2022年醫(yī)學(xué)專題-兒科結(jié)核XIE

小兒(xiǎoér)結(jié)核病江寧醫(yī)院(yīyuàn)兒科謝寶強第一頁，共七十一頁。定義(dìngyì)結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起(yǐnqǐ)的慢性感染性疾病,全身各個臟器均可受累,但以肺部結(jié)核最為常見.第二頁，共七十一頁?，F(xiàn)狀(xiànzhuàng)小兒期以原發(fā)型肺結(jié)核為多見。治療不當，易發(fā)生血行播散，引起粟粒性結(jié)核及結(jié)核性腦膜炎，這兩種疾病，是小兒結(jié)核病的主要死亡原因。隨著生產(chǎn)力的發(fā)展、卡介苗接種和普及、抗結(jié)核病化學(xué)治療不斷完善，本病的發(fā)病率死亡率均有明顯下降(xiàjiàng)。我國城鄉(xiāng)，結(jié)核病的發(fā)病情況很不平衡，目前，仍然是嚴重危害小兒健康的疾病之一。第三頁，共七十一頁。病原體1結(jié)核桿菌(jiéhéɡǎnjūn)的形態(tài)2結(jié)核桿菌的生長特點3結(jié)核桿菌的分型4結(jié)核桿菌的抵抗力第四頁，共七十一頁。小兒感染(gǎnrǎn)結(jié)核桿菌以人型、牛型為主。第五頁，共七十一頁。流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)傳染源傳播途徑(tújìng)易感人群第六頁，共七十一頁。傳染源小兒結(jié)核病的傳染源，主要為成人排菌的結(jié)核患者。與成人結(jié)核患者不同，小兒結(jié)核病往往可找到明確的傳染源，如家庭成員、幼托人員或教師中的排菌結(jié)核患者。密切接觸(jiēchù)排菌者的小兒。其感染率與發(fā)病率均較非接觸(jiēchù)兒顯著增高。第七頁，共七十一頁。傳播(chuánbō)途徑

呼吸道傳播(chuánbō)消化道傳播血液傳播第八頁，共七十一頁。易感人群(rénqún)兒童發(fā)病與否主要取決于：1結(jié)核菌的毒力及數(shù)量2機體抵抗力的強弱(qiánɡruò)3遺傳因素第九頁，共七十一頁。三發(fā)病(fābìng)機制感染經(jīng)過:肺泡;吞噬細胞;原發(fā)病灶;肺門淋巴結(jié)腫大,原發(fā)綜合征;結(jié)核病1細胞(xìbāo)介導(dǎo)的免疫反應(yīng)2遲發(fā)變態(tài)反應(yīng)第十頁，共七十一頁。轉(zhuǎn)歸:第十一頁，共七十一頁。四.診斷(zhěnduàn)（一）病史(bìnɡshǐ)1結(jié)核中毒癥狀2結(jié)核接觸史3接種史4有無急性傳染病史5有無結(jié)核過敏表現(xiàn)第十二頁，共七十一頁。（二）結(jié)核菌素試驗1試驗方法硬結(jié)直徑<5mm陰性>=5mm陽性(+)10~19mm中度陽性(++)>=20mm強陽性(+++)局部除硬結(jié)外還有水皰,破潰(pòkuì)淋巴管炎,雙圈反應(yīng)極強陽性(++++)第十三頁，共七十一頁。2臨床意義(1)陽性反應(yīng)

A接種(jiēzhòng)卡介苗后

B曾感染過結(jié)核菌

C體內(nèi)有新的結(jié)核病灶D強陽性反應(yīng)者,體內(nèi)有活動性結(jié)核病

E新近感染第十四頁，共七十一頁。(2)陰性反應(yīng)

A未感染過結(jié)核B結(jié)核遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)前期(初次感染(gǎnrǎn)后4~8周內(nèi))

C假陰性反應(yīng)

D技術(shù)誤差或結(jié)核菌素失效第十五頁，共七十一頁。自然感染與人工(réngōng)感染鑒別自然感染卡介苗接種反應(yīng)紅硬直徑多為≥10~15mm多為5~9mm紅暈硬結(jié)持續(xù)時間較長，7～10天消退，遺留色素沉著2～3天消退，難出現(xiàn)色素沉著紅暈硬結(jié)物特征較硬，深紅色，可有雙圈紅暈邊緣清楚，可起泡、脫屑較軟，淡紅色，邊緣不楚，無水光或脫屑陽性反應(yīng)持續(xù)時間短期內(nèi)無減弱傾向，甚至永久陽性逐漸減弱3～4年轉(zhuǎn)陰。第十六頁，共七十一頁。(三)實驗室檢查(jiǎnchá)1結(jié)核桿菌檢查2免疫學(xué)診斷及分子生物學(xué)診斷A酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)B酶聯(lián)免疫電泳技術(shù)(jìshù)CDNA探針D聚合酶鏈式反應(yīng)(PCR)E線條DNA探針雜交試驗3血沉第十七頁，共七十一頁。(四)結(jié)核病影像學(xué)診斷(zhěnduàn)1X線檢查(jiǎnchá)2計算機斷層掃描3磁共振影象(MRI)第十八頁，共七十一頁。(五)其他(qítā)輔助檢查1纖維支氣管鏡2周圍淋巴結(jié)穿刺液涂片檢查(jiǎnchá)3肺穿刺活檢或胸腔鏡取肺活檢第十九頁，共七十一頁。五治療(zhìliáo)(一）一般治療1注意營養(yǎng)2臥床休息3改善居住環(huán)境4避免并發(fā)(bìngfā)各種傳染病5疫情報告，定期復(fù)查第二十頁，共七十一頁。（二）藥物(yàowù)治療目的；1殺滅病灶中的結(jié)核菌2防止(fángzhǐ)血行播散第二十一頁，共七十一頁。結(jié)核病化療(huàliáo)的現(xiàn)代觀點：抗結(jié)核藥物作用取決于1病變(bìngbiàn)中結(jié)核菌的代謝狀態(tài)空洞內(nèi);干酪病灶內(nèi);巨噬細胞內(nèi)2藥物濃度:10倍MIC殺菌藥;半殺菌;抑菌藥3細菌所處環(huán)境的PH值第二十二頁，共七十一頁。治療(zhìliáo)原則1早期治療2劑量適宜3聯(lián)合用藥4規(guī)律用藥5堅持(jiānchí)全程6分段治療第二十三頁，共七十一頁?？菇Y(jié)核藥物(yàowù)的應(yīng)用1INH（異煙肼）療效(liáoxiào)高通透性強作用機制副作用用法第二十四頁，共七十一頁。2RFP（利福平）殺菌作用發(fā)生最快，高濃度殺菌，低濃度抑菌，是全殺菌藥口服吸收(xīshōu)分布良好與INH及EB有協(xié)同作用副作用單用易耐藥第二十五頁，共七十一頁。3吡嗪酰胺（PZA）作用(zuòyòng)受環(huán)境酸堿度影響大口服吸收好對治療結(jié)腦有效劑量副作用單用產(chǎn)生耐藥第二十六頁，共七十一頁。4鏈霉素（SM）在細胞外、PH中性和偏堿性環(huán)境(huánjìng)中發(fā)揮作用不易通過血腦屏障，不能進入巨噬細胞副作用單用產(chǎn)生耐藥第二十七頁，共七十一頁。5乙胺丁醇（EB）在PH中性中作用最強通透性較好常與INH、RFP等聯(lián)合(liánhé)應(yīng)用副作用劑量第二十八頁，共七十一頁。6乙（丙）硫異煙胺7Rifapentine（利福(lìfú)布?。?Dipasic9Rifamate(含INH150mg和RFP300mg)Rifater（含INP，REP，PZA等）第二十九頁，共七十一頁。4化療(huàliáo)方案

第三十頁，共七十一頁。（1）標準(biāozhǔn)療法：一般用于無明顯自覺癥狀(zhèngzhuàng)的原發(fā)型結(jié)核病每日服用INH、RFP和（或）EMB

療程9~12個月第三十一頁，共七十一頁。（2）二階段(jiēduàn)療法：活動性原發(fā)型結(jié)核病、急性粟粒性肺結(jié)核和結(jié)核性腦膜炎。A強化(qiánghuà)治療階段：3~4種殺菌藥，長療程3~4個月，短療程2個月B鞏固治療階段：2種藥，長療程12~18個月，短療程4個月第三十二頁，共七十一頁。（3）短程(duǎnchénɡ)療法：

選藥包括：1殺菌藥中的強有力藥：SM，INH，RFP2滅菌(mièjūn)藥：RFP，PZA，INH3抑菌藥不適用：EB，PAS，TB1可選用的短程化療方案：同上若無PZA將療程延長至9個月第三十三頁，共七十一頁。預(yù)防(yùfáng)1控制傳染源2普及(pǔjí)卡介苗接種禁止接種卡介苗:A先天性胸腺發(fā)育不良或嚴重聯(lián)合免疫缺陷病患者

B急性傳染病恢復(fù)期

C注射局部有濕疹或全身性皮膚病

D結(jié)核菌素試驗陽性第三十四頁，共七十一頁。3預(yù)防性化療目的(mùdì):A預(yù)防兒童活動性肺結(jié)核

B預(yù)防肺外結(jié)核病的發(fā)生C預(yù)防青春期結(jié)核病的復(fù)染第三十五頁，共七十一頁。適應(yīng)征：

A密切接觸家庭內(nèi)開放性結(jié)核病者B3歲以下嬰幼兒未接種卡介苗而結(jié)核菌素試驗陽性者

C結(jié)核菌素試驗新近由陰性轉(zhuǎn)為陽性者

D結(jié)核菌素試驗陽性伴結(jié)核中毒癥狀(zhèngzhuàng)者

E結(jié)核菌素試驗陽性,新患麻疹或白日咳F結(jié)核菌素試驗陽性小兒需較長期使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑者第三十六頁，共七十一頁。方法:A.INH每日10mg/kg,6~9MB.INH每日10mg/kg聯(lián)合(liánhé)RFP每日10mg/kg,

療程：3M第三十七頁，共七十一頁。原發(fā)性肺結(jié)核第三十八頁，共七十一頁。小兒結(jié)核分為：1原發(fā)性肺結(jié)核：兒童型肺結(jié)核2血行播散(bōsàn)性肺結(jié)核3繼發(fā)性肺結(jié)核：成人性肺結(jié)核第三十九頁，共七十一頁。原發(fā)性結(jié)核(jiéhé)包括：1原發(fā)綜合征2支氣管淋巴結(jié)結(jié)核第四十頁，共七十一頁。（二）病理(bìnglǐ)基本病變(bìngbiàn)：1滲出2增殖3壞死第四十一頁，共七十一頁。原發(fā)性肺結(jié)核有四個部分組成：1肺內(nèi)初感染結(jié)核病灶2支氣管淋巴結(jié)結(jié)核3引導(dǎo)(yǐndǎo)初染病灶至淋巴結(jié)之間的淋巴管炎4初染病灶鄰近的胸膜炎第四十二頁，共七十一頁。病理(bìnglǐ)轉(zhuǎn)歸1吸收好轉(zhuǎn)2進展：A原發(fā)病灶擴大產(chǎn)生空洞

B支氣管淋巴結(jié)周圍炎形成淋巴結(jié)支氣管瘺，導(dǎo)致支氣管內(nèi)膜結(jié)核或干性肺炎

C支氣管淋巴結(jié)腫大，造成肺不張或肺氣腫

D結(jié)核性胸膜炎3惡化第四十三頁，共七十一頁。（三）臨床表現(xiàn)1輕者：無癥狀，X線有改變2稍重者：結(jié)核中毒癥狀，不規(guī)則熱，食欲不振，消瘦，疲乏等3重者：急性發(fā)病，高熱，伴結(jié)核中毒癥狀，干咳和輕度呼吸困難4嬰兒：體重不增或生長發(fā)育障礙5高敏(gāomǐn)狀態(tài)：結(jié)節(jié)性紅斑和皰疹性結(jié)膜炎多發(fā)性一過性關(guān)節(jié)炎6壓迫癥狀7體檢第四十四頁，共七十一頁。（四）診斷(zhěnduàn)1病史2臨床表現(xiàn)3結(jié)核菌素試驗4X線檢查：

A原發(fā)綜合征

B支氣管淋巴結(jié)結(jié)核：炎癥型結(jié)節(jié)型微小型(xiǎoxíng)5CT掃描6纖維支氣管鏡檢查7實驗室檢查第四十五頁，共七十一頁。（五）鑒別(jiànbié)診斷X線前：1上呼吸道感染2支氣管炎3白日咳4風(fēng)濕熱5傷寒(shānghán)X線后：1肺炎2支氣管擴張第四十六頁，共七十一頁。（六）治療(zhìliáo)1一般治療2藥物治療

A無明顯癥狀的原發(fā)性肺結(jié)核：標準療法：INH、RFP和（或）EMB

療程9~12個月

B活動性原發(fā)性肺結(jié)核強化治療:3~4種殺菌(shājūn)藥

INH,RFP,PZA或SM

維持治療:2HRZ/4HR第四十七頁，共七十一頁。判斷小兒結(jié)核病具有活動的參考指標1結(jié)核菌素試驗強陽性2未接種卡介苗,且<3歲,尤其是<1歲患兒結(jié)核菌素試驗強陽性者3具有發(fā)熱及其他結(jié)核中毒癥狀者4排出物中找到結(jié)核菌5胸部X線檢查示活動性原發(fā)性肺結(jié)核改變者6血沉(xuèchén)加快而無其他原因者7纖支鏡檢查有明顯支氣管結(jié)核者第四十八頁，共七十一頁。四結(jié)核性腦膜炎第四十九頁，共七十一頁。一,發(fā)病(fābìng)機制1全身血循環(huán)播散2隱匿(yǐnnì)的血行播散3直接蔓延第五十頁，共七十一頁。二,病理變化1腦膜(nǎomó)病變2顱神經(jīng)損害3腦部血管改變4腦實質(zhì)改變5腦積水改變6脊髓病變第五十一頁，共七十一頁。三,臨床表現(xiàn)1小兒結(jié)核癥候:

一般結(jié)核中毒征候2神經(jīng)系統(tǒng)征候:A腦膜刺激癥狀(zhèngzhuàng)

B顱神經(jīng)損害癥狀

C腦實質(zhì)受損癥狀

D顱內(nèi)壓增高現(xiàn)象

F脊髓障礙癥狀第五十二頁，共七十一頁。典型結(jié)腦:1早期(前驅(qū)期)1~2WA性格改變

B結(jié)核中毒(zhòngdú)癥狀

C頭痛第五十三頁，共七十一頁。2中期(腦膜刺激期)1~2WA噴射性嘔吐B知覺過敏,驚厥C腦膜刺激征D顱神經(jīng)障礙F腦炎體征3晚期(昏迷期)1~3W

出現(xiàn)腦疝致使呼吸(hūxī),心血管運動中樞麻痹而死亡第五十四頁，共七十一頁。不典型結(jié)腦表現(xiàn):1以驚厥為首發(fā)癥狀2早期出現(xiàn)腦實質(zhì)損害者3早期出現(xiàn)腦血管損害者4合并腦結(jié)核瘤者可似顱內(nèi)腫瘤表現(xiàn)5表現(xiàn)呼吸困難(hūxīkùnnán),喘憋6頓挫型第五十五頁，共七十一頁。臨床病型:1漿液型2腦底腦膜炎型3腦膜(nǎomó)腦炎型4脊髓型第五十六頁，共七十一頁。四,診斷(zhěnduàn)1病史:A結(jié)核接觸史B卡介苗接種史

C既往結(jié)核病史

D近期急性(jíxìng)傳染病史2臨床表現(xiàn)3腦脊液檢查第五十七頁，共七十一頁。4其他(qítā)檢查

A結(jié)核菌抗原檢測

B抗結(jié)核抗體測定C腺苷脫氫酶(ADA)活性測定

D結(jié)核菌素試驗

E腦脊液結(jié)核菌培養(yǎng)

F聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)5X線檢查,CT掃描,磁共振第五十八頁，共七十一頁。五,鑒別(jiànbié)診斷(附表)1化膿性腦膜炎2病毒性腦膜炎3隱球菌(qiújūn)性腦膜炎4腦腫瘤第五十九頁，共七十一頁。并發(fā)征:腦積水,腦實質(zhì)損害(sǔnhài),腦出血及顱神經(jīng)障礙嚴重后遺癥:腦積水,肢體癱瘓,智力低下,失明,失語,癲癇及尿崩征第六十頁，共七十一頁。六,治療(zhìliáo)重點(zhòngdiǎn)環(huán)節(jié):抗結(jié)核治療降低顱內(nèi)壓第六十一頁，共七十一頁。1一般療法2抗結(jié)核治療：

A聯(lián)合(liánhé)用藥

B分階段治療第六十二頁，共七十一頁。（1）強化治療階段：聯(lián)合使用INH15~25mg/kg.dRFP10~25mg/kg.d(<450mg/dPZA20~30mg/kg.d(<750mg/dSM15~20mg/kg.d(<750mg/d

開始治療的1~2周，將INH全用量的一半加入10%葡萄糖中靜脈滴注(jìnɡm(xù)àidīzhù)，余量口服，病情好轉(zhuǎn)后改為全用量口服療程3~4個月第六十三頁，共七十一頁。（2）鞏固治療階段繼用INH，RFP或EMB9~12個月