。雌蜘蛛(zhīzhū)毒性大于雄蜘蛛(zhīzhū)。毒液成分復雜，呈弱酸性，含膠原酶、蛋白酶、磷酸脂酶和透明質(zhì)酸酶等。是一種神經(jīng)性毒蛋白，可刺激產(chǎn)生多種神經(jīng)傳導物質(zhì)，引起肌痙攣，終致運動神經(jīng)麻痹。第二十八頁，共五十三頁。局部表現(xiàn)：紅腫疼痛，可起水皰或血皰，嚴重(yánzhòng)時傷口區(qū)蒼白，周圍發(fā)紅，起皮疹，可有壞死。全身癥狀：常較重，可出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、腹痛、流誕、全身無力、足跟麻木、刺痛感、，可有畏寒、發(fā)熱大汗、流淚、瞳孔縮小、視物模糊等。嚴重時可出現(xiàn)全身肌肉痙攣，休克、呼吸困難、溶血、急性腎功能衰竭、中毒性腦病、腦水腫、譫妄、昏迷及DIC等。甚至死亡。第二十九頁，共五十三頁。局部處理：盡快排毒，在咬傷的局部消毒后切口，用注射器等裝置負壓抽吸毒液，用石炭酸燒灼或涂2％碘酊后，局部用弱堿性溶液沖洗，疼痛劇烈(jùliè)時，可用0.25％~0.5％普魯卡因溶液作傷口周圍封閉注射。胰蛋白酶局部封閉解毒。全身治療：輸液加速排泄毒素，使用葡萄糖酸鈣有抗過敏、鎮(zhèn)痙止肌痛作用。腎上腺皮質(zhì)激素可快速減輕中毒癥狀。防治繼發(fā)感染、休克、急性腎功能衰竭等對癥治療。有條件可用毒蜘蛛抗毒素。第三十頁，共五十三頁。第三十一頁，共五十三頁。第三十二頁，共五十三頁。三、急診處理原則（一）盡快明確診斷，并清除未吸收進入體內(nèi)(tǐnèi)的毒素。1．仔細檢查螫傷部位有無毒刺并予以拔除或刮除。2．可用皂水沖洗螫傷部位，劇痛者可以冰塊冷敷或激素軟膏外涂。3．用針尖挑開傷口，并用負壓方法吸出毒液。第三十三頁，共五十三頁。（二）排除已經(jīng)吸收的毒素。1．補液的同時加強利尿。2．必要時血液灌流（濾過）治療。（三）抗毒素治療1．可口服蛇藥片。2．有條件可使用抗毒血清。3．地塞米松(dìsāimǐsōnɡ)和山莨菪堿（654-2）聯(lián)合使用，有抗毒抗炎癥反應和防治MODS的作用。第三十四頁，共五十三頁。（四）對癥治療。1．注意病人(bìngrén)的生命體征。對有過敏性反應者可口服或肌注抗組胺藥，繼發(fā)性過敏性休克者，可用腎上腺素皮下或肌注。2．肌肉抽搐或強直者，可在鎮(zhèn)靜同時靜注10％葡萄酸鈣10～20m1。3．局部劇痛者可用利多卡因局部封閉治療。4，積極防治MOSF。第三十五頁，共五十三頁。犬、貓科動物咬傷第三十六頁，共五十三頁。一、概述犬、貓科動物咬傷目前司空見慣，因為養(yǎng)狗的人多，狗傷人也最多。貓抓?。╟at-scratchdisease）是原發(fā)于皮膚的自限性傳染性疾病(jíbìng)，常引起傷口經(jīng)久不愈，伴有引流區(qū)淋巴結腫大。狂犬病(rabies)又稱恐水癥，目前尚無有效治療方法，死亡率幾乎100％。第三十七頁，共五十三頁。二、發(fā)病機制病源(bìnɡyuán)微生物1．病毒狂犬病毒最常見，對犬帶狂犬病毒的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，帶毒率約10.8％~30％，因此，在我國病犬是人畜狂犬病的主要傳染源。第三十八頁，共五十三頁。2．細菌破傷風桿菌最常見，即使寵物沒有攜帶狂犬病毒的可能，在離家尋食過程中，口腔、爪子沾染破傷風桿菌的可能性也較大(jiàodà)，因此，注意預防破傷風是必要的。貓抓病目前認為是一種多形性革蘭陰性菌樣的細胞外細菌引起，這種致病細菌歸屬于立克次體目、巴通體科（Bartonellaceue）的巴通體屬而命名為漢賽巴通體。第三十九頁，共五十三頁。傳染途徑(tújìng)由于被患病動物咬傷或抓傷而受感染，其次為損傷的皮膚或黏膜接觸病毒、細菌時被感染。第四十頁，共五十三頁。（三）狂犬病的發(fā)病機理狂犬病毒是嗜神經(jīng)病毒，對神經(jīng)組織有很強的親和力，主要存在(cúnzài)于感染動物的唾液和腦組織?；加锌袢〉膭游镆撕?，狂犬病毒通過咬傷的皮膚或黏膜創(chuàng)口而感染?？裳貍魅肷窠?jīng)向中樞擴散，以1.0mm/h移動。病毒在神經(jīng)軸內(nèi)運行期間是不繁殖的，進入脊根神經(jīng)節(jié)后開始大量繁殖，然后侵入脊髓向上運動，自脊髓到達腦干和整個中樞神經(jīng)系統(tǒng)，僅需數(shù)小時時間。第四十一頁，共五十三頁。病毒一旦進入腦后，便大量繁殖和迅速擴散并波及全腦，由此嚴重影響腦部神經(jīng)細胞的功能。同時，狂犬病毒再通過傳出神經(jīng)(包括運動神經(jīng)、感覺神經(jīng)和自主神經(jīng)系統(tǒng))離心性運行、擴散到其支配的組織和器官中。由于迷走、舌咽及舌下神經(jīng)核受損，致吞咽肌及呼吸肌痙攣，出現(xiàn)恐水、吞咽及呼吸困難(hūxīkùnnán)。交感神經(jīng)受累時出現(xiàn)唾液分泌和出汗增多。從而導致病毒感染者出現(xiàn)典型的狂犬病臨床表現(xiàn)。迷走神經(jīng)節(jié)、交感神經(jīng)節(jié)和心臟神經(jīng)節(jié)受損時，可引起病人心血管紊亂或猝死。第四十二頁，共五十三頁。三、臨床特征與診斷要點重點是要特別注意狂犬病的特征與識別，根據(jù)病史，典型狂犬病發(fā)作有發(fā)熱、精神異常結合恐水、怕風、怕光，即典型的“三怕”臨床表現(xiàn)，排除破傷風、腦炎(nǎoyán)及脊髓灰質(zhì)炎等疾病，即可診斷狂犬病。第四十三頁，共五十三頁。四、急診處理急診處理原則(yuánzé)：立即徹底沖洗傷口,負壓吸出污染組織殘存異物或液體,消毒清創(chuàng)傷口，注射抗狂犬病毒血清和全程疫苗，預防感染和破傷風，處理有關并發(fā)癥。出現(xiàn)狂犬病時應避免刺激，對癥處理，注意安全第四十四頁，共五十三頁。（一）傷口處理一旦被犬、貓科動物咬傷、抓傷，在咬傷現(xiàn)場或就地尋找水源徹底沖洗傷口。20％肥皂水或0.1％新潔爾滅沖洗5~20min(二者不可同用)。對較深的傷口可用注射器或插入導管對傷口深部進行大量滅菌水灌注沖洗。70~75%酒精或3~5%碘酒消毒傷口。較深或面積較大傷口應適當清創(chuàng)，局部傷口一般不縫合、包扎，如傷及大血管或撕裂較大時應稀疏縫合，但應在傷口周圍(zhōuwéi)足量使用抗狂犬病毒血清浸潤注射后進行。傷口表面不使用外用藥。第四十五頁，共五十三頁。（二）注射被動免疫血清若傷人的犬和貓近日有反常的行為表現(xiàn)，并懷疑存在被狂犬病毒感染的機會，應注射抗狂犬病毒血清。徹底清創(chuàng)后，即在受傷部位先用總劑量1/2的抗狂犬病毒血清（10~20ml）或狂犬病免疫球蛋白（20U/kg體重）作皮下浸潤注射，余下一半劑量在傷口周圍(zhōuwéi)肌肉注射（頭部咬傷者可注射于頸背部肌肉）。第四十六頁，共五十三頁。（二）注射被動免疫血清若傷人的犬和貓近日有反常的行為表現(xiàn)，并懷疑存在被狂犬病毒感染的機會，應注射抗狂犬病毒血清。徹底清創(chuàng)后，即在受傷部位(bùwèi)先用總劑量1/2的抗狂犬病毒血清（10~20ml）或狂犬病免疫球蛋白（20U/kg體重）作皮下浸潤注射，余下一半劑量在傷口周圍肌肉注射（頭部咬傷者可注射于頸背部肌肉）。第四十七頁，共五十三頁。世界衛(wèi)生組織（WHO）建議：首先應盡可能多的在傷口部位浸潤注射，后將多余的抗狂犬病毒血清注射到大腿肌肉，而不是注射到臀部，以延長狂犬病的潛伏期，爭取更多的時間使機體產(chǎn)生足夠的自身免疫力。此外，部分患者可能對抗(duìkàng)狂犬病毒血清過敏，因此在用藥前必須做過敏試驗，若呈陽性，但傷勢嚴重而必須使用時，可以進行強化脫敏。要向病人及其家屬詳細交代有關病情，說明預防注射的目的和可能達到的效果并嚴密觀察。第四十八頁，共五十三頁。（三）預防注射狂犬疫苗