腎上腺功能檢查

關于腎上腺功能檢查第1頁，共73頁，2022年，5月20日，22點12分，星期五腎上腺激素主要包括：由腎上腺皮質分泌的腎上腺皮質激素由腎上腺髓質分泌的腎上腺髓質激素第2頁，共73頁，2022年，5月20日，22點12分，星期五腎上腺皮質激素第3頁，共73頁，2022年，5月20日，22點12分，星期五腎上腺皮質激素的合成途徑膽固醇孕烯醇酮17α-羥孕烯醇酮脫氫表雄酮雄烯二酮孕酮皮質酮17α-羥孕酮11-脫氧皮質醇雄烯二酮雌酮睪酮17-β雌二醇球狀帶束狀帶網(wǎng)狀帶醛固酮皮質醇第4頁，共73頁，2022年，5月20日，22點12分，星期五目前醛固酮的檢查主要包括：血腎素活性-血管緊張素II-醛固酮測定24小時尿醛固酮測定第5頁，共73頁，2022年，5月20日，22點12分，星期五血漿腎素(PRA)-血管緊張素II(AT-II)-醛固酮腎素-血管緊張素II-醛固酮系統(tǒng)的檢測常常同步采集臥位及立位標本進行檢測,稱臥立位試驗。臥位：患者臥床至少8小時，于早晨8時前采取靜脈血；立位：患者直立活動2-4小時后采取靜脈血；第6頁，共73頁，2022年，5月20日，22點12分，星期五樣本要求：腎素活性及血管緊張素II檢測使用EDTA抗凝（紫頭管）的血漿，采血后立即冰水保存并送檢；醛固酮檢測可使用血清（紅頭管）或血漿，采血后室溫保存，4小時內送檢；第7頁，共73頁，2022年，5月20日，22點12分，星期五24小時尿醛固酮測定：收集24小時小便，記錄尿量，并取混勻尿10-20ml送檢；第8頁，共73頁，2022年，5月20日，22點12分，星期五影響因素：腎上腺鹽皮質激素受體拮抗劑，如螺內酯、依普利酮，可出現(xiàn)假陽性；影響腎素或血管緊張素活性的藥物，如β受體阻滯劑、血管緊張素受體阻滯劑、鈣離子通道阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑等，可出現(xiàn)假陰性；第9頁，共73頁，2022年，5月20日，22點12分，星期五3.血電解質：如果條件允許應當糾正血電解質后再行醛固酮檢查；4.充血性心衰、肝功能不全可致醛固酮清除減慢，血醛固酮水平升高；第10頁，共73頁，2022年，5月20日，22點12分，星期五臨床評價：血漿低腎素活性、高醛固酮：血漿醛固酮-腎素活性比值（Aldosterone-reninratio,ARR）升高常常提示原發(fā)性醛固酮增多癥。正常人ARR≤17.8ng·dL-1/ng·ml-1·h-1第11頁，共73頁，2022年，5月20日，22點12分，星期五根據(jù)2003年歐洲高血壓指南推薦：ARR>25ng·dL-1/ng·ml-1·h-1，應懷疑原醛；ARR>50ng·dL-1/ng·ml-1·h-1，應高度懷疑原醛；第12頁，共73頁，2022年，5月20日，22點12分，星期五如以ARR>40ng·dL-1/ng·ml-1·h-1作為cutoff值，對原醛的診斷敏感性為100%，特異性為84.4%；但各文獻報道的不同ARRcutoff值（20～50）下診斷敏感性和特異性差異很大；第13頁，共73頁，2022年，5月20日，22點12分，星期五研究者例數(shù)ARRcutoff敏感性特異性Trenkel等1835089%96%Rossi等383595.4%28.3%Kater等1822793.0%96.5%Calhoun等882089.0%71.0%Nishizaka2652078.0%83.0%Schwartz等1182066.0%67.0%Giacchetti等104640100%84.4%各文獻報道的ARR對原醛的診斷價值第14頁，共73頁，2022年，5月20日，22點12分，星期五一般認為，方法學不變的前提下，在ARR≥20ng·dL-1/ng·ml-1·h-1

時，選取的血ARRcutoff值越低，其敏感性越高，作為原醛篩選試驗的價值越大；但因此造成的假陽性率也隨之升高，所以不能單純依靠ARR來診斷原醛，必須進行進一步的確診試驗來明確診斷；確診后還應進行病因鑒別；第15頁，共73頁，2022年，5月20日，22點12分，星期五體位試驗（臥立位試驗）：用于鑒別醛固酮增多癥病因；立位血醛固酮較臥位血醛固酮升高33%以上，提示特發(fā)性醛固酮增多癥

第16頁，共73頁，2022年，5月20日，22點12分，星期五立位血醛固酮較臥位血醛固酮不升高或下降，提示醛固酮瘤、糖皮質激素可抑制性醛固酮增多癥及原發(fā)性腎上腺皮質增生；第17頁，共73頁，2022年，5月20日，22點12分，星期五血漿高腎素活性、高醛固酮：多提示繼發(fā)性醛固酮增多癥，在腎動脈狹窄等時出現(xiàn)，原發(fā)疾病治愈后高醛固酮血癥多可緩解；第18頁，共73頁，2022年，5月20日，22點12分，星期五低腎素活性、高醛固酮表現(xiàn)（原發(fā)性醛固酮增多癥腎上腺腺瘤）

腎素活性(臥位)

0.03ng/ml·h（）血管緊張素II(臥位)18.76ng/L（）醛固酮(臥位)

253.3ng/L（45-175）ARR=844.3ng·dL-1/ng·ml-1·h-1

第19頁，共73頁，2022年，5月20日，22點12分，星期五高腎素活性、高醛固酮表現(xiàn)（高血壓腎動脈狹窄）腎素活性(臥位)>7.8ng/ml·h（）血管緊張素II(臥位)125.08ng/L（）醛固酮(臥位)

266.5ng/L（45-175）第20頁，共73頁，2022年，5月20日，22點12分，星期五24小時尿醛固酮檢測為我室準備開展的常規(guī)檢測項目，已經(jīng)完成參考范圍的初步建立；第21頁，共73頁，2022年，5月20日，22點12分，星期五24小時尿醛固酮主要包括：5%游離醛固酮10%醛固酮-18-葡萄糖醛酸苷代謝物約45%3α,5β-四氫醛固酮代謝物oOHC第22頁，共73頁，2022年，5月20日，22點12分，星期五24h尿醛固酮檢測的臨床意義同于血醛固酮檢測，在鹽負荷狀態(tài)下診斷價值更佳（連續(xù)3天尿鈉>200mmol）鹽負荷狀態(tài)下健康成人尿醛固酮<10μg/24小時；如果>10μg/24小時，應懷疑原醛，與原發(fā)性高血壓僅存在7%的重疊；第23頁，共73頁，2022年，5月20日，22點12分，星期五尿醛固酮水平與ARR聯(lián)合應用可提高原醛的診斷價值敏感性特異性尿醛固酮>14μg/24h+ARR>2095%75％ARR>2089％71％第24頁，共73頁，2022年，5月20日，22點12分，星期五血、尿醛固酮水平的降低一般見于腎上腺皮質功能減退，但必須結合其它指標判斷；第25頁，共73頁，2022年，5月20日，22點12分，星期五腎素-血管緊張素II-醛固酮的檢測對高血壓的病因鑒別診斷具有重要意義；但同時它們也受到生理狀態(tài)和其它激素的影響，因此可同時做皮質醇及ACTH檢測以判斷ACTH和應激對醛固酮的影響。oOHC第26頁，共73頁，2022年，5月20日，22點12分，星期五皮質醇：皮質醇由腎上腺皮質束狀帶細胞合成，其分泌存在顯著的晝夜節(jié)律性：以早晨8時最高，此后逐漸降低，至當晚24時左右達到低谷；第27頁，共73頁，2022年，5月20日，22點12分，星期五皮質醇的分泌主要受ACTH的調控，并負反饋地調節(jié)ACTH的分泌。第28頁，共73頁，2022年，5月20日，22點12分，星期五目前常用的皮質醇相關檢測項目包括：血漿總皮質醇（PlasmaTotalCortisol,PTC）24小時尿游離皮質醇（24hUrineFreeCortisol,UFC）唾液皮質醇（SalivaryCortisol,SC）血漿ACTH第29頁，共73頁，2022年，5月20日，22點12分，星期五標本采集：PTC：可用EDTA、肝素抗凝的血漿或血清；由于皮質醇分泌的晝夜節(jié)律性，可分別在8時、16時及24時采血檢查；隨意篩查基本無意義。第30頁，共73頁，2022年，5月20日，22點12分，星期五24小時尿游離皮質醇：收集24小時尿液，可加入10ml甲苯防腐；收集期間樣本最好儲存于2～8℃，測量體積后取混勻尿10-20ml送檢；第31頁，共73頁，2022年，5月20日，22點12分，星期五唾液皮質醇：受檢者禁飲禁食15-20分鐘，清水漱口后，靜息，棄去第一口唾液，將唾液收集器中的棉棒置于舌下，待唾液自然流入，5分鐘約可收集3～5ml唾液，需注意防止混入水、血和痰。第32頁，共73頁，2022年，5月20日，22點12分，星期五唾液皮質醇與PTC一樣存在晝夜節(jié)律性，因此采集唾液皮質醇也應該分別在8時、16時及24時進行；第33頁，共73頁，2022年，5月20日，22點12分，星期五促腎上腺皮質激素(ACTH):EDTA抗凝的血漿（紫頭管），于早晨8-10時采血，采血后立即冰水保存送檢；第34頁，共73頁，2022年，5月20日，22點12分，星期五影響因素：應激狀態(tài)：如情緒、感染、妊娠、靜脈穿刺等；

入院2日后檢查，午夜采血前不要告知患者，在患者入睡后1h采血，提前做好靜脈置管等；第35頁，共73頁，2022年，5月20日，22點12分，星期五2.藥物：雌激素、潑尼松、潑尼松龍、美替拉酮等

檢測前停用可能有影響的藥物2-6周以上；第36頁，共73頁，2022年，5月20日，22點12分，星期五3.酒精中毒、抑郁癥、神經(jīng)性厭食、急或慢性全身性疾病、肥胖等可使尿游離皮質醇增高；4.ACTH分泌存在節(jié)律性，一般與PTC分泌同步，早晨8時左右最高峰；ACTH半衰期僅10分鐘，室溫下降解迅速，因此必須在采血后立即低溫保存并送檢；第37頁，共73頁，2022年，5月20日，22點12分，星期五臨床評價PTC水平升高及晝夜節(jié)律消失一般提示皮質醇增多癥；PTC晝夜節(jié)律消失指16:00、24:00PTC水平高于8:00PTC水平的75%；第38頁，共73頁，2022年，5月20日，22點12分，星期五單獨一次PTC水平測定診斷Cushing綜合征敏感性較低；單獨早晨8時PTC水平升高的敏感性僅為52.4～72.6%；目前認為24:00PTC水平最具診斷價值;連續(xù)監(jiān)測PTC水平及晝夜節(jié)律變化可提高敏感性及特異性；第39頁，共73頁，2022年，5月20日，22點12分，星期五時間Cutoff敏感性特異性08:00Serumcortisol690nmol/L52.4%94.0%16:0075%of08:00serumcortisol73.8%72.4%24:0075%of08:00serumcortisol64.3%95.5%24:00Serumcortisol207nmol/L95.2%93.3%24:00Serumcortisol138nmol/L100%83.6%24:00Serumcortisol50nmol/L100%53.0%8:00,16:00及24:00不同cutoff值下血皮質醇診斷價值的比較第40頁，共73頁，2022年，5月20日，22點12分，星期五各時間點PTC對Cushing綜合征診斷敏感性比較測定3個時點的血皮質醇水平，可提高Cushing綜合征的診斷陽性率。監(jiān)測時間點敏感性8:00+16:00+24:0094.7%8:00+16:0085.1%8:00+24:0091.8%第41頁，共73頁，2022年，5月20日，22點12分，星期五PTC降低：8:00PTC<138nmol/L，或連續(xù)測定平均值<276nmol/L見于腎上腺皮質功能減退，但需重復測定排除藥物或節(jié)律改變等因素帶來的影響，同時檢測ACTH；第42頁，共73頁，2022年，5月20日，22點12分，星期五24hUFC臨床意義同于PTC檢測；其敏感性較PTC檢測更佳，可達90%以上；目前認為連續(xù)測定2-3天取平均值更能提高準確性；第43頁，共73頁，2022年，5月20日，22點12分，星期五影響因素：24hUFC水平受腎臟功能影響，腎功能不全可造成假陰性；標本收集時間長，不可控因素多，尤其是門診患者的標本質量難以控制；第44頁，共73頁，2022年，5月20日，22點12分，星期五目前認為：PTC晝夜節(jié)律消失為篩選庫欣綜合征敏感性最強的指標；其次為24hUFC升高；兩者結合敏感性可達100%第45頁，共73頁，2022年，5月20日，22點12分，星期五Cushing綜合征確診試驗：1mg地塞米松過夜抑制試驗：測定8:00PTC，于當夜24:00給予地塞米松1mg頓服，于次日8:00再次檢測PTC，比較兩日8:00PTC水平；第46頁，共73頁，2022年，5月20日，22點12分，星期五若次日8:00皮質醇水平可被抑制到前日8:00皮質醇水平50%以下，則可排除Cushing綜合征的診斷；第47頁，共73頁，2022年，5月20日，22點12分，星期五唾液皮質醇（SalivaryCortisol，SC）與PTC、24hUFC水平高度相關；可以反映約70%的PTC水平；同樣存在晝夜節(jié)律性；其夜間24:00水平診斷價值最高；第48頁，共73頁，2022年，5月20日，22點12分，星期五單一午夜SC水平測定診斷Cushing綜合征的敏感性即可達92.7%以上；第49頁，共73頁，2022年，5月20日，22點12分，星期五研究者cutoff(nmol/L)敏感性特異性Papanicolaou等15.293%100%Putignano等9.792.7%93.1%Yaneva等5.52100%96%Viardot等6.1100%100%各文獻報道的唾液皮質醇診斷價值第50頁，共73頁，2022年，5月20日，22點12分，星期五cutoff(nmol/L)敏感性特異性2.73（24:00SC）100%85.7%4.75（24:00SC）87.5%100%我室研究結果第51頁，共73頁，2022年，5月20日，22點12分，星期五敏感性特異性24:00SC92.7%93.1%24:00PTC90.2%96.5%24hUFC90.2%96.1%P>0.05，三者的診斷價值無明顯統(tǒng)計學差異SC、PTC及UFC診斷價值比較第52頁，共73頁，2022年，5月20日，22點12分，星期五唾液皮質醇檢測方便、樣本采集簡單，成本效益比高，不受腎臟功能及血CBG、清蛋白影響，是非常合適的Cushing綜合征的篩查指標，尤其是適合門診病人。第53頁，共73頁，2022年，5月20日，22點12分，星期五目前激素實驗室已完成SC的參考范圍初步建立及方法學評估，即將開展唾液皮質醇的常規(guī)檢測；第54頁，共73頁，2022年，5月20日，22點12分，星期五ACTH的分泌直接調控皮質醇的分泌，因此測定血ACTH可鑒別ACTH依賴性及非ACTH依賴性的皮質醇增多癥；大部分皮質醇增多癥ACTH多正?；蜉p度升高，而異位ACTH綜合征患者血ACTH水平則明顯升高；第55頁，共73頁，2022年，5月20日，22點12分，星期五原發(fā)性腎上腺皮質功能減退癥ACTH升高；繼發(fā)性腎上腺皮質功能減退癥ACTH降低；第56頁，共73頁，2022年，5月20日，22點12分，星期五硫酸脫氫表雄酮（DHEA-S）標本采集：可使用血清（紅頭管）或EDTA、枸櫞酸、草酸、肝素及氟化鈉抗凝的血漿，室溫保存，4小時內送檢；DHEA-S不存在晝夜節(jié)律性，但存在性別與年齡差異；第57頁，共73頁，2022年，5月20日，22點12分，星期五臨床評價DHEA-S幾乎全部來源于腎上腺，因此是用于鑒別腎上腺源性和性腺源性雄激素的良好指標；對于女性男性化或多毛癥有助于鑒別腎上腺或性腺功能紊亂；第58頁，共73頁，2022年，5月20日，22點12分，星期五DHEA-S升高可見于腎上腺增生，如3β-脫氫酶缺乏的先天性腎上腺增生、伴11β-羥化酶或21β-羥化酶缺乏的先天性腎上腺增生；腎上腺腫瘤可見DHEA-S濃度顯著升高，與其他腎上腺皮質類固醇相比DHEA-S濃度越高，越支持腎上腺腫瘤的診斷；第59頁，共73頁，2022年，5月20日，22點12分，星期五DHEA-S降低多見于：腎上腺皮質功能減退17α-羥化酶缺陷癥第60頁，共73頁，2022年，5月20日，22點12分，星期五腎上腺髓質激素第61頁，共73頁，2022年，5月20日，22點12分，星期五腎上腺髓質分泌的主要激素是兒茶酚胺（CA），包括腎上腺素、去甲腎上腺素和多巴胺。兒茶酚胺屬于肽類激素，其分泌受中樞神經(jīng)系統(tǒng)直接控制。CA的分泌及排泄存在晝夜周期性變化；對嗜鉻細胞瘤診斷有重要價值；第62頁，共73頁，2022年，5月20日，22點12分，星期五目前兒茶酚胺檢測主要包括: 24小時尿兒茶酚胺 血漿兒茶酚胺第63頁，共73頁，2022年，5月20日，22點12分，星期五24小時尿兒茶酚胺檢測：

容器內預裝5-10ml6mol/L的鹽酸，收集24小時小便后測定尿量，并取混勻尿10ml送檢，收集期間樣本最好儲存于2～8℃；第64頁，共73頁，2022年，5月20日，22點12分，星期五血漿兒茶酚胺檢測：空腹肝素抗凝血漿，臥位20分