人民醫(yī)院檢驗(yàn)科質(zhì)量管理體系文件檢驗(yàn)科管理制度制度

XX縣人民醫(yī)院檢驗(yàn)科質(zhì)量管理體系文件（第三冊(cè)）管理制度文件編號(hào)：XXJY-3-ZD-01~205版編制：審核：XX縣人民醫(yī)院檢驗(yàn)科XXXX縣人民醫(yī)院檢驗(yàn)科文件編號(hào)：XXJY-3-ZD-ML編寫：審核：批準(zhǔn)：日期：XXXXXXXXX2015.10.26編寫：審核：批準(zhǔn)：日期：XXXXXXXXX2015.10.26管理制度主題內(nèi)容 目 錄目 錄

版本/修訂號(hào)：5/0生效日期：第2頁(yè)共49頁(yè)序號(hào) 主題內(nèi)容 文件編號(hào) 頁(yè)號(hào)檢驗(yàn)科各崗位職責(zé)急診檢驗(yàn)管理規(guī)定檢驗(yàn)科值班制度檢驗(yàn)科醫(yī)德規(guī)范實(shí)驗(yàn)室內(nèi)務(wù)管理規(guī)定差錯(cuò)事故登記制度實(shí)驗(yàn)室環(huán)境設(shè)施要求試劑耗材管理制度儀器設(shè)備使用保養(yǎng)制度質(zhì)量控制管理制度室內(nèi)質(zhì)控作業(yè)指導(dǎo)書計(jì)算機(jī)管理規(guī)定檢驗(yàn)樣本收留登記制度與臨床聯(lián)系制度科研教學(xué)管理制度檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告與審核制度危急值報(bào)告制度專業(yè)技術(shù)人員管理制度考勤制度獎(jiǎng)懲制度

XXJY-3-ZD-01 5XXJY-3-ZD-02 8XXJY-3-ZD-03 10XXJY-3-ZD-04 11XXJY-3-ZD-05 12XXJY-3-ZD-06 13XXJY-3-ZD-07 14XXJY-3-ZD-08 16XXJY-3-ZD-09 18XXJY-3-ZD-10 19XXJY-3-ZD-11 20XXJY-3-ZD-12 27XXJY-3-ZD-13 32XXJY-3-ZD-14 39XXJY-3-ZD-15 40XXJY-3-ZD-16 42XXJY-3-ZD-17 43XXJY-3-ZD-18 44XXJY-3-ZD-19 47XXJY-3-ZD-20 48XXXX主題內(nèi)容

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版本修訂號(hào)：5/0第3頁(yè)共49頁(yè)序號(hào)文件編號(hào)頁(yè)碼需更改的內(nèi)容更改內(nèi)容批準(zhǔn)人批準(zhǔn)日期1234567891011121314151617181920編寫：編寫：XXX審核：XXX批準(zhǔn)：XXX日期：2015.10.26XX縣人民醫(yī)院檢驗(yàn)科管理制度檢驗(yàn)科各崗位職責(zé)文件編號(hào)：XXJY-3-ZD-01XX縣人民醫(yī)院檢驗(yàn)科管理制度檢驗(yàn)科各崗位職責(zé)文件編號(hào)：XXJY-3-ZD-01版本修訂號(hào)：5/0第6頁(yè)共49頁(yè)主題內(nèi)容編寫：審核：批準(zhǔn)：日期：XXXXXXXXX2015.10.26編寫：審核：批準(zhǔn)：日期：XXXXXXXXX2015.10.26檢驗(yàn)科各崗位職責(zé)一、臨床化學(xué)崗位職責(zé)崗位設(shè)定臨床化學(xué)室設(shè)崗位123崗位職責(zé)：崗位1：負(fù)責(zé)各種生化檢驗(yàn)項(xiàng)目的檢驗(yàn)，雅培C8000型、C16000型全自動(dòng)生化分析儀室內(nèi)質(zhì)控、操作、日常、維護(hù)及填寫相應(yīng)記錄以及環(huán)境溫濕度檢測(cè)、冰箱溫度檢測(cè)的記錄，與崗位2相互審核報(bào)告單。與崗位2在生化常規(guī)檢驗(yàn)標(biāo)本的編號(hào)、離心、標(biāo)本吸取、標(biāo)本信息的錄入方面相互配合。崗位2：負(fù)責(zé)日常生化常規(guī)檢驗(yàn)標(biāo)本的編號(hào)、離心、標(biāo)本吸取工作、標(biāo)本信息的錄入工作，完成血?dú)夥治鰞x、糖化血紅蛋白儀操作、日常維護(hù)及填寫相應(yīng)記錄，并與崗位1相互審核報(bào)告單。完成體檢中心送檢標(biāo)本的檢驗(yàn)工作。崗位3：負(fù)責(zé)急診標(biāo)本的檢驗(yàn)工作，負(fù)責(zé)本室所需試劑、耗材的請(qǐng)領(lǐng)工作，無(wú)崗位3時(shí)該項(xiàng)工作由崗位2代理完成。二、臨床免疫崗位職責(zé)崗位設(shè)定免疫室設(shè)崗位1234崗位職責(zé)：崗位1：負(fù)責(zé)免疫室每周的HIV-AB初篩、梅毒抗體檢驗(yàn)（包括上周留下的標(biāo)本，及以上各項(xiàng)目的室內(nèi)質(zhì)控。與崗位2互相審核記錄內(nèi)容，負(fù)責(zé)標(biāo)本的接收、記錄工作。崗位2：負(fù)責(zé)甲肝抗體、丙肝抗體、TB-Ab、乙肝兩對(duì)半的檢驗(yàn)工作及室內(nèi)質(zhì)控、UranusAE150全自動(dòng)酶免儀、每日及定期維護(hù)及填寫相應(yīng)記錄，與崗位1相互審核記錄內(nèi)容。崗位3：負(fù)責(zé)i2000SR、i1000SR全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀操作、維護(hù)工作。崗位4：負(fù)責(zé)免疫室體檢項(xiàng)目，每天接收標(biāo)本并記錄。免疫室儀器每日及定期維護(hù)及填寫相應(yīng)記錄，以及環(huán)境溫濕度檢測(cè)、冰箱溫度檢測(cè)的記錄，實(shí)驗(yàn)室的清潔衛(wèi)生工作。三、臨床基礎(chǔ)學(xué)檢驗(yàn)室崗位職責(zé)崗位設(shè)定血液室設(shè)崗位1234體液室設(shè)崗位12崗位職責(zé)：血液室崗位1：負(fù)責(zé)門診血常規(guī)（包括體檢中心）住院凝血、急診及各種雜項(xiàng)檢驗(yàn)項(xiàng)SysmexXS－800iMindreyBC-5390CRP全自動(dòng)血細(xì)胞、CRP分析儀每日及定期維護(hù)填寫相應(yīng)記錄，環(huán)境溫濕度記錄、冰箱溫度的記錄，與崗位2相互審核記錄內(nèi)容。血液室崗位2:負(fù)責(zé)住院血常規(guī),并做好復(fù)核及危急值的登記工作。做好MindreyBC-6800全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀、SysmexCa-8000SysmexCS-5100血凝分析儀的室內(nèi)質(zhì)控、每日及定期維護(hù)填寫相應(yīng)記錄，與崗位1相互審核記錄內(nèi)容。血液室崗位3：負(fù)責(zé)門診血液標(biāo)本的采集工作，門診檢驗(yàn)咨詢及報(bào)告單發(fā)放。血液室崗位4：負(fù)責(zé)門診血液標(biāo)本的采集工作，門診檢驗(yàn)咨詢及報(bào)告單發(fā)放。體液室崗位1:負(fù)責(zé)住院尿液、大便、各種分泌物的檢驗(yàn)工作,以及尿液分析儀的室內(nèi)質(zhì)控、每日及定期維護(hù)及填寫相應(yīng)記錄及填寫相應(yīng)記錄,與崗位2相互審核記錄內(nèi)容。體液室崗位2：負(fù)責(zé)門診尿液、大便、各種分泌物常規(guī)的檢驗(yàn)及尿液分析儀的使用、維護(hù)保養(yǎng)及填寫相應(yīng)記錄。四、微生物室崗位職責(zé)崗位設(shè)定微生物室設(shè)崗位12崗位職責(zé)：崗位1：負(fù)責(zé)細(xì)菌室所有培養(yǎng)物的結(jié)果觀察，陽(yáng)性細(xì)菌標(biāo)本的鑒定、藥敏及檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告。并與崗位2相互審核發(fā)報(bào)告單。崗位2：負(fù)責(zé)細(xì)菌室所需培養(yǎng)基的配置、室內(nèi)質(zhì)控以及支原體、衣原體培養(yǎng)、肥達(dá)氏反應(yīng)、結(jié)核菌涂片染色、標(biāo)本接收，并與崗位1相互審核發(fā)報(bào)告單。五、分子生物學(xué)室崗位職責(zé)崗位設(shè)定分子生物學(xué)室室設(shè)崗位1崗位職責(zé)：崗位1：負(fù)責(zé)分子生物學(xué)室的試驗(yàn)試劑領(lǐng)??；樣本前處理和保存；樣本檢測(cè)；室內(nèi)質(zhì)量控制；每日填寫相應(yīng)記錄：環(huán)境溫濕度檢測(cè)、冰箱溫度的記錄、實(shí)驗(yàn)室保潔工作。六、主任崗位職責(zé)崗位設(shè)定主任崗位1（周一至周六。崗位職責(zé)：崗位1：負(fù)責(zé)科室排班、工作協(xié)調(diào)、行政管理等。七、中、晚急診檢驗(yàn)崗位職責(zé)崗位設(shè)定中、晚急診檢驗(yàn)設(shè)崗位1崗位職責(zé)：負(fù)責(zé)中、晚急診檢驗(yàn)工作。XX縣人民醫(yī)院檢驗(yàn)科管理制度急診檢驗(yàn)管理規(guī)定文件編號(hào)：XXJY-3-ZD-02XX縣人民醫(yī)院檢驗(yàn)科管理制度急診檢驗(yàn)管理規(guī)定文件編號(hào)：XXJY-3-ZD-02版本修訂號(hào)：5/0第8頁(yè)共49頁(yè)主題內(nèi)容編寫：審核：批準(zhǔn)：日期：XXXXXXXXX2015.10.26編寫：審核：批準(zhǔn)：日期：XXXXXXXXX2015.10.26急診檢驗(yàn)管理規(guī)定急診檢驗(yàn)的要求檢驗(yàn)人員接到急診樣本后，要及時(shí)地將樣本核收入“三佳系統(tǒng)”內(nèi)，及時(shí)進(jìn)行前處理、檢驗(yàn)并準(zhǔn)確地報(bào)告檢驗(yàn)結(jié)果。檢驗(yàn)科可根據(jù)急診工作的實(shí)際需要，配備專用急診檢驗(yàn)窗口和相關(guān)設(shè)備。急診檢驗(yàn)工作在日常工作時(shí)間由各實(shí)驗(yàn)組完成，值班時(shí)間由值班人員完成。（1）急診檢驗(yàn)由各科臨床醫(yī)師根據(jù)急診病情需要，填寫急診檢驗(yàn)申請(qǐng)單，申請(qǐng)單上需注明“急”或蓋“急診”字樣章，申請(qǐng)單和標(biāo)本原則上由檢驗(yàn)科工作人員下科室收取,適值有其它急診工作時(shí),則由護(hù)士送達(dá)檢驗(yàn)科，檢驗(yàn)申請(qǐng)也可用電話等方式告知檢驗(yàn)科工作人員。（2）需由檢驗(yàn)科采樣的，檢驗(yàn)人員接到急診樣本后，必須在5分鐘內(nèi)將標(biāo)本采集完畢。門診血常規(guī)標(biāo)本由檢驗(yàn)人員采集，難以行動(dòng)的病人，由檢驗(yàn)人員到床邊采集。靜脈血由護(hù)士采集，腦脊液及各種穿刺液、胃液由醫(yī)師采集。（3）標(biāo)本管理員或檢驗(yàn)人員接到標(biāo)本后，必須先檢查檢驗(yàn)標(biāo)本是否符合要求，而后進(jìn)行檢驗(yàn)；特殊緊急樣本可直接送交相應(yīng)實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行標(biāo)識(shí)、處理，同時(shí)再由標(biāo)本管理員完成標(biāo)本的核對(duì)、接收、記錄等工作。（4）急診檢驗(yàn)完成并審核結(jié)果后，檢驗(yàn)人員應(yīng)立即將檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告送檢醫(yī)師，可電話告知送檢病區(qū)，由送檢病區(qū)的護(hù)士或醫(yī)師記錄結(jié)果，其檢驗(yàn)報(bào)告單應(yīng)于當(dāng)日或次日早上交給送檢病區(qū)。急診檢驗(yàn)的范圍（1）急診病人。（2）門診中的急、危、重病人。（3）急診室觀察病人病情突然變化者。（4）住院病人中病情突變者。急診檢驗(yàn)項(xiàng)目急診檢驗(yàn)項(xiàng)目由檢驗(yàn)科和臨床科室根據(jù)臨床需要共同商定。（1）血液常規(guī)檢驗(yàn)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類計(jì)數(shù)，血色素測(cè)定，凝血項(xiàng)目測(cè)定，血型鑒定，血交叉配合試驗(yàn)，瘧原蟲等。（2）尿液常規(guī)檢驗(yàn)：尿蛋白定性試驗(yàn)、尿糖定性試驗(yàn)、酮體測(cè)定、尿沉渣鏡檢、尿膽紅素定性試驗(yàn)、尿膽元試驗(yàn)，尿HCG等。（3）大便常規(guī)檢驗(yàn)：糞便理學(xué)檢驗(yàn)、涂片鏡檢、潛血試驗(yàn)等。（4）腦脊液及各種穿刺液檢驗(yàn)：理學(xué)檢驗(yàn)、細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類計(jì)數(shù)、蛋白定性等。（5）生化檢驗(yàn)：鉀、鈉、氯、鈣、血清碳酸氫鹽、糖、肌酐、尿素氮測(cè)定，淀粉酶測(cè)定，膽堿脂酶測(cè)定，AST測(cè)定、LDH測(cè)定、CK測(cè)定、腦脊液蛋白、糖、氯化物定量測(cè)定等。（6）胃液、嘔吐物等的潛血試驗(yàn)。（7）其他臨床特需項(xiàng)目，由臨床科室與檢驗(yàn)科主任商定，經(jīng)同意后可按急診檢驗(yàn)項(xiàng)目處理。編寫：審核：批準(zhǔn)：日期：XXXXXXXXX2015.10.26編寫：審核：批準(zhǔn)：日期：XXXXXXXXX2015.10.26主題內(nèi)容

XX縣人民醫(yī)院檢驗(yàn)科管理制度檢驗(yàn)科值班制度檢驗(yàn)科值班制度

文件編號(hào)：XXJY-3-ZD-03版本修訂號(hào)：5/0第9頁(yè)共49頁(yè)值班人員必須堅(jiān)守崗位，不得擅離職守，因工作需要等暫離值班室時(shí)，應(yīng)標(biāo)明去向和聯(lián)系電話。認(rèn)真做好班次內(nèi)的檢驗(yàn)工作，急診優(yōu)先，做到快速、準(zhǔn)確、服務(wù)優(yōu)良。值班期間遇有特殊情況，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)院總值班匯報(bào)，以求妥善處理。下班前做好交班記錄，辦好交接班手續(xù)，搞好值班室內(nèi)務(wù)。值班人員如有擅離崗位或失職行為應(yīng)嚴(yán)肅處理。編寫：審核：批準(zhǔn)：日期：XXXXXXXXX2015.10.26編寫：審核：批準(zhǔn)：日期：XXXXXXXXX2015.10.26主題內(nèi)容

XX縣人民醫(yī)院檢驗(yàn)科管理制度檢驗(yàn)科醫(yī)德規(guī)范檢驗(yàn)科醫(yī)德規(guī)范

文件編號(hào)：XXJY-3-ZD-04版本修訂號(hào)：5/0第10頁(yè)共49頁(yè)救死扶傷，實(shí)行社會(huì)主義的人道主義。時(shí)刻為病人著想，千方百計(jì)為病人解除痛苦。尊重病人的人格與權(quán)力，對(duì)待病人，不分民族、性別、職業(yè)、地位、財(cái)產(chǎn)狀況，都一視同仁。文明禮貌服務(wù)。舉止端莊，語(yǔ)言文明，態(tài)度和藹，同情、關(guān)心和體貼病人。廉潔奉公。自覺(jué)遵紀(jì)守法，不以醫(yī)謀私。為病人保守醫(yī)密，實(shí)行保護(hù)性醫(yī)療，不泄露病人隱私與秘密?；W(xué)互尊，團(tuán)結(jié)協(xié)作。正確處理同行同事間關(guān)系。嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)，奮發(fā)進(jìn)取，鉆研醫(yī)術(shù)，精益求精。不斷更新知識(shí)，提高技術(shù)水平。編寫：審核：批準(zhǔn)：日期：XXXXXXXXX2015.10.26編寫：審核：批準(zhǔn)：日期：XXXXXXXXX2015.10.26主題內(nèi)容

XX縣人民醫(yī)院檢驗(yàn)科管理制度實(shí)驗(yàn)室內(nèi)務(wù)管理規(guī)定實(shí)驗(yàn)室內(nèi)務(wù)管理規(guī)定

文件編號(hào)：XXJY-3-ZD-05版本修訂號(hào)：5/0第11頁(yè)共49頁(yè)本實(shí)驗(yàn)室上崗人員上崗前必需學(xué)習(xí)內(nèi)務(wù)管理規(guī)定。禁止非工作人員進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室。參觀實(shí)驗(yàn)室等特殊情況須經(jīng)實(shí)驗(yàn)室負(fù)人批準(zhǔn)后方可進(jìn)入。在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)工作必需穿工作服。人員到非實(shí)驗(yàn)室區(qū)域時(shí)，工作服必需留在實(shí)驗(yàn)室，放在指定區(qū)域。 可能接觸潛在傳染源、被污染的實(shí)驗(yàn)臺(tái)表面或設(shè)備時(shí)，需戴手套。戴手套不能接觸“潔凈”設(shè)施表面（如鍵盤、電話等，也不宜到實(shí)驗(yàn)室外。脫掉手套和離開(kāi)實(shí)驗(yàn)室前要洗手。實(shí)驗(yàn)室內(nèi)的儀器設(shè)備、家具等布局合理，便于操作；材料、資料等物品擺放整齊，利于使用。保證走廊和過(guò)道通暢。保持實(shí)驗(yàn)室清潔衛(wèi)生。禁止在工作區(qū)飲食、吸煙、處理隱形眼鏡、化妝及儲(chǔ)存食物。與本實(shí)驗(yàn)室無(wú)關(guān)的物品不得進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室。工作期間不得閑聊、看報(bào)、閱讀無(wú)關(guān)書籍及從事與工作無(wú)關(guān)的活動(dòng)；不得無(wú)故離崗。每天下班前對(duì)水、電、燃?xì)忾y門、門窗等進(jìn)行安全檢查，確認(rèn)無(wú)隱患后方可離去。編寫：審核：批準(zhǔn)：日期：XXXXXXXXX2015.10.26編寫：審核：批準(zhǔn)：日期：XXXXXXXXX2015.10.26主題內(nèi)容

XX縣人民醫(yī)院檢驗(yàn)科管理制度差錯(cuò)事故登記制度差錯(cuò)事故登記制度

文件編號(hào)：XXJY-3-ZD-6版本/修訂號(hào)：5/0生效日期：20151026第12頁(yè)共49頁(yè)嚴(yán)格執(zhí)行檢驗(yàn)工作查對(duì)制度，包括：采集，收集標(biāo)本、化驗(yàn)單的科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康?、檢驗(yàn)標(biāo)本的質(zhì)量和量；檢驗(yàn)時(shí)的項(xiàng)目、所用的試劑、編號(hào)；檢驗(yàn)結(jié)束時(shí)的檢驗(yàn)結(jié)果、登記；發(fā)報(bào)告時(shí)的科別、病房等。要做過(guò)細(xì)的工作，嚴(yán)防檢驗(yàn)標(biāo)本丟失或損壞，尤其是腦脊液、心包液、骨髓、胸腹水液等重要標(biāo)本，收到后應(yīng)立即登記并檢驗(yàn)，防止漏檢、錯(cuò)檢；生化、檢驗(yàn)標(biāo)本驗(yàn)后應(yīng)保留48小時(shí)，免疫室檢驗(yàn)標(biāo)本輸血標(biāo)本應(yīng)保留七天以上；防止在工作中，特別是離心沉淀時(shí)損壞標(biāo)本；防止儀器錯(cuò)用、試劑錯(cuò)配、錯(cuò)用及計(jì)算錯(cuò)誤；防止定錯(cuò)或錯(cuò)報(bào)血型及交叉配合試驗(yàn)等等。嚴(yán)格執(zhí)行檢驗(yàn)標(biāo)本接收制度。病區(qū)送檢的檢驗(yàn)標(biāo)本和化驗(yàn)單應(yīng)經(jīng)檢驗(yàn)科有關(guān)人員驗(yàn)收、簽名，發(fā)現(xiàn)有不合要求的標(biāo)本或與化驗(yàn)單不符的標(biāo)本應(yīng)當(dāng)即退回，并要求重送。發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)應(yīng)及時(shí)向?qū)I(yè)組長(zhǎng)及科主任報(bào)告，力求妥善處理，并登記入冊(cè)。發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重差錯(cuò)或醫(yī)療事故后，立即組織搶救，并報(bào)告醫(yī)務(wù)科、院領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)重大事故，應(yīng)做好善后工作。對(duì)已發(fā)生的差錯(cuò)事故，科主任應(yīng)視不同情況對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行批評(píng)教育或行政處分，情節(jié)嚴(yán)重的嚴(yán)肅處理?？浦魅渭皩I(yè)組長(zhǎng)加強(qiáng)對(duì)差錯(cuò)事故的防范管理及對(duì)檢驗(yàn)人員的安全醫(yī)療教育，經(jīng)常檢查、分析，發(fā)現(xiàn)隱患及時(shí)解決。XX縣人民醫(yī)院檢驗(yàn)科管理制度實(shí)驗(yàn)室環(huán)境設(shè)施要求文件編號(hào)：XXJY-3-ZD-7XX縣人民醫(yī)院檢驗(yàn)科管理制度實(shí)驗(yàn)室環(huán)境設(shè)施要求文件編號(hào)：XXJY-3-ZD-7版本修訂號(hào)：5/0第14頁(yè)共49頁(yè)主題內(nèi)容編寫：審核：批準(zhǔn)：日期：XXXXXXXXX2015.10.26編寫：審核：批準(zhǔn)：日期：XXXXXXXXX2015.10.26實(shí)驗(yàn)室環(huán)境設(shè)施要求 實(shí)驗(yàn)室位于醫(yī)院的適宜位置或樓層，便于病人識(shí)別、前往，便于與相關(guān)醫(yī)護(hù)人員協(xié)調(diào)工作。夜間急診處設(shè)指示。實(shí)驗(yàn)室應(yīng)設(shè)等候區(qū)域，配備一定的服務(wù)設(shè)施，盡量使病人感到舒適和安慰。實(shí)驗(yàn)室設(shè)采樣區(qū)域和采樣窗口，應(yīng)使病人感到舒適和安全。實(shí)驗(yàn)室應(yīng)設(shè)無(wú)障礙通道或特殊操作區(qū)域，便于為有特殊要求的人士服務(wù)。實(shí)驗(yàn)室的工作區(qū)和生活區(qū)分開(kāi)。各實(shí)驗(yàn)室空間寬敞、照明充足；有后備能源系統(tǒng)，停電時(shí)可支持實(shí)驗(yàn)室工作20分鐘以上；有完善的供排水系統(tǒng)；有通風(fēng)裝置。各實(shí)驗(yàn)室設(shè)置洗手池，為感應(yīng)式水龍頭，位置在靠近出口處；洗手池處同時(shí)設(shè)洗手消毒液。實(shí)驗(yàn)室配備消防設(shè)施（滅火器、黃沙箱等），做到定期檢查，保證使用。各實(shí)驗(yàn)室根據(jù)工作需要配備電腦，科內(nèi)聯(lián)網(wǎng)。各實(shí)驗(yàn)室配備空調(diào)裝置，溫度控制在10-30℃，相對(duì)濕度控制在40-70%。實(shí)驗(yàn)室保持清潔，儀器有防塵罩。有要求的實(shí)驗(yàn)室噪音應(yīng)不大于70分貝。實(shí)驗(yàn)室有儀器、設(shè)備的區(qū)域應(yīng)防電磁干擾，防輻射，防震動(dòng)；儀器設(shè)備布局要合理、整齊，便于操作；儀器設(shè)備擺放在堅(jiān)固防震的臺(tái)面上，保持平穩(wěn)狀態(tài)，正常使用下不得隨意挪動(dòng)，如有搬動(dòng)，應(yīng)重新校驗(yàn)其準(zhǔn)確度，以確保檢測(cè)的有效性，精密儀器均應(yīng)配備穩(wěn)壓電源，保證儀器分析的要求。實(shí)驗(yàn)室內(nèi)不同的實(shí)驗(yàn)區(qū)域應(yīng)分開(kāi)，并有明顯標(biāo)識(shí)；防止交叉污染。實(shí)驗(yàn)臺(tái)表面防水，耐酸堿、耐有機(jī)溶劑、耐熱，耐用于消毒的相關(guān)化學(xué)物質(zhì)。實(shí)驗(yàn)室地面為防滑地磚，易于清潔。實(shí)驗(yàn)室中的家具牢固，各種家具和設(shè)備之間保持一定間隙，以易于清潔。實(shí)驗(yàn)室使用的椅子及其它器具，表面易于清潔或覆蓋易于清洗的非織物。各實(shí)驗(yàn)室設(shè)紫外消毒消毒裝置，每日定時(shí)自動(dòng)啟動(dòng)。各實(shí)驗(yàn)室有專門放置廢棄物的容器，各類廢棄物容器有不同標(biāo)識(shí)；廢棄物按醫(yī)院規(guī)定運(yùn)送和處理。有特殊管理規(guī)定的實(shí)驗(yàn)室如臨床微生物室、、HIV實(shí)驗(yàn)室，按其相應(yīng)要求進(jìn)行設(shè)計(jì)、布局。無(wú)菌室有良好的防菌、防塵和滅菌措施和合理的環(huán)境布局。綜合室有專門的文件柜進(jìn)行文件、資料、檔案等的保管，保證安全、保密。未能領(lǐng)用完的消耗性材料保存在倉(cāng)庫(kù)中，防塵防潮。危險(xiǎn)物品的存放有特定區(qū)域，遵守《實(shí)驗(yàn)室危險(xiǎn)物品管理規(guī)定》。XX縣人民醫(yī)院檢驗(yàn)科管理制度試劑耗材管理制度文件編號(hào)：XXJY-3-ZD-8XX縣人民醫(yī)院檢驗(yàn)科管理制度試劑耗材管理制度文件編號(hào)：XXJY-3-ZD-8版本修訂號(hào)：5/0第16頁(yè)共49頁(yè)主題內(nèi)容編寫：審核：批準(zhǔn)：日期：XXXXXXXXX2015.10.26編寫：審核：批準(zhǔn)：日期：XXXXXXXXX2015.10.26試劑耗材管理制度檢驗(yàn)科所用試劑均執(zhí)行投標(biāo)采購(gòu)的原則。要求試劑供貨方有三證；購(gòu)買試劑時(shí)要注意生產(chǎn)日期和失效日期；為了保證試劑的質(zhì)量，要有計(jì)劃地進(jìn)購(gòu)，不得使用過(guò)期試劑。試劑的存放要嚴(yán)格按照要求做，以免儲(chǔ)存不當(dāng)造成試劑的失效。如發(fā)現(xiàn)試劑變質(zhì)和有質(zhì)量問(wèn)題，迅速查找原因。為了保證檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性，不得使用變質(zhì)和失效的試劑。如果更改試劑廠家，應(yīng)對(duì)試劑質(zhì)量、價(jià)格反復(fù)論證，寫出書面報(bào)告后，請(qǐng)示分管院長(zhǎng)，才能更換。對(duì)日常所用的抗凝劑和自配的試劑，按作業(yè)指導(dǎo)書或操作規(guī)程嚴(yán)格操作，保證質(zhì)量。各實(shí)驗(yàn)室的試劑要合理使用，妥善保管。每周都要檢查所用的每種試劑的庫(kù)存量，以便報(bào)告主任及時(shí)采購(gòu)。試劑藥品管理規(guī)則試劑貯存規(guī)則一般試劑一般試劑放置原則：固體與液體分開(kāi)，氧化劑與還原劑分開(kāi)，酸與堿要分開(kāi)放置，易燃易爆藥品要遠(yuǎn)離電源。試劑放置溫度要根據(jù)試劑所要求，分為常溫、48℃4℃以下。危險(xiǎn)性化學(xué)試劑危險(xiǎn)性化學(xué)藥品應(yīng)有專人負(fù)責(zé)管理。酸和堿，氧化劑和還原劑以及其他能相互作用的藥品試劑，不應(yīng)存放在一起，以防變質(zhì)，失效或燃燒。揮發(fā)性藥品應(yīng)于陰涼避光處保存，嚴(yán)禁日光直接照射。強(qiáng)氧化劑不宜受熱與酸類接觸，否則會(huì)分解放出活潑的氧，導(dǎo)致其他物質(zhì)燃燒或爆炸。易爆炸性的藥品應(yīng)放置在有緩沖液體的容器內(nèi)，以防撞擊和劇烈震動(dòng)而引起爆炸。易腐蝕試劑的使用規(guī)定使用有揮發(fā)性強(qiáng)酸、堿，以及有毒性的氣體時(shí)，應(yīng)在通風(fēng)櫥內(nèi)開(kāi)啟瓶塞，如無(wú)通風(fēng)櫥時(shí)，應(yīng)在空氣流通處開(kāi)瓶，人站在上風(fēng)向，眼應(yīng)側(cè)視，操作迅速，用畢立即緊塞瓶塞。對(duì)液體試劑應(yīng)觀察試劑顏色，透明度，有無(wú)沉淀，以確定試劑是否變質(zhì)。取用液體試劑時(shí)，應(yīng)將試劑倒入試管中吸取，原則上不能將吸管直接插入試劑瓶中吸取，用完剩余試劑不能倒回試劑瓶?jī)?nèi)。傾倒試劑時(shí)，左手握住貼有瓶簽的瓶體，右手拔出瓶塞，從瓶簽的對(duì)側(cè)倒出溶液，避免溶液腐蝕標(biāo)簽，瓶塞開(kāi)啟后將塞座放在桌上，塞心朝上不可與任何物品接觸，以免污染試劑，更應(yīng)注意不可使瓶塞張冠李戴。受化學(xué)藥品傷害的處理皮膚受強(qiáng)酸或其他酸性藥品傷害時(shí)，先用大量清水沖洗，再用5%碳酸氫鈉沖洗，最后用鹽水洗凈，并敷以碳酸氫鈉溶液紗布條。皮膚受強(qiáng)堿或其他堿性藥物傷害時(shí)，先用大量清水沖洗，再用5%硼酸沖洗，重者可2%醋酸濕敷。溴水傷害皮膚則以多量甘油按摸，使甘油滲入毛孔，再涂以硼酸軟膏。堿性物質(zhì)濺傷眼睛后，應(yīng)立即用生理鹽水或大量干凈水徹底沖洗眼睛至少10分鐘，4%硼酸溶液沖洗，后用生理鹽水沖洗，并滴以抗菌素眼藥，防止感染。強(qiáng)酸溶液濺傷眼睛，迅速用清水沖洗，然后請(qǐng)眼科醫(yī)生處理。編寫：審核：批準(zhǔn)：日期：XXXXXXXXX2015.10.26編寫：審核：批準(zhǔn)：日期：XXXXXXXXX2015.10.26主題內(nèi)容

XX縣人民醫(yī)院檢驗(yàn)科管理制度儀器設(shè)備使用保養(yǎng)制度儀器設(shè)備使用保養(yǎng)制度

文件編號(hào)：XXJY-3-ZD-9版本/修訂號(hào)：5/0生效日期：20151026第17頁(yè)共49頁(yè)—.儀器設(shè)備的使用和維修人員在儀器設(shè)備使用和維修工作中，應(yīng)了解和掌握該儀器設(shè)備的性能特點(diǎn)和操作規(guī)程及注意事項(xiàng)。做到正確地操作、保養(yǎng)和維修。二.儀器設(shè)備使用人員嚴(yán)格按照儀器設(shè)備作業(yè)指導(dǎo)書進(jìn)行操作。三.操作使用人員要按照儀器設(shè)備保養(yǎng)規(guī)定的要求，認(rèn)真做好例行保養(yǎng)。如清潔潤(rùn)滑、緊固、檢查外觀等。在使用過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)儀器設(shè)備異常，需及時(shí)通知設(shè)備管理員，得到處理后方可繼續(xù)使用。例行保養(yǎng)在每次使用設(shè)備之后。四.儀器設(shè)備的操作使用人員，按要求每天進(jìn)行儀器設(shè)備的一級(jí)保養(yǎng)。一級(jí)保養(yǎng)包括：對(duì)設(shè)備普遍進(jìn)行清潔、潤(rùn)滑、緊固，并進(jìn)行內(nèi)部清潔潤(rùn)滑、局部解體檢查和調(diào)整及光學(xué)部件的擦拭。進(jìn)行解體和擦拭時(shí)，要嚴(yán)格按照具體設(shè)備的操作保養(yǎng)規(guī)程進(jìn)行。要認(rèn)真做好儀器設(shè)備使用和保養(yǎng)情況記錄。五.每季度，儀器使用保養(yǎng)人員要會(huì)同設(shè)備科維修人員對(duì)用儀器進(jìn)行一次二級(jí)保養(yǎng)，對(duì)設(shè)備的主體部分或主要組件進(jìn)行檢查，調(diào)整精度，必要時(shí)更換易損部件。六.儀器設(shè)備按計(jì)劃定期進(jìn)行檢定和校準(zhǔn)。七.在進(jìn)行各類別保養(yǎng)檢查時(shí)操作人員不得擅自拆卸和調(diào)整儀器的主要結(jié)構(gòu)，尤其是影響整機(jī)性能和精度的零部件。確需調(diào)整時(shí)，要通知器材科派檢修經(jīng)驗(yàn)的有關(guān)人員進(jìn)行。編寫：審核：批準(zhǔn)：日期：XXXXXXXXX2015.10.26編寫：審核：批準(zhǔn)：日期：XXXXXXXXX2015.10.26主題內(nèi)容

XX縣人民醫(yī)院檢驗(yàn)科管理制度質(zhì)量控制管理制度質(zhì)量控制管理制度

文件編號(hào)：XXJY-3-ZD-10版本修訂號(hào)：5/0第18頁(yè)共49頁(yè)．各實(shí)驗(yàn)組應(yīng)創(chuàng)造條件開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控。生化，血液細(xì)胞計(jì)數(shù)，尿化學(xué)，凝血因子檢查，乙肝兩對(duì)半等應(yīng)每天做室內(nèi)質(zhì)控。生化待條件成熟時(shí)做雙水平?；瘜W(xué)發(fā)光、特定蛋白、細(xì)菌藥敏，鑒定及核酸擴(kuò)增等檢查項(xiàng)目，由于試劑成本、標(biāo)本量及質(zhì)控品因素，可以不每天測(cè)定質(zhì)控，但必須建立質(zhì)控體系，在更換試劑批號(hào)或校準(zhǔn)后進(jìn)行質(zhì)控。其余項(xiàng)目不論儀器或手工均應(yīng)積極爭(zhēng)取，根據(jù)自身特點(diǎn)，開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控。．室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的處理：所有開(kāi)展質(zhì)控的項(xiàng)目，不論每日做還是需要時(shí)做，均應(yīng)把數(shù)據(jù)輸入質(zhì)控管理內(nèi)軟件。質(zhì)控管理軟件包括定性（半定量），定值，Westgard單水平，Westgard雙水平質(zhì)控，各實(shí)驗(yàn)室可按自身質(zhì)控特點(diǎn)選用。．室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的管理：統(tǒng)計(jì)：每月末，應(yīng)對(duì)當(dāng)月所有的質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)進(jìn)行匯總和統(tǒng)計(jì)處理，并做本月室內(nèi)質(zhì)控評(píng)價(jià)。保存：每月5日前將前一月的質(zhì)控圖打印，并存盤。上報(bào)：每月5日前將前一月的質(zhì)控圖交質(zhì)控組分析、評(píng)價(jià)后存檔。．失控處理及失控報(bào)告單：遇到失控，應(yīng)按失控原因分析步驟進(jìn)行分析，并采取相應(yīng)措施予以糾正。失控后必須填寫失控報(bào)告單。．質(zhì)控日記：每日與質(zhì)控有關(guān)的內(nèi)容要求記錄在本人的工作日記中，可供回顧性分析。．監(jiān)督：質(zhì)量監(jiān)督員、質(zhì)控組和科主任將不定期在電腦中抽查室內(nèi)質(zhì)控開(kāi)展執(zhí)行情況。對(duì)未嚴(yán)格執(zhí)行者按科室有關(guān)規(guī)定進(jìn)行批評(píng)及經(jīng)濟(jì)扣罰。并記錄在業(yè)務(wù)考評(píng)內(nèi)容中，作為各類評(píng)審時(shí)的材料。XX縣人民醫(yī)院檢驗(yàn)科管理制度室內(nèi)質(zhì)控作業(yè)指導(dǎo)書文件編號(hào)：XXJY-3-ZD-11XX縣人民醫(yī)院檢驗(yàn)科管理制度室內(nèi)質(zhì)控作業(yè)指導(dǎo)書文件編號(hào)：XXJY-3-ZD-11版本修訂號(hào)：5/0第25頁(yè)共49頁(yè)主題內(nèi)容編寫：審核：批準(zhǔn)：日期：XXXXXXXXX2015.10.26編寫：審核：批準(zhǔn)：日期：XXXXXXXXX2015.10.26室內(nèi)質(zhì)控作業(yè)指導(dǎo)書術(shù)語(yǔ)質(zhì)量控制（質(zhì)控）：為達(dá)到質(zhì)量要求所采取的作業(yè)技術(shù)和活動(dòng)。（1）質(zhì)量控制包括作業(yè)技術(shù)和活動(dòng)，其目的在于監(jiān)視過(guò)程，并排除質(zhì)量環(huán)中所有階段中導(dǎo)致不滿意的原因，以取得經(jīng)濟(jì)效益。（2）質(zhì)量控制和質(zhì)量保證的某些活動(dòng)是相互聯(lián)系的（GB/T65831994 ）。室內(nèi)質(zhì)控：實(shí)驗(yàn)室內(nèi)為達(dá)到質(zhì)量要求的操作技術(shù)和活動(dòng)。（1）在醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室，室內(nèi)質(zhì)控的目的在于監(jiān)測(cè)過(guò)程，以評(píng)價(jià)檢驗(yàn)結(jié)果是否可靠，以及排除質(zhì)量環(huán)節(jié)中所有階段中導(dǎo)致不滿意的的原因。（2）廣義上室內(nèi)質(zhì)控適用于得出檢驗(yàn)結(jié)果所有步驟的活動(dòng)，從臨床需要考慮，從收集標(biāo)本，檢測(cè)直至報(bào)告測(cè)定結(jié)果。室間質(zhì)量評(píng)價(jià)：由第三方機(jī)構(gòu)采用一系列的辦法連續(xù)地、客觀地評(píng)價(jià)各實(shí)驗(yàn)室的試驗(yàn)結(jié)果，并發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室本身不易發(fā)現(xiàn)的不準(zhǔn)確性，了解各實(shí)驗(yàn)室之間結(jié)果的差異，幫助其校正，使其結(jié)果在具有可比性。這種評(píng)價(jià)是一種回顧性評(píng)價(jià)，旨在建立實(shí)驗(yàn)室間結(jié)果的可比性。校準(zhǔn)物/：準(zhǔn)備用于建立一個(gè)或多個(gè)定量值的任何物質(zhì)?？刂葡蓿号袛噘|(zhì)控品測(cè)定的允許范圍的上、下限，通常以標(biāo)準(zhǔn)差的倍數(shù)表示。質(zhì)控規(guī)則：從質(zhì)控品的測(cè)定數(shù)據(jù)分析該批測(cè)定操作是否合格的判斷標(biāo)準(zhǔn)。用符號(hào)AL(表示,其中A是測(cè)定的標(biāo)本數(shù)或超過(guò)控制限(L)的質(zhì)控測(cè)定值的個(gè)數(shù)，L是控制限。當(dāng)質(zhì)控測(cè)定值滿足規(guī)則要求的條件時(shí)，判斷該分析批違背此規(guī)則。操作過(guò)程規(guī)范（OPSpecs）：顯示測(cè)定方法的不精密度、不準(zhǔn)確度和已知質(zhì)量保證水平達(dá)到規(guī)定質(zhì)量要求需要采用的質(zhì)控方法之間的關(guān)系的一種線性圖。精密度：在一定條件下進(jìn)行多次測(cè)定時(shí)，所得測(cè)定結(jié)果之間的符合程度，通常表示測(cè)量結(jié)果中隨機(jī)誤差的大小。準(zhǔn)確度：是測(cè)量結(jié)果中系統(tǒng)誤差與隨機(jī)誤差的綜合，表示測(cè)量結(jié)果與真值的一致程度。偏倚：指測(cè)定結(jié)果與真值的偏離程度。變異系數(shù)：測(cè)定結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)差與平均值的百分比值，通常用CV%表示。溯源性：通過(guò)一條具有規(guī)定不確定度的不間斷比較鏈，使測(cè)量結(jié)果或測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)的值能夠與規(guī)定的參考標(biāo)準(zhǔn)，通常是國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)系起來(lái)的一種特性。在控：質(zhì)控結(jié)果在控制限之內(nèi)。失控：質(zhì)控結(jié)果在控制限之外。誤差檢出概率(Ped)：對(duì)常規(guī)測(cè)定過(guò)程中分析誤差的檢出概率稱為誤差檢出概率。假失控概率(Pfr)：當(dāng)測(cè)定操作正確進(jìn)行，除了方法的固有的誤差外，在沒(méi)有其它誤差加入情況下如果質(zhì)控過(guò)程中出現(xiàn)了失控信號(hào),稱為"假失控"，假失控出現(xiàn)的概率稱為假失控概率。室內(nèi)質(zhì)控的目的室內(nèi)質(zhì)控是由實(shí)驗(yàn)室的工作人員采用一系列統(tǒng)計(jì)學(xué)的方法，連續(xù)地評(píng)價(jià)本實(shí)驗(yàn)室測(cè)定工作的可靠程度，判斷檢驗(yàn)報(bào)告是否可發(fā)出的過(guò)程。室內(nèi)質(zhì)控的目的是檢測(cè)、控制本實(shí)驗(yàn)室測(cè)定工作的精密度，并檢測(cè)其準(zhǔn)確度的改變，提高常規(guī)測(cè)定工作的批間、批內(nèi)標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果的一致性。開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控前的準(zhǔn)備工作培訓(xùn)實(shí)驗(yàn)室工作人員（人員培訓(xùn)）在開(kāi)展質(zhì)控前，每個(gè)實(shí)驗(yàn)室工作人員都應(yīng)對(duì)質(zhì)控的重要性、基礎(chǔ)知識(shí)、一般方法有較充分的了解，并在質(zhì)控的實(shí)際過(guò)程中不斷進(jìn)行培訓(xùn)提高，在實(shí)際工作中培養(yǎng)一些質(zhì)控工作的技術(shù)骨干。建立標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（操作文件的建立）實(shí)施質(zhì)控需要有一套完整的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程文件（SOP）做保障。例如儀器的使用、維護(hù)操作規(guī)程，試劑、質(zhì)控品、校準(zhǔn)品等的使用操作規(guī)程等。所有實(shí)驗(yàn)室都應(yīng)建立一套較完整的SOP儀器的檢定與校準(zhǔn)（儀器的校準(zhǔn)和保養(yǎng)）對(duì)所用分光光度計(jì)、量具要定期進(jìn)行計(jì)量檢定。對(duì)測(cè)定臨床樣本的儀器要按一定要求進(jìn)行校準(zhǔn)，校準(zhǔn)時(shí)要選擇合適的（配套的）標(biāo)準(zhǔn)品；如有可能，校準(zhǔn)品應(yīng)能溯源到參考方法或/和參考物質(zhì)；對(duì)不同的分析項(xiàng)目要根據(jù)其特性確立各自的校準(zhǔn)頻度。質(zhì)控品的選擇質(zhì)控品是保證質(zhì)控工作的重要物質(zhì)基礎(chǔ)。根據(jù)質(zhì)控品物理性狀可有凍干質(zhì)控品、液體質(zhì)控品和混合血清等；根據(jù)有無(wú)測(cè)定值可有定值質(zhì)控品和非定值質(zhì)控品。實(shí)驗(yàn)室可根據(jù)各自的情況選用以上任何一種質(zhì)控品作為室內(nèi)質(zhì)控品。但做為較理想的質(zhì)控品至少應(yīng)具備以下一些特性：（1）人血清基質(zhì)，分布均勻；（2）無(wú)傳染性；（3）添加劑和調(diào)制物的數(shù)量少；（4）瓶間變異?。唬?）凍干品其復(fù)溶后穩(wěn)定，2-8℃時(shí)不少于2420℃時(shí)不少于20天；某些不穩(wěn)定成分（如膽紅素、ALP等）在復(fù)溶后前4小時(shí)的變異應(yīng)小于2%（6）到實(shí)驗(yàn)室后的有效期應(yīng)在1年以上。判斷質(zhì)控血清質(zhì)量的詳細(xì)技術(shù)指標(biāo)可參見(jiàn)附錄3質(zhì)控品的正確使用與保存在使用和保管質(zhì)控品時(shí)應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：（1）嚴(yán)格按質(zhì)控品說(shuō)明書操作；（2）凍干質(zhì)控品的復(fù)溶要確保所用溶劑的質(zhì)量；（3）凍干質(zhì)控品復(fù)溶時(shí)所加溶劑的量要準(zhǔn)確，并盡量保持每次加入量的一致性；（4）凍干質(zhì)控品復(fù)溶時(shí)應(yīng)輕輕搖勻，使內(nèi)容物完全溶解，切忌劇烈振搖；（5）質(zhì)控品應(yīng)嚴(yán)格按使用說(shuō)明書規(guī)定的方法保存，不使用超過(guò)保質(zhì)期的質(zhì)控品；（6）質(zhì)控品要在與患者標(biāo)本同樣測(cè)定條件下進(jìn)行測(cè)定。室內(nèi)質(zhì)控方法的設(shè)計(jì)各臨床實(shí)驗(yàn)室可根據(jù)各自的情況及測(cè)定項(xiàng)目的不同選用不同的室內(nèi)質(zhì)控方法。室內(nèi)質(zhì)控的實(shí)際操作設(shè)定靶值穩(wěn)定性較長(zhǎng)的質(zhì)控品在開(kāi)始室內(nèi)質(zhì)控時(shí)，首先要設(shè)定質(zhì)控品的靶值。各實(shí)驗(yàn)室應(yīng)對(duì)新批號(hào)的質(zhì)控品的各個(gè)測(cè)定項(xiàng)目自行確定靶值。靶值必須在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)使用自己現(xiàn)行的測(cè)定方法進(jìn)行確定。定值質(zhì)控品的標(biāo)定值只能做為確定靶值的參考。暫定靶值的設(shè)定為了確定靶值，新批號(hào)的質(zhì)控品應(yīng)與當(dāng)前使用的質(zhì)控品一起進(jìn)行測(cè)定。根據(jù)20或更多獨(dú)立批獲得的至少20次質(zhì)控測(cè)定結(jié)果，計(jì)算出平均數(shù)，作為暫定靶值。以此暫定靶值作為下一個(gè)月室內(nèi)質(zhì)控圖的靶值進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)控；一個(gè)月結(jié)束后，將該月的在控結(jié)果與前20個(gè)質(zhì)控測(cè)定結(jié)果匯集在一起，計(jì)算累積平均數(shù)（一個(gè)月），以此累積的平均數(shù)做為下一個(gè)月質(zhì)控圖的靶值。重復(fù)上述操作過(guò)程，連續(xù)三至五個(gè)月。常用靶值的設(shè)立以最初20個(gè)數(shù)據(jù)和三至五個(gè)月在控?cái)?shù)據(jù)匯集的所有數(shù)據(jù)計(jì)算的累積平均數(shù)作為質(zhì)控品有效期內(nèi)的常用靶值，并以此作為以后室內(nèi)質(zhì)控圖的平均數(shù)。對(duì)個(gè)別在有效期內(nèi)濃度水平不斷變化的項(xiàng)目，則需不斷調(diào)整靶值。穩(wěn)定性較短的質(zhì)控品在3-4天內(nèi)，每天分析每水平質(zhì)控品3-4瓶，每瓶進(jìn)行2-3次重復(fù)。收集數(shù)據(jù)后，計(jì)算平均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù)。對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行異常值檢驗(yàn)。如果發(fā)現(xiàn)異常值，需重新計(jì)算余下數(shù)據(jù)的平均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差。以此均值作為質(zhì)控圖的靶值。外圍值的剔除在初次靶值設(shè)立時(shí)，當(dāng)某次的測(cè)定值與均值之差大于或等于2.75倍的標(biāo)準(zhǔn)差時(shí)，該次測(cè)定值應(yīng)予剔除（為外圍值）。其余數(shù)據(jù)再重新計(jì)算。設(shè)定控制限對(duì)新批號(hào)質(zhì)控品應(yīng)確定控制限，控制限通常以標(biāo)準(zhǔn)差倍數(shù)表示。穩(wěn)定性較長(zhǎng)的質(zhì)控品暫定標(biāo)準(zhǔn)差的設(shè)定為了確定標(biāo)準(zhǔn)差，新批號(hào)的質(zhì)控品應(yīng)與當(dāng)前使用的質(zhì)控品一起進(jìn)行測(cè)定。根據(jù)20或更多獨(dú)立批獲得的至少20次質(zhì)控測(cè)定結(jié)果，計(jì)算出標(biāo)準(zhǔn)差，并作為暫定標(biāo)準(zhǔn)差。以此暫定標(biāo)準(zhǔn)差作為下一個(gè)月室內(nèi)質(zhì)控圖的標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)控；一個(gè)月結(jié)束后，將該月的在控結(jié)果與前20次質(zhì)控測(cè)定結(jié)果匯集在一起，計(jì)算累積標(biāo)準(zhǔn)差（第一個(gè)月），以此累積的標(biāo)準(zhǔn)差作為下一個(gè)月質(zhì)控圖的標(biāo)準(zhǔn)差。重復(fù)上述操作過(guò)程，連續(xù)三至五個(gè)月。常用標(biāo)準(zhǔn)差的設(shè)定以最初20次質(zhì)控測(cè)定結(jié)果和三至五個(gè)月在控質(zhì)控結(jié)果匯集的所有數(shù)據(jù)計(jì)算的累積標(biāo)準(zhǔn)差作為質(zhì)控品有效期內(nèi)的常用標(biāo)準(zhǔn)差，并以此作為以后室內(nèi)質(zhì)控圖的標(biāo)準(zhǔn)差。穩(wěn)定性較短的質(zhì)控品至于標(biāo)準(zhǔn)差，使用的數(shù)據(jù)量越大，其標(biāo)準(zhǔn)差估計(jì)值將更好。由于這個(gè)原因，不推薦使用5.2.1中的重復(fù)數(shù)據(jù)來(lái)建立新的標(biāo)準(zhǔn)差。而是采用以前變異系數(shù)（CV）來(lái)估計(jì)新的標(biāo)準(zhǔn)差。以前的標(biāo)準(zhǔn)差是幾個(gè)月數(shù)據(jù)的簡(jiǎn)單平均或甚至是累積的標(biāo)準(zhǔn)差。這就考慮了檢測(cè)過(guò)程中更多的變異。標(biāo)準(zhǔn)差等于5.2.1的平均數(shù)乘以以前變異系數(shù)（CV）控制限的設(shè)定控制限通常是以標(biāo)準(zhǔn)差的倍數(shù)表示。臨床實(shí)驗(yàn)室不同項(xiàng)目（定量測(cè)定）的控制限的設(shè)定要根據(jù)其采用的控制規(guī)則來(lái)決定。特殊情況的處理（Crubbs氏法）對(duì)于某些不是每天開(kāi)展的項(xiàng)目、有效期較短的試劑盒的項(xiàng)目，用上述方法計(jì)算獲得平均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差有很大的難度。采用Crubbs氏法，只需連續(xù)測(cè)定3次，即可對(duì)第3次檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行檢驗(yàn)和控制。具體計(jì)算方法如下：（1）計(jì)算出測(cè)定結(jié)果（3次）的平均值（x）和標(biāo)準(zhǔn)差（s）（2）SI上限值和SI下限值：SI上限=（x最大值–x）SI下限=（x-x最小值）/s（3）3SI上限和SI下限與SI值表中的數(shù)值進(jìn)行比較。表3SI值表N3n3s1.15n2s1.15n12n3s2.55n2s2.2941.491.46132.612.3351.751.67142.662.3761.941.82152.702.4172.101.94162.752.4482.222.03172.792.4792.322.11182.822.50102.412.18192.852.53112.482.23202.882.56當(dāng)SI上限和SI下限值〈n2s時(shí)，表示處于控制范圍之內(nèi)，可以繼續(xù)進(jìn)行測(cè)定，并重復(fù)以上計(jì)算；當(dāng)SI上限和SI下限有一值處于n2s和n3s值之間時(shí)，說(shuō)明該值在2s–3s范圍，處于“警告”狀態(tài)；當(dāng)SI上限和SI下限有一值〉n3s時(shí)，說(shuō)明該值已在3s范圍之外，屬“失控”。數(shù)字處于“警告”和“失控”狀態(tài)應(yīng)舍去，重新測(cè)定該項(xiàng)質(zhì)控品和病人樣本。舍去的只是失控的這次數(shù)值，其它次測(cè)定值仍可繼續(xù)使用。當(dāng)檢測(cè)的數(shù)字超過(guò)20次以后，可轉(zhuǎn)入使用常規(guī)的質(zhì)控方法進(jìn)行質(zhì)控。5.5更換質(zhì)控品擬更換新批號(hào)的質(zhì)控品時(shí)，應(yīng)在“舊”批號(hào)質(zhì)控品使用結(jié)束前與“舊”批號(hào)質(zhì)控品一起測(cè)定，重復(fù)5.1和5.2的過(guò)程，設(shè)立新的靶值和控制限。繪制質(zhì)控圖及記錄質(zhì)控結(jié)果根據(jù)質(zhì)控品的靶值和控制限繪制Levey-Jennings控制圖（單一濃度水平）不同濃度水平繪制在同一圖上的Z-分?jǐn)?shù)圖，或Youden圖。將原始質(zhì)控結(jié)果記錄在質(zhì)控圖表上。保留打印的原始質(zhì)控記錄。質(zhì)控方法（規(guī)則）的應(yīng)用將設(shè)計(jì)的質(zhì)控規(guī)則應(yīng)用于質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)，判斷每一分析批是在控還是失控。失控情況處理及原因分析失控情況處理操作者在測(cè)定質(zhì)控時(shí)，如發(fā)現(xiàn)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)違背了控制規(guī)則，應(yīng)填寫失控報(bào)告單，上交實(shí)驗(yàn)組主管（組長(zhǎng)），由實(shí)驗(yàn)組主管（組長(zhǎng)）做出是否發(fā)出與測(cè)定質(zhì)控品相關(guān)的那批患者標(biāo)本檢驗(yàn)報(bào)告的決定。失控原因分析失控信號(hào)的出現(xiàn)受多種因素的影響，這些因素包括操作上的失誤、試劑、校準(zhǔn)物、質(zhì)控品的失效，儀器維護(hù)不良以及采用的質(zhì)控規(guī)則、控制限范圍、一次測(cè)定的質(zhì)控標(biāo)本數(shù)等等。失控信號(hào)一旦出現(xiàn)就意味著與測(cè)定質(zhì)控品相關(guān)的那批病人標(biāo)本報(bào)告可能作廢。此時(shí)，首先要盡量查明導(dǎo)致的原因，然后再隨機(jī)挑選出一定比例（例如5%或10%）的患者標(biāo)本進(jìn)行重新測(cè)定，最后根據(jù)既定標(biāo)準(zhǔn)判斷先前測(cè)定結(jié)果是否可接受，對(duì)失控做出恰當(dāng)?shù)呐袛?。?duì)判斷為真失控的情況，應(yīng)該在重做質(zhì)控結(jié)果在控以后，對(duì)相應(yīng)的所有失控患者標(biāo)本進(jìn)行重新測(cè)定。如失控信號(hào)被判斷為假失控時(shí)，常規(guī)測(cè)定報(bào)告可以按原先測(cè)定結(jié)果發(fā)出，不必重做。當(dāng)?shù)玫绞Э匦盘?hào)時(shí)，可以采用如下步驟去尋找原因：（1）立即重測(cè)定同一質(zhì)控品。此步是主要是用以查明人為誤差，每一步都認(rèn)真仔細(xì)得操作，以查明質(zhì)控的原因；另外，這一步還可以查出偶然誤差，如是偶然誤差，則重測(cè)的結(jié)果應(yīng)在允許范圍內(nèi)（在控）。如果重測(cè)結(jié)果仍不在允許范圍，則可以進(jìn)行下一步操作。（2）新開(kāi)一瓶質(zhì)控品，重測(cè)失控項(xiàng)目。如果新開(kāi)的質(zhì)控血清結(jié)果正常，那么原來(lái)那瓶質(zhì)控血清可能過(guò)期或在室溫放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而變質(zhì)，或者被污染。如果結(jié)果仍不在允許范圍，則進(jìn)行下一步。（3）進(jìn)行儀器維護(hù)，重測(cè)失控項(xiàng)目。檢查儀器狀態(tài)，查明光源是否需要更換，比色杯是否需要清洗或更換？對(duì)儀器進(jìn)行清洗等維護(hù)。另外還要檢查試劑，此時(shí)可更換試劑以查明原因。如果結(jié)果仍不在允許范圍，則進(jìn)行下一步。（4）重新校準(zhǔn)，重測(cè)失控項(xiàng)目。用新的校準(zhǔn)液校準(zhǔn)儀器，排除校準(zhǔn)液的原因。（5）請(qǐng)專家?guī)椭Ｈ绻拔宀蕉嘉茨艿玫皆诳亟Y(jié)果，那可能是儀器或試劑的原因，只有和儀器或試劑廠家聯(lián)系請(qǐng)求他們的技術(shù)支援了。室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的管理每月室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)處理每個(gè)月的月末，應(yīng)對(duì)當(dāng)月的所有質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)進(jìn)行匯總和統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)算的內(nèi)容至少應(yīng)包括：（1）當(dāng)月每個(gè)測(cè)定項(xiàng)目原始質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的平均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù)。（2）當(dāng)月每個(gè)測(cè)定項(xiàng)目除外失控?cái)?shù)據(jù)后的平均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù)。（3）當(dāng)月及以前每個(gè)測(cè)定項(xiàng)目所有質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的累積平均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù)。每月室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的保存每個(gè)月的月末，應(yīng)將當(dāng)月的所有質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)匯總整理后存檔保存，存檔的質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)包括：（1）當(dāng)月所有項(xiàng)目原始質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)。（2）當(dāng)月所有項(xiàng)目質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的質(zhì)控圖。（3）5.1項(xiàng)內(nèi)所有計(jì)算的數(shù)據(jù)(包括平均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)及累積的平均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)等)。（4）當(dāng)月的失控報(bào)告單（包括違背哪一項(xiàng)失控規(guī)則，失控原因，采取的糾正措施）。每月上報(bào)的質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)圖表每個(gè)月的月末，將當(dāng)月的所有質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)匯總整理后，應(yīng)將以下匯總表上報(bào)實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人：（1）當(dāng)月所有測(cè)定項(xiàng)目質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)匯總表。（2）所有測(cè)定項(xiàng)目該月的失控情況匯總表。室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的周期性評(píng)價(jià)每個(gè)月的月末，都要對(duì)當(dāng)月室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的平均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)及累積平均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，查看與以往各月的平均數(shù)之間、標(biāo)準(zhǔn)差之間、變異系數(shù)之間是否有明顯不同。如果發(fā)現(xiàn)有顯著性的變異，就要對(duì)質(zhì)控圖的均值、標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行修改，并要對(duì)質(zhì)控方法重新進(jìn)行設(shè)計(jì)。XX縣人民醫(yī)院檢驗(yàn)科管理制度計(jì)算機(jī)管理規(guī)定文件編號(hào)：XXJY-3-ZD-12XX縣人民醫(yī)院檢驗(yàn)科管理制度計(jì)算機(jī)管理規(guī)定文件編號(hào)：XXJY-3-ZD-12版本修訂號(hào)：5/0第30頁(yè)共49頁(yè)主題內(nèi)容編寫：審核：批準(zhǔn)：日期：XXXXXXXXX2015.10.26編寫：審核：批準(zhǔn)：日期：XXXXXXXXX2015.10.26計(jì)算機(jī)管理規(guī)定第一章 總則第二章 計(jì)算機(jī)使用權(quán)第三章 計(jì)算機(jī)環(huán)境要第四章 實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)（LIS）管第五章 計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)管理制度第六章 計(jì)算機(jī)操作守則第七章 計(jì)算機(jī)主機(jī)房管理制第八章 磁盤、文檔管理制度第九章 計(jì)算機(jī)維修養(yǎng)護(hù)制度第十章 計(jì)算機(jī)管理人員職責(zé)(兼職附件：中華人民共和國(guó)計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)安全保護(hù)條例(1994年218日)中華人民共和國(guó)刑法有關(guān)條款（第二百八十五條、第二百八十六條、第二百八十七條）國(guó)家保密局關(guān)于印發(fā)《計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)保密管理暫行規(guī)定》的通知第一章總則為了加強(qiáng)檢驗(yàn)科計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的管理，充分發(fā)揮計(jì)算機(jī)在檢驗(yàn)工作的作用，保證實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)（LIS）數(shù)據(jù)/信息的高度完整性，根據(jù)本檢驗(yàn)科實(shí)際情況，特制定該制度。本制度是指對(duì)分布在各實(shí)驗(yàn)室和辦公室，并聯(lián)成網(wǎng)絡(luò)傳輸?shù)挠?jì)算機(jī)、儲(chǔ)存數(shù)據(jù)的單機(jī)及相關(guān)設(shè)備作出統(tǒng)一、全面的管理，并以此作為計(jì)算機(jī)管理、操作人員的工作制度。計(jì)算機(jī)管理人員，對(duì)計(jì)算機(jī)使用狀況起業(yè)務(wù)指導(dǎo)和監(jiān)督工作。對(duì)違反本制度的人員將按院內(nèi)有關(guān)規(guī)定予以處理，后果嚴(yán)重的按國(guó)家刑法及中華人民共和國(guó)計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)安全保護(hù)條例執(zhí)行。第二章 計(jì)算機(jī)使用權(quán)限科主任授權(quán)各級(jí)人員使用計(jì)算機(jī)。只有本科室工作人員可使用檢驗(yàn)科的計(jì)算機(jī)設(shè)備。本科室工作人員可以憑個(gè)人密碼進(jìn)入網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，訪問(wèn)患者數(shù)據(jù)，輸入數(shù)據(jù)。授權(quán)審核人員可以更改數(shù)據(jù)，應(yīng)給予記錄并說(shuō)明更改數(shù)據(jù)的原因。只有計(jì)算機(jī)管理人員可以更改系統(tǒng)。第三章 計(jì)算機(jī)環(huán)境要求計(jì)算機(jī)設(shè)備放置在穩(wěn)固的臺(tái)面，防震、防塵、防磁、防潮。計(jì)算機(jī)存放區(qū)有隨時(shí)可用的滅火設(shè)備。具備不間斷電源供應(yīng)（UPS）工作人員定期對(duì)通行區(qū)內(nèi)的電線和計(jì)算機(jī)纜線進(jìn)行檢查、維護(hù)并記錄。第四章 實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)（LIS）管理實(shí)驗(yàn)室管理層負(fù)責(zé)組織對(duì)實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)（LIS）的定期評(píng)審。定期將報(bào)告以及視頻材料中的患者數(shù)據(jù)與原始輸入數(shù)據(jù)相比較，以保證數(shù)據(jù)傳輸?shù)耐暾?，并檢查在數(shù)據(jù)傳輸、存儲(chǔ)以及處理過(guò)程中出現(xiàn)的錯(cuò)誤。如果在一個(gè)系統(tǒng)內(nèi)保存著表格的多份備份（如同時(shí)存放于實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)及醫(yī)院信息系統(tǒng)內(nèi)的生物參考區(qū)間表，應(yīng)定期對(duì)這些備份進(jìn)行比較，以保證所使用的各備份之間的一致性。應(yīng)有適當(dāng)?shù)膹?fù)制或比較程序。定期審核由計(jì)算機(jī)對(duì)患者數(shù)據(jù)進(jìn)行的計(jì)算并記錄。實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人應(yīng)對(duì)系統(tǒng)設(shè)定的實(shí)驗(yàn)室報(bào)告的內(nèi)容和格式進(jìn)行審核、批準(zhǔn)，以確保將實(shí)驗(yàn)室結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有效地溝通并符合其需要。定期審核由人工或自動(dòng)化方式輸入計(jì)算機(jī)的數(shù)據(jù)，以在最終接受并由計(jì)算機(jī)進(jìn)行報(bào)告之前確認(rèn)其正確性。在最終接受及由計(jì)算機(jī)發(fā)出報(bào)告之前，應(yīng)該按照某項(xiàng)檢驗(yàn)預(yù)先確定的數(shù)值范圍對(duì)所有輸入的結(jié)果進(jìn)行檢查，以發(fā)現(xiàn)不合理或不可能的結(jié)果。報(bào)告系統(tǒng)應(yīng)提供可能會(huì)影響檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確性的樣本質(zhì)量的備注（如乳糜血、溶血樣品等，以及關(guān)于結(jié)果解釋的備注。建立審核機(jī)制，使實(shí)驗(yàn)室可以識(shí)別接觸或修改過(guò)患者數(shù)據(jù)、控制文件或計(jì)算機(jī)程序的所有人員。年內(nèi)存儲(chǔ)的患者結(jié)果數(shù)據(jù)和檔案信息等可迅速檢索查詢。系統(tǒng)可以完全復(fù)現(xiàn)存檔的檢驗(yàn)結(jié)果，包括為某項(xiàng)檢驗(yàn)最初給定的生物參考區(qū)間和結(jié)果所附的任何警示、腳注或解釋性備注，及實(shí)施測(cè)量時(shí)的不確定度。根據(jù)各機(jī)構(gòu)的不同要求，在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)，應(yīng)該可以“在線”檢索患者和實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)。對(duì)數(shù)據(jù)存儲(chǔ)媒體，如磁帶、磁盤等正確標(biāo)識(shí)、妥善保存并避免被損壞或被未授權(quán)者使用。有有效的備份以防止硬件或軟件出現(xiàn)故障時(shí)丟失患者結(jié)果數(shù)據(jù)。對(duì)計(jì)算機(jī)報(bào)警系統(tǒng)（檢測(cè)硬件和軟件運(yùn)行的主計(jì)算機(jī)控制臺(tái)）進(jìn)行監(jiān)督，并定期測(cè)試，以確保其正常運(yùn)行。第五章計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)管理制度網(wǎng)絡(luò)服務(wù)器要妥善保護(hù)，定期清理、維護(hù)，保持清潔，按時(shí)開(kāi)機(jī)和關(guān)機(jī)。一般于每月初下班時(shí)間（1800后，次晨800前）停機(jī)維護(hù)一次，由計(jì)算機(jī)管理人員進(jìn)行并記錄。服務(wù)器停機(jī)維護(hù)期間，應(yīng)關(guān)閉所有工作站計(jì)算機(jī)，停止數(shù)據(jù)傳輸，待重新啟動(dòng)系統(tǒng)運(yùn)行正常后再開(kāi)機(jī)工作。各使用人員要保持機(jī)器清潔，嚴(yán)格控制機(jī)器軟盤驅(qū)動(dòng)器和光盤驅(qū)動(dòng)器的使用，以防病毒侵入網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，管理人員作定期檢查，定期清理。外來(lái)軟件需經(jīng)計(jì)算機(jī)管理人員安全檢查后，方可進(jìn)網(wǎng)運(yùn)行，非網(wǎng)上使用軟件，未經(jīng)允許，不得隨意在網(wǎng)絡(luò)上安裝。各計(jì)算機(jī)操作人員須嚴(yán)格遵守《計(jì)算機(jī)操作守則》，如出現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)故障隨時(shí)報(bào)告，任何人不得隨意修改程序。管理人員要及時(shí)做好錯(cuò)誤日志記錄，服務(wù)器軟、硬件故障記錄，數(shù)據(jù)庫(kù)擴(kuò)充、更改記錄，日志清除異常記錄。計(jì)算機(jī)上使用的各級(jí)工作口令需經(jīng)常更換，嚴(yán)格保密，不得告訴非相關(guān)操作人員。操作人員向網(wǎng)上追加、檢索數(shù)據(jù)時(shí)，如發(fā)生故障，不得重新啟動(dòng)或關(guān)閉計(jì)算機(jī)，應(yīng)立即通知計(jì)算機(jī)管理人員。第六章 計(jì)算機(jī)操作守則外來(lái)人員未經(jīng)允許不得操作計(jì)算機(jī)及相關(guān)設(shè)備。嚴(yán)禁在計(jì)算機(jī)上刪、拷系統(tǒng)文件和應(yīng)用軟件，及改變計(jì)算機(jī)的系統(tǒng)設(shè)置。放有礙計(jì)算機(jī)運(yùn)行的物品，以免損傷計(jì)算機(jī)。除計(jì)算機(jī)管理人員外，任何人不得擅自移動(dòng)計(jì)算機(jī)及相關(guān)設(shè)備，插拔相關(guān)連接線，嚴(yán)禁拆裝計(jì)算機(jī)及相關(guān)設(shè)備。嚴(yán)禁在計(jì)算機(jī)上玩游戲等娛樂(lè)活動(dòng)。有關(guān)操作口令不得告訴無(wú)關(guān)人員，自己的工作口令由個(gè)人保管，如有泄密，應(yīng)及時(shí)更改否則如發(fā)生糾紛和損失，將追究當(dāng)事人責(zé)任。出現(xiàn)故障及時(shí)報(bào)告計(jì)算機(jī)管理人員，不得擅自處理。保持計(jì)算機(jī)及相關(guān)設(shè)備的清潔。操作人員開(kāi)關(guān)機(jī)及有關(guān)操作必須按操作程序進(jìn)行，不得隨意開(kāi)關(guān)機(jī)。操作人員暫時(shí)離機(jī)必須退出應(yīng)用軟件或?qū)⒂?jì)算機(jī)鎖定。第七章 計(jì)算機(jī)主機(jī)房管理制度未經(jīng)允許，非計(jì)算機(jī)管理人員不得進(jìn)入主機(jī)房，不得對(duì)機(jī)房?jī)?nèi)任何機(jī)器進(jìn)行操作。條未經(jīng)計(jì)算機(jī)管理人員檢查的軟盤、光盤及其它媒體，不得上機(jī)安裝并使用，使用完畢后需經(jīng)管理人員進(jìn)一步檢測(cè)病毒及有關(guān)安全情況。主機(jī)房?jī)?nèi)嚴(yán)禁飲食、吸煙，會(huì)客、或隨意擺放物品。重要的資料及原始磁盤，光盤專人保管，如外借，一定要作登記，并及時(shí)催還。保持機(jī)房整潔干燥，并注意環(huán)境溫度及正常工作溫度。第八章 磁盤、文檔管理制度計(jì)算機(jī)所有磁盤、文件必須有完整標(biāo)識(shí)，必須登記并存檔。存檔的磁盤、文檔設(shè)專人管理，專柜加鎖，外借時(shí)須經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，并進(jìn)行登記。磁盤、文件建檔，備份應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，科室研制開(kāi)發(fā)的軟件，研制者須將源程序備份，從外單位引進(jìn)的磁盤、文件由引進(jìn)者負(fù)責(zé)備份。網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)由計(jì)算機(jī)管理人員定期進(jìn)行備份及存檔。每次備份或恢復(fù)數(shù)據(jù)文件后檢查系統(tǒng)，以確保未發(fā)生意外更改。服務(wù)器設(shè)兩個(gè)以上硬盤，如系統(tǒng)備份時(shí)檢查到錯(cuò)誤，采用另一個(gè)未發(fā)生錯(cuò)誤的硬盤進(jìn)行備份及恢復(fù)數(shù)據(jù)。存檔的磁盤、文件，需半年清查一次，以防止破壞或遺失。計(jì)算機(jī)管理人員每年年初須將上一年所有信息數(shù)據(jù)及時(shí)拷貝存盤移交綜合室存檔。第九章 計(jì)算機(jī)維修養(yǎng)護(hù)制度嚴(yán)禁操作人員在操作時(shí)飲食、吸煙，嚴(yán)禁在計(jì)算機(jī)及相關(guān)設(shè)備旁擺計(jì)算機(jī)管理人員在接到計(jì)算機(jī)故障通知后，須及時(shí)進(jìn)行維修。拆裝硬件設(shè)備時(shí)，須按順序進(jìn)行，不可野蠻操作。未經(jīng)管理人員允許，任何人不得拆裝計(jì)算機(jī)及相關(guān)設(shè)備，及刪除系統(tǒng)文件、應(yīng)用軟件，改動(dòng)計(jì)算機(jī)的系統(tǒng)設(shè)置。凡拆裝、更換任一計(jì)算機(jī)及相關(guān)設(shè)備硬件后，須登記在冊(cè)，以備查詢。管理人員需定期巡查各科室計(jì)算機(jī)及相關(guān)設(shè)備的運(yùn)行情況，查看計(jì)算機(jī)系統(tǒng)文件、應(yīng)用軟件有否改動(dòng)和刪除。對(duì)系統(tǒng)硬件及軟件的任何更改均應(yīng)驗(yàn)證、確認(rèn)，以確定其實(shí)用性及可靠性。計(jì)算機(jī)管理人員定期對(duì)單機(jī)、網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行測(cè)試，殺毒。計(jì)算機(jī)管理人員需備好常用工具軟件，在單機(jī)、網(wǎng)絡(luò)出現(xiàn)故障時(shí)能立即驅(qū)動(dòng)或重新安裝。外來(lái)技術(shù)人員進(jìn)行維護(hù)工作時(shí)，須有管理人員陪同或認(rèn)可。如計(jì)算機(jī)故障暫時(shí)難以修復(fù)，影響檢驗(yàn)報(bào)告發(fā)放，應(yīng)通知客戶，取得延遲發(fā)放報(bào)告的諒解；如客戶要求立即取得報(bào)告，可以手工填寫，應(yīng)保證數(shù)據(jù)正確、完整，并詳細(xì)記錄，在系統(tǒng)故障修復(fù)后再將計(jì)算機(jī)內(nèi)數(shù)據(jù)與記錄數(shù)據(jù)核對(duì)。當(dāng)出現(xiàn)火災(zāi)等意外事故時(shí)，應(yīng)立即組織人員搶險(xiǎn)救災(zāi)，將計(jì)算機(jī)等設(shè)備搬離現(xiàn)場(chǎng)，以便維修和恢復(fù)。第十章 計(jì)算機(jī)管理人員職責(zé)(兼職)管理員需在完成本職工作的同時(shí)，進(jìn)行對(duì)本科室計(jì)算機(jī)及相關(guān)設(shè)備的管理。管理員需督促、指導(dǎo)本科室計(jì)算機(jī)操作人員正確使用計(jì)算機(jī)及相關(guān)設(shè)備。兼職管理員經(jīng)管理人員授權(quán)后，可進(jìn)行一些日常的維護(hù)工作，如定期檢測(cè)計(jì)算機(jī)病毒等。管理員所使用的一些系統(tǒng)口令，需嚴(yán)格保密，不得告訴非相關(guān)人員。協(xié)助醫(yī)院信息科、防?？谱龊帽究剖屹Y料統(tǒng)計(jì)工作XX縣人民醫(yī)院檢驗(yàn)科管理制度檢驗(yàn)樣本收留登記制度文件編號(hào)：XXJY-3-ZD-13XX縣人民醫(yī)院檢驗(yàn)科管理制度檢驗(yàn)樣本收留登記制度文件編號(hào)：XXJY-3-ZD-13版本修訂號(hào)：5/0第37頁(yè)共49頁(yè)主題內(nèi)容編寫：審核：批準(zhǔn)：日期：XXXXXXXXX2015.10.26編寫：審核：批準(zhǔn)：日期：XXXXXXXXX2015.10.26檢驗(yàn)標(biāo)本收留登記制度(一)檢驗(yàn)標(biāo)本管理制度(總則)則，應(yīng)追究當(dāng)事人責(zé)任。集量、送檢及保存方式等。/住院號(hào)、病床號(hào)、標(biāo)本類型、容器、應(yīng)查對(duì)臨床醫(yī)生填寫的檢驗(yàn)申請(qǐng)單是否正確，完整，規(guī)范，如有不符要求者，應(yīng)予退回，要求在糾正以后，再予接收。４．向外單位送檢或接收外單位送檢的標(biāo)本應(yīng)專人負(fù)責(zé)并有專門記錄。５．急診檢驗(yàn)標(biāo)本要及時(shí)采集、核對(duì)、檢驗(yàn)、報(bào)告。應(yīng)保存一周，以備查對(duì)。(二)標(biāo)本采集、儲(chǔ)存、運(yùn)送、處理制度—血液標(biāo)本采血管分普通管、抗凝管和促凝管三類。根據(jù)不同的檢驗(yàn)項(xiàng)目，選用合適的抗凝劑。106mmol/L1.6ml1.8mlEDTA抗凝管抽1.5ml血；血生化用無(wú)抗凝管抽血。采集末梢采血時(shí)，務(wù)必清潔消毒，待干燥后穿刺，用11min的樣品結(jié)果為基數(shù)，則結(jié)扎3min5％，568％，乳酸則不能使用止血帶。血清標(biāo)本應(yīng)避免溶血，并及時(shí)分離血清，如需隔日檢驗(yàn)，應(yīng)封口后冰箱儲(chǔ)存。要特別注意采血不能在輸液的同側(cè)進(jìn)行，更應(yīng)杜絕在輸液管內(nèi)采血。無(wú)誤。別是厭氧菌培養(yǎng)。0.5h采樣后1～2h等。采樣后2h凍保存，或用NaF2～8℃2～81(3-70尿液標(biāo)本腎臟病情況。隨機(jī)尿：不為條件所限，適于門診、急診病人，但受多種因素的影響，有形成分的濃度較低。2h應(yīng)用清潔、有蓋、干燥一次性容器，防止日照與污染。采集尿液量：尿常規(guī)與一般定性檢查留取尿液約10ml。尿標(biāo)本要新鮮，留取后立即送檢。放置4h清潔中段尿，作細(xì)菌培養(yǎng)者應(yīng)先做尿道口局部消毒處理并注意無(wú)菌操作。尿膽原等化學(xué)物質(zhì)因光分解或氧化，需要避光。大量標(biāo)本時(shí)，應(yīng)適當(dāng)防腐。常用方法有：冷藏：尿標(biāo)本放4℃冰箱可保存6～8h(2)化學(xué)防腐法：甲醛：用于管型和細(xì)胞防腐，不適于尿糖等化學(xué)成分檢查。按400g/L甲醛5ml/L尿加入。甲苯：用于尿酸、蛋白、鈉、鉀、氯、鈣、磷等防腐，按5ml/L尿加入。三、糞便標(biāo)本通常采集自然排出的糞便。各種檢查用的糞便標(biāo)本中不得混有尿液、消毒劑及污水等。采集待檢糞便時(shí)，應(yīng)取粘液、膿血等病理部分，日本血吸蟲孵化毛蚴時(shí)至少留取30g留作隱血試驗(yàn)的標(biāo)本，檢查前3日禁食肉類及動(dòng)物血并禁服鐵劑及維生素C痰液標(biāo)本的采集留取痰液標(biāo)本的方法有自然咯痰法、氣管穿刺吸取法、經(jīng)支氣管鏡抽吸法等。根據(jù)檢查目的而異：后置無(wú)菌容器及時(shí)送檢，以免細(xì)菌和細(xì)胞自溶；作漂浮或濃集結(jié)核桿菌檢查時(shí)，需留12～24h痰液；對(duì)于小兒，可用消毒棉拭刺激喉部引起咳嗽反射，用棉拭子刮取標(biāo)本送檢。五、陰道分泌物標(biāo)本采集做婦科檢查時(shí)，用消毒棉簽取少許分泌物置于已準(zhǔn)備好的生理鹽水試管中送檢。標(biāo)本應(yīng)注意保溫。六、關(guān)節(jié)腔積液標(biāo)本采集在無(wú)菌條件下由醫(yī)生行關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)采集標(biāo)本，立即送檢。標(biāo)本可分為三份，分別置于：透明玻璃管：觀察一般性狀和凝固性。：已用藥物而不能中止的病人，也應(yīng)在下次用藥之前采集。以無(wú)菌方法取病人靜脈血5ml50ml1～2ml。采血量一般為培養(yǎng)基的1/10，嬰幼兒采血1:20或更高；亞采血。中段尿采集法：是臨床上最多采用的方法，女性病人先以肥皂水或1:1000高錳酸鉀水溶液沖洗外陰部及尿道口；男性病人應(yīng)翻轉(zhuǎn)包皮，用肥皂水或1:1000擦干，讓病人排尿，棄去前段尿，收集中段尿10～20ml，盛于無(wú)菌容器內(nèi)立即加蓋送檢。導(dǎo)尿法：采取導(dǎo)尿管導(dǎo)尿法，是一種較好的無(wú)菌采集法。取得10～15ml尿液標(biāo)本的采集和培養(yǎng)中的問(wèn)題是污染雜菌，故應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行無(wú)菌操作。尿液標(biāo)本采集后要立即送檢或存放于4響細(xì)菌計(jì)數(shù)的正確性。通常應(yīng)取晨起第一次尿送檢，宜在用藥前進(jìn)行。標(biāo)本中不得加防腐劑，否則會(huì)影響檢出的陽(yáng)性率。自然排便后，可挑取有膿血、粘液部分的糞便2～3g盒中送檢。排便困難可采用直腸拭子法采便。由醫(yī)生無(wú)菌操作采集腦脊液3～5ml，盛于無(wú)菌試管或瓶中立即送檢。由于腦膜炎奈瑟菌離體后極易(25～27射。八、生殖系統(tǒng)標(biāo)本的采集1～2cm，停留10層保護(hù)膜插入子宮后再刺穿保護(hù)膜抽取分泌物。組織標(biāo)本：尖銳濕疣或假性濕疣，可切取組織塊進(jìn)行組織印片或制備病理切片。陰道內(nèi)有許多正常菌群，采集標(biāo)本應(yīng)盡可能不觸及陰道壁。九．標(biāo)本運(yùn)送處理后簽名驗(yàn)收標(biāo)本。門診病人由抽血室護(hù)士采集各種血液標(biāo)本交檢驗(yàn)科。病人需采未梢血的由檢驗(yàn)人員按標(biāo)準(zhǔn)操作采集。完成化驗(yàn)后檢驗(yàn)科派人送報(bào)告單到病房，并要求核對(duì)簽字，特殊情況可協(xié)同臨床解決。(三)標(biāo)本接收及處理流程接收標(biāo)本核對(duì)（姓名、標(biāo)本及檢測(cè)項(xiàng)目等）不合格退單、退標(biāo)本合格建議開(kāi)單醫(yī)生或抽血者（血液）復(fù)核基礎(chǔ)學(xué)檢驗(yàn) 化學(xué)檢驗(yàn) 微生物檢驗(yàn) 免疫檢驗(yàn) 其它檢驗(yàn)患者憑檢驗(yàn)交費(fèi)單據(jù)領(lǐng)取報(bào)告單(四)標(biāo)本接收制度認(rèn)真做好各類標(biāo)本接收核對(duì)，核對(duì)內(nèi)容為患者姓名、性別、科別、住院號(hào)、床號(hào)等。各類標(biāo)本收集均有登記簿。每日由專人負(fù)責(zé)下病房各科集中收集各類標(biāo)本（上午兩次下午一次），分送各專業(yè)組進(jìn)行檢測(cè)。門診標(biāo)本由各專業(yè)組負(fù)責(zé)接收，核對(duì)無(wú)誤后與抽血者雙方簽名。嚴(yán)重脂血等標(biāo)本應(yīng)拒收。對(duì)拒檢的不合格標(biāo)本應(yīng)在不合格標(biāo)本登記簿上記錄，并及時(shí)與臨床聯(lián)系以重新留取。(五)標(biāo)本及檢驗(yàn)結(jié)果查對(duì)制度檢驗(yàn)單聯(lián)號(hào)等。核對(duì)者姓名。遇疑難報(bào)告應(yīng)有高年資技師共同分析處理。檢驗(yàn)結(jié)果發(fā)出前后，應(yīng)認(rèn)真查對(duì)檢驗(yàn)?zāi)康?、結(jié)果、是否缺項(xiàng)等。4．發(fā)現(xiàn)生化結(jié)果嚴(yán)重異常時(shí)，應(yīng)重新測(cè)定，并在報(bào)告單注明，及時(shí)電話聯(lián)系經(jīng)治醫(yī)師。5．低于70g/LWBC>1.5<3.0萬(wàn)或>40萬(wàn)者應(yīng)進(jìn)行手工復(fù)查。并電話告知臨床科室。6．若其它項(xiàng)目嚴(yán)重異常，作重復(fù)檢測(cè)處理后及時(shí)給臨床反饋。8.為必要時(shí)復(fù)查，需保留標(biāo)本的項(xiàng)目（血型、血交叉、痰片、淋病涂片等）應(yīng)按照規(guī)定予以保存。(六)標(biāo)本登記制度各種檢驗(yàn)結(jié)果必須嚴(yán)格實(shí)行登記制度。登記內(nèi)容包括：檢驗(yàn)日期、病人姓名、性別、年齡、科別、住院號(hào)、床號(hào)、檢驗(yàn)結(jié)果?？剖夜ぷ魅藛T必須認(rèn)真、及時(shí)做好登記工作，登記準(zhǔn)確、清楚、完整。因未按上述要求操作而造成醫(yī)療糾紛者，責(zé)任由責(zé)任者自負(fù)(七)不合格標(biāo)本拒檢制度上詳細(xì)記錄。未正確使用抗凝劑的標(biāo)本。嚴(yán)重溶血及靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)嚴(yán)重脂血并影響檢測(cè)結(jié)果的血標(biāo)本。血量不足于檢驗(yàn)需要量的標(biāo)本。需要空腹抽血而未空腹的標(biāo)本。需要特殊處理而沒(méi)有做到的血標(biāo)本。需防腐處理而未加防腐劑的尿標(biāo)本。24未做到無(wú)菌處理的各種培養(yǎng)標(biāo)本。影響檢驗(yàn)結(jié)果者。編寫：審核：批準(zhǔn)：日期：XXXXXXXXX2015.10.26編寫：審核：批準(zhǔn)：日期：XXXXXXXXX2015.10.26主題內(nèi)容

XX縣人民醫(yī)院檢驗(yàn)科管理制度與臨床聯(lián)系制度與臨床聯(lián)系制度

文件編號(hào)：XXJY-3-ZD-14版本修訂號(hào)：5/0第38頁(yè)共49頁(yè)提高。 工作中遇到問(wèn)題，須通過(guò)電話、三佳醫(yī)院信息管理系統(tǒng)發(fā)送消息、直接到臨床科室溝通等方式進(jìn)行臨床聯(lián)系。 名。．針對(duì)臨床科室通過(guò)任何形式提出的咨詢，均應(yīng)記錄并及時(shí)解決問(wèn)題。XX縣人民醫(yī)院檢驗(yàn)科管理制度科研教學(xué)管理制度文件編號(hào)：XXJY-3-ZD-15XX縣人民醫(yī)院檢驗(yàn)科管理制度科研教學(xué)管理制度文件編號(hào)：XXJY-3-ZD-15版本修訂號(hào)：5/0第40頁(yè)共49頁(yè)主題內(nèi)容編寫：審核：批準(zhǔn)：日期：XXXXXXXXX2015.10.26編寫：審核：批準(zhǔn)：日期：XXXXXXXXX2015.10.26科研教學(xué)管理制度(一)教育培訓(xùn)制度１.全科人員必須認(rèn)真學(xué)習(xí)政治時(shí)事、業(yè)務(wù)技術(shù)，不斷提高思想政治水平和業(yè)務(wù)技術(shù)水平。２.堅(jiān)持以結(jié)合專業(yè)在職學(xué)習(xí)和自學(xué)為主，定期組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和學(xué)術(shù)交流。３.根據(jù)專業(yè)需要及工作表現(xiàn)，科室不定時(shí)選派專業(yè)人員參加省內(nèi)外學(xué)習(xí)班或?qū)W術(shù)交流會(huì)。必要時(shí)，選派專業(yè)人員外出進(jìn)修、學(xué)習(xí)?；乜坪笙蛉苽鬟_(dá)、交流。 為加快及促進(jìn)科室業(yè)務(wù)發(fā)展，積極參加全國(guó)及省市臨床檢驗(yàn)中心舉辦的各級(jí)各類臨床實(shí)驗(yàn)室資格證書學(xué)習(xí)班及各專業(yè)實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量控制學(xué)習(xí)班，努力提高專業(yè)技術(shù)水平。 格要求。進(jìn)修實(shí)習(xí)人員要虛心學(xué)習(xí)，認(rèn)真工作，不斷提高自己的專業(yè)理論水平及技術(shù)水平?？浦魅蚊磕曛贫ń虒W(xué)培訓(xùn)計(jì)劃，定期檢查、考核及總結(jié)，促進(jìn)計(jì)劃落實(shí)。對(duì)進(jìn)修實(shí)習(xí)人員的業(yè)務(wù)小講課，每月不少于1次。積極參加國(guó)家級(jí)或省市級(jí)繼續(xù)教育學(xué)習(xí)，中級(jí)以上人員每年不少于1次。鼓勵(lì)低年資、低學(xué)歷人員參加學(xué)歷考試和學(xué)習(xí)?？剖倚沦?gòu)進(jìn)的大型儀器，人員上崗前必須先經(jīng)專門培訓(xùn)合格后方可上機(jī)工作(二)繼續(xù)教育制度積極參加醫(yī)院及科室組織的各類時(shí)事政治及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)?？剖颐吭抡匍_(kāi)至少一次科務(wù)會(huì)及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，除值班、出差、事假在外及病假外一律參加。科室應(yīng)制訂年度學(xué)習(xí)計(jì)劃，有職稱者一年上業(yè)務(wù)課一次（技師以上職稱至少一次。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)德規(guī)范，遵守醫(yī)務(wù)人員守則，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。積極參加院科組織的業(yè)務(wù)技能考試考核，不參加者不得參加當(dāng)年職稱晉升。全年業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)累計(jì)五次不參加者不得參加當(dāng)年職稱晉升。鼓勵(lì)檢驗(yàn)人員參加院外的培訓(xùn)學(xué)習(xí)、進(jìn)修及繼續(xù)教育，但必須經(jīng)院、科同意與安排?？浦魅纬隹h須經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)同意，科室其他人員出縣須報(bào)知科主任。(三)實(shí)習(xí)生管理制度1、科室該實(shí)習(xí)大綱安排實(shí)習(xí)時(shí)間表，如遇特殊情況科室統(tǒng)一安排。2務(wù)學(xué)習(xí)和有關(guān)活動(dòng)、會(huì)議。3、實(shí)習(xí)生必須加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)修養(yǎng)，文明行醫(yī)，禮貌待人，主動(dòng)熱情為病人服務(wù)。4得擅自簽名發(fā)出報(bào)告，指導(dǎo)老師應(yīng)嚴(yán)格把關(guān)逐步培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立工作能力。5導(dǎo)老師同意，科主任批準(zhǔn)；三天內(nèi)經(jīng)醫(yī)教科批準(zhǔn)，三天以上經(jīng)學(xué)校批準(zhǔn)。6、實(shí)習(xí)生必須按時(shí)上下班，不遲到早退，不得隨意離崗。7．實(shí)習(xí)生必須在帶教老師指導(dǎo)下進(jìn)行各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)，科室貴重儀器必須在指導(dǎo)老師具體指導(dǎo)下進(jìn)行操作。編寫：審核：批準(zhǔn)：日期：XXXXXXXXX2015.10.26編寫：