急性腎損傷診療

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎臟內(nèi)科劉

棟KDIGO:

Kidney

Disease:

Improving

Globales急性腎損傷Acute

kidney

injury,

AKI內(nèi)容21345AKI預(yù)后AKI定義和分期AKI流行病學(xué)和發(fā)病機制AKI臨床分期和治療AKI鑒別AKIAKI概念Mehta

RL,

Kellum

JA,

Shah

SV,

et

al.

acute

Kidney

Injury

Network:

report

of

an

initiative

to

improvekidney

injury.

Crit

Care

2007;11:

R31.es

in

acute腎臟結(jié)構(gòu)改變腎臟替代治療GFR急性腎衰竭(ARF)急性腎小管壞死(ATN)急性腎損傷(AKI)檢查異常48小時內(nèi)SCr升高絕對值0.3

mg/dl

(26.5

μmol/L)以上；已知或推測在過去7天內(nèi)SCr增加至基礎(chǔ)值的1.5倍以上；尿量<0.5

ml/kg/h

持續(xù)6

小時以上。AKI定義AKI定義和分期分級肌酐尿量1基礎(chǔ)值的1.5–1.9倍或增加≥0.3

mg/dl

(≥26.5μmol/l)<0.5ml/kg/hr×6～12小時2

基礎(chǔ)值的2.0–2.9倍<

0.5ml/kg/hr×≥12

小時3基礎(chǔ)值的3.0倍或肌酐升高至≥4.0mg/dl(≥353.6μmol/l)或開始進(jìn)行腎臟替代治療或<18歲時，eGFR下降至<35ml/min/1.73

m2<

0.3ml/kg/hr×≥24小時或無尿≥12小時AKI分期肌酐和尿量標(biāo)準(zhǔn)滿足其一，即可AKIRIFLE標(biāo)準(zhǔn)－2002KDIGO標(biāo)準(zhǔn)-2012基礎(chǔ)值的1.5–1.9倍或增加≥0.3

mg/dl基礎(chǔ)值的2.0–2.9倍基礎(chǔ)值的3.0倍或肌酐升高至≥4.0mg/dl<

0.5ml/kg/hr×6～12hrs<

0.5ml/kg/hr×≥12hrs<

0.3ml/kg/hr×≥24hrs或無尿≥12hrs透析開始肌酐

尿量7天48小時早期

肌酐或尿量異常AKI正常風(fēng)險增加腎臟損害腎衰竭并發(fā)癥AKI風(fēng)險評估避免腎

物保證有效血容量血液動力學(xué)監(jiān)測血肌酐、尿量監(jiān)測避免高血糖替代造影劑應(yīng)用非侵入性檢查慎用侵入性檢查調(diào)整藥物劑量腎臟替代治療轉(zhuǎn)入ICU避免鎖骨下穿刺內(nèi)容345AKI預(yù)后2AKI臨床分期和治療1AKI定義和分期AKI流行病學(xué)和發(fā)病機制AKI鑒別AKI流行病學(xué)普通人群：21.47/萬住院

:7%ICU中的AKI：22~36.1%ICU中AKI并需要RRT治療：5.4~25%合并多臟器功能衰竭 率：40~80%AKI

率：17~33%呼吸機通氣AKI

率：>80％K,

Hafeez

A,

Hou

S.

Hospital-acquired

renal

insufficiency.Am

J

Kidney

Dis.

2002

May;39(5):930-6Ostermann

M,

Chang

RW.

the

intensive

care

unit

according

to

RIFLE.

Crit

Care

Med.

2007

Aug;35(8):1837-43Singbartl

K,

Kellum

JA.AKI

in

the

ICU:

definition,

epidemiology,

risk

stratification,

and es.

Kidney

Int.

2012

May;81(9):819-腎后性AKI病因超聲(懷疑有

梗阻者)腎前性腎實質(zhì)性詳細(xì)的病史

和體格檢查有助于AKI病因的判斷24小時之內(nèi)進(jìn)行基本的檢查，包括尿液分析和泌尿系A(chǔ)KI病因AKI發(fā)病機制腎內(nèi)血管收縮腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活兒茶酚胺、內(nèi)皮素素、NO減少腎小管細(xì)胞損傷腎小管堵塞腎小管濾過液反流AKI發(fā)病機制

缺血再灌注損傷白細(xì)胞侵潤黏附分子炎癥反應(yīng)內(nèi)容245AKI指南3AKI臨床分期和治療1AKI定義和分期AKI流行病學(xué)和發(fā)病機制AKI鑒別AKI和CKD的鑒別AKI和CKD的臨床鑒別AKICKD病史病史短，進(jìn)展急一般無無貧血或輕度貧血升高正常正常正?；蛏栽龃笳＜毙阅I小管壞死病史長，進(jìn)展慢常有明顯重度貧血升高升高升高?？s?。?/p>

腎病和淀粉樣變除外）常變薄腎小球硬化、腎小管間質(zhì)纖維化夜尿頻多貧血血肌酐指甲肌酐PTH腎臟大小腎臟實質(zhì)腎病理AKD/AKI/CKD腎功能改變 病程AKI7天內(nèi)血肌酐升高50%;或2天內(nèi)血肌酐升高0.3mg/dl;或少尿<7天>3個月CKDAKDAKI定義或3個月內(nèi)在原來基礎(chǔ)上，GFR下降35%或Scr上升50%或GFR<60ml/min/1.73m2,<3個月<3個月CKDGFR<60ml/minA/1K.73Im2

個月符A合KD腎損傷是否持續(xù)3月？腎功能是否繼續(xù)

？3月后是否恢復(fù)？AKI的鑒別思路符合AKI標(biāo)準(zhǔn)癥狀＋體征血、尿和腎臟B超腎前性腎實質(zhì)性腎后性腎前性AKI有效血容量不足:胃腸丟失皮膚黏膜丟失細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移心臟疾病肺動脈高壓肺栓塞正壓機械通氣心排出量降低：全身血管擴張：藥物膿毒血肝功能衰竭反應(yīng)腎血管收縮：藥物膿毒血肝功能衰竭高鈣血癥腎實質(zhì)性AKI腎血管疾病:腎動脈腎靜脈其他腎小球和

微血管疾?。嚎鼓I小球基底膜病ANCA相關(guān)性血管炎免疫復(fù)合物性腎小球疾病

溶血尿毒綜合征血栓性血小板減少性紫癜其他急性腎間質(zhì)疾病：過敏性間質(zhì)性腎炎腎移植排斥反應(yīng)腫瘤侵潤其他急性腎小管壞死：手術(shù)、重癥胰腺炎膿度癥腎毒性藥物草藥毒物橫紋肌溶解其他腎后性AKI輸尿管梗阻:腔內(nèi)因素管壁因素腔外其他梗阻：腔內(nèi)因素管壁因素腔外其他梗阻：狹窄腫瘤腎前、腎實質(zhì)和腎后AKI鑒別不同病因AKI尿液檢查特點腎前性尿蛋白沉渣－～+或少量透明管型腎實質(zhì)性腎小球疾病急性腎間質(zhì)腎炎急性腎小管壞死+++～++++多形型血尿、紅細(xì)胞尿及細(xì)胞管型+～++紅細(xì)胞、白細(xì)胞及管型、嗜酸細(xì)胞及管型+～±色素顆粒、上皮細(xì)胞管型腎后性—尿或均一型血尿、白細(xì)胞腎前性和腎實質(zhì)性AKI鑒別腎前性AKI腎實質(zhì)性AKI中心靜脈壓降低(<6cmH2O)正?；蛏?>10cmH2O)尿>1.018<1.012尿滲透量(mOsm/kg.H2O)>500<250尿鈉濃度(mmol/L)<10>20尿/血滲量>1.5<1.1血尿素氮/Scr>20<10~15尿尿素氮/BUN>8<3尿肌酐/Scr>40<20補液試驗

腎前性AKI的意義補液試驗5%葡萄糖1000ml在1小時內(nèi)靜滴利尿試驗補液后靜脈注射速尿100-200mg腎前性ARF：上述試驗2小時后尿量增加至40ml/hr超聲AKI鑒別中價值超聲圖像線索腎臟萎縮慢性實質(zhì)性腎臟病腎臟腫大侵潤、腎靜脈栓塞、淀粉樣變性、HIV相關(guān)腎病、急性腎功能衰竭腎臟大小正常回聲正?；芈曉鰪娔I前性氮質(zhì)血癥、急性腎動脈栓塞急性腎小球腎炎、急性腎小管壞死腎盂擴張腎后梗阻性疾病鑒別腎實質(zhì)性AKI的臨床特點腎小管/腎間質(zhì)性ARI常有腎缺血/腎

/藥物過敏等病因ARF發(fā)生迅速（數(shù)小時-數(shù)天）伴有明顯的腎小管功能損害僅有輕度蛋白尿（除NSAID），無明顯尿沉渣異常腎小球/腎血管性ARI常難發(fā)現(xiàn)明確病因ARF發(fā)生相對較緩（數(shù)周-數(shù)月）以腎小球功能損害最為明顯，腎小管損害不突出，常有大量蛋白尿及腎炎綜合征腎實質(zhì)性氮質(zhì)血癥腎臟或系統(tǒng)疾病病史腎炎綜合征或腎病綜合征表現(xiàn)特殊抗體陽性（ANCA、抗GBM、ANA等）有重癥腎小球疾病重癥后腎小球腎炎IgA腎病急進(jìn)性腎炎性小血管炎重癥狼瘡性腎炎無藥物或食物過敏史發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛尿檢異常伴腎小管功能異常血、尿嗜酸細(xì)胞增高急性過敏性間質(zhì)性腎炎有無高血壓、心血管等系統(tǒng)性疾病史突發(fā)腰腹痛、血尿、血壓增高

尿檢異常伴腎小管功能異常眼底及影像學(xué)檢查有異常發(fā)現(xiàn)有腎臟血管疾病惡性高血壓腎動脈狹窄或栓塞腎靜脈血栓形成無急性腎小管壞死臨床無法確診時應(yīng)盡快作腎活檢病理檢查腎實質(zhì)性AKI診療思路急性腎衰竭的腎活檢指征ARF原因不明或3-6周腎功能不恢復(fù)懷疑過敏性AIN，臨床

不充分臨床懷疑重癥腎小球疾病導(dǎo)致ARF在慢性腎臟病基礎(chǔ)上腎功能突然臨床表現(xiàn)符合ATN，但少尿期>2周臨

無法用單一疾病解釋ARF原因內(nèi)容235AKI預(yù)后4AKI臨床分期和治療1AKI定義和分期AKI流行病學(xué)和發(fā)病機制AKI鑒別AKI臨床分期少尿期表現(xiàn)為尿量減少、氮質(zhì)血癥，1-2周，最長4周電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，表現(xiàn)為高血鉀和代謝性酸多系統(tǒng)損傷（消化、呼吸、循環(huán)、神

液）多尿期尿量可達(dá)4000-6000ml/天，早期BUN、Cr可上升恢復(fù)期部分患者成為CKD患者AKI治療原則補液治療補液量=顯性失液量+不顯性失液量-內(nèi)生水量營養(yǎng)支持藥物治療避免腎毒性藥物腎臟替代治療其他治療糾正可逆病因，早期干預(yù)治療積極控制糾正酸堿平衡紊亂補液治療Sakr

Y,

Payen

D,

Reinhart

K,

Sipmann

FS,

Zavala

E,

Bewley

J,

Marx

G,

Vincent

JL.Effects

of

hydroxyethyl

starchadministration

on

renal

function

in

critically

ill

patients.Br

J

Anaesth.

2007

Feb;98(2):216-24.在沒有失血性休克的情況下，建議使用等張晶體液而非膠體液（白蛋白或淀粉）作為AKI高?；颊呋駻KI患者擴容治療的初始選擇（2B）Russell

JA,

Walley

KR,

Singer

J,

Gordon

AC,

Hébert

PC,

Cooper

DJ,

Holmes

CL,

Mehta

S,

Granton

JT,

Storms

MM,

Cook

DJ,

PresneillJJ,

Ayers

D;

VASST

Investigators.Vasopressin

versus

norepinephrine

infusion

in

patients

with

septic

shock.N

Engl

J

Med.

2008

Feb28;358(9):877-87.縮血管藥物對敗血癥休克有利對于血管舒張性休克合并AKI或AKI高?；颊撸?lián)合使用升壓藥物和輸液治療（1C）Brienza

N,

Giglio

MT,

Marucci

M,

et

al.

Does

perioperative

hemodynamic

optimization

protect

renal

function

in

surgical

patients?

Ameta- ytic

study.

Crit

Care

Med

2009;

37:

2079–2090.對于圍手術(shù)期高?；颊呋蛐孕菘嘶颊?，建議根據(jù)治療方案糾正血流動力學(xué)和氧合指標(biāo)，以防止發(fā)生AKI或?qū)е翧KI（2C）營養(yǎng)支持對于危重病患者，建議使用胰島素治療維持血糖110~149

mg/dl(6.1~8.3mmol/l)（2C）對于任何階段的AKI患者，建議總熱卡攝入達(dá)到20~30kcal/kg/d

（2C）建議AKI患者優(yōu)先選擇腸道進(jìn)行營養(yǎng)支持（2C）建議不限制蛋白質(zhì)攝入，以預(yù)防或延遲RRT的治療（2C）無需透析治療的

解代謝的AKI患者，建議補充蛋白質(zhì)0.8~1.0g/kg/d，使用RRT的AKI患者，補充1.0~1.5

g/kg/d；使用持續(xù)腎臟替代治療（CRRT）或高分解代謝的患者，應(yīng)不超過1.7g/kg/d

（2D）藥物治療Ho

KM,

Power

BM.

Benefits

and

risks

of

furosemide

in

acute

kidney

injury.

Anaesthesia

2010;

65:

283–293不使用利尿劑預(yù)防AKI（1B）建議不使用利尿劑治療AKI，除非在容量負(fù)荷過多時（1C）利尿劑對AKI無益Meta-ysis:

low-dose

dopamine

increases

urine

output

but

does

not

prevent

renal

dysfunction

or

death.

Ann

Intern

Med

2005;

142:小劑量多巴胺不能預(yù)防AKI，不能減少建議不使用小劑量多巴胺預(yù)防或治療AKI（1A）Brienza

N,

Malcangi

V,

Dalfino

L,

Trerotoli

P,

Guagliardi

C,

Bortone

D,

Faconda

G,

Ribezzi

M,

Ancona

G,

Bruno

F,

Fiore

T.Acomparison

between

fenoldopam

and

low-dose

dopamine

in

early

renal

dysfunction

of

critically

ill

patients.Crit

Care

Med.

2006小劑量多巴胺和非諾多巴療效無差異建議不使用非諾多巴預(yù)防或治療AKI（1C）Nigwekar

SU,

Navaneethan

SD,

Parikh

CR,

Hix

JK.Atrial

natriuretic

peptide

for

management

of

acute

kidney

injury:

a

systematicreview

and

meta- ysis.Clin

J

Am

Soc

Nephrol.

2009

Feb;4(2):261-72.

Epub

2008

Dec

10.心房利鈉肽多巴胺不能預(yù)防AKI建議不使用心房利鈉肽預(yù)防（2C）或治療（2B）Hladunewi A,

Corrigan

G,

Derby

GC,

Ramaswamy

D, bham

N,

Scandling

JD,

Myers

BD.A

randomized,

placebo-controlledtrial

of

IGF-1

for

delayed

graft

function:

a

human

model

to

study

postischemic

ARF.Kidney

Int.

2003

Aug;64(2):593-602.不使用重組人胰島素樣生長因子-1（rh-IGF-1）預(yù)防或治療AKI（1B）rh-IGF-1對AKI無益Jenik

AG,

Ceriani

Cernadas

JM,

Gorenstein

A,

Ramirez

JA,

Vain

N,

Armadans

M,

Ferraris

JR.A

randomized,

double-blind,

placebo-controlled

trial

of

the

effects

of

prophylactic

theophylline

on

renal

function

in

term

neonates

with

perinatal

asphyxi diatrics.

2000茶堿有利于高危新生兒對于圍產(chǎn)期嚴(yán)重窒息的AKI高危新生兒，建議給予單一劑量的茶堿（2B）避免腎毒性藥物避免藥源性AKI建議不使用氨基糖甙類藥物治療

，除非沒有其他更為適合、腎毒性更小的治療藥物選擇（2A）對于腎功能正常且處于穩(wěn)定狀態(tài)的患者，建議氨基糖甙類藥物應(yīng) 給藥一次，而非

多次給藥（2B）當(dāng)氨基糖甙類藥物采用

多次用藥方案，且療程超過24小時（1A）

，或當(dāng)氨基糖甙類藥物采用

一次用藥方案，且療程超過48小時（2C）， 監(jiān)測藥物濃度建議在適當(dāng)可行時，局部使用（例如呼吸道霧化吸入）而非靜脈應(yīng)用氨基糖甙類藥物（2B）建議使用脂

兩性霉素B而非普通兩性霉素B（2A）治療全身性真菌或

時，如果療效相當(dāng)，

使用唑類抗真菌藥物和（或）棘白菌素類藥物，而非普通兩性霉素B

（1A）造影劑導(dǎo)致的AKI（CI-AKI）CI-AKI高危人群評估>75歲腎臟功能（eGFR<60ml/min/1.73m2

）尿蛋白腎臟手術(shù)高血壓、心力衰竭、血管疾病痛風(fēng)造影劑過敏史CI-AKI高?；颊?，使用最小劑量的造影劑（未分級）CI-AKI高?；颊撸?靜脈使用等張氯化鈉或碳酸氫鈉溶液進(jìn)行擴容治療（1A）CI-AKI高?；颊?， 不單獨使用口服補液（1C）等滲優(yōu)于高滲透造影劑Reprinted

from

Heinricontrast

media:

meta-C,

Haberle

L,Muller

V

et

al.

Nephrotoxicity

of

iso-osmolar

iodixanol

compared

with

nonionic

low

osmolarysis

of

randomized

controlled

trials.

Radiology

2009;

250:

68-86等滲和低滲透造影劑無差異對于CI-AKI高?；颊?，

使用等滲或低滲碘造影劑，而非高滲碘造影劑（1B）Reprinted

from

Heinri C,

Haberle

L,Muller

V

et

al.

Nephrotoxicity

of

iso-osmolar

iodixanol

compared

with

nonionic

lowosmolar

contrast

media:

meta- ysis

of

randomized

controlled

trials.

Radiology

2009;

250:

68-86ngioplasty.

N

Engl

J

Med

2006;Marenzi

G,

Assanelli

E,

Marana

I,

et

al.

N-acetylcysteine

and

contrastinduced

nephropathy

in

pri354:2773－2782.NAC降低

CI-AKI的發(fā)生率對于CI-AKI高危患者，建議口服N-乙酰半胱氨酸（NAC），聯(lián)合靜脈等張晶體液

（2D）ysis.

ArchBagshaw

SM,

Ghali

WA.

Theophylline

for

prevention

of

contrast-induced

nephropathy:

a

systematic

review

and

meta-Intern

Med

2005;165:

1087–1093茶堿不能降低CI-AKI的發(fā)生率建議不使用茶堿預(yù)防CI-AKI

（2C）Stone

GW,

McCullough

PA,

Tumlin

JA,

et

al.

Fenoldopam

mesylate

for

the

prevention

of

contrast-induced

nephropathy:

a

randomizedcontrolled

trial.

JAMA

2003;

290:

2284–2291.非諾多巴不能降低CI-AKI的發(fā)生率建議不使用非諾多巴預(yù)防CI-AKI

（1B）對于CI-AKI高危患者，建議不預(yù)防性使用間斷血液透析(IHD)或血液濾過(HF)清除造影劑（2C）Cruz

DN,

Perazella

MA,

Bellomo

R,

Corradi

V,

de

Cal

M,

Kuang

D,

Ocampo

C,

Nalesso

F,

Ronco

C.Extracorporeal

blood

purificationtherapies

for

prevention

of

radiocontrast-induced

nephropathy:

a

systematic

review.Am

J

Kidney

Dis.

2006

Sep;48(3):361-71.腎臟替代治療透析治療AKI開始RRT透析指征頑固性高鉀血癥>6.5mmol/L頑固的心力衰竭、肺水腫難以糾正的代謝性酸PH<7.15難以糾正的電解質(zhì)紊亂:低鈉血癥、高鈉血癥或高鈣血癥腫瘤溶解綜合癥伴有的高尿酸血癥和高磷酸鹽血癥尿素循環(huán) 和有機酸尿癥導(dǎo)致的高氨血癥和甲基丙二酸血癥透析時機AKI合并多臟器功能衰竭時，需要提前進(jìn)入腎臟替代治療AKI患者臨床癥狀改善并出現(xiàn)腎功能恢復(fù)的早期征象應(yīng)適當(dāng)推遲RRT過早行RRT帶來的問題靜脈血栓的形成導(dǎo)管相關(guān)

染抗凝治療導(dǎo)致的其他并發(fā)癥透析時機？出現(xiàn)危及生命的容量、電解質(zhì)和酸堿平衡改變時，應(yīng)緊急開始RRT（未分級）作出開始RRT的決策時，應(yīng)當(dāng)全面考慮臨床情況，是否存在能夠被RRT糾正的情況，以及

檢查結(jié)果的變化趨勢，而不應(yīng)僅根據(jù)BUN和肌酐的水平（未分級）尿量是關(guān)鍵！利尿劑？建議不使用利尿劑促進(jìn)腎臟功能恢復(fù)，或縮短RRT療程或治療頻率（2B）體外抗凝對于間斷RRT的抗凝， 使用普通肝素或低分子量肝素，而不應(yīng)使用其他抗凝措施(1C)對于CRRT的抗凝，如果患者沒有枸櫞酸抗凝癥， 建議使用局部枸櫞酸抗凝而非肝素(2B)對于具有枸櫞酸抗凝

癥的患者CRRT期間的抗凝，建議使用普通肝素或低分子量肝素，而不應(yīng)使用其他抗凝措施（2C）對于 高?；颊?， 建議CRRT期間避免使用局部肝素化（2C）對于罹患肝素誘導(dǎo)血小板缺