循證醫(yī)學(xué)與文獻(xiàn)評(píng)閱

如果說(shuō)臨床流行病學(xué)是一門(mén)臨床研究方法學(xué)，那么Evidence-BasedMedicine，EBM）則是一門(mén)臨床實(shí)踐的方法學(xué)。需要掌握臨一名臨床科學(xué)家，要做研究、寫(xiě)床流行病學(xué)的知識(shí)；一名好醫(yī)生，要知識(shí)更新，將自己有限的經(jīng)驗(yàn)與外部最佳的結(jié)合起來(lái)，以做臨床決策，需要實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)。臨床流行病學(xué)是循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)，因?yàn)樾枰R床流行病學(xué)的知識(shí)去判斷外部的是否可靠，能否被運(yùn)用于自己的臨床實(shí)踐。循證醫(yī)學(xué)的來(lái)由隨著臨床流行病學(xué)在國(guó)際醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中受到重視和發(fā)展，尤其是其中的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)評(píng)判（criticalappraisal）。一方面是臨床流行病學(xué)使臨床研究更具有科學(xué)性，另一方面是醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的評(píng)判使臨床醫(yī)生可以去偽存真，獲得科學(xué)的、可靠的和有效的外部。因此，“醫(yī)學(xué)決策需要依靠科學(xué)”這樣一個(gè)概念愈來(lái)愈明確。循證醫(yī)學(xué)的來(lái)由九十年代初，一群來(lái)自、英國(guó)和的臨床流行病學(xué)家和曾經(jīng)在McMaster大學(xué)臨床流行病學(xué)中心工作和學(xué)習(xí)的臨床醫(yī)生，將這個(gè)概念具體地命名為“循證醫(yī)學(xué)”，并成立了循證醫(yī)學(xué)工作組。1992年《JAMA》上首次文章：“Evidence-basedmedicine.A

new

approach

to

teaching

the

practiceofmedicine”，介紹循證醫(yī)學(xué)的概念。從此，循證醫(yī)學(xué)迅速被全球醫(yī)學(xué)界所接受，并將很可能成為

21世紀(jì)醫(yī)學(xué)發(fā)展的方向。實(shí)際上，循證醫(yī)學(xué)是將臨床流行病學(xué)由臨床研究方法學(xué)過(guò)度到臨床實(shí)踐方法學(xué)的一個(gè)飛躍。循證醫(yī)學(xué)的概念循證醫(yī)學(xué)即是遵循

的醫(yī)學(xué)，其

思想是“任何臨床醫(yī)療決策的制定，都需要基于科學(xué)研究的依據(jù)”。它要求醫(yī)生“在為 提供醫(yī)療照顧做臨床決策時(shí)，誠(chéng)心誠(chéng)意的、明確的和審慎的運(yùn)用現(xiàn)有的最佳證據(jù)”。?日的醫(yī)生，其實(shí)，行醫(yī)治病，從古時(shí)的郎中均在自覺(jué)不自覺(jué)地循證。歷代醫(yī)家將自己的經(jīng)驗(yàn)寫(xiě)成醫(yī)書(shū)，供后人參考循證；依據(jù)、治療依據(jù)也是循而今臨床日常工作中的證。過(guò)去的循證主要是建立在經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上。而循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)的是運(yùn)用現(xiàn)有的最佳

?！艾F(xiàn)有”體現(xiàn)在知識(shí)更新?！白罴选笔侵高\(yùn)用科學(xué)的臨床獲得的。實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的需求有就是將個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)與最佳的外部

，以及機(jī)地結(jié)合起來(lái)。最佳的外部

是指通過(guò)科學(xué)的臨床獲得的準(zhǔn)確和精確的試驗(yàn)，得力的預(yù)后指標(biāo)，以及有效的和安全的治療、康復(fù)、及預(yù)防措施，用這些更準(zhǔn)確、更得力、更有效、更安全的新的取代過(guò)去的和治療方法；臨床經(jīng)驗(yàn)是運(yùn)用的健康狀況和的臨床技能和過(guò)去的經(jīng)驗(yàn)，迅速判斷，現(xiàn)存的治療措施對(duì)其將產(chǎn)生的利與弊，及其價(jià)值和預(yù)期的結(jié)果；

的需求是就診 的選擇、關(guān)心和期待的問(wèn)題需要被結(jié)合到臨床決策中，因?yàn)檫@是在為 服務(wù)。經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)的是知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的積累，循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)的是知識(shí)更新和科學(xué)

。循證醫(yī)學(xué)是面對(duì)臨床實(shí)踐的科學(xué)，不是紙上談兵，它不排斥臨床經(jīng)驗(yàn)。沒(méi)有臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，不可能合理地應(yīng)用外部的科學(xué)的

不是千篇一律

“按書(shū)生的循證是

的，即使是最佳的、，因?yàn)榕R病”，只靠外部最可靠的外部，也不一定完全適合于每一個(gè)具體的

。然而，只靠臨床經(jīng)驗(yàn)，不追求新近最佳的外部

，的經(jīng)容易出現(xiàn) 的偏倚和知識(shí)陳舊，而且只靠驗(yàn)是很有限的。為什么強(qiáng)調(diào)實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)？因?yàn)獒t(yī)學(xué)研究提出了許多新的科學(xué)

，這些有用的科學(xué)

需要臨床醫(yī)生了解和掌握，才能提高和改善

的診治水平；雖然日常的臨床實(shí)踐需要這些新的科學(xué)

，往往不

獲得，一方面是由于時(shí)間所限，另一方面是教科書(shū)的知識(shí)陳舊和手頭的醫(yī)學(xué)期刊不足。隨著時(shí)間的推移，知識(shí)的老化，掌握新知識(shí)的水平與醫(yī)學(xué)院畢業(yè)的年限呈負(fù)相關(guān)關(guān)系；傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育模式往往難以滿足知識(shí)更新的需要，只能對(duì)知識(shí)非常陳舊者有一些幫助，一名好的醫(yī)生需要立足于學(xué)科發(fā)展的前沿。因此，循證醫(yī)學(xué)的目的就是讓臨床醫(yī)生隨時(shí)保持知識(shí)更新。實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)不是一朝一日，或一年兩情，一名高素質(zhì)的醫(yī)生，需要

地實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)。在臨床實(shí)踐中，醫(yī)生常常會(huì)遇到、治療、預(yù)后、病因等方面的問(wèn)題，針對(duì)這些實(shí)際的臨床問(wèn)題，需要去尋找相應(yīng)的臨床研究文獻(xiàn)，這些文獻(xiàn)主要來(lái)源于醫(yī)學(xué)期刊。然而，由于種種原因，期刊上的文章常?；蚨嗷蛏俚卮嬖谝恍┢?，或不科學(xué)之處，同一個(gè)問(wèn)題，由于采用不同的研究方法和各自的偏倚，導(dǎo)致結(jié)果不一樣，甚至完全相反。這就需要臨床醫(yī)生自己運(yùn)用臨床流行病學(xué)的方法，去評(píng)判這些研究的有效性。因此，臨床醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的評(píng)判，是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)最重要的環(huán)節(jié)之一。循證醫(yī)學(xué)最終的目的是將獲得的最佳

應(yīng)用于臨床決策，并在實(shí)踐中檢驗(yàn)外部 的有效性，使知識(shí)得到更新和擴(kuò)充。如何實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)提出臨

需要解決的問(wèn)題；學(xué)會(huì)如何獲取有用的臨床決策依據(jù)——閱讀臨床期刊；學(xué)會(huì)評(píng)價(jià)和判斷文獻(xiàn)所提供的決策依據(jù)是否可靠，或可靠程度如何；將有用的

應(yīng)用到臨床實(shí)踐中；效果的評(píng)價(jià)。提出臨

需要解決的問(wèn)題需要解決的實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的第一步就是提出臨問(wèn)題。臨 需要解決的問(wèn)題很多，一個(gè)問(wèn)題解決了，又有新的問(wèn)題。臨床實(shí)踐本身就是在不斷地提出問(wèn)題和解決問(wèn)題。一位關(guān)節(jié)腫痛的 ，能不能 為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，預(yù)后如何，用什么方 療，目前治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的藥物中，哪些藥物的療效是確切的，哪個(gè)治療方案最適合于這個(gè) ，等等。臨有許多的問(wèn)題，根據(jù)已掌握的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，可以馬上作出回答；有些問(wèn)題可能超出了自己的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)。不同層次的醫(yī)生可能會(huì)提出不同層次的臨床問(wèn)題。有些是隨時(shí)可以回答的，如關(guān)節(jié)炎的治療，雙氯芬酸鈉開(kāi)始的劑量是多少？有些問(wèn)題雖然你不熟悉，但教科書(shū)上隨時(shí)可以找到答案。還有一些問(wèn)題是對(duì)于一位有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)和保持知識(shí)更新的醫(yī)生來(lái)說(shuō)，在提出來(lái)的同時(shí)也已經(jīng)可以回答了，因?yàn)樵?jīng)為這個(gè)問(wèn)題去循證，去尋找答案，此后又一直著這個(gè)領(lǐng)域的進(jìn)展。例如現(xiàn)在（2001年底）提出一個(gè)問(wèn)題，“目前治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的慢作用藥中，哪個(gè)藥具有最佳的效/價(jià)和效益/風(fēng)險(xiǎn)比？”–有人可以肯定地回答“甲氨蝶呤”，因?yàn)樗叭パC過(guò)，此后又一直在這個(gè)領(lǐng)域up-to-date；概知道，但不能肯定地回答，因?yàn)槁?tīng)說(shuō)也有過(guò)；還有些人無(wú)法回答。后面兩種情況就需要從文獻(xiàn)中去尋找外部的

，去循證。經(jīng)驗(yàn)與知識(shí)的積累，需要不斷地思考，不斷地提出問(wèn)題，不斷地循證和解決問(wèn)題。循證醫(yī)學(xué)的臨床問(wèn)題主要是圍繞著臨床決策的需要，涉及到臨床的各個(gè)決策。歸納起來(lái)包括10個(gè)方面的內(nèi)容：1.

臨床發(fā)現(xiàn)（Clinical

finding）：全面地收集和合理地從病史和體格檢查中發(fā)現(xiàn)的疑點(diǎn)，從而提出問(wèn)題。例如，一例32歲女性，以關(guān)節(jié)腫痛為主訴的，在病史和體格檢查中發(fā)現(xiàn)病人伴有嚴(yán)重的齲齒，如何解釋這關(guān)節(jié)腫痛與嚴(yán)重的齲齒的關(guān)系，提示什么？病因?qū)W（Etiology）：如何確定疾病的原因（包括醫(yī)源性的因素）。例如，一例32歲女性的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，治療中出現(xiàn)

，需要分析是什么原因?qū)е?/p>

，疾病本身還是藥物，哪些藥物可能導(dǎo)致

？疾病的臨床表現(xiàn)（Clinical

manifestations

of

diseases）：一個(gè)疾病，有多大的機(jī)會(huì)和什么時(shí)候出現(xiàn)其臨床表現(xiàn)。例如，強(qiáng)直性脊柱炎的

，有多大的機(jī)會(huì)累及髖關(guān)節(jié)，起病多長(zhǎng)時(shí)間累及髖關(guān)節(jié)？4．鑒別當(dāng)（Differential

diagnosis）：出現(xiàn)一些臨床問(wèn)題時(shí)，需要分析判斷可能的原因、嚴(yán)重性和對(duì)治療的反應(yīng)。例如，一活動(dòng)期紅斑狼瘡的 ，出現(xiàn)發(fā)熱，究竟是狼瘡活動(dòng)的發(fā)熱，還是 所致的發(fā)熱？5．確試驗(yàn)（Diagnostic

tests）：為了確定或排除某一疾病，如何根據(jù)

試驗(yàn)的精確性、準(zhǔn)人的可接受性、費(fèi)用和安全性等方面因素，選擇合適的檢查，并能解釋其 試驗(yàn)的結(jié)果。例如，一個(gè)18歲的

，腰痛3個(gè)月，有晨僵，臨床疑診“強(qiáng)直性脊柱炎”，但X線平片檢查顯示骶髂關(guān)節(jié) ，下一步該作什么檢查（CT，MRI，還是HLA-B27）？6．預(yù)后判斷（Prognosis）：如何估計(jì) 經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后的病情怎么樣，可能出現(xiàn)什么并發(fā)癥等。例如， 收治一例女性26歲的狼瘡性腎炎腎功能不全患者，血肌酐460μmol/L，在確定治療之前，你可能需要判斷其腎功能不全是否有可能逆轉(zhuǎn)，你需要進(jìn)一步收集哪些臨床指標(biāo)，做哪些 檢查和輔助檢查作為判斷依據(jù)，在所需的資料均報(bào)告以后，根據(jù)這些指標(biāo)，你有多大的把握認(rèn)為其腎功能可以逆轉(zhuǎn)。7．治療學(xué)（Therapy）：如何為的選擇利大于弊、效果好而成本低的治療方案。例如，上述這個(gè)狼瘡性腎炎的病例：如果采用環(huán)磷酰胺沖擊治療，腎功能不全逆轉(zhuǎn)的幾率有多少；不采用這種治療，腎功能不全逆轉(zhuǎn)的幾率又有多少；治療多少例這種可以逆轉(zhuǎn)一例的腎功能（NNT，number

needed

totreat）。環(huán)磷酰胺是一個(gè)毒性藥物，治療風(fēng)險(xiǎn)也較大，藥物治療者 的幾率是多少；不用該藥者多少；治療多少例可能會(huì)導(dǎo)致1例的幾率又有（NNH，numberneeded

toharm）。在作治療決策時(shí)，醫(yī)生往往需要圍繞著這樣一些問(wèn)題去循證。8．預(yù)防（Prevention）：如何通過(guò)識(shí)別和消除機(jī)會(huì)，以及如何通過(guò)篩查，早期，減少發(fā)生疾病的疾病。例如，合并高血壓的狼瘡性腎炎，控制和穩(wěn)定血壓能否減少發(fā)展為終末期腎病的幾率。又例如，紅斑狼瘡在進(jìn)行免疫治療之前，均作PPD皮試，能否早期發(fā)現(xiàn)潛在的結(jié)核，降低紅斑狼瘡合并結(jié)核的率。9．

的體驗(yàn)與意圖（Experience

and

meaning）：如何 的具體情況，評(píng)估 來(lái)自于自身體驗(yàn)的意圖，并且了解這意圖如何影響到他們的治療，因?yàn)榕R床決策的目的是為了

的健康 （well-being）。例如，一位34歲WHO-IV型伴有新月體形成的狼瘡性腎炎患者，用環(huán)磷酰胺治療中，出現(xiàn)

紊亂和減少，進(jìn)一步治療可能會(huì)導(dǎo)致功能衰竭。此時(shí)，

兩種選擇：繼續(xù)用免疫治療，可能保住腎功能而迅速進(jìn)入更年期；或停止免疫治療保住，但將很可能出現(xiàn)終末期腎病，需要靠透析或腎移植維持生命。在和腎功能之間，不同的可能會(huì)有各自的選擇。此時(shí)需要圍繞著這樣一些問(wèn)題去循證：如何確定的功能已受到？環(huán)磷酰胺導(dǎo)致的功能衰竭，停藥后恢復(fù)的幾率有多大？目前有無(wú)措施防止環(huán)磷酰胺損害功能？如果繼續(xù)用環(huán)磷酰胺，有多大程度能夠保住腎功能，如果不用，又有多大程度會(huì)出現(xiàn)終末期腎病？還有沒(méi)有其它藥物可以替代環(huán)磷酰胺的療效而避免功能？10．自身提高（Self-improvement）：如何保持知識(shí)更新，提高臨床和相關(guān)的技能，進(jìn)行更好的和更有效的臨床實(shí)踐。尋找有用的臨床決策依據(jù)圍繞著臨

需要解決的問(wèn)題，需要去尋找外

部的

。一方面需要知道去尋找哪方面的研究文獻(xiàn)，來(lái)解答具體的臨床問(wèn)題；另一方面需要熟悉尋找文獻(xiàn)的途徑。找哪方面的研究文獻(xiàn)：凡是科學(xué)的，即運(yùn)用臨床流行病學(xué)的方法學(xué)所從事的醫(yī)學(xué)研究，對(duì)循證醫(yī)學(xué)都有貢獻(xiàn)，對(duì)臨床決策或多或少都有一定的參考價(jià)值。一般來(lái)說(shuō)，各臨床研究策略對(duì)循證醫(yī)學(xué)的貢獻(xiàn)強(qiáng)度依次是：隨機(jī)臨床試驗(yàn)、隊(duì)列分析、病例對(duì)照研究橫斷面研究、報(bào)告與病例組分析。文獻(xiàn)系統(tǒng)回顧的Meta分析可以對(duì)循證醫(yī)學(xué)提供更可靠的決策依據(jù)，因?yàn)樗菍?duì)某一問(wèn)題，運(yùn)用科學(xué)的方法，全面地分析過(guò)去的許多文獻(xiàn)，而得出比較可靠的結(jié)論。然而，實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)，解決臨床問(wèn)題，并非按照上述研究策略的強(qiáng)弱進(jìn)行取舍。因?yàn)椴⒎撬械呐R床研究都適合于隨機(jī)臨床試驗(yàn)。只有治療學(xué)問(wèn)題強(qiáng)調(diào)隨機(jī)臨床試驗(yàn)，預(yù)后分析多用隊(duì)列研究，

試驗(yàn)需要橫斷面研究，病因分析可用隊(duì)列研究，也可用病例-對(duì)照研究。實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的目的在于指導(dǎo)臨床實(shí)踐，不是紙上談兵，所以不能夠片面地強(qiáng)調(diào)隨機(jī)臨床試驗(yàn)。強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)回顧的Meta分析和隨機(jī)臨床試驗(yàn)，但并不排斥其它研究策略。有些研究是不可能采用隨機(jī)臨床試驗(yàn)，許多領(lǐng)域現(xiàn)在還沒(méi)有系統(tǒng)回顧的Meta分析的資料。

不能夠等到有了才去循證。但是不論針對(duì)哪種問(wèn)題進(jìn)行循證時(shí)，首先應(yīng)該看看有無(wú)系統(tǒng)回顧的Meta分析，不論是治療，預(yù)后，還是病因?qū)W的研究，均可以作Meta分析。治療學(xué)的問(wèn)題：在絕大多數(shù)情況下，治療學(xué)問(wèn)題需要尋找隨機(jī)臨床試驗(yàn)的研究。由于隨機(jī)分組，試驗(yàn)組和對(duì)照組之間除干預(yù)因素外，其它因素基本相同，有效地避免了混雜偏倚；加上研究過(guò)程的標(biāo)準(zhǔn)化，是使研究結(jié)果具有可重復(fù)性。但是在有些領(lǐng)域，出于學(xué)的原因，不可能采用隨機(jī)臨床試驗(yàn)，如果你只認(rèn)定隨機(jī)臨床試驗(yàn)，就可能無(wú)法進(jìn)行循證；另外，有些復(fù)雜的或危重的疾病，難以在設(shè)定的條件下進(jìn)行隨機(jī)臨床試驗(yàn)。象有效。來(lái)證實(shí)龍沖擊治療狼瘡腦卻難以找到有設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)臨床試驗(yàn)的這一療效，更不要說(shuō)Meta分析。龍沖擊治療狼因?yàn)橄胍\(yùn)用隨機(jī)臨床試驗(yàn)來(lái)證實(shí)甲基瘡腦 象的研究，是非常難以實(shí)施的。激素沖擊治療不是一確診就可以上，而是根據(jù)

的具體情況用藥，合并

療還可能會(huì)加速、高血壓、腎功能不全等時(shí)，激素沖擊治。如果在研究樣本選擇時(shí)，將合并有其它系統(tǒng)損害的狼瘡腦病危象均除外，則所剩無(wú)幾，樣本不能代表總體，研究結(jié)果的外部有效性很低，無(wú)法供臨床循證；如果進(jìn)行分層隨機(jī)分組，面對(duì)狼瘡腦 象許多的的并500例的樣本量，分到有些層面可能只有幾例，何況一項(xiàng)狼瘡腦 象的前瞻性研究，即使是多中心，要找500例樣本量是非常之難的。這類問(wèn)題的循證，如果找不到隨機(jī)臨床試驗(yàn)的報(bào)告，可以尋找其它研究策略的報(bào)告，供臨床決策參考。當(dāng)你針對(duì)某一治療學(xué)問(wèn)題進(jìn)行循證時(shí)，如果缺乏隨機(jī)臨床試驗(yàn)，可以找其它描述性或分析性的研究如果這些研究支持某一治療有效，而又缺乏實(shí)驗(yàn)性的隨機(jī)臨床試驗(yàn)的報(bào)告，那么這些描述性和分析性的研究就成了提出研究假說(shuō)依據(jù)，設(shè)計(jì)一個(gè)可行的隨機(jī)臨床試驗(yàn)，使自己由一名好醫(yī)生過(guò)度為一名臨床科學(xué)家。預(yù)后的問(wèn)題：一般來(lái)說(shuō)，對(duì)有關(guān)預(yù)后的臨床問(wèn)題進(jìn)行循證時(shí)，主要是尋找隊(duì)列研究的文獻(xiàn)。多數(shù)情況下，預(yù)后研究不可能采用隨機(jī)臨床試驗(yàn)，因?yàn)橛绊戭A(yù)后的研究因素不可能按研究者的意愿進(jìn)行隨機(jī)分配。例如研究RF對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎預(yù)后的影響，RF存在與否及濃度高低是病例入組時(shí)已經(jīng)存在的，研究者不可能將

隨機(jī)地分為

組和陽(yáng)性組。隊(duì)列研究的

后，比較不同因素存在與否是取決于自然，對(duì) 隨訪一定的時(shí)間狀態(tài)下，陽(yáng)性結(jié)局的發(fā)生率。由于

對(duì)某因素的

與否不是隨機(jī)確定的，疾病的預(yù)后受到許多因素的制約和影響，各因間相互混雜。因此，預(yù)后因素分析的研究，如果只用單因素分析，往往會(huì)產(chǎn)生混雜偏倚，這類研究需要采用多元回歸或其它統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行篩選和效正以消除各因間的相互混雜。方面的問(wèn)題：一些教科書(shū)在介紹

試驗(yàn)的方法時(shí)，只注意強(qiáng)調(diào)采用

金標(biāo)準(zhǔn)將研究樣本分為病例組和對(duì)照組，結(jié)果許多讀者誤認(rèn)為

試驗(yàn)是采用病例

對(duì)照研究，即找一個(gè)病例組和一個(gè)對(duì)照組比較。因此，這些年來(lái)，在為期刊審稿、閱讀國(guó)內(nèi)期刊和研究生本時(shí)，常見(jiàn)到一些

試驗(yàn)的研究，在研究樣時(shí)發(fā)生錯(cuò)誤。?例如，研究某新的 指標(biāo)“A”對(duì)作者選擇100例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎為病例組，100例其它風(fēng)濕病作為對(duì)照組。這樣對(duì)照組的構(gòu)成對(duì)研究結(jié)果就有很大的影響，如果紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬化癥等比例高些，特異性可能就低些，如果骨關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎多些，特異性就可能高些。試驗(yàn)的研究樣本

主要采用臨床橫斷面研究的策略。先確定一個(gè)樣本入選標(biāo)準(zhǔn)（主要是需要進(jìn)行鑒別的癥狀等），如對(duì)某一時(shí)段內(nèi)，某專科門(mén)診，以某方面為主訴的全部

。分別雙盲地作新的試驗(yàn)和標(biāo)準(zhǔn)的 （最好是金標(biāo)準(zhǔn)的診斷），然后按新試驗(yàn)的陽(yáng)性和

及標(biāo)準(zhǔn)

的某病和非某病，劃出四格表進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)的運(yùn)算。在預(yù)后

的研究時(shí)，則要用隊(duì)列研究。例如：如果一個(gè)預(yù)后因素分析的研究結(jié)果顯示，高滴度RF與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎骨侵蝕有關(guān)，那么 可以研究，初發(fā)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎R(shí)F滴度對(duì)

1年內(nèi)出現(xiàn)骨侵蝕的預(yù)后

。這樣的研究就需要采用隊(duì)列研究策略，而不是橫斷面研究，因?yàn)?需要被隨訪1年，才能夠知道結(jié)局。試驗(yàn)一般不采用病例對(duì)照研究。但有時(shí)候橫斷面研究策略所的研究樣本太低，非患病組的樣本太大，造成研究資源的浪費(fèi)。這種情況下，也可以采用病例對(duì)照研究的策略。但應(yīng)該注意，對(duì)照組必須是從這一大組非患病者中，隨機(jī)抽取，使對(duì)照組的特征和疾病譜的比例能夠代表這一大組的非患病者。隊(duì)列研究也可能遇到這種情況，例如你隨訪并保留了300例強(qiáng)直性脊柱炎的

的 ，5年以后有50例出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)損害。你從文獻(xiàn)中發(fā)現(xiàn)某因子與強(qiáng)直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)損害有關(guān)，你想運(yùn)用

試驗(yàn)來(lái)了解其臨床價(jià)值。如果全部檢測(cè)這300例病

人 庫(kù)中的標(biāo)本，會(huì)造成昂貴試劑盒的浪費(fèi)，你可以將50例髖關(guān)節(jié)損害者為病例組，從另外250例中隨機(jī)（必須強(qiáng)調(diào)隨機(jī)）抽取50例作對(duì)照組。這種研究稱為“范圍內(nèi)的病例-對(duì)照研究”（nested

case-control

study）病因?qū)W的問(wèn)題：病因?qū)W研究最可靠的研究策略當(dāng)然是隨機(jī)臨床試驗(yàn)，但是絕大多數(shù)情況下是不可能實(shí)施的。從論理學(xué)的角度，

不可能將一個(gè)可疑的致病因素按研究者的意愿，隨機(jī)地強(qiáng)加給研究對(duì)象；從社會(huì)學(xué)的角度，不可能按研究者的意愿，隨機(jī)地指令或特殊嗜好。最簡(jiǎn)單的例子，吸煙是否導(dǎo)致肺癌的研究，吸煙，對(duì)照組的人群全部不可能指令試驗(yàn)組的人群全部吸煙。所以，對(duì)病因?qū)W問(wèn)題進(jìn)行循證時(shí)，需立足于隊(duì)列研究和病例對(duì)照研究。二者的區(qū)別在于前者由“因”至“果”，后者由

“果”至“因”?？偟膩?lái)說(shuō)，隊(duì)列研究推斷因果關(guān)系比病例-對(duì)照研究更可靠些。尋找外部

的途徑：教科書(shū)與專著：從教科書(shū)與專著循證是傳統(tǒng)的方法，但不是最佳的方法。因?yàn)樵S多臨床的問(wèn)題，難以從教科書(shū)中找到令人滿意的解答。各個(gè)層次的教科書(shū)多數(shù)是每3至5年再版一次，一般來(lái)說(shuō)已經(jīng)成理論多體現(xiàn)在教科書(shū)，專著也多是每數(shù)年再版一次，除成理論外，多有作者比較成經(jīng)驗(yàn)和觀點(diǎn)。對(duì)于全科醫(yī)生和低年資的?？漆t(yī)生，教科書(shū)和專著往往是循證的重要途徑。即使是高年資的?？漆t(yī)生，也常常需要瀏覽教科書(shū)和專著，以較全面地了解本學(xué)科的總體發(fā)展。對(duì)于特殊臨床問(wèn)題的循證，往往需要從后面幾個(gè)角度去尋找外部的。醫(yī)學(xué)期刊是循證醫(yī)學(xué)最重要的源泉。國(guó)內(nèi)有數(shù)以百計(jì)的醫(yī)學(xué)期刊，國(guó)際上有數(shù)以萬(wàn)計(jì)的醫(yī)學(xué)期刊。實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)，需要學(xué)會(huì)快速地檢索和獲取醫(yī)學(xué)期 獻(xiàn)。通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)（internet）檢索是最快獲取資料的方法之一，有許多檢索方法和

，其中較常用的之一是

國(guó)家生物學(xué)技術(shù)信息中心的PubMed網(wǎng)頁(yè)：?從互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)上所能獲得的文獻(xiàn)的原文是很有限的，

館中的期刊是循證醫(yī)學(xué)的源泉。在獲得所需要的文章以后，還要運(yùn)用臨床流行病學(xué)的方法判斷該研究的可靠性和有效性。Cochrane

館Cochrane

館的資料也是循證醫(yī)學(xué)的一個(gè)重要的組成部分。已故臨床流行病學(xué)家Cochrane醫(yī)生生前極力倡導(dǎo)，各專業(yè)應(yīng)在世界范圍內(nèi)收隨機(jī)臨床試驗(yàn)的研究，進(jìn)行Meta分析，向世界各國(guó)醫(yī)生提供臨床決策的最佳。1992年，在英國(guó)倫敦成立了Cochrane中心，1993年建立了

Cochrane協(xié)作網(wǎng)，起主要產(chǎn)品是Cochrane

館，以光碟的形式向全世界統(tǒng)評(píng)價(jià)形式的研究因此，Cochrane治療學(xué)方面的，以Meta分析為主的系。館的內(nèi)容無(wú)疑是非常重要的循證醫(yī)學(xué)方面的來(lái)源，因?yàn)樗鼮橹委煂W(xué)所提供的決策依據(jù)具有較高的可靠性。但是，目前實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)只靠Cochrane館的資料遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。因?yàn)镃ochrane

館所能提供的臨床研究 目前還很有限，而且主要是治療學(xué)方面的內(nèi)容。臨床決策不只是治療決策，還包括

、預(yù)后等等。因此，臨床醫(yī)生需要認(rèn)識(shí)Cochrane

館，但更要學(xué)會(huì)如何從醫(yī)學(xué)期刊中尋找有用的臨床決策依據(jù)，醫(yī)學(xué)期刊現(xiàn)在是，將來(lái)仍然會(huì)是循證醫(yī)學(xué)的重要源泉。臨床醫(yī)學(xué)

評(píng)判閱讀一篇臨床研究

后，資力較深的可知其是否具有實(shí)用性；經(jīng)常閱讀文獻(xiàn)，保持知識(shí)更新的學(xué)者，可知其是否具有先進(jìn)性；性需要科學(xué)的評(píng)閱方法去判斷，即運(yùn)用臨床流行病學(xué)的知識(shí)。在實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的過(guò)程中，你需要判斷文章的結(jié)論是否可靠，能否被用于你的臨床實(shí)踐。你不要期望醫(yī)學(xué)期刊上的文章100%的正確。研究者的科研能力摻差不齊；–

各個(gè)研究的條件不一樣；–作者的

是千姿百態(tài)的，雖然有不少是出于對(duì)科學(xué)的追求和愛(ài)好，但

的是為了名利地位、為了升職、為了畢業(yè)和

、為了獲取經(jīng)費(fèi)、為了完成任務(wù)以維持現(xiàn)有的工作、為了……；–

以及

和客觀條件的限制等等。寫(xiě)出來(lái)的 難免會(huì)有欠缺之處。?的編委和審稿 中也還很不普及。因此，在實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的時(shí)候，不能對(duì)期刊中的文獻(xiàn)進(jìn)行盲目的循證，需要學(xué)會(huì)對(duì)臨床醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)進(jìn)行科學(xué)的評(píng)閱。評(píng)判臨床醫(yī)學(xué)的提綱評(píng)判臨床醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)對(duì)臨床醫(yī)生具有重要意義：作為讀者，你可以判斷這篇文章的觀點(diǎn)是否可靠，能否被用于你的臨床實(shí)踐。你別指望醫(yī)學(xué)期刊上的文章是100%的正確。作為作者，當(dāng)你寫(xiě)成一篇，準(zhǔn)備投給醫(yī)學(xué)期刊前，先自我評(píng)閱一番，可以減少退稿率。實(shí)際如果已經(jīng)有了這方面的知識(shí)和概念，你在做研究，寫(xiě)文章時(shí)已經(jīng)注意了這方面的問(wèn)題，有何須擔(dān)心退稿呢。作為期刊審稿人，可以幫助提高期刊的質(zhì)量。作者研究的目的是什么？是否為解答某個(gè)（些）研究問(wèn)題或驗(yàn)證某個(gè)假說(shuō)？如果是的話，你能否從文章中歸納出該研究的問(wèn)題或假說(shuō)？這個(gè)研究問(wèn)題或假說(shuō)是否關(guān)于某個(gè)干預(yù)（如治療）的效果、因果關(guān)系或確定某個(gè)健康問(wèn)題的強(qiáng)度？文章的研究策略是什么？該研究策略用于解答上述的研究問(wèn)題是否恰當(dāng)？如果不恰當(dāng)，這個(gè) 產(chǎn)生的結(jié)果有多大的價(jià)值？注：常用的研究策略包括：病例臨床分析——報(bào)告經(jīng)驗(yàn)，不解答問(wèn)題或驗(yàn)證假說(shuō)。橫斷面研究 確定某個(gè)健康問(wèn)題的強(qiáng)度， 試驗(yàn)等。隊(duì)列研究和病例-對(duì)照研究 因果關(guān)系的推斷。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) 判斷某干預(yù)因素（如治療）的效果。該 演繹 群是什么？樣本結(jié)構(gòu)是什么？用什么方法抽樣？樣本結(jié)構(gòu)能否準(zhǔn)確地代表該研究的總體人群？是否存在抽樣偏倚？如果有偏倚，它是否危害到研究結(jié)果的外部有效性？研究因素是什么？如何測(cè)量這些研究因素？這些測(cè)量方法是否有誤？如果有誤，是否會(huì)對(duì)結(jié)果造成明顯的偏倚結(jié)局因素是什么？如何測(cè)量這些結(jié)局因素？是否所有相關(guān)的結(jié)局因素均被考慮到是否存在測(cè)量誤差？被遺漏的結(jié)局因素是否重要？?倚？該研究中是否可能存在偏倚？包括選擇偏倚、回憶偏倚、不確定性偏倚、混雜偏倚、非隨機(jī)設(shè)計(jì)、失訪等。在實(shí)驗(yàn)性研究，病例如何分組？在隊(duì)列研究，有多少完成隨訪？在病例-對(duì)照研究，對(duì)照組是否合適？是否有什么措施去避免或解決這些偏倚這些偏倚是否危害到該研究的

有效性？該研究是否考慮到樣本兩的推算？研究功效是否被闡明？?統(tǒng)計(jì)學(xué)方法是否被闡明？是用什么方法？該方法是否適合于該研究的問(wèn)題和資料？是否提供了

區(qū)間？?，是否提供了該研究的功效？研究結(jié)論的引述是否根據(jù)研究分析的結(jié)果？針對(duì)研究的問(wèn)題，作者作出了什么結(jié)論？根據(jù)本研究，作者是否又提出了新的假說(shuō)？你同意這個(gè)結(jié)論嗎？研究結(jié)果是否能演繹到你所感

的醫(yī)學(xué)實(shí)踐中？你能接受這個(gè)研究結(jié)果嗎？上述

評(píng)閱提綱中：第一個(gè)問(wèn)題是文獻(xiàn)評(píng)閱的要點(diǎn)，主要看作者是否考慮到了涉及到

科學(xué)性的問(wèn)題。中間的問(wèn)題是如何解決這些問(wèn)題。最后一個(gè)問(wèn)題主要是確定這些問(wèn)題，是否對(duì)研究的科學(xué)性造成危害。識(shí)別各種臨床研究中的混雜與偏倚混雜（Confounding）因素：在臨床研究

常常存在一些非研究因素，它們與研究因素和研究結(jié)局之間有一定的關(guān)聯(lián)，使真正的因果關(guān)系被其“修正

。這些非研究因素就是混雜因素?；祀s因素有兩個(gè)條件：陽(yáng)性結(jié)局的發(fā)生；組和非

組之間.

可影響結(jié)局:如可能促進(jìn)或不均勻地分布于?結(jié)果。要研究某因素A是否為某疾病B的致病因子，在這個(gè)研究中，須警惕是否存在另一個(gè)因素C

C也可能影響B(tài)，而且不均勻地分布在 于和不

于A的人群中。研究因素A結(jié)局B混雜因素C例1：研究吸煙是否導(dǎo)致消化性潰瘍研究因素：吸煙研究結(jié)局：消化性潰瘍混雜因素：需要考慮飲酒和喝茶等。不均等分布：吸煙人群中嗜茶和酗酒者的比率較高，影響研究結(jié)局：飲酒和喝茶均可能促進(jìn)消化性潰瘍的發(fā)生。所以如果忽略這些混雜因素，研究結(jié)果可能導(dǎo)致過(guò)分地估計(jì)吸煙對(duì)消化性潰瘍的

性。例2：用

率評(píng)價(jià)醫(yī)院的診療水平如果簡(jiǎn)單地用 率評(píng)價(jià)兩家醫(yī)院的診療水平，結(jié)果收治危重

較多的醫(yī)院卻因

率高而被認(rèn)為是診療水平低。如果將住院

的病情輕重這一混雜因素加以考慮，對(duì)兩所醫(yī)院的住院 的病情進(jìn)行權(quán)重積分，或加以標(biāo)準(zhǔn)化處理，這樣就可以通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行校正，較準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)兩所醫(yī)院的診療水平。人們將隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)稱為金標(biāo)準(zhǔn)的臨床醫(yī)學(xué)研究，

EBM認(rèn)為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)在單個(gè)研究中，具有最強(qiáng)的決策依據(jù)。這是因?yàn)樗芡ㄟ^(guò)隨機(jī)分組而避免混雜因素的影響。然而，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)不可能代替其他的研究策略。各種觀察性研究均不可避免存在混雜因素。幸好統(tǒng)計(jì)學(xué)能幫助 在資料分析時(shí)消除混雜因素的影響。常用于控制混雜因素的方法Mantal-Haenszel法和多元回歸分析等。限于篇幅，統(tǒng)計(jì)學(xué)方法不在這里。作為臨床醫(yī)生，首先必須認(rèn)識(shí)，并在研究前充分考慮各種可能的混雜因素，否則在資料收集和記錄時(shí)將它們遺漏了，等到資料分析時(shí)，再好的統(tǒng)計(jì)學(xué)家或統(tǒng)計(jì)學(xué)均無(wú)法彌補(bǔ)，辛辛苦苦收集的資料將前功盡棄。偏倚（Biases）：結(jié)果失真的系統(tǒng)偏倚性誤差。它不能象混雜一樣借助統(tǒng)計(jì)學(xué)方法給予糾正，而需要通過(guò)周密的科研設(shè)計(jì)，使其減少到最低限度。偏倚的種類很多，各個(gè)學(xué)者所歸納的也不盡相同。這里只簡(jiǎn)單 幾種臨床研究中常見(jiàn)的偏倚。選擇偏倚（Selection

bias）以醫(yī)院為背景的心肌梗死的預(yù)后研究往往過(guò)低估計(jì)病死率，因?yàn)樵S多死在院外；同樣以醫(yī)院為背景的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的研究則往往過(guò)分估計(jì)疾病的嚴(yán)重程度，因?yàn)樵S多輕型患者未到醫(yī)院就診。這種研究樣本選擇中出現(xiàn)的系統(tǒng)性失真，稱為選擇性偏倚。由于這種偏倚在臨床研究中所以在確定研究的目標(biāo)總體和完成研究后對(duì)結(jié)果下結(jié)論時(shí)，應(yīng)注意研究樣本與演繹的總體相一致。偏倚（Volunteer

bias

有充分的權(quán)利

成為研究對(duì)象，從 學(xué)的角度，醫(yī)生沒(méi)有理由強(qiáng)迫

成為你的研究樣本。這樣，

者與

之間盡管同患一病，但有許多特征是不同的。導(dǎo)致研究樣本不能客觀地代表全部患者，這叫做志愿者偏倚（Volunteer

bias），也稱無(wú)應(yīng)答偏倚（Non

respondent

bias）。檢出偏倚（Unmasked

bias）一個(gè)“”因素可引起某一癥狀，這個(gè)癥狀促使病人常去看醫(yī)生，使某些有類似癥狀的疾病得到早期診斷。造成了有這一“因素者，某病較高的假象，錯(cuò)將其當(dāng)作該病的病因。例如，絕經(jīng)期婦女使用雌激素可引起，后者促使常去看醫(yī)生，使

經(jīng)期婦女中，一些內(nèi)膜癌早期被發(fā)現(xiàn)；而在不用雌激素的絕內(nèi)膜癌可能被漏診或較遲發(fā)現(xiàn)。這就容易出現(xiàn)絕經(jīng)期婦女使用雌激素可導(dǎo)致 內(nèi)膜癌的假象幸存者偏倚（Survivor

bias）在病例-對(duì)照研究和橫斷面研究：研究樣本往往只包括那些至今仍活著的人群，許多陽(yáng)性 者已經(jīng) ，他們不再被納入你的研究樣本；有些病程短者可能痊愈而不被列入病例組；有些因病而離開(kāi)這個(gè)區(qū)域；也有些因?qū)?/p>

因素過(guò)敏而早早遠(yuǎn)離了

。這些無(wú)法成為你的研究對(duì)象或納入病例組，導(dǎo)致病例組不能完全代表全部真實(shí)的病例，稱為幸存者偏倚會(huì)員制偏倚（Membership

bias參加某一組織的人健康狀態(tài)或其他特征與不參加者可能不一樣。如的健康狀態(tài)與同齡的普通人群不一樣，因?yàn)槿胛闀r(shí)經(jīng)過(guò)體檢篩選；參加某病友會(huì)的與沒(méi)有參加者也有許多不同的特征，前者可能經(jīng)濟(jì)狀況較好，生活較有規(guī)律，對(duì)自身疾病較重視，教育水平較高等。測(cè)量偏倚（Measurement

bias測(cè)量偏倚往往導(dǎo)致錯(cuò)誤分組，在病例組與非病例組，組與非 組之間造成

。這種偏倚可由于研究者的 判斷檢查或 標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量的工具，資料收集的方法，或者的因素等。最常見(jiàn)的是觀察者偏倚和回憶偏倚。觀察者偏倚（Observer

bias是指由于觀察者知道哪些是病例組，哪些是對(duì)照組，因此對(duì)病例組更加詳細(xì)詢問(wèn)是否存在因素，這樣就導(dǎo)致了結(jié)果失真。如果你的研究可能存在這種偏倚，則有必要對(duì)觀察者采用盲法，在獲取資料時(shí)，不知道誰(shuí)是病例組，誰(shuí)是對(duì)照組。回憶偏倚（Recall

bias有些研究是采用詢問(wèn)或

問(wèn)卷的方式，讓被

者回憶過(guò)去的

狀況或既往病史。由于回憶導(dǎo)致資料的完整性和準(zhǔn)確性出現(xiàn)誤差多是患病者回憶比較完整，而無(wú)病者相對(duì)確，遺忘現(xiàn)象較普遍，這是回憶偏倚。有些問(wèn)卷涉及到隱私問(wèn)題，即使是無(wú)記名的問(wèn)卷也難以獲得真實(shí)材料。這些在研究設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)該充分考慮到。干預(yù)偏倚（Intervention

bias至少有四個(gè)方面導(dǎo)致干預(yù)偏倚：由于研究者自覺(jué)或不自覺(jué)地偏袒試驗(yàn)中的某一組（多是干預(yù)組），導(dǎo)致結(jié)果過(guò)高地評(píng)價(jià)干預(yù)因素；在臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，應(yīng)注意對(duì)照組

有可能由于受干預(yù)組的影響，自己去藥店