齊魯醫(yī)學急性心肌梗死的診療進展

急性心肌梗死的診療進展

張小勇

清遠市人民醫(yī)院心內(nèi)科

急性心肌梗死的診療進展共68頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!急性心肌梗塞（AMI）概述：心肌嚴重持久缺血，致缺血性壞死病因及發(fā)病機理：管腔嚴重狹窄，側枝循環(huán)未建立，以下情況使血供進一步減少。主要是斑塊破裂，血栓形成，致長時間完全閉塞。急性心肌梗死的診療進展共68頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!（一）冠脈完全閉塞：血栓形成、斑快潰破、出血、持續(xù)痙攣。（二）心排血量驟降：休克、嚴重心律失常（三）心肌需氧量猛增冠狀動脈病變的基礎上+血供急劇↓或中斷→相應的心肌嚴重而持久地急性缺→超過1小時即發(fā)生心肌梗死急性心肌梗死的診療進展共68頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!冠狀動脈病變與心肌梗死部位左冠狀動脈前降支左心室前壁、心尖部、下側壁、前間隔、二尖瓣前乳頭肌右冠狀動脈左心室膈面、后間隔、右心室、竇房結、房室結左冠狀動脈回旋支左心室高側壁、膈面、左心房、房室結左冠狀動脈主干左心室廣泛梗死急性心肌梗死的診療進展共68頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!引起相應部位心肌梗死的病理過程：閉塞后20-30分鐘心肌少數(shù)壞死1-2小時候心肌凝固性壞死2小時以后肌溶→肉芽組織形成1-2周后壞死組織吸收6-8周心肌纖維化→瘢痕愈合根據(jù)梗死部位，范圍，程度引起不同的血液動力學變化。

急性心肌梗死的診療進展共68頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!癥狀胸痛：與心絞痛比較，劇烈，持續(xù)時間長，無誘因等。全身癥狀：發(fā)熱；24-48小時后多見，持續(xù)一周。胃腸道癥狀心律失常：75-95%，室性多見，其次為AVB，可有房顫、房速。急性心肌梗死的診療進展共68頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!體征心臟體征：心界大、心率快、奔馬律、心包摩擦音等血壓：降低其他急性心肌梗死的診療進展共68頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!AMIECG演變及分期急性心肌梗死的診療進展共68頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!實驗室及其他檢查（2）3、血液檢查：血白細胞↑、血尿肌紅蛋白↑、血沉↑4、其它檢查：心向量圖、放射性核素、超聲心動圖急性心肌梗死的診療進展共68頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!鑒別診斷不穩(wěn)定性心絞痛急性心包炎急性肺動脈栓塞急腹癥主動脈夾層分離急性心肌梗死的診療進展共68頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!并發(fā)癥乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：二尖瓣返流50%，多見于下壁心梗心臟破裂：心包填塞、室缺、少見心室膨脹瘤：又稱室壁瘤5-20%心梗后綜合征：10%心包炎、胸膜炎、肺炎栓塞：1-6%左室附壁血栓或下肢靜脈血栓脫落急性心肌梗死的診療進展共68頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!院前急救

流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)，AMI死亡的患者中約50％在發(fā)病后1小時內(nèi)于院外猝死，死因主要是可救治的致命性心律失常。顯然，AMI患者從發(fā)病至治療存在時間延誤。其原因有：（1）患者就診延遲；（2）院前轉運、入院后診斷和治療準備所需的時間過長，其中以患者就診延遲所耽誤時間最長。因此，AMI院前急救的基本任務是幫助AMI患者安全、迅速地轉運到醫(yī)院，以便盡早開始再灌注治療；重點是縮短患者就診延誤的時間和院前檢查、處理、轉運所需的時間。

急性心肌梗死的診療進展共68頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!急診室的初步處理AMI患者被送達醫(yī)院急診室后，醫(yī)師應迅速做出診斷并盡早給予再灌注治療。力爭在10～20分鐘內(nèi)完成病史采集、臨床檢查和記錄1份18導聯(lián)心電圖以明確診斷。對ST段抬高的AMI患者，應在30分鐘內(nèi)收住冠心病監(jiān)護病房（CCU）開始溶栓，或在90分鐘內(nèi)開始行急診PTCA治療。在典型臨床表現(xiàn)和心電圖ST段抬高已能確診為AMI時，絕不能因等待血清心肌標志物檢查結果而延誤再灌注治療的時間。急性心肌梗死的診療進展共68頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!解除疼痛嗎啡度冷丁可待因罌粟堿硝酸鹽急性心肌梗死的診療進展共68頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!溶栓治療的適應證

①2個或2個以上相鄰導聯(lián)ST段抬高（胸導聯(lián)≥0.2mV、肢體導聯(lián)≥0.1mV），或提示AMI病史伴左束支傳導阻滯（影響ST段分析），起病時間<12小時，年齡<75歲（ACC／AHA指南列為Ⅰ類適應證）。對前壁心肌梗死、低血壓（收縮壓<100mmHg）或心率增快（>100次／分鐘）患者治療意義更大。

②ST段抬高，年齡>75歲。對這類患者，無論是否溶栓治療，AMI死亡的危險性均很大。（ACC／AHA指南列為Ⅱa類適應證）。

③ST段抬高，發(fā)病時間12～24小時，溶栓治療收益不大，但在有進行性缺血性胸痛和廣泛ST段抬高并經(jīng)過選擇的患者，仍可考慮溶栓治療（ACC／AHA指南列為Ⅱb類適應證）。急性心肌梗死的診療進展共68頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!溶栓治療的禁忌證及注意事項

⑴既往任何時間發(fā)生過出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件。⑵顱內(nèi)腫瘤。⑶近期（2～4周）活動性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外）。⑷可疑主動脈夾層。⑸入院時嚴重且未控制的高血壓（>180／110mmHg）或慢性嚴重高血壓病史。⑹目前正在使用治療劑量的抗凝藥（國際標準化比率2～3），已知有出血傾向。⑺近期（2～4周）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復蘇或較長時間（>10min）的心肺復蘇。⑻近期（<3周）外科大手術。⑼近期（<2周）在不能壓迫部位的大血管穿刺。⑽曾使用鏈激酶（尤其5天～2年內(nèi)使用者）或對其過敏的患者，不能重復使用鏈激酶。⑾妊娠。⑿活動性消化性潰瘍。

急性心肌梗死的診療進展共68頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!冠心病--介入治療經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(PTCA)（percutanousetransluminalcoronaryangioplasty）支架術（stent）冠狀動脈內(nèi)旋磨術（RA）(rotationalatherectomy）急性心肌梗死的診療進展共68頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!注意事項

在AMI急性期不應對非梗死相關動脈行選擇性PTCA。發(fā)病12小時以上或己接受溶栓治療且已無心肌缺血證據(jù)者，不應進行PTCA。直接PTCA必須避免時間延誤，必須由有經(jīng)驗的術者進行，否則不能達到理想效果，治療的重點仍應放在早期溶栓。

近年來，AMI患者用介入治療達到即刻再灌注的最新進展是原發(fā)性支架置入術，根據(jù)Zwolle、STENT－PAMI等原發(fā)置入支架與直接PTCA的隨機對照研究結果，常規(guī)置入支架在降低心臟事件發(fā)生率和減少靶血管重建術方面優(yōu)于直接PTCA和僅在夾層、急性閉塞或瀕臨閉塞時緊急置入支架。急性心肌梗死的診療進展共68頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!溶栓治療再通者PTCA的選擇對溶栓治療成功的患者不主張立即行PTCA。建議對溶栓治療成功的患者，若無缺血復發(fā)，應在7～10天后進行擇期冠脈造影，若病變適宜可行PTCA急性心肌梗死的診療進展共68頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!急性心肌梗死的診療進展共68頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!溶栓還是PCI？優(yōu)先考慮PCI的幾種情況。1.休克，2.心衰，3.心梗再發(fā)，4.年齡＞70歲。優(yōu)先考慮溶栓的幾種情況。1.不具備24hPCI條件，2.不具備24hPCI條件溶栓后轉院，3.3h內(nèi)，4.＞3h，穿刺→PCI＞60分鐘，或轉院途中＞60分鐘。急性心肌梗死的診療進展共68頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!冠狀動脈造影前降支近段完全閉塞旋支及右冠無明顯狹窄急性心肌梗死的診療進展共68頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁!急性心肌梗死的診療進展共68頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁!急性心肌梗死的診療進展共68頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁!急性心肌梗死的診療進展共68頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁!冠狀動脈造影右冠中段閉塞左前降支中段閉塞，左旋支開口及近段狹窄70%急性心肌梗死的診療進展共68頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁!急性心肌梗死的診療進展共68頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁!急性心肌梗死的診療進展共68頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁!急性心肌梗死的診療進展共68頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁!斑塊旋磨頭指引導絲急性心肌梗死的診療進展共68頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁!斑塊血流受阻橋冠脈搭橋術堵塞段急性心肌梗死的診療進展共68頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁!抗心律失常室早、室速：利多卡因室顫：除顫緩慢性心律失常：阿托品im/iv，起搏治療。避免使用異丙腎?？焖傩允疑闲孕穆墒С＃核幬铮ńK止發(fā)作、控制心室率）、同步電復律急性心肌梗死的診療進展共68頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁!治療心力衰竭強心、利尿、擴血管24小時內(nèi)慎用洋地黃，右室梗塞慎用利尿劑急性心肌梗死的診療進展共68頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁!急性心梗的常規(guī)治療監(jiān)護,休息,鎮(zhèn)靜,鎮(zhèn)痛。阿司匹林ST段抬高型盡早行靜脈溶栓治療肝素或低分子量肝素抗凝β-受體阻滯劑血管緊張素轉換酶抑制（ACEI）他汀類降脂藥硝酸鹽防治各種并發(fā)癥急性心肌梗死的診療進展共68頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁!冠心病的防治A－阿司匹林(Aspirin)抗心絞痛(Anti-angina)B－B-受體阻滯劑(B－Blocker)血壓控制(BPcontrol)C－降低血膽固醇(CholesterolLowingDrugs)戒煙(CigaretteSmokingQuiet)D－控制飲食(DietControl)控制糖尿病(DiabetesControl)E－教育(Education，exercise)急性心肌梗死的診療進展共68頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁!病理冠脈病變：粥樣硬化，血栓形成心肌病變：凝固性壞死，間質(zhì)充血水腫急性心肌梗死的診療進展共68頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第36頁!左冠狀動脈（前降支）（回旋支）正常冠脈供血區(qū)域急性心肌梗死的診療進展共68頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第37頁!病理生理左心室收縮、舒張功能障礙心力衰竭Killip分級I級無心衰II級有左心衰III級急性肺水腫IV級心原性休克急性心肌梗死的診療進展共68頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第38頁!低血壓、休克：疼痛時低血壓常見，休克，20%心力衰竭：32-48%，急性左心衰急性心肌梗死的診療進展共68頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第39頁!1、心電圖—1)有特征性改變—寬而深的Q波損傷區(qū)：弓背抬高的ST段缺血區(qū)：倒置T波壞死區(qū)：2)急性者有動態(tài)衍變3)有定位和定范圍的價值實驗室及其他檢查急性心肌梗死的診療進展共68頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第40頁!2、心梗的血清學檢查心肌損傷特異性標志物：心肌酶與血清肌紅蛋白升高的幅度、持續(xù)時間大致與梗死范圍、嚴重程度成正比。檢測項目開始升高時間（小時）達高峰時間（小時）恢復時間CPK62448-72AST（GOT）6-1224-483-6天LDH8-1248-721-2周肌鈣蛋白Ⅰ或T3-4I：11-24T：24-48I:7-10天T:24-48小時CPK-MB416-243-4天肌紅蛋白2-31224小時急性心肌梗死的診療進展共68頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第41頁!診斷典型臨床表現(xiàn)特征性心電圖心肌損傷特異性標志物AMI急性心肌梗死的診療進展共68頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第42頁!心絞痛與心肌梗塞鑒別要點

項目心絞痛心肌梗塞疼痛部位胸骨上、中段相同性質(zhì)壓榨性或窒息性相似，但更劇烈誘因有無時限短、長<15分數(shù)小時--1—2天硝酸甘油顯著緩解無緩解發(fā)熱無有<380CWBC無有心肌酶譜無有ECG無或暫時性特征性、動態(tài)變化ST-T改變ST-T改變急性心肌梗死的診療進展共68頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第43頁!治療原則：保護和維持心功，挽救瀕死心肌，縮小梗塞及缺血范圍，防治心律失常、心衰及各種并發(fā)癥。急性心肌梗死的診療進展共68頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第44頁!

應幫助已患有心臟病或有AMI高危因素的患者提高識別AMI的能力，以便自己一旦發(fā)病立即采取以下急救措施：1停止任何主動活動和運動；2立即舌下含服硝酸甘油片（0.6mg），每5分鐘可重復使用。若含服硝酸甘油3片仍無效則應撥打急救電話，由急救中心派出配備有專業(yè)醫(yī)護人員、急救藥品和除顫器等設備的救護車，將其運送到附近能提供24小時心臟急救的醫(yī)院。隨同救護的醫(yī)護人員必須掌握除顫和心肺復蘇技術，應根據(jù)患者的病史、查體和心電圖結果做出初步診斷和急救處理，包括持續(xù)心電圖和血壓監(jiān)測、舌下含服硝酸甘油、吸氧、建立靜脈通道和使用急救藥物，必要時給予除顫治療和心肺復蘇。盡量識別AMI的高?；颊遊如有低血壓（<100mmHg）、心動過速（>100次／分）或有休克、肺水腫體征]，直接送至有條件進行冠狀動脈血運重建術的醫(yī)院。

急性心肌梗死的診療進展共68頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第45頁!監(jiān)護和一般治療休息吸氧監(jiān)測護理急性心肌梗死的診療進展共68頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第46頁!再灌注治療（一）溶栓：應用纖溶酶激活劑原理：纖溶酶原纖溶酶血栓溶解冠脈再通急性心肌梗死的診療進展共68頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第47頁!溶栓治療的適應證④高危心肌梗死，就診時收縮壓>180mmHg和（或）舒張壓>110mmHg，這類患者顱內(nèi)出血的危險性較大，應認真權衡溶栓治療的益處與出血性卒中的危險性。對這些患者首先應鎮(zhèn)痛、降低血壓（如應用硝酸甘油靜脈滴注、β受體阻滯劑等），將血壓降至150／90mmHg時再行溶栓治療，但是否能降低顱內(nèi)出血的危險尚未得到證實。對這類患者若有條件應考慮直接PTCA或支架置入術（ACC／AHA指南列為Ⅱb類適應證）。

雖有ST段抬高，但起病時間>24小時，缺血性胸痛已消失者或僅有ST段壓低者不主張溶栓治療（ACC／AHA指南列為Ⅲ類適應證）。急性心肌梗死的診療進展共68頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第48頁!溶栓劑的使用方法

①尿激酶：目前建議劑量為150萬U左右，于30分鐘內(nèi)靜脈滴注，配合肝素皮下注射7500～10000U，每12小時1次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次（立即應用）雖有些參考書建議12小時后應用。

（

②鏈激酶或重組鏈激酶：建議150萬U于l小時內(nèi)靜脈滴注，配合肝素皮下注射7500～10000U，每12小時1次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次。

③重組組織型纖溶酶原激活劑（rt－PA）:我國進行的TUCC臨床試驗證實，應用50mgrt－PA（8mg靜脈注射，42mg在90分鐘內(nèi)靜脈滴注，配合肝素靜脈應用，方法同上。急性心肌梗死的診療進展共68頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第49頁!直接PTCA適應證

a.

操作標準：AMI直接PTCA成功率在90％以上；無急診冠脈搭橋術（CABG）、腦卒中或死亡；在所有送到導管室的患者中，實際完成PTCA者達85％以上。

b．急性ST段抬高／Q波心肌梗死或新出現(xiàn)左束支傳導阻滯的AMI并發(fā)心原性休克患者，年齡<75歲，AMI發(fā)病在36小時內(nèi)，并且血運重建術可在休克發(fā)生18小時內(nèi)完成者，應首選直接PTCA治療。

c.適宜再灌注治療而有溶栓治療禁忌證者，直接PTCA可作為一種再灌注治療手段。

d．AMI患者非ST段抬高，但梗死相關動脈嚴重狹窄、血流減慢（TIMI血流≤2級），如可在發(fā)病12小時內(nèi)完成，可考慮進行PTCA。

急性心肌梗死的診療進展共68頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第50頁!補救性PTCA

對溶栓治療未再通的患者使用PTCA恢復前向血流即為補救性PTCA。其目的在于盡早開通梗死相關動脈，挽救缺血但仍存活的心肌，從而改善生存率和心功能。

建議對溶栓治療后仍有明顯胸痛，ST段抬高無顯著回落，臨床提示未再通者，應盡快進行急診冠脈造影，若TIMI血流0～2級，應立即行補救性PTCA，使梗死相關動脈再通。尤其對發(fā)病12小時內(nèi)、廣泛前壁心肌梗死、再次梗死及血流動力學不穩(wěn)定的高危患者意義更大。

。

急性心肌梗死的診療進展共68頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第51頁!經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術

急性心肌梗死的診療進展共68頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第52頁!支架術（stent）急性心肌梗死的診療進展共68頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第53頁!左冠狀動脈前降支PTCA術實例

臨床資料陸某，男，70歲。突發(fā)胸痛6h于2010-1-27入院。T36.50C,P78bpm,R20bpm,BP100/70mmHg心電圖：V2-5ST弓背向上抬高2-7mm診斷：急性前壁心肌梗死。心肌酶：cTnI＞100ug/L,Mb114.0ug/L,Glu6.38mmol/L,cho4.7mmol/L,CK4389u/L,CK-MB469u/L急性心肌梗死的診療進展共68頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第54頁!急性心肌梗死的診療進展共68頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第55頁!LADPCI過程急性心肌梗死的診療進展共68頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第56頁!急性心肌梗死的診療進展共68頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第57頁!右冠