醫(yī)療培訓(xùn)課件

醫(yī)院感染預(yù)防控制和職業(yè)防護(hù)

（醫(yī)療、醫(yī)技）醫(yī)療質(zhì)量病人安全醫(yī)院感染管理保障確保醫(yī)院生存、發(fā)展保證醫(yī)務(wù)人員健康保障確保醫(yī)院感染管理目標(biāo)：

“預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全和醫(yī)務(wù)人員健康”！

﹡醫(yī)院感染危及病人生命安全事件：安徽宿州眼球事件；西安交大新生兒事件……

﹡醫(yī)院感染危及醫(yī)務(wù)人員健康事件：如SARS、結(jié)核、血液傳播性疾?。℉IV、HBV、HCV）。醫(yī)院感染與醫(yī)院的每個(gè)部門(mén)都是相關(guān)的；醫(yī)療工作中消毒、隔離等基礎(chǔ)工作不容忽視；醫(yī)院感染控制是醫(yī)療安全的重要組成部分；醫(yī)院感染暴發(fā)多數(shù)不是靠全面綜合性監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)的；醫(yī)院感染暴發(fā)的傳染源追蹤并非易事；……預(yù)防醫(yī)院感染是確保醫(yī)療質(zhì)量的重中之重“所有醫(yī)院感染事件”告訴我們”人為因素造成醫(yī)源性感染或醫(yī)療服務(wù)投訴：消毒隔離措施執(zhí)行不嚴(yán)和無(wú)菌操作不規(guī)范；醫(yī)療物品和器械清洗不徹底，消毒不規(guī)范;

醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行不規(guī)范;

抗菌藥物濫用造成二重感染、多重耐藥菌感染等。

醫(yī)院感染的發(fā)生與醫(yī)療護(hù)理過(guò)程中人的行為有密切聯(lián)系！醫(yī)院感控措施的落實(shí)必須做到全員參與，人人把關(guān)!做好醫(yī)院感染管理醫(yī)院感染管理質(zhì)控醫(yī)院感染管理組織醫(yī)院感染管理制度醫(yī)院感染管理培訓(xùn)醫(yī)院感染管理監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染診斷什么叫醫(yī)院感染？

指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的醫(yī)院感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；但是不包括入院前已開(kāi)始或入院時(shí)已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬于醫(yī)院感染。?廣義：在醫(yī)院內(nèi)獲得的一切感染。感染地點(diǎn)--醫(yī)院感染對(duì)象--病人(住院、門(mén)診、急診）陪護(hù)、探視人員醫(yī)務(wù)人員?狹義：病人在住院過(guò)程中獲得的感染。

醫(yī)院ABC潛伏期潛伏期潛伏期：從病原體侵入機(jī)體附著、定居到開(kāi)始出現(xiàn)癥狀之間的這一段時(shí)間稱(chēng)為潛伏期。48h

（二）醫(yī)院感染的分類(lèi)

●按病原體來(lái)源分：外源性感染交叉感染內(nèi)源性感染自身感染醫(yī)院感染（三）哪些情況屬于醫(yī)院感染？無(wú)明確潛伏期入院48小時(shí)后有明確潛伏期超過(guò)平均潛伏期醫(yī)院感染

衛(wèi)生部制定《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，涉及呼吸、心血管、血液、腹部和消化、中樞神經(jīng)、泌尿、手術(shù)部位、皮膚和軟組織、骨、關(guān)節(jié)、生殖道、口腔、其它部位等多系統(tǒng)38種醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院感染按臨床診斷報(bào)告，力求做出病原學(xué)診斷。

1、詳細(xì)的病史（現(xiàn)病史、既往史）

2、疾病發(fā)展過(guò)程的記錄

3、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果

4、易感因素

5、流行病學(xué)資料

6、入院至發(fā)病時(shí)間

7、該感染平均潛伏期醫(yī)院感染診斷依據(jù)呼吸系統(tǒng)感染（一）上呼吸道感染臨床診斷：發(fā)熱（≥38.0℃超過(guò)2天），有鼻咽、鼻旁竇和扁桃腺等上呼吸道急性炎癥表現(xiàn)。

（一）下呼吸道感染

診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1.臨床診斷：符合下述兩條之一即可診斷。（1）咳嗽、痰粘稠，肺部出現(xiàn)濕啰音，并有下列情況之一者:-發(fā)熱

-白細(xì)胞總數(shù)和(或)嗜中性粒細(xì)胞比例增高

-X線顯示肺部有炎性浸潤(rùn)性病變（2）慢性氣道疾患患者穩(wěn)定期繼發(fā)急性感染，并有病原學(xué)或X線胸片顯示與入院時(shí)比較有明顯改變或新病變。

2.病原學(xué)診斷：在臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下述條件之一即可診斷。（1）經(jīng)篩選的痰液，連續(xù)兩次分理出相同病原體（2）痰細(xì)菌定量培養(yǎng)分離病原菌數(shù)≥106cfu/ml

（3）血培養(yǎng)或并發(fā)胸腔積液者的胸液分離到病原體（4）經(jīng)支氣管鏡或人工氣道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌數(shù)≥105cfu/ml；經(jīng)支氣管鏡肺泡灌洗分離到病原菌數(shù)≥104cfu/ml；或經(jīng)防污染標(biāo)本刷、防污染支氣管肺泡灌洗采集的下呼吸道分泌物分離到病原菌，而原有慢性阻塞性肺病包括支氣管擴(kuò)張者病原菌數(shù)必須≥103cfu/ml

（5）痰或下呼吸道采樣標(biāo)本中分離到通常非呼吸道定植的細(xì)菌或其他特殊病原體（6）免疫血清學(xué)、組織病理學(xué)的病原學(xué)診斷依據(jù)

手術(shù)部位感染分類(lèi)

表淺手術(shù)切口感染深部手術(shù)切口感染器官（或腔隙）感染

診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）表淺手術(shù)切口感染

僅限于切口涉及的皮膚和皮下組織，感染發(fā)生于術(shù)后30天內(nèi)。臨床診斷具有下述兩條之一即可診斷。－表淺切口有紅、腫、熱、痛，或有膿性分泌物。－臨床醫(yī)師診斷的表淺切口感染。病原學(xué)診斷臨床診斷基礎(chǔ)上細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。

（2）深部手術(shù)切口感染

無(wú)植入物手術(shù)后30天內(nèi)、有植入物(如人工心臟瓣膜、人造血管、機(jī)械心臟、人工關(guān)節(jié)等)術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生的與手術(shù)有關(guān)并涉及切口深部軟組織(深筋膜和肌肉)的感染。臨床診斷符合上述規(guī)定，并具有下述四條之一即可診斷。

1、從深部切口引流出或穿刺抽到膿液，感染性手術(shù)后引流液除外。

2、自然裂開(kāi)或由外科醫(yī)師打開(kāi)的切口，有膿性分泌物或有發(fā)熱≥38℃，局部有疼痛或壓痛。

3、再次手術(shù)探查或由外科醫(yī)師打開(kāi)的切口，有膿性分泌物或有發(fā)熱≥38℃，局部有疼痛或壓痛。

4、臨床醫(yī)師診斷的深部切口感染。

（3）器官(或腔隙)感染

無(wú)植入物手術(shù)后30天、有植入物手術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生的與手術(shù)有關(guān)（除皮膚、皮下、深筋膜和肌肉以外）的器官或腔隙感染。臨床診斷符合上述規(guī)定，并具有下述三條之一即可診斷。

-引流或穿刺有膿液。

-再次手術(shù)探查、經(jīng)組織病理學(xué)或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)涉及器官(或腔隙)感染的證據(jù)。

-由臨床醫(yī)師診斷的器官(或腔隙)感染。

（三）泌尿系統(tǒng)臨床診斷

患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，或有下腹觸痛、腎區(qū)叩痛，伴或不伴發(fā)熱，并具有下列情況之一:1.尿檢白細(xì)胞男性≥5個(gè)/高倍視野，女性≥10個(gè)/高倍視野，插導(dǎo)尿管患者應(yīng)結(jié)合尿培養(yǎng)。

2.臨床已診斷為泌尿道感染，或抗菌治療有效而認(rèn)定的泌尿道感染。

（四）腹部和消化系統(tǒng)

1、感染性腹瀉

臨床診斷：符合下述三條之一即可診斷。*急性腹瀉，糞便常規(guī)鏡檢白細(xì)胞≥10個(gè)/高倍視野。*急性腹瀉，或伴發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛等。*急性腹瀉每天3次以上，連續(xù)2天，或1天水瀉5次以上。

病原學(xué)診斷：臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下列之一即可*糞便或肛拭子標(biāo)本培養(yǎng)出腸道病原體*常規(guī)鏡檢或電鏡直接檢出腸道病原體*從血液或糞便中檢出病原體的抗原或抗體，達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)*從組織培養(yǎng)的細(xì)胞病理變化（如毒素測(cè)定）判定系腸道病原體所致2、胃腸道感染臨床診斷患者出現(xiàn)發(fā)熱（≥38℃）、惡心、嘔吐和（或）腹痛、腹瀉，無(wú)其他原因可解釋。病原學(xué)診斷：在臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下列之一者即可診斷：*從外科手術(shù)或內(nèi)鏡取得組織標(biāo)本或外科引流液培養(yǎng)出病原體*上述標(biāo)本革蘭氏染色或氫氧化鉀浮載片可見(jiàn)病原體、多核巨細(xì)胞*手術(shù)或內(nèi)鏡標(biāo)本顯示感染的組織病理學(xué)證據(jù)3、抗菌藥物相關(guān)性腹瀉

臨床診斷

近期曾應(yīng)用或正在應(yīng)用抗菌藥物，出現(xiàn)腹瀉，可伴大便性狀改變?nèi)缢畼颖恪⒀?、粘液膿血便或?jiàn)斑塊條索狀偽膜，可合并下列情況之一:－發(fā)熱≥38℃。－腹痛或腹部壓痛、反跳痛。－周?chē)准?xì)胞升高。

（五）血液系統(tǒng)（六）心血管系統(tǒng)（七）中樞神經(jīng)系統(tǒng)（八）皮膚和軟組織（九）骨、關(guān)節(jié)（十）生殖道（十一）口腔（十二）其它部位醫(yī)院感染爆發(fā)是指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。疑似醫(yī)院感染爆發(fā)

疑似醫(yī)院感染爆發(fā)：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象。短時(shí)間：是針對(duì)疾病而言的，或許一兩天，又或許一兩月；看所患疾病，如腹瀉就很短，一兩天左右，甚至更短，但如是乙肝，那可能就長(zhǎng)，1-6月皆有可能。如何發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)1、臨床科室短時(shí)間發(fā)生3例或以上癥狀相同的病原菌感染的病例時(shí)，立即報(bào)告科主任同時(shí)報(bào)告感染管理科。2、醫(yī)院感染管理科在常規(guī)收集、分析醫(yī)院感染病例時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)的相關(guān)信息。3、檢驗(yàn)科微生物室如果在短期內(nèi)在同類(lèi)標(biāo)本中不同病人多次檢出同一病原體，或在同一病區(qū)的多份送檢標(biāo)本中檢出同一病原體，或檢出特殊病原體，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科。處理流程：

臨床科室短時(shí)間內(nèi)發(fā)現(xiàn)同種同源3例感染病例→報(bào)告感染管理辦公室感染辦→報(bào)告感染管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)部門(mén)(醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、檢驗(yàn)科、藥學(xué)室）同時(shí)一起查找感染源→查找引起感染的因素→然后共同制定控制措施、分析調(diào)查資料、寫(xiě)出調(diào)查報(bào)告，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，制定防范措施。醫(yī)院感染暴發(fā)（臨床科室）1．主管醫(yī)生發(fā)現(xiàn)在病區(qū)短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)3種癥狀相同的病原菌感染的病例后，由主管醫(yī)生負(fù)責(zé)報(bào)告科室負(fù)責(zé)人及感染管理科。2、對(duì)病人進(jìn)行及時(shí)、有效治療；配合醫(yī)院感染管理科進(jìn)行調(diào)查，執(zhí)行消毒隔離措施；隔離病人；嚴(yán)重時(shí)停止接收新病人；做好醫(yī)護(hù)人員自身防護(hù)；免疫接種等。醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告程序（醫(yī)院層面）醫(yī)院當(dāng)遇到下列情形時(shí)，應(yīng)當(dāng)于12小時(shí)內(nèi)上報(bào)所在地衛(wèi)生局及疾控中心。

1、5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)；

2、3例醫(yī)院感染暴發(fā)。醫(yī)院當(dāng)遇到下列情形時(shí)，應(yīng)當(dāng)于2小時(shí)內(nèi)上報(bào)所在地衛(wèi)生局及疾控中心。

1、10例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；

2、發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；

3、可能造成重大公共衛(wèi)生影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。部分醫(yī)院感染

暴發(fā)事件回放醫(yī)院感染暴發(fā)

2005年，宿州某醫(yī)院10例接受白內(nèi)障手術(shù)治療的病人發(fā)生綠膿桿菌感染，其中9名患者的單眼眼球被摘除。天津市薊縣婦幼保健院5名新生兒死亡事件

2009年3月18日、19日，北京市兒童醫(yī)院陸續(xù)接收了天津市薊縣婦幼保健院轉(zhuǎn)來(lái)的6名重癥患兒，3月22日5名患兒死亡。據(jù)專(zhuān)家組調(diào)查，天津市薊縣婦幼保健院的新生兒暖箱污染嚴(yán)重，清潔消毒不徹底。該院新生兒吸氧所用的濕化瓶沒(méi)有更換，消毒液濃度也不合格。該院醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)重缺乏醫(yī)院感染防控相關(guān)知識(shí)。該院新生兒病區(qū)布局及工作流程完全不符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和感染控制的要求，不能保證病人安全。院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科主任、新生兒科主任、新生兒科護(hù)士長(zhǎng)被撤銷(xiāo)職務(wù)。死者家屬分別獲賠18萬(wàn)

醫(yī)院感染暴發(fā)汕頭產(chǎn)婦切口感染事件

2009年10月9日至12月27日，汕頭潮陽(yáng)區(qū)華僑醫(yī)院38名剖宮產(chǎn)中，18名發(fā)生手術(shù)切口感染。經(jīng)調(diào)查，該事件是由于手術(shù)器械滅菌不合格導(dǎo)致，病原菌為快速生長(zhǎng)型分支桿菌。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該院手術(shù)器械清洗不徹底，存有血跡；手術(shù)用刀片、剪刀、縫合針和換藥用剪刀等均用戊二醛浸泡，不能達(dá)到滅菌效果，對(duì)部分手術(shù)器械及物品的滅菌效果未實(shí)施有效監(jiān)測(cè)，手術(shù)用的外科手消毒劑不達(dá)標(biāo)-------血透丙肝暴發(fā)事件屢見(jiàn)報(bào)道衛(wèi)生部通報(bào)20名山西太原血透染丙肝事件安徽霍山血透病人復(fù)檢28人確認(rèn)感染丙肝病毒安徽安慶30余名血透病人感染丙肝病毒安徽再現(xiàn)“丙肝事件”壽縣16人感染河南省也有血透丙肝事件……諸多的事件告訴我們醫(yī)院感染與醫(yī)院的每個(gè)部門(mén)都是相關(guān)的醫(yī)療器械的清洗、消毒等基礎(chǔ)工作不容忽視醫(yī)院感染控制是醫(yī)療安全的重要組成部分醫(yī)院感染控制工作看似不掙錢(qián)，但可以省大錢(qián)！消毒隔離和無(wú)菌操作是預(yù)防和控制醫(yī)院感染的兩個(gè)基本環(huán)節(jié)消毒和滅菌

消毒：指用化學(xué)、物理、生物的方法殺滅或者消除環(huán)境中的病原微生物。滅菌：殺滅或者消除傳播媒介上的一切微生物，包括致病微生物和非致病微生物，也包括細(xì)菌芽胞和真菌孢子。醫(yī)療器械滅菌合格率100%。隔離定義：采用各種方法、技術(shù)、防止病原體從患者及攜帶者傳播給他人的技術(shù)措施。原則=“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”和“基于傳播途徑的預(yù)防”職業(yè)安全防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防概念：認(rèn)定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，必須進(jìn)行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸不完整的皮膚與粘膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護(hù)措施。基本特點(diǎn)：1、既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播。2、強(qiáng)調(diào)雙向防護(hù)，即防止疾病從病人傳至醫(yī)務(wù)人員，又防止疾病從醫(yī)務(wù)人員傳至病人。3、根據(jù)疾病的主要傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離和微粒隔離。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施認(rèn)為患者的血液、所有體液（汗液除外）、分泌物和排泄物都具有傳染性，具體要求：一、預(yù)計(jì)會(huì)接觸到患者的血液、體液、分泌物和排泄物的操作，要戴手套；二、接觸不同患者時(shí)要換手套，脫手套后要洗手；進(jìn)行任何有血液或體液濺出的操作時(shí)，要加穿不透水的隔離衣、戴口罩、護(hù)目鏡或者面罩。三、上述物質(zhì)污染的醫(yī)療用品和儀器應(yīng)及時(shí)消毒處理；四、避免可能會(huì)造成銳器損傷的操作，如用后針頭不可回套針帽?？茖W(xué)使用防護(hù)用品口罩帽子護(hù)目鏡、防護(hù)面罩手套隔離衣、防護(hù)服防水圍裙鞋套麻痹輕視，盲目樂(lè)觀防護(hù)過(guò)度，悲觀恐慌注意對(duì)病人和其它工作人員的保護(hù)預(yù)防永遠(yuǎn)是保護(hù)病人保護(hù)我們自己保障醫(yī)療安全提高醫(yī)療質(zhì)量#1暴露于血液和體液后的緊急處理措施用肥皂液和流動(dòng)水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗黏膜。如有傷口，應(yīng)當(dāng)在傷口旁端（近心端向遠(yuǎn)心端）輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動(dòng)水進(jìn)行沖洗。禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓。沖洗后用消毒液如75%乙醇或0.5%碘伏消毒，包扎傷口；被暴露的黏膜反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈；立即報(bào)告科室及感染管理科，感染管理科根據(jù)暴露源及傷者情況進(jìn)行相應(yīng)處理；對(duì)暴露者進(jìn)行追蹤，建立健康檔案。醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露處理箱物品配備250ml生理鹽水、50ml注射器、眼科防護(hù)針頭、彎盤(pán)、皮膚消毒液（75%酒精或0.5%碘伏）、棉簽、無(wú)菌紗布、膠布血液體液濺灑處理箱物品配備小噴壺1個(gè)、萬(wàn)福金安消毒片、吸水紙1包、毛巾1條、手套2副、口罩1個(gè)、鑷子1個(gè)、刷子1個(gè)、醫(yī)療廢物袋1個(gè)。血液體液濺灑處理流程用足量吸水紙去除血液、體液、分泌物使用后的工具（鑷子、刷子等）用1000mg/L的含氯消毒劑浸泡消毒30分鐘后清洗備用；毛巾、拖布清洗消毒干燥備用；吸水紙作為醫(yī)療廢物放入黃色醫(yī)療廢物袋。用1000mg/L的含氯消毒劑噴灑、擦拭消毒（如有縫隙，應(yīng)先用刷子刷洗，再擦拭消毒。小面積使用毛巾，大面積使用拖布）用鑷子將混入的碎玻璃等銳器揀出工作人員戴口罩、手套手衛(wèi)生手衛(wèi)生的五個(gè)時(shí)機(jī)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生要求衛(wèi)生手消毒后醫(yī)務(wù)人員手表面的菌落總數(shù)應(yīng)≤10cfu/cm2。外科手消毒后醫(yī)務(wù)人員手表面的菌落總數(shù)應(yīng)≤5cfu/cm2干手措施××××√醫(yī)務(wù)人員擦手方式調(diào)查白大衣是首選甩手晾干為第二在護(hù)理患者戴手套,接觸患者后不得接觸環(huán)境物表

預(yù)防和控制醫(yī)院感染～～

最簡(jiǎn)單、最有效、最方便、最經(jīng)濟(jì)的措施是：認(rèn)真、規(guī)范的洗手但要能夠經(jīng)常和適時(shí)的洗手嚴(yán)格實(shí)施正確的洗手規(guī)則可減少醫(yī)院感染20～30％

醫(yī)療廢物的管理

醫(yī)療廢物分五類(lèi)感染性廢物病理性廢物損傷性廢物藥物性廢物化學(xué)性廢物禁止性規(guī)定在分類(lèi)收集、運(yùn)送及暫時(shí)貯存過(guò)程中

（法律法規(guī)層面）

禁止任何單位和個(gè)人轉(zhuǎn)讓、買(mǎi)賣(mài)醫(yī)療廢物。

禁止在運(yùn)送過(guò)程中丟棄醫(yī)療廢物；

禁止在非貯存地點(diǎn)傾倒、堆放醫(yī)療廢物或者將醫(yī)療廢物混入其它廢物和生活垃圾。

技術(shù)方面要求分類(lèi)收集要求

醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)收集本單位產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，并按照類(lèi)別分置于防滲漏、防銳器穿透的專(zhuān)用包裝袋或密閉的容器內(nèi)（銳器→銳器盒；感染性→黃色垃圾袋；少量的藥物性可以混裝在感染性廢物里。）

醫(yī)療廢物絕對(duì)不能混入生活垃圾。

醫(yī)療廢物專(zhuān)用包裝物、容器，應(yīng)當(dāng)有明顯的警示標(biāo)識(shí)和警示說(shuō)明。

產(chǎn)生醫(yī)療廢物的科室對(duì)醫(yī)療廢物種類(lèi)、重量、時(shí)間、經(jīng)辦人簽名進(jìn)行登記（科室和回收人員雙簽名）。登記資料至少保存3年。醫(yī)療廢物管理全員參與長(zhǎng)效管理醫(yī)院感染管理應(yīng)遵循PDCAP細(xì)節(jié)決定成敗

計(jì)劃實(shí)施檢查

評(píng)估DCA

警惕多重耐藥菌

南陽(yáng)醫(yī)專(zhuān)一附院感染管理科定義：是指對(duì)臨床使用的三類(lèi)或三類(lèi)以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。多重耐藥菌

常見(jiàn)MDRO

MRSA

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌

VRE

耐萬(wàn)古霉素腸球菌產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等

CRE

耐碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌

CR-AB

耐碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物鮑曼不動(dòng)桿菌

MDR/PDR-PA

多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌

MDR-TB

多重耐藥結(jié)核分枝桿菌耐甲氧西林金黃色葡萄球菌

(MRSA)什么是MRSA耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistantStaphylococcusaureus，MRSA）只對(duì)現(xiàn)有β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物（青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)和碳青霉烯類(lèi)）耐藥的金黃色葡萄球菌，是最常見(jiàn)的多重耐藥菌之一，可分為社區(qū)內(nèi)MRSA（CA-MRSA）、醫(yī)院內(nèi)（HA-MRSA）。MRSA流行病史

1961年英國(guó)發(fā)現(xiàn)首例MRSA美國(guó)1999—2003年ICU病房MRSA的流行率由50%上升到59.5%。

國(guó)內(nèi)在70年代發(fā)現(xiàn)2009-2010年MRSA檢出率51.6%（衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)）

MRSA由于其高發(fā)病率和高致死率，已被列為三大最難解決感染性疾病的首位。MRSA流行病學(xué)傳染源——MRSA定植者和感染者

應(yīng)加強(qiáng)對(duì)新入院及MRSA易感者的檢查，尤其是燒傷病區(qū)、ICU、呼吸病房、血液科和小兒科的病人

傳播途徑——接觸傳播(醫(yī)護(hù)人員、器械傳播)

醫(yī)護(hù)人員檢查病人前后要嚴(yán)格洗手消毒，有條件應(yīng)用一次性口罩、帽子、手套，醫(yī)療用品要固定，以防院內(nèi)交叉感染

1）1.摘自CDC.Availableat:/ncidod/dhqp/ar_mrsa_ca_clinicians.html#1.2）.BoyceJM.ClinUpdatesInfectDis.2003;6:1-6易感人群

長(zhǎng)期住院使用抗生素患者

ICU患者皮膚病患者燒傷病房患者糖尿病(胰島素依賴(lài)型)長(zhǎng)期腹膜透析/血液透析為什么要重視MRSA1.感染率越來(lái)越高，且病情嚴(yán)重2.治療更加困難3.感染其他住院病人

4.不僅存在于醫(yī)院，監(jiān)獄和學(xué)校也有出現(xiàn)感染病情嚴(yán)重

MRSA是引起不少深部感染的主要致病菌肺部感染膿毒性關(guān)節(jié)炎心內(nèi)膜炎敗血癥等

MRSA能引起許多皮膚、皮膚結(jié)構(gòu)與軟組織感染如膿皰病，燒傷感染，創(chuàng)傷感染燙傷樣皮膚綜合征中毒性休克綜合征(TSS)MRSA引起的感染具有很高的發(fā)病率和病死率北京大學(xué)臨床藥理研究所李家泰切斷傳播途徑

醫(yī)務(wù)人員的洗手消毒工作為最重要。嚴(yán)格隔離也是控制MRSA暴發(fā)流行的措施之一。多數(shù)人認(rèn)為戴手套和執(zhí)行接觸隔離是可行的。單人病房也被提倡的，房間和房間的傳播并不常見(jiàn)。對(duì)臨床常用藥物的敏感性敏感率（%）耐藥率（%）頭孢吡肟14.182.1紅霉素9.387.8克林霉素85.910.3左氧氟沙星11.286.7利奈唑胺100.00替加環(huán)素100.00萬(wàn)古霉素100.00防控措施1.對(duì)重點(diǎn)科室如ICU、血液透析室等，重點(diǎn)人群如心臟手術(shù)患者、老年患者等進(jìn)行鼻拭子篩查MRSA，建議對(duì)陽(yáng)性患者進(jìn)行接觸隔離。2.對(duì)重點(diǎn)崗位醫(yī)護(hù)人員，如鼻腔攜帶MRSA，建議短期局部應(yīng)用抗菌藥物。3.制定MRSA監(jiān)測(cè)計(jì)劃，進(jìn)行MRSA監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)要點(diǎn)：保持監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)的一致性；保持實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告系統(tǒng)完整性和一致性；保持與微生物實(shí)驗(yàn)室的協(xié)作；MRSA監(jiān)測(cè)結(jié)果與反饋、通告相關(guān)人員。4.醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)、環(huán)境消毒、手衛(wèi)生與合理使用抗菌藥物等。VRE

耐萬(wàn)古霉素腸球菌，對(duì)萬(wàn)古霉素等糖肽類(lèi)抗生素獲得性耐藥的腸球菌。常見(jiàn)于屎腸球菌、糞腸球菌。流行病學(xué)

1988年在倫敦某醫(yī)院首次分離。

美國(guó)CDC醫(yī)院監(jiān)測(cè)系統(tǒng)報(bào)告VRE已成為第二位的醫(yī)院感染菌。

我國(guó)分離率＜5%。衛(wèi)生部全國(guó)耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，VRE在屎腸球菌檢出率1.1%-6.4%，以華北和西南地區(qū)較高；在糞腸球菌檢出率0.5%-2.6%易感人群1.嚴(yán)重疾病，長(zhǎng)期入住ICU病房的患者。2.嚴(yán)重免疫抑制，如腫瘤患者。3.外科胸腹腔大手術(shù)后患者。4.侵襲性操作，留置中央導(dǎo)管的患者。5.長(zhǎng)期住院患者、由VRE定植的患者。6.接受廣譜抗菌藥物治療，曾口服、靜脈接受萬(wàn)古霉素治療的患者。對(duì)臨床常用藥物的敏感率敏感率（%）耐藥率（%）氨芐西林11.089.0紅霉素4.092.1左氧氟沙星13.982.4利奈唑胺

100.00萬(wàn)古霉素

94.73.8替考拉寧

97.02.3四環(huán)素51.046.4磷霉素73.219.1防控措施1.合理掌握萬(wàn)古霉素使用適應(yīng)癥。2.提高臨床微生物在檢測(cè)、報(bào)告和控制VRE感染中的作用。3.加強(qiáng)重點(diǎn)部門(mén)的主動(dòng)監(jiān)測(cè)，盡早發(fā)現(xiàn)VRE定植或感染者，并第一時(shí)間進(jìn)行干預(yù)。4.告知工作人員和患者有關(guān)注意事項(xiàng)，減少工作人員和患者在病房?jī)?nèi)的傳播，患者攜帶護(hù)理物品專(zhuān)用。5.攜帶VRE的手術(shù)醫(yī)生不得進(jìn)行手術(shù)，直至檢出轉(zhuǎn)為陰性。6.接觸隔離、醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)、消毒和手衛(wèi)生措施。MDR-ABMDR即多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌，指對(duì)下列5類(lèi)抗菌藥物中至少3類(lèi)耐藥的菌株（抗假單胞菌頭孢菌素、抗假單胞菌碳青霉烯類(lèi)、含有β-內(nèi)酰胺類(lèi)抑制劑的復(fù)合制劑、喹諾酮類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)）XDR(泛耐藥)指僅對(duì)1-2種潛在有抗不動(dòng)桿菌活性的藥物敏感（替加環(huán)素和/或多粘菌素）的菌株P(guān)DR（全耐藥)指對(duì)目前所能獲得的潛在有抗不動(dòng)桿菌活性的抗菌藥物（包括替加環(huán)素和/或多粘菌素）均耐藥的菌株特點(diǎn)一：鮑曼不動(dòng)桿菌是最常見(jiàn)的不動(dòng)桿菌類(lèi)型，易在醫(yī)院環(huán)境存活不動(dòng)桿菌屬為G-非發(fā)酵菌，至今已發(fā)現(xiàn)33種不同的不動(dòng)桿菌屬基因型鮑曼不動(dòng)桿菌為最常見(jiàn)的基因型，占90%以上，同時(shí)也是最常見(jiàn)的耐藥基因型鮑曼不動(dòng)桿菌營(yíng)養(yǎng)需求簡(jiǎn)單，能在不同溫度和PH值條件下生存，且能抵抗各種消毒劑的作用，因此該細(xì)菌在醫(yī)院環(huán)境中的存活時(shí)間較長(zhǎng)，易出現(xiàn)感染的流行不動(dòng)桿菌屬中90%以上為鮑曼不動(dòng)桿菌鮑曼不動(dòng)桿菌1.Garnacho-MonteroJetal.CurrOpinInfectDis.2010;23:332–339特點(diǎn)二：鮑曼不動(dòng)桿菌可通過(guò)多種途徑傳播人體傳染源非生命體傳染源患者定植皮膚咽喉腋窩腹股溝會(huì)陰部消化道感染患者肺炎、支氣管炎血流感染尿路感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染腹膜炎皮膚和軟組織感染健康護(hù)理工作者經(jīng)手傳染醫(yī)療器械呼吸機(jī)聽(tīng)診器監(jiān)護(hù)儀靜脈泵支氣管鏡血壓計(jì)套袖等醫(yī)院環(huán)境床墊、床頭框架枕頭窗簾洗滌槽垃圾桶電腦鍵盤(pán)等1.Garnacho-MonteroJetal.CurrOpinInfectDis.2010;23:332–339特點(diǎn)三：鮑曼不動(dòng)桿菌可在人體各部位定植呼吸道定植皮膚定植傷口定植胃腸道定植正常菌群在宿主細(xì)胞上定居、生長(zhǎng)和繁殖的現(xiàn)象稱(chēng)為定植鮑曼不動(dòng)桿菌可在正常人體體表與外界相通的腔道如呼吸道、皮膚、胃腸道和傷口等部位定植3.NaturePublishingGroup.NaturereviewsMicrobiology.2007;5:939-951鮑曼不動(dòng)桿菌在人體的定植率高于感染發(fā)生率

DijkshoornL等在Nature發(fā)表的一篇綜述中指出：

鮑曼不動(dòng)桿菌在人體定植比感染更為常見(jiàn)，在鮑曼不動(dòng)桿菌易感人群也如此3.NaturePublishingGroup.naturereviews.2007;5:939-951常用于治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染的抗菌藥物

碳青霉烯類(lèi)、舒巴坦及含舒巴坦的合劑藥物名稱(chēng)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)碳青霉烯類(lèi)碳青霉烯類(lèi)藥物對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌的體外抗菌活性、實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)及臨床用藥經(jīng)驗(yàn)顯示，碳青霉烯類(lèi)藥物可用于MDR鮑曼不動(dòng)桿菌感染的治療；鮑曼不動(dòng)桿菌存在對(duì)碳青霉烯類(lèi)耐藥的菌株碳青霉烯類(lèi)藥物之間不一定存在完全交叉耐藥舒巴坦及含舒巴坦的合劑舒巴坦為β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌具有很好的體外抗菌活性含舒巴坦的合劑(如氨芐西林/舒巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦)可用于鮑曼不動(dòng)桿菌感染的治療舒巴坦合劑的抗菌活性主要來(lái)自舒巴坦，氨芐西林或頭孢哌酮并不能增強(qiáng)舒巴坦的抗菌活性近年來(lái)，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)舒巴坦的耐藥性也逐漸增加1.Garnacho-MonteroJetal.CurrOpinInfectDis.2010;23:332–339常用于治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染的抗菌藥物

利福平、多粘菌素E、替加環(huán)素藥物名稱(chēng)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)利福平利福平在體內(nèi)或體外均對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌具有很好的抗菌活性在實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭?，利福平單藥或?lián)合其他抗菌藥物對(duì)MDR鮑曼不動(dòng)桿菌肺炎或腦膜炎具有很好的療效由于利福平可能誘導(dǎo)鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)該藥物的耐藥性，因此在臨床使用中，利福平一般不作為單藥治療多粘菌素E多粘菌素E對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌的體外抗菌活性最強(qiáng)多粘菌素E對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌感染實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ偷寞熜Р⒉焕硐肱R床研究也顯示，多粘菌素E對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌肺炎的臨床療效不佳，可能與藥物的肺組織穿透力較弱相關(guān)替加環(huán)素替加環(huán)素對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌，包括耐多粘菌素E菌株具有很好的抗菌活性替加環(huán)素廣泛分布于人體各組織和體液，導(dǎo)致血清中的藥物濃度較低目前，替加環(huán)素治療重度鮑曼不動(dòng)桿菌感染的臨床研究有限，對(duì)于重度肺部感染患者，常規(guī)給藥劑量可能療效不佳1.Garnacho-MonteroJetal.CurrOpinInfectDis.2010;23:332–339其他聯(lián)合用藥方案碳青霉烯類(lèi)+利福平碳青霉烯類(lèi)+替加環(huán)素多粘菌素+利福平多粘菌素+替加環(huán)素碳青霉烯類(lèi)+氨芐西林/舒巴坦舒巴坦+利福平

國(guó)際呼吸雜志201131（21）：1646-1648臨床防控措施進(jìn)行有效的抗生素管理防止醫(yī)院內(nèi)交叉感染醫(yī)護(hù)人員正確執(zhí)行感染控制措施等MDR-RA即多重耐藥銅綠假單胞菌，指對(duì)下列5類(lèi)抗菌藥物中3類(lèi)及以上耐藥的菌株，包括頭孢菌素類(lèi)（如頭孢他啶或頭孢吡肟）、碳青霉烯類(lèi)（如亞胺培南）、含有β-內(nèi)酰胺類(lèi)抑制劑的復(fù)合制劑（如頭孢哌酮舒巴坦）、喹諾酮類(lèi)（如環(huán)丙沙星）、氨基糖苷類(lèi)（如阿米卡星）流行病學(xué)

銅綠假單胞菌廣泛分布于周?chē)h(huán)境及正常人的皮膚、呼吸道和消化道等部位，是醫(yī)院感染最常見(jiàn)的條件致病菌。適宜在潮濕環(huán)境中生長(zhǎng)，氧氣濕化瓶、沐浴頭、牙科治療臺(tái)水系統(tǒng)等常有銅綠假單胞菌的污染，常為造成醫(yī)院內(nèi)感染暴發(fā)的主要原因。衛(wèi)生部2010年細(xì)菌耐藥結(jié)果顯示，銅綠假單胞菌分離率為16.7%，僅次于大腸埃希菌，在革蘭氏陰性菌中排第2位。近年來(lái)，由于β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物、免疫抑制劑、腫瘤化療等藥物的廣泛使用以及各種侵入性操作的增多，該菌引起的醫(yī)院感染日益突出。結(jié)構(gòu)性肺病，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，過(guò)去1月內(nèi)應(yīng)用廣譜抗菌藥，中性粒細(xì)胞<1*109/l,營(yíng)養(yǎng)不良長(zhǎng)期住ICU、長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、先期抗生素應(yīng)用、支氣管擴(kuò)張癥、粒細(xì)胞缺乏、晚期AIDS。入住ICU、機(jī)械通氣、兩周前使用過(guò)碳青霉烯類(lèi)藥物、抗菌藥物數(shù)量多和急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分（APACHEⅡ）≥16是MDR-PA感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素CAPHAPCOPDMDR-PA①最近住院史;②抗菌藥物頻繁治療史(過(guò)去1年中使用過(guò)4個(gè)療程的抗菌藥物);③嚴(yán)重COPD惡化(Ⅳ級(jí)COPD);④以前急性加重期分離到銅綠假單胞菌,或穩(wěn)定期有銅綠假單胞菌定植主動(dòng)外排機(jī)制：銅綠假單胞菌細(xì)胞外膜上有主動(dòng)外排系統(tǒng)，該系統(tǒng)可將細(xì)菌體內(nèi)的藥物排出，致使藥物濃度不足以發(fā)揮抗菌作用。滲透障礙：抗菌藥物進(jìn)入細(xì)菌體內(nèi)主要靠滲透作用，細(xì)菌外膜有親水性的外膜孔蛋白(Outermembraneprotein，Omp)協(xié)助藥物滲透入細(xì)菌體內(nèi)，一旦Omp缺失，則導(dǎo)致耐藥產(chǎn)生。銅綠假單胞菌Omp的OprO2缺失是亞胺培南耐藥的主要機(jī)制。

細(xì)菌生物被膜(Bacterialbiologicalfacing，BBF)：銅綠假單胞菌是產(chǎn)生BBF的主要常見(jiàn)細(xì)菌。滅活酶與鈍化酶：