橋血管病變pci及其遠端保護蒲曉群

橋血管病變PCI及其遠端保護橋血管病變的現(xiàn)實橋血管病變定義靜脈橋血管或自身乳內(nèi)動脈粥樣斑塊等病變導致的管腔狹窄＞50%，并有橋血管供血區(qū)的缺血存在。橋血管病變進程

1年內(nèi)再狹窄及閉塞約占15%~30%，6年內(nèi)每年遞增1%~2%，6年后每年遞增4%~5%，10年后閉塞約占50%,另25%合并其他病變?；緺顩r我國每年CABG總量在增加，術(shù)后出現(xiàn)急慢性閉塞和狹窄病例亦不斷增加，近年由于PCI技術(shù)不斷進步與成熟，介入器材的不斷開發(fā)與完善，需行橋血管血運重建的患者越來越多。橋血管病變的病理過程血栓形成多于術(shù)后1月內(nèi)發(fā)生，大隱靜脈橋及動脈橋均可出現(xiàn)，與早期吻合口狹窄及血流遲緩等有關(guān)。內(nèi)膜增生在術(shù)后1~12個月內(nèi)發(fā)生，常見于靜脈橋中段及吻合口部位。彌漫性粥樣硬化手術(shù)1年后發(fā)生，長期的血管內(nèi)膜損傷，導致纖維性彌漫粥樣斑塊病變，7~10年左右橋血管即可完全閉塞。橋血管血運重建方式再次CABG

手術(shù)難度及創(chuàng)傷增加，圍術(shù)期死亡率增至6%~7%，比首次手術(shù)高2~3倍；缺乏適宜的遠端靶血管及可用的橋血管；橋血管壽命縮短，SVG病變再發(fā)率增加；5年無心絞痛或無事件生存率僅為50%和64%。再次PCI

包括球囊擴張、旋切、旋磨、支架置入及血栓抽吸等技術(shù)，支架置入及血栓抽吸術(shù)已使臨床的近／遠期療效明顯改善。然而SVG行PCI的成功率仍然較低（72%），遠端血栓栓塞發(fā)生率為11%，3年存活率在72%~80%，3年無事件存活率為26%~34%。橋血管病變PCI特殊性SVG-PCI成功率低：與血管病變彌散度及靶病變部位有關(guān)，狹窄病變越長，擴張效果越差；吻合口近端再狹窄發(fā)生率較高；吻合口遠端再狹窄較體部病變?yōu)樯?。SVG-PCI并發(fā)癥高：無復流、血栓、血管穿孔等并發(fā)癥高于原位冠脈PCI，現(xiàn)有的多數(shù)臨床研究支持選擇DPD進行遠端保護，可提高PCI的成功率，改善患者預后。內(nèi)乳動脈PCI成功率高，急性閉塞、心肌梗死、緊急血運重建較少，再狹窄率約20%左右。橋血管病變PCI適應(yīng)癥CABG術(shù)后30天內(nèi)患者出現(xiàn)再發(fā)的心肌缺血（Ⅰ類）CABG術(shù)后1~3年橋血管出現(xiàn)的局限性病變，左室功能良好；自體血管新發(fā)病變，心絞痛典型或不典型，客觀上存在心肌缺血證據(jù)（Ⅱa類）靜脈橋完全閉塞或多支血管病變，多支靜脈橋血管閉塞，左心功能不全，屬相對禁忌橋血管病變PCI策略CABG早期（＜30天）心肌缺血原因：多為橋血管內(nèi)血栓性病變診斷：盡早行CAG確定缺血原因處理：局部導管長時間注射小劑量溶栓藥（術(shù)后1周內(nèi)溶栓應(yīng)特別小心），如果患者并有低血壓和（或）嚴重的左心收縮功能降低，應(yīng)考慮在IABP的支持下進行靶血管血運重建橋血管病變PCI策略CABG術(shù)后1~12個月發(fā)生心肌缺血。原因：多為吻合口狹窄或中段內(nèi)膜增生所致。診斷：選擇性冠脈造影。處理：遠端吻合口狹窄采用球囊擴張效果較好；大隱靜脈旁路移植血管中段的狹窄多由于內(nèi)膜增生所致，PCI后再狹窄發(fā)生率、無事件生存率優(yōu)于退化靜脈旁路血管；內(nèi)乳動脈中段狹窄較少見，球囊擴張效果好，支架置入是可行的。橋血管病變PCI策略CABG術(shù)后三年以上發(fā)生的心肌缺血。原因：橋血管退行性病變、粥樣斑塊松軟并有血栓形成。診斷：CAG常顯示橋血管病變彌漫，表面不規(guī)則，存在潰瘍伴有血栓形成。處理：PCI過程中易發(fā)生血栓及斑塊脫落，造成無復流、遠端血管栓塞及心肌梗塞，術(shù)前可預防性使用血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑如阿昔單抗（abciximab）盡量減少血栓負荷，術(shù)中須采用相應(yīng)的遠端保護裝置進行處理。靜脈橋血管PCI的并發(fā)癥遠端血栓栓塞在PCI過程中，遠端血栓栓塞形成常導致血管急性閉塞。三年以上的SVG病變發(fā)生率為2%~15%，尤當斑塊松脆彌散時易于出現(xiàn)。CK-MB增高20%以上可作為遠端血栓栓塞的標志。無復流可能為斑塊小碎片和微血栓造成的心肌灌注血管閉塞、痙攣所致，無復流的發(fā)生率為5%~15%,橋血管病變＞3年時發(fā)生率更高。血管穿孔

PTCI冠脈和靜脈橋穿孔發(fā)生率低，采用旋磨和激光等血運重建時發(fā)生率增高遠端保護裝置及應(yīng)用原理DistalProtectionDevice（DPD）原理

SVG在介入過程中，通過抽吸或過濾裝置，收集和移除斑塊碎屑和血栓，預防無復流及遠端血管閉塞。遠端保護裝置類型

1）阻塞類（Percusurgeguardwire、Angiojet）采用閉塞機制，于靶病變遠端擴張球囊使對應(yīng)血管閉塞，行CAG或置入支架后，經(jīng)抽吸導管抽吸出血栓及斑塊碎片；亦可以頭端帶有特殊裝置的抽吸導管直接抽吸出。

2）濾網(wǎng)類（Angioguard、Filterwire）采用過濾機制，將濾器放置于血管遠端，常規(guī)CAG和置入支架后，經(jīng)專門的回收導管將載有血栓碎片等物資的濾器回收，此方法不需阻斷血流。阻塞裝置（guardwire）Guardwire應(yīng)用技巧至少7F指引導管支撐應(yīng)用前細致準備：體外行預擴張試驗血管扭曲可首先應(yīng)用雙導絲技術(shù)至少需在病變遠端30㎜處擴張在參考血管口徑一致時擴張球囊造影證實血管已堵塞操作盡量快捷并保持遠端保護裝置固定兩次抽吸血栓后負壓球囊沖洗血栓抽吸系統(tǒng)，必要時應(yīng)用血管擴張劑濾網(wǎng)裝置（Filterwire）濾網(wǎng)裝置操作技巧至少7F指引導管支撐使用前預先準備和充分沖洗將torquer固定在導絲部位盡可能與Y型頭接近將導絲和濾過裝置同時進入如血管彎曲，先以“buddywire”導絲通過至少在病變遠端30㎜處釋放應(yīng)用兩個成直角的體位確定濾過裝置位置交換導管時保持裝置固定回收裝置時，將回收系統(tǒng)前進收回濾過裝置，勿將濾過裝置往回拉向支架

不同DPD的效果比較阻塞裝置

1）優(yōu)點：器材的相容性好，應(yīng)用簡便，能抽吸出不同大小的顆粒，可有效截留血栓碎片。裝置容易回收。

2）缺點：前向血流被阻斷，操作時無法顯影；球囊可致遠端血管損傷，不能用于遠端靶病變。濾網(wǎng)裝置

1）優(yōu)點：能維持前向血流，不影響術(shù)中顯影。

2）缺點：無法捕獲所有碎片，濾器可發(fā)生堵塞并影響到濾器遠端的保護效果；支架可能影響鞘管回收。PROXIMAL試驗：30天MAGE發(fā)生率PROXIMAL試驗血管節(jié)段30天MAGE發(fā)生率SVBG介入治療對比（院內(nèi)DEATH/MI/Re-intervention）成功SVG治療后CK-MB比較

（N1056隨訪一年）49%41%64%64%靜脈橋血管組（n=503)自身冠脈組（n=202)血栓保護裝置減少CK－MB的升高血栓保護裝置減少總的30天MAGE血栓保護裝置減少無復流發(fā)生SAFER實驗（主要終點30天MAGE結(jié)果）遠端保護裝置的問題與展望DPD應(yīng)用為減少PCI的血栓栓塞并發(fā)癥開辟了鼓舞人心的嶄新局面。