醫(yī)學資料5-16癌痛病例分享(鄭大一附院王峰)

癌痛規(guī)范化治療病例分享鄭州大學附屬醫(yī)院腫瘤科王峰2021/7/18星期日1醫(yī)學資料5-16癌痛病例分享(鄭大一附院王峰)共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!病例介紹患者韓某，女，67歲；2014.2.12以“間歇性左側胸痛半年余，胸悶2月余，發(fā)現(xiàn)肺部占位半月余”為主訴來我院；半年前無明顯誘因出現(xiàn)間歇性左胸刺痛，影響睡眠及日常生活，疼痛未評分。2021/7/18星期日2醫(yī)學資料5-16癌痛病例分享(鄭大一附院王峰)共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!診斷意見：1.左肺占位，考慮肺癌可能，建議穿刺。2.左側胸腔積液，胸膜肥厚，轉(zhuǎn)移待排。3.縱膈、左側鎖骨上窩淋巴結增大。4.上腹部SCT平掃未見異常。入院檢查——2月13日CT2021/7/18星期日3醫(yī)學資料5-16癌痛病例分享(鄭大一附院王峰)共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!2月13日彩超提示：左鎖骨上窩淋巴結腫大2月20日全身骨掃描：脊柱及雙側膝關節(jié)退行性變2月22日MRI示：雙側額頂葉及雙側側腦室旁白質(zhì)脫髓鞘2月27日彩超提示：左側胸腔積液（微量）入院檢查2021/7/18星期日4醫(yī)學資料5-16癌痛病例分享(鄭大一附院王峰)共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!疼痛患者規(guī)范化處理流程疼痛篩查全面疼痛評估疼痛診斷疼痛處理動態(tài)評估出院隨訪2021/7/18星期日5醫(yī)學資料5-16癌痛病例分享(鄭大一附院王峰)共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!癌痛評估—量化評估癌痛量化評估：量化評估疼痛程度注1：采用疼痛評估量表數(shù)字分級法(NRS)面部表情評估量表法

主訴疼痛程度分級法(VRS)注2：患者自我評估為主注3：每天最嚴重、最輕及疼痛時間點2021/7/18星期日6醫(yī)學資料5-16癌痛病例分享(鄭大一附院王峰)共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!個體化治療方案是癌痛治療的關鍵正確評估疼痛是快速控制疼痛的關鍵全面評估是癌痛治療的必備前提2021/7/18星期日7醫(yī)學資料5-16癌痛病例分享(鄭大一附院王峰)共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!全面疼痛評估疼痛性質(zhì)：刺痛、放射痛疼痛時間：持續(xù)性

疼痛部位：2021/7/18星期日8醫(yī)學資料5-16癌痛病例分享(鄭大一附院王峰)共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!疼痛患者規(guī)范化處理流程疼痛篩查全面疼痛評估疼痛診斷疼痛處理動態(tài)評估出院隨訪病因：癌癥、癌癥治療或者操作、并發(fā)或者非腫瘤疾??；病理生理：傷害感受性疼痛、神經(jīng)病理性疼痛特殊癌痛綜合征疼痛診斷：混合性疼痛2021/7/18星期日9醫(yī)學資料5-16癌痛病例分享(鄭大一附院王峰)共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!診療計劃1、腫瘤內(nèi)科護理常規(guī)，Ⅱ級護理，普通飲食；2、完善必要輔助檢查，了解主要臟器功能；3、對癥支持治療，擇期化療；4、控制疼痛，提高生活質(zhì)量。

2021/7/18星期日10醫(yī)學資料5-16癌痛病例分享(鄭大一附院王峰)共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!疼痛治療日期8:00服藥奧施康定劑量爆發(fā)痛情況2月13日7分20mgq12h11:00時，NRS評分5分，給予鹽酸嗎啡片10mg，1h后，NRS評分2分；下午4:00出現(xiàn)疼痛并逐漸加重，部位及性質(zhì)同前，NRS5分，給予鹽酸嗎啡片10mg，1h后NRS1分；晚上11:00時，NRS6分，給予鹽酸嗎啡片10mg，1h后，NRS評分2分；第二天凌晨3:00時出現(xiàn)疼痛并逐漸加重，NRS評分5分，給予鹽酸嗎啡片10mg，1h后，NRS評分2分；患者有輕微便秘，加用麻仁軟膠囊治療，同時給予胃復安預防惡心、嘔吐副反應；關注患者睡眠情況及阿片類藥物相關副作用。2021/7/18星期日11醫(yī)學資料5-16癌痛病例分享(鄭大一附院王峰)共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!爆發(fā)痛的處理劑量處理爆發(fā)痛的短效阿片藥物劑量為24小時嗎啡總劑量的10%—20%；給藥1h后再評估療效和不良反應，做出相應處理。2021/7/18星期日12醫(yī)學資料5-16癌痛病例分享(鄭大一附院王峰)共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!爆發(fā)痛的分類及處理劑量末期疼痛(end-of-dosefailurepain):疼痛反復發(fā)生在按時阿片類藥物方案的劑量間期末端未控制的持續(xù)疼痛（uncontrolledpersistentpain）：疼痛總是不能被按時阿片類藥物方案控制突發(fā)痛（incidentpain）：也稱誘發(fā)痛，疼痛由特殊活動或事件引發(fā)明確誘因的可事先給予短效阿片類藥物增加按時給藥阿片劑量調(diào)整按時阿片類藥物劑量2021/7/18星期日13醫(yī)學資料5-16癌痛病例分享(鄭大一附院王峰)共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!——

奧施康定劑量不足——

奧施康定增加劑量參考：1、DataonFile(I,k,n),PurduePharmaL.P.,Norwalk,CT.2、奧施康定說明書有效濃度患者服用奧施康定3小時（血藥濃度峰值）左右，疼痛依然得不到有效控制（NRS評分

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3分）,建議及時給與即釋阿片藥物解救，并下次增加奧施康定劑量，增加100%。中毒濃度使用奧施康定?出現(xiàn)爆發(fā)痛的處理（1）有效治療窗2021/7/18星期日14醫(yī)學資料5-16癌痛病例分享(鄭大一附院王峰)共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!奧施康定?規(guī)范滴定流程疼痛存在全面疼痛評估NRS4-6分NRS7-10分NRS1-3分參考文獻：NCCN成人癌痛指南2021/7/18星期日15醫(yī)學資料5-16癌痛病例分享(鄭大一附院王峰)共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!奧施康定?規(guī)范滴定流程NRS≥3分或患者需要按需給予短效阿片藥物解救劑量為24小時總劑量的10%—20%參考文獻：1、NCCN成人癌痛指南；2、奧施康定說明書。24小時后計算當日總劑量當日總劑量為次日基礎劑量2-3個周期達到滿意鎮(zhèn)痛2021/7/18星期日16醫(yī)學資料5-16癌痛病例分享(鄭大一附院王峰)共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!患者按照“培美曲塞+卡鉑”方案化療兩個周期，期間疼痛控制良好，一直口服奧施康定60mgq12h，給予麻仁軟膠囊治療便秘，給予胃復安預防副反應，密切關注患者疼痛情況及阿片類藥物相關副作用；4月3日患者左胸疼痛加重，第三次入院。2021/7/18星期日17醫(yī)學資料5-16癌痛病例分享(鄭大一附院王峰)共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!4月11日調(diào)整化療方案：吉西他濱+奈達鉑2021/7/18星期日18醫(yī)學資料5-16癌痛病例分享(鄭大一附院王峰)共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!疼痛治療日期8:00服藥奧施康定劑量爆發(fā)痛情況4月4日6分80mgq12h11:00時，NRS評分3分；晚上11:00時，NRS評分1分；第二天凌晨6:00時出現(xiàn)疼痛并逐漸加重，NRS評分6分，給予鹽酸嗎啡片30mg，1h后，NRS評分2分；患者近幾日反復出現(xiàn)爆發(fā)痛，考慮患者為神經(jīng)病理性及傷害感受性混合性疼痛，4月6日加用加巴噴丁輔助鎮(zhèn)痛；患者便秘緩解，繼續(xù)加用乳果糖治療，同時給予胃復安預防副反應；關注患者睡眠情況及阿片類藥物相關副作用。4月8日4分100mgq12h11:00時，NRS評分1分；晚上11:00時，NRS評分2分；同時，繼續(xù)動態(tài)評估患者疼痛控制情況及時調(diào)整治療方案，關注患者睡眠情況及阿片類藥物相關副作用。2021/7/18星期日19醫(yī)學資料5-16癌痛病例分享(鄭大一附院王峰)共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!呵護生命規(guī)范止痛2021/7/18星期日20醫(yī)學資料5-16癌痛病例分享(鄭大一附院王峰)共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!病理診斷：（左肺）癌，結合形態(tài)及免疫組化符合粘液表皮樣癌。免疫組化：NapsinA(-),SPA(-),TTF-1(-),CK5/6(+),P63(個別細胞+)，P40(個別細胞+)，Ki-67(20+)。入院檢查——2月19日

肺組織病理學2021/7/18星期日21醫(yī)學資料5-16癌痛病例分享(鄭大一附院王峰)共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!病例介紹診斷：左肺黏液表皮樣癌、伴胸膜、縱膈、鎖骨上淋巴結轉(zhuǎn)移（T4N3M1a

Ⅳ期）疼痛診斷：慢性中重度胸痛

阿片藥物未耐受化療方案：培美曲塞+卡鉑（2月23日）2021/7/18星期日22醫(yī)學資料5-16癌痛病例分享(鄭大一附院王峰)共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁!疼痛患者規(guī)范化處理流程疼痛篩查全面疼痛評估疼痛診斷疼痛處理動態(tài)評估出院隨訪入院后8小時內(nèi)責任護士篩查患者有無疼痛，并進行初步評估（常規(guī)、量化）；疼痛--全面評估，無痛--后續(xù)隨訪篩查；疼痛篩查：存在癌痛初步疼痛評估（NRS評分）：2021/7/18星期日23醫(yī)學資料5-16癌痛病例分享(鄭大一附院王峰)共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁!疼痛患者規(guī)范化處理流程疼痛篩查全面疼痛評估疼痛診斷疼痛處理動態(tài)評估出院隨訪1、入院24h內(nèi)醫(yī)師or護士以患者主訴為主；了解疼痛病因及類型，疼痛發(fā)作時間，疼痛治療史，肝腎功能，心理精神，家庭及社會支持，既往史(如精神病史，藥物濫用史)等；2、患者對止痛治療的需求及顧慮，并根據(jù)患者病情和意愿，制定最優(yōu)化治療目標，個體化疼痛治療方案。2021/7/18星期日24醫(yī)學資料5-16癌痛病例分享(鄭大一附院王峰)共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁!注意問題

相信患者的主訴疼痛是一種主觀感受病人自我評估為主“患者說痛，就是痛;患者說有多痛，就有多痛”2021/7/18星期日25醫(yī)學資料5-16癌痛病例分享(鄭大一附院王峰)共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁!全面疼痛評估疼痛治療史：1、院外不規(guī)律服用“去疼片”，疼痛控制不佳2、疼痛無規(guī)范評估、量化、動態(tài)3、鎮(zhèn)痛效果不滿意2021/7/18星期日26醫(yī)學資料5-16癌痛病例分享(鄭大一附院王峰)共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁!疼痛患者規(guī)范化處理流程疼痛篩查全面疼痛評估疼痛診斷疼痛處理動態(tài)評估出院隨訪1、動態(tài)評估癌痛，包括疼痛程度、性質(zhì)，爆發(fā)性疼痛，疼痛減輕及加重因素，止痛治療不良反應；2、動態(tài)評估對藥物止痛治療劑量滴定尤為重要；3、居家癌痛患者定期隨訪是實現(xiàn)動態(tài)評估的基礎；2021/7/18星期日27醫(yī)學資料5-16癌痛病例分享(鄭大一附院王峰)共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁!疼痛治療2月12日患者17:00時NRS評分7分，給予鹽酸嗎啡針10mg，17:30時NRS評分2分；晚上23:30，疼痛加重，NRS評分8分，給予鹽酸嗎啡針10mg，24:00時NRS評分2分；2021/7/18星期日28醫(yī)學資料5-16癌痛病例分享(鄭大一附院王峰)共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁!疼痛治療日期8:00服藥奧施康定劑量爆發(fā)痛情況2月14日5分40mgq12h11:00時，NRS評分2分；下午5:00出現(xiàn)疼痛并逐漸加重，部位及性質(zhì)同前，NRS5分，給予鹽酸嗎啡片20mg，1h后NRS1分；晚上11:00時，NRS2分；第二天凌晨4:00時出現(xiàn)疼痛并逐漸加重，NRS評分5分，給予鹽酸嗎啡片20mg，1h后，NRS評分1分；2月15日5分60mgq12h11:00時，NRS評分2分；晚上11:00時，NRS評分1分；患者有輕微便秘，繼續(xù)加用麻仁軟膠囊治療，同時給予胃復安預防惡心、嘔吐副反應；關注患者睡眠情況及阿片類藥物相關副作用。2021/7/18星期日29醫(yī)學資料5-16癌痛病例分享(鄭大一附院王峰)共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁!2010成人癌痛指南(中國版)提出：推薦短效阿片類藥物作為中重度癌痛快速滴定和首選的治療方案，在此基礎上轉(zhuǎn)換為控緩釋阿片類藥物。對疼痛程度相對穩(wěn)定的患者，可考慮使用阿片類藥物控釋劑作為背景給藥，在此基礎上備用短效阿片類藥物，用于滴定劑量。2021/7/18星期日30醫(yī)學資料5-16癌痛病例分享(鄭大一附院王峰)共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁!——

奧施康定血藥濃度奧施康定?最佳劑量示意圖參考：1、DataonFile(I,k,n),PurduePharmaL.P.,Norwalk,CT.2、奧施康定說明書中毒濃度有效濃度有效治療窗不良反應疼痛2021/7/18星期日31醫(yī)學資料5-16癌痛病例分享(鄭大一附院王峰)共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁!有效治療窗——

奧施康定劑量不足——

奧施康定增加劑量使用奧施康定?出現(xiàn)爆發(fā)痛的處理（2）參考：1、DataonFile(I,k,n),PurduePharmaL.P.,Norwalk,CT.2、奧施康定說明書有效濃度例如：患者服用奧施康定3小時（血藥濃度峰值）左右，疼痛得到有效控制（NRS評分

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3分）,但是止痛效果不足以維持12個小時，建議按需給于阿片類藥物（如嗎啡注射液、嗎啡即釋片），下一個劑量周期將解救藥物換算為奧施康定。中毒濃度2021/7/18星期日32醫(yī)學資料5-16癌痛病例分享(鄭大一附院王峰)共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁!NRS4-6分NRS7-10分奧施康定?規(guī)范滴定流程奧施康定10-20mg奧施康定20-40mg用藥3小時后評估參考文獻：1、NCCN成人癌痛指南；2、奧施康定說明書。2021/7/18星期日33醫(yī)學資料5-16癌痛病例分享(鄭大一附院王峰)共38頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁!疼痛患者規(guī)范化處理流程疼痛篩查全面疼痛評估疼痛診斷疼痛處理動態(tài)評估出院隨訪電話隨訪；記錄疼痛日記；出院隨訪：跟進癌痛患者出院登記隨訪本，一周電話隨訪一次；2021/7/18星期日34醫(yī)學資料5-16癌痛病例分享(鄭大一附院王峰)共3