冠脈介入診療常見問題及處理 課件

冠狀動(dòng)脈介入診療常見問題及處理

主講人：李艷明

冠狀動(dòng)脈介入診療常見問題及處理

主講人：李艷明

一:心律失常（一）概念選擇性冠狀動(dòng)脈造影過程中，由于造影導(dǎo)管嵌頓堵塞冠狀動(dòng)脈或其分支或由于造影導(dǎo)管刺激冠狀動(dòng)脈發(fā)生痙攣，或造影時(shí)注入造影劑量過大、時(shí)間過長，或冠狀動(dòng)脈多支嚴(yán)重病變造影加重了心肌缺血等多種原因，極易出現(xiàn)各種心律失常，常見的心律失常有快速性心律失常和緩慢性心律失常。一:心律失常。（二）原因

1：緩慢性心律失常竇性心動(dòng)過緩在行右冠狀動(dòng)脈造影時(shí)多見，多為一過性心動(dòng)過緩或心室率減慢，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)數(shù)秒的長間歇，甚至停搏。其主要原因一是造影導(dǎo)管插入圓錐支，造成竇房結(jié)缺血，二是推注造影劑過多、時(shí)間過長、造影劑排出不暢有關(guān)。。（二）原因2：快速性心律失?？沙霈F(xiàn)室顫、房顫、室上性心動(dòng)過速或房撲等多種心律失常。造影導(dǎo)管嵌頓右冠圓錐支時(shí)極易出現(xiàn)室顫，有些心律失常與基礎(chǔ)心臟病有關(guān)。2：快速性心律失常可出現(xiàn)室顫、房顫、室上性心動(dòng)過速或房撲（三）危害心律失常的危害取決于發(fā)生心律失常的種類和心功能的好壞，通常一過性的心律失常不需要處理也不會(huì)造成嚴(yán)重后果，但一旦發(fā)生室顫，特別是難以糾正的室顫，可能會(huì)造成嚴(yán)重后果，甚至死亡。（三）危害心律失常的危害取決于發(fā)生心律失常的種類和心功（四）識(shí)別冠狀動(dòng)脈造影過程中出現(xiàn)心律失常很容易發(fā)現(xiàn)和鑒別，因?yàn)樵煊斑^程中全程心電監(jiān)護(hù)。（四）識(shí)別冠狀動(dòng)脈造影過程中出現(xiàn)心律失常很容易發(fā)現(xiàn)和鑒別。（五）治療1：緩慢性心律失常的處理右冠狀動(dòng)脈造影時(shí)易出現(xiàn)嚴(yán)重的緩慢性心律失常，應(yīng)矚病人立即連續(xù)咳嗽幾聲，有助于造影劑排空，也有助于刺激交感神經(jīng)興奮竇房結(jié)而提高心率。如心動(dòng)過緩持續(xù)不緩解，立即給予阿托品1mg靜脈注射，高度房室傳導(dǎo)阻滯可安裝臨時(shí)起搏器。。（五）治療2：快速性心律失?？焖傩孕穆墒С６嗯c心功能有關(guān)。房撲、房顫可給予西地蘭0.2mg稀釋后靜脈注射或胺碘酮150mg稀釋后靜脈注射，室上性心動(dòng)過速較為少見；室顫是冠脈介入診療中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，一旦出現(xiàn)應(yīng)立即以給予電除顫。2：快速性心律失?？焖傩孕穆墒С６嗯c心功能有關(guān)。房撲、房（六）預(yù)后冠脈介入診療過程中出現(xiàn)的心律失常其預(yù)后取決于患者的基礎(chǔ)心臟病和心功能狀態(tài)。（六）預(yù)后冠脈介入診療過程中出現(xiàn)的心律失常其預(yù)后取決于患二低血壓狀態(tài)（一）概念通常與術(shù)前禁食而造成血容量不足，血管迷走反射致心動(dòng)過緩和血壓下降，過度的服食硝酸甘油也可引起血壓下降。二低血壓狀態(tài)（二）原因1：血容量不足2：血管迷走反射引起的心動(dòng)過緩和血壓下降3：心排血量下降4：過度的擴(kuò)張血管（二）原因（三）危害無論什么原因?qū)е碌拈L時(shí)間持續(xù)低血壓狀態(tài)都可能加重心肌缺血而導(dǎo)致嚴(yán)重事件，持續(xù)的組織低灌注也可能造成多臟器損傷，甚至最終導(dǎo)致死亡。（三）危害無論什么原因?qū)е碌拈L時(shí)間持續(xù)低血壓狀態(tài)都可能（四）識(shí)別冠脈介入診療過程中一旦發(fā)生低血壓，應(yīng)盡快識(shí)別低血壓發(fā)生的原因并盡快采取相應(yīng)的處置措施。（四）識(shí)別(五）治療

1：加快輸液速度2：靜脈注射阿托品1mg3：多巴胺3-5mg靜脈注射，然后以5-10ug/kg維持靜脈滴注，使血壓維持在12.0/8.0kpa（90/60mmHg）4：使用主動(dòng)脈球囊反搏術(shù)。(五）治療（六）預(yù)后術(shù)中出現(xiàn)的低血壓狀態(tài)通常預(yù)后良好。（六）預(yù)后三：碘造影劑不良反應(yīng)（一）概念離子型造影劑-滲透壓高，不良反應(yīng)和過敏反應(yīng)多；非離子型造影劑-滲透壓低，與正常體液等滲，因而其不良反應(yīng)和過敏反應(yīng)較離子型造影劑大大減少三：碘造影劑不良反應(yīng)（二）原因碘過敏反應(yīng)屬于變態(tài)反應(yīng)1型（速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)），在冠脈介入診療病人中過敏者約占1%。高過敏性狀態(tài)的病人更容易發(fā)生碘過敏反應(yīng)，甚至發(fā)生過敏性休克。（二）原因（三）危害1：對心血管系統(tǒng)的影響可引起心動(dòng)過緩和傳導(dǎo)阻滯2：對腎臟的毒性可使腎小球動(dòng)脈先擴(kuò)張后收縮從而使腎血流量和腎濾過率減少。（三）危害（四）識(shí)別在診療過程中認(rèn)真觀察患者病情變化，注意病人有無出現(xiàn)惡心、嘔吐、皮疹、或呼吸困難，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理。（四）識(shí)別在診療過程中認(rèn)真觀察患者病情變化，注意病人有無（五）治療1：心功能不全者選擇非離子造影劑，盡量減少注射劑量。2：腎功能受損的患者應(yīng)仔細(xì)評估其腎功能受損的程度，嚴(yán)格控制造影劑的總量。通常，腎功能正常的病人造影劑總量不超過5ml/kg（含碘量小于100g）時(shí)，對腎臟的毒性很小，如患者血清肌酐超過正常值的50%，則造影劑的腎損害發(fā)生率亦增加50%。（五）治療3：輕度過敏反應(yīng)如噴嚏、流涎、皮膚少量蕁麻疹等通常不需要特殊處理，中度過敏反應(yīng)者應(yīng)積極處理，可給予異丙嗪、地塞米松、腎上腺素及對癥處理。一旦發(fā)生過敏性休克者除按休克處理外需嚴(yán)密觀察24小時(shí)以上。3：輕度過敏反應(yīng)如噴嚏、流涎、皮膚少量蕁麻疹等通常不需要（六）預(yù)后1：輕度一般預(yù)后良好2：中度造影劑反應(yīng)如聲帶水腫、支氣管痙攣、眼瞼水腫和中等面積的蕁麻疹經(jīng)過積極的處理，通常能很快消失。3：重度造影劑反應(yīng)，如患者出現(xiàn)全身剝脫性皮炎、喉頭水腫和支氣管痙攣致呼吸困難、肺水腫、昏迷、嚴(yán)重心律失常和心臟停搏則可威脅患者生命，應(yīng)積極搶救。（六）預(yù)后（七）預(yù)防盡管非離子型造影劑的不良反應(yīng)較離子型造影劑已減少了很多，但仍有3.13%患者發(fā)生不同類型和輕重不一的各種不良反應(yīng)。雖然非離子型嚴(yán)重不良反應(yīng)僅為0.04%，但一旦發(fā)生，如不及時(shí)救治則可威脅患者生命。因此，積極預(yù)防還是非常必要的。（七）預(yù)防1：應(yīng)用造影劑前應(yīng)認(rèn)真詢問過敏史，術(shù)前做過敏試驗(yàn)。2：術(shù)中加快輸液速度，術(shù)后矚病人多飲水，加快造影劑的排泄。3：對少數(shù)過敏體質(zhì)的患者術(shù)前聯(lián)合使用激素和H1-抗組胺藥和H2受體阻滯藥。1：應(yīng)用造影劑前應(yīng)認(rèn)真詢問過敏史，術(shù)前做過敏試驗(yàn)。

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主講人：李艷明

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主講人：李艷明

一:心律失常（一）概念選擇性冠狀動(dòng)脈造影過程中，由于造影導(dǎo)管嵌頓堵塞冠狀動(dòng)脈或其分支或由于造影導(dǎo)管刺激冠狀動(dòng)脈發(fā)生痙攣，或造影時(shí)注入造影劑量過大、時(shí)間過長，或冠狀動(dòng)脈多支嚴(yán)重病變造影加重了心肌缺血等多種原因，極易出現(xiàn)各種心律失常，常見的心律失常有快速性心律失常和緩慢性心律失常。一:心律失常。（二）原因

1：緩慢性心律失常竇性心動(dòng)過緩在行右冠狀動(dòng)脈造影時(shí)多見，多為一過性心動(dòng)過緩或心室率減慢，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)數(shù)秒的長間歇，甚至停搏。其主要原因一是造影導(dǎo)管插入圓錐支，造成竇房結(jié)缺血，二是推注造影劑過多、時(shí)間過長、造影劑排出不暢有關(guān)。。（二）原因2：快速性心律失?？沙霈F(xiàn)室顫、房顫、室上性心動(dòng)過速或房撲等多種心律失常。造影導(dǎo)管嵌頓右冠圓錐支時(shí)極易出現(xiàn)室顫，有些心律失常與基礎(chǔ)心臟病有關(guān)。2：快速性心律失常可出現(xiàn)室顫、房顫、室上性心動(dòng)過速或房撲（三）危害心律失常的危害取決于發(fā)生心律失常的種類和心功能的好壞，通常一過性的心律失常不需要處理也不會(huì)造成嚴(yán)重后果，但一旦發(fā)生室顫，特別是難以糾正的室顫，可能會(huì)造成嚴(yán)重后果，甚至死亡。（三）危害心律失常的危害取決于發(fā)生心律失常的種類和心功（四）識(shí)別冠狀動(dòng)脈造影過程中出現(xiàn)心律失常很容易發(fā)現(xiàn)和鑒別，因?yàn)樵煊斑^程中全程心電監(jiān)護(hù)。（四）識(shí)別冠狀動(dòng)脈造影過程中出現(xiàn)心律失常很容易發(fā)現(xiàn)和鑒別。（五）治療1：緩慢性心律失常的處理右冠狀動(dòng)脈造影時(shí)易出現(xiàn)嚴(yán)重的緩慢性心律失常，應(yīng)矚病人立即連續(xù)咳嗽幾聲，有助于造影劑排空，也有助于刺激交感神經(jīng)興奮竇房結(jié)而提高心率。如心動(dòng)過緩持續(xù)不緩解，立即給予阿托品1mg靜脈注射，高度房室傳導(dǎo)阻滯可安裝臨時(shí)起搏器。。（五）治療2：快速性心律失?？焖傩孕穆墒С６嗯c心功能有關(guān)。房撲、房顫可給予西地蘭0.2mg稀釋后靜脈注射或胺碘酮150mg稀釋后靜脈注射，室上性心動(dòng)過速較為少見；室顫是冠脈介入診療中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，一旦出現(xiàn)應(yīng)立即以給予電除顫。2：快速性心律失?？焖傩孕穆墒С６嗯c心功能有關(guān)。房撲、房（六）預(yù)后冠脈介入診療過程中出現(xiàn)的心律失常其預(yù)后取決于患者的基礎(chǔ)心臟病和心功能狀態(tài)。（六）預(yù)后冠脈介入診療過程中出現(xiàn)的心律失常其預(yù)后取決于患二低血壓狀態(tài)（一）概念通常與術(shù)前禁食而造成血容量不足，血管迷走反射致心動(dòng)過緩和血壓下降，過度的服食硝酸甘油也可引起血壓下降。二低血壓狀態(tài)（二）原因1：血容量不足2：血管迷走反射引起的心動(dòng)過緩和血壓下降3：心排血量下降4：過度的擴(kuò)張血管（二）原因（三）危害無論什么原因?qū)е碌拈L時(shí)間持續(xù)低血壓狀態(tài)都可能加重心肌缺血而導(dǎo)致嚴(yán)重事件，持續(xù)的組織低灌注也可能造成多臟器損傷，甚至最終導(dǎo)致死亡。（三）危害無論什么原因?qū)е碌拈L時(shí)間持續(xù)低血壓狀態(tài)都可能（四）識(shí)別冠脈介入診療過程中一旦發(fā)生低血壓，應(yīng)盡快識(shí)別低血壓發(fā)生的原因并盡快采取相應(yīng)的處置措施。（四）識(shí)別(五）治療

1：加快輸液速度2：靜脈注射阿托品1mg3：多巴胺3-5mg靜脈注射，然后以5-10ug/kg維持靜脈滴注，使血壓維持在12.0/8.0kpa（90/60mmHg）4：使用主動(dòng)脈球囊反搏術(shù)。(五）治療（六）預(yù)后術(shù)中出現(xiàn)的低血壓狀態(tài)通常預(yù)后良好。（六）預(yù)后三：碘造影劑不良反應(yīng)（一）概念離子型造影劑-滲透壓高，不良反應(yīng)和過敏反應(yīng)多；非離子型造影劑-滲透壓低，與正常體液等滲，因而其不良反應(yīng)和過敏反應(yīng)較離子型造影劑大大減少三：碘造影劑不良反應(yīng)（二）原因碘過敏反應(yīng)屬于變態(tài)反應(yīng)1型（速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)），在冠脈介入診療病人中過敏者約占1%。高過敏性狀態(tài)的病人更容易發(fā)生碘過敏反應(yīng)，甚至發(fā)生過敏性休克。（二）原因（三）危害1：對心血管系統(tǒng)的影響可引起心動(dòng)過緩和傳導(dǎo)阻滯2：對腎臟的毒性可使腎小球動(dòng)脈先擴(kuò)張后收縮從而使腎血流量和腎濾過率減少。（三）危害（四）識(shí)別在診療過程中認(rèn)真觀察患者病情變化，注意病人有無出現(xiàn)惡心、嘔吐、皮疹、或呼吸困難，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理。（四）識(shí)別在診療過程中認(rèn)真觀察患者病情變化，注意病人有無（五）治療1：心功能不全者選擇非離子造影劑，盡量減少注射劑量。2：腎功能受損的患者應(yīng)仔細(xì)評估其腎功能受損的程度，嚴(yán)格控制造影劑的總量。通常，腎功能正常的病人造影劑總量不超過5ml/kg（含碘量小于100g）時(shí)，對腎臟的毒性很小，如患者血清肌酐超過正常值的50%，則造影劑的腎損害發(fā)生率亦增加50%。（五）治療3：輕度過敏反應(yīng)如噴嚏、流涎、皮膚少量蕁麻疹等通常不需要特殊處理，中度過敏反應(yīng)者應(yīng)積極處理，可給予異丙嗪、地塞米松、腎上腺素及對癥處理。一旦發(fā)生過敏性休克者除按休克處理外需嚴(yán)密觀察24小時(shí)以上。3：輕度過敏反應(yīng)如噴嚏、流涎、皮膚少量蕁麻疹等通常不需要（六）預(yù)后1：輕度一般預(yù)后良好2：中度造影劑反應(yīng)如聲帶水腫、支氣管痙攣、眼瞼水腫和中等面積的蕁麻疹經(jīng)過積極的處理，通常能很快消失。3：重度造影劑反應(yīng)，如患者出現(xiàn)全身剝脫性皮炎、喉頭水腫和支氣管痙攣致呼吸困難、肺水腫、昏迷、嚴(yán)重心律失常和心臟停搏則可威脅患者生命，應(yīng)積極搶救。（六）預(yù)后（七）預(yù)防盡管非離子型造影劑的不良反應(yīng)較離子型造影劑已減少了很多，但仍有3.13%患者發(fā)生不