醫(yī)療保險普通疾病住院費用年度清算工作

53/53HYPERLINK"/"穗醫(yī)管〔2010〕23號關(guān)于印發(fā)《廣州市醫(yī)療保險一般疾病住院差不多醫(yī)療費用年度清算操作方法》的通知各處室、分局：現(xiàn)將《廣州市醫(yī)療保險一般疾病住院差不多醫(yī)療費用年度清算操作方法》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行，執(zhí)行中如有問題請及時向定點治理處反映。二〇一〇年六月八日

廣州市醫(yī)療保險一般疾病住院差不多醫(yī)療費用年度清算操作方法為準確、有序?qū)嵤┪沂猩鐣t(yī)療保險醫(yī)療費用的年度清算工作，依照《廣州市社會醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算方法》(穗勞社醫(yī)〔2009〕3號)，制定本操作方法。一、適用范圍（一）本市定點醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)年申報醫(yī)療費年度清算的按平均費用定額方式結(jié)算（含年度人次平均費用定額結(jié)算方式和按床日平均費用定額結(jié)算方式）的一般疾病住院差不多醫(yī)療費用；（二）本市定點醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)年申報醫(yī)療費年度清算的按醫(yī)療服務(wù)項目方式結(jié)算的一般疾病住院差不多醫(yī)療費用。二、組織實施機構(gòu)及職責(zé)（一）組織實施機構(gòu)主管領(lǐng)導(dǎo)：何繼明副局長牽頭處室：結(jié)算處協(xié)助處室：醫(yī)保審核處、監(jiān)督處、綜合處、計財處、定點治理處、直屬分局（二）工作職責(zé)結(jié)算處：年度清算牽頭部門，具體負責(zé)年度清算工作的總體協(xié)調(diào)及組織實施工作、年度清算數(shù)據(jù)采集、結(jié)算人次核定、確定自費率、費用計算、清算結(jié)果反饋及報批、資料歸檔。醫(yī)保審核處：負責(zé)組織大額醫(yī)療費評審、年度隨機抽查病例專家評審工作，確定大額醫(yī)療費用評審和隨機抽查病例評審總體平均得分。監(jiān)督處：負責(zé)組織對各醫(yī)療機構(gòu)年度綜合考評工作，確定年度綜合考核得分。綜合處：協(xié)助醫(yī)療費結(jié)算處提交系統(tǒng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計需求，提取、處理有關(guān)醫(yī)療費用數(shù)據(jù)。計財處：規(guī)定時限內(nèi)向醫(yī)療機構(gòu)撥付醫(yī)療費用年度清算資金。定點治理處：協(xié)助醫(yī)療費結(jié)算處處理年度清算存在問題。直屬分局：協(xié)助醫(yī)療費結(jié)算處核定年度結(jié)算人次及處理年度清算數(shù)據(jù)。三、工作內(nèi)容及時刻安排年度清算工作原則上從每年6月啟動，自完成6月份月度結(jié)算后60個工作日內(nèi)完成所有結(jié)算、撥付工作，具體工作內(nèi)容及時刻安排如下：（一）工作預(yù)備。每年6月底前各責(zé)任處室依照工作職責(zé)和目前醫(yī)療機構(gòu)的實際情況,在做好調(diào)研和溝通的基礎(chǔ)上,與各直屬分局共同配合,制定并完成年度清算的具體工作打算等預(yù)備工作；全面完成當(dāng)年各月份的月度結(jié)算與支付，以定點醫(yī)療機構(gòu)為單位，分不逐月累計其月度結(jié)算支付數(shù)據(jù)，作為年度清算的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。各定點醫(yī)療機構(gòu)各月月度結(jié)算暫緩支付的超定額費用，作為年度清算的資金保證,按年度清算結(jié)果多退少補。（二）印發(fā)通知。結(jié)算處完成6月月度結(jié)算工作后，8月20日前牽頭組織通知有關(guān)定點醫(yī)療機構(gòu)申報并核對年度清算資料；（三）采集年度清算相關(guān)數(shù)據(jù)，核定結(jié)算人次。結(jié)算處采集大額人次及費用、住院零星報銷的人次及費用、需補撥補扣的人次及費用等數(shù)據(jù)，核定全年結(jié)算人次。（四）確定各醫(yī)療機構(gòu)年度參保人的總體自費率。9月10日前結(jié)算處匯總醫(yī)療機構(gòu)全年參保人的一般疾病住院醫(yī)療費用情況，確定各醫(yī)療機構(gòu)年度參保人的總體自費率?？傮w自費率計算公式見附件2。（五）組織隨機抽查病例專家評審工作。醫(yī)保審核處依照《廣州市社會醫(yī)療保險醫(yī)療費隨機抽查病例評審方法（試行）》（附件3）完成對有關(guān)定點醫(yī)療機構(gòu)病例抽查及專家評審工作，并確定每所定點醫(yī)療機構(gòu)病例評審分數(shù)。醫(yī)保審核處于9月15日前，將評審結(jié)果交接給醫(yī)療費結(jié)算處。（六）確定大額醫(yī)療費用評審和隨機抽查病例評審總體平均得分。醫(yī)保審核處匯總各醫(yī)療機構(gòu)全年大額醫(yī)療費用專家評審分數(shù)及隨機抽查病例專家評審得分，確定年度清算總體平均得分，并于9月15日前，將評審結(jié)果交接給結(jié)算處。（七）實施年度綜合考評工作。監(jiān)督處依照《關(guān)于實施定點醫(yī)藥機構(gòu)綜合考評制度的通知》完成對有關(guān)定點醫(yī)療機構(gòu)年度綜合考評工作，確定各醫(yī)院的綜合考核得分，并于9月15日前，將考核結(jié)果交接給醫(yī)療費結(jié)算處。（八）完成年度預(yù)清算并反饋各醫(yī)療機構(gòu)。9月30日前結(jié)算處匯總年度費用、總體自費率、大額醫(yī)療費用評審和隨機抽查病例評審總體平均得分、年度綜合考核得分等數(shù)據(jù)，按《廣州市社會醫(yī)療保險醫(yī)療費年度清算公式與方法》（詳見附件1），生成清算支付數(shù)據(jù)及年度清算審核支付表初稿；將預(yù)清算結(jié)果反饋醫(yī)療機構(gòu)，并依照合理意見調(diào)整清算結(jié)果。（九）年度清算結(jié)果報局領(lǐng)導(dǎo)審定，以局名義呈報市人力資源社會保障局領(lǐng)導(dǎo)核準。10月10日前結(jié)算處將確定的年度清算審核支付表及匯總表呈局領(lǐng)導(dǎo)審定，由辦公室以局名義行文報市局領(lǐng)導(dǎo)核準。（十）年度清算資金撥付。結(jié)算處于10月中旬將支付結(jié)果交接給計財處，計財處在10個工作日內(nèi)向醫(yī)療機構(gòu)撥付醫(yī)療費用年度清算資金。（十一）資料歸檔。結(jié)算處將年度清算各項工作內(nèi)容有關(guān)業(yè)務(wù)資料按規(guī)定存檔備查。四、年度清算工作流程詳見附件1。五、工作要求（一）高度重視，認真負責(zé)。年度清算工作是醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的重要工作內(nèi)容，關(guān)系到醫(yī)療保險基金安全，醫(yī)療保險運行秩序，各有關(guān)處室、分局均應(yīng)高度重視，并按照本文分工任務(wù)擬定具體實操安排,實施過程中遇到新情況和新問題要及時請示報告。（二）合規(guī)合理，嚴謹細致。各處室、分局均應(yīng)嚴格按照結(jié)算方法及其他相關(guān)政策規(guī)定和內(nèi)控規(guī)則開展各項工作，對各項數(shù)據(jù)應(yīng)認識查核，做到交換核對，確保不遺漏、不出錯。（三）統(tǒng)籌兼顧，科學(xué)開展。要正確處理年度清算工作與日常工作的關(guān)系，做到提早部署，科學(xué)安排，并在工作中探究經(jīng)驗，找出更科學(xué)、高效、合理的工作方法，提升年終清算工作的績效。附件：1.廣州市社會醫(yī)療保險醫(yī)療費年度清算工作流程2.廣州市社會醫(yī)療保險醫(yī)療費年度清算公式及方法3.廣州市社會醫(yī)療保險醫(yī)療費年度清算隨機抽查病例評審方法（試行）廣州市醫(yī)療保險服務(wù)治理局二〇一〇年六月八日

附件1廣州市社會醫(yī)療保險醫(yī)療費結(jié)算處通知醫(yī)院申報年終清算數(shù)據(jù)結(jié)算處受理醫(yī)院的清算資料結(jié)算處通知醫(yī)院申報年終清算數(shù)據(jù)結(jié)算處受理醫(yī)院的清算資料結(jié)算處將初步形成的清算審核支付表向各定點醫(yī)療機構(gòu)反饋結(jié)算處依照醫(yī)院的合理意見調(diào)整清算數(shù)據(jù)，形成最終的年度清算審核支付表及支付匯總表局領(lǐng)導(dǎo)審簽支付匯總表打算財務(wù)處依照支付匯總表進行撥付定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算處采集數(shù)據(jù)及統(tǒng)計自費率結(jié)算處核定各定額結(jié)算方式的定額人次10個工作日50個工作日內(nèi)完成醫(yī)保審核處組織隨機抽查病例評審工作，確定評審分數(shù)醫(yī)保審核處組織大額病例評審工作，確定大額費用評審分數(shù)監(jiān)察處實施綜合考評工作，確定綜合考核分數(shù)結(jié)算處匯總各評審及考核分數(shù)結(jié)算處將相關(guān)資料歸檔結(jié)算處將清算報表寄發(fā)附件2廣州市社會醫(yī)療保險醫(yī)療費年度清算公式與方法一、超定額4倍以上部分統(tǒng)籌支付費用的算法。（一）先計算超定額4倍以上部分差不多醫(yī)療費用超定額4倍以上部分差不多醫(yī)療費用總額=大額病例差不多醫(yī)療費用總額-定額結(jié)算標準×4×費用超定額4倍以上的人次。（二）然后計算超定額4倍以上部分記賬費用總額超定額4倍以上部分記賬費用總額=超定額4倍以上部分差不多醫(yī)療費用×超4倍以上統(tǒng)籌金支付率。（三）再計算超定額4倍以上統(tǒng)籌支付費用超定額4倍以上部分統(tǒng)籌支付費用=超定額4倍以上部分記賬費用總額×大額醫(yī)療費用評審支付比例。二、定額4倍以內(nèi)支付費用的算法。（一）先計算次均差不多醫(yī)療費用次均差不多醫(yī)療費用=（差不多醫(yī)療費用總額-超定額4倍以上差不多醫(yī)療費用總額）÷定額人次。再依照次均差不多醫(yī)療費用與定額結(jié)算標準的比，進行定額費用的年終清算。（二）實際發(fā)生的次（日）均差不多醫(yī)療費用小于定額結(jié)算標準85%的算法。統(tǒng)籌支付費用=差不多醫(yī)療共付段記賬費用總額+重大疾病補助共付段記賬費用總額-超定額4倍以上部分記賬費用總額。（三）實際發(fā)生的次（日）均差不多醫(yī)療費用大于或等于定額結(jié)算標準85%、但小于定額結(jié)算標準的算法。1.先計算實際發(fā)生的相應(yīng)統(tǒng)籌支付費用。統(tǒng)籌支付費用=差不多醫(yī)療共付段記賬費用總額+重大疾病補助共付段記賬費用總額-超定額4倍以上部分記賬費用總額。2.然后計算實際發(fā)生的差不多醫(yī)療費用與平均費用定額結(jié)算標準之間余額（簡稱“定額剩余”）。定額剩余=（定額結(jié)算標準-次(日)均差不多醫(yī)療費用）×定額人次（住院床日數(shù)）。3.再計算對“獎勵性”的“定額剩余支付額”：均定額剩余支付額=定額剩余×統(tǒng)籌金支付率×定額剩余支付比例。（四）實際發(fā)生的次（日）均差不多醫(yī)療費用大于定額結(jié)算標準，但小于或等于定額115%的算法。1.先計算定額標準內(nèi)的相應(yīng)統(tǒng)籌支付費用。按定額標準計算的統(tǒng)籌支付費用=定額結(jié)算標準×定額結(jié)算人次（或住院床日）×統(tǒng)籌基金支付率。2.再計算超定額標準部分的相應(yīng)統(tǒng)籌補償費用（以下稱超標補償費用）。定額超標補償費用=（實際發(fā)生的次（日）均差不多醫(yī)療費用-定額結(jié)算標準)×定額人次（或住院床日）×統(tǒng)籌金支付率×超標補償率。（五）實際發(fā)生的次（日）均差不多醫(yī)療費用大于定額結(jié)算標準115%的算法。1.先計算定額標準內(nèi)的相應(yīng)統(tǒng)籌費用。按定額標準計算的統(tǒng)籌支付費用=定額結(jié)算標準×定額結(jié)算人次（或住院床日）×統(tǒng)籌基金支付率。2.再計算超標補償費用。超標補償費用=定額結(jié)算標準×15%×定額人次（或住院床日數(shù)）×統(tǒng)籌基金支付率×超標補償率。三、超自費率標準費用的算法。（一）先計算自費率。自費率=自費費用÷總醫(yī)療費用。（二）然后計算超自費率標準費用超自費率標準金額=（自費率-標準自費率）×總醫(yī)療費用。四、年終清算統(tǒng)籌應(yīng)支付費用總額的算法。一般疾病住院年度清算實際支付費用=定額標準內(nèi)統(tǒng)籌支付費用+定額剩余支付額或超標補償費用+超定額4倍以上部分統(tǒng)籌金應(yīng)支付費用-累計月度支付費用-超自費率標準的費用。五、注意事項（一）單病種及其他醫(yī)療費用年度清算參照一般定額結(jié)算，但超標費用不予支付。（二）以上各項數(shù)據(jù)保留兩位小數(shù)位數(shù)。附件：年度清算方法范例附件年度清算方法范例一、年度次均差不多醫(yī)療費用＜定額結(jié)算標準的85%例1：某三級定點醫(yī)院本年度的定額結(jié)算標準為11,000元，本年度發(fā)生的住院醫(yī)療總費用及醫(yī)保局審核費用如下：單位：（元）定額人次總醫(yī)療費用自費費用部分項目自付費用起付標準費用共付段自付費用統(tǒng)籌記帳費用10124,00030,0004,00020,00014,00056,000其中大額費用1例，費用如下：人次總醫(yī)療費用自費費用部分項目自付費用起付標準費用共付段自付費用統(tǒng)籌記帳費用大額評審支付率150,5001,0002,5002,0009,00036,00095%依照上表數(shù)據(jù)可計算得出：超定額4倍以上部分費用（差不多醫(yī)療費用）=2000+9000+36000-4×11000×1=3000元；本年醫(yī)院的次均差不多醫(yī)療費用＝（20000+14000+56000-3000）÷10＝8700元而定額的85%=11000×85%=9350元。由此可推斷：本年醫(yī)院的次均差不多醫(yī)療費用小于定額結(jié)算標準85%，按實結(jié)算。統(tǒng)籌基金大額醫(yī)療費用支付率=36000÷（2000+9000+36000）=76.60%；超定額4倍以上部分記賬費用=3000×76.60%=2298元；因此，本年度定額結(jié)算醫(yī)保統(tǒng)籌應(yīng)支付費用＝56000-2298＝53702元；超4倍以上費用結(jié)算應(yīng)支付費用=2298×95%=2183.1元。自費率=30000÷124000=24.19%，超自費率標準的費用=（24.19%-15%）×124000=11395.6元全年應(yīng)支付=53702+2183.1-11395.6=44489.5元。二、定額結(jié)算標準的85%≤年度次均差不多醫(yī)療費用＜定額結(jié)算標準例2：某三級定點醫(yī)院本年度的定額結(jié)算標準為9,000元，本年度發(fā)生的住院醫(yī)療總費用及醫(yī)保局審核費用如下：定額人次總醫(yī)療費用自費費用部分項目自付費用起付標準費用共付段自付費用統(tǒng)籌記帳費用10100,0006,0004,00020,00014,00056,000其中大額費用1例，費用如下：人次總醫(yī)療費用自費費用部分項目自付費用起付標準費用共付段自付費用統(tǒng)籌記帳費用大額評審支付率150,5001,0002,5002,0009,00036,00095%依照上表數(shù)據(jù)可計算得出：超定額4倍以上部分費用（差不多醫(yī)療費用）=2000+9000+36000-4×9000×1=11000元；本年醫(yī)院的次均差不多醫(yī)療費用＝（20000+14000+56000-11000）÷10＝7900元而定額的85%=9000×85%=7650元。由此可推斷：本年醫(yī)院的次均差不多醫(yī)療費用大于定額結(jié)算標準85%，但小于定額。統(tǒng)籌基金大額醫(yī)療費用支付率=76.60%（同上）超定額4倍以上部分記賬費用=11000×76.60%=8426元；統(tǒng)籌基金支付率=（56000-8426）÷（20000+14000+56000-11000）=60.22%假設(shè)，實際發(fā)生的差不多醫(yī)療費用與平均費用定額結(jié)算標準之間的費用的支付率為70%,則，本年度定額內(nèi)實際發(fā)生的應(yīng)支付費用＝56000-8426=47574元；實際發(fā)生的差不多醫(yī)療費用與平均費用定額結(jié)算標準之間的支付費用=（9000-7900）×10×60.22%×70%＝4636.94元；超定額4倍以上部分記賬費用=8426×95%=8004.7元。自費率=6000÷100000=6%，小于自費率標準。全年應(yīng)支付=47574+4636.94+8004.7=60215.64元。三、定額結(jié)算標準≤年度次均差不多醫(yī)療費用定額≤結(jié)算標準的115%例3：某二級定點醫(yī)院本年度的定額結(jié)算標準為7,000元，本年度發(fā)生的住院醫(yī)療總費用及醫(yī)保局審核費用如下：定額人次總醫(yī)療費用自費費用部分項目自付費用起付標準費用共付段自付費用統(tǒng)籌記帳費用10100,0006,0004,00020,00014,00056,000其中大額費用1例，費用如下：人次總醫(yī)療費用自費費用部分項目自付費用起付標準費用共付段自付費用統(tǒng)籌記帳費用大額評審支付率150,5001,0002,5002,0009,00036,00095%依照上表數(shù)據(jù)可計算得出：超定額4倍以上部分費用=2000+9000+36000-4×7000×1=19000元；本年醫(yī)院的次均差不多醫(yī)療費用＝（20000+14000+56000-19000）÷10＝7100元；而定額的115%=7000×115%=8050元。由此可推斷：本年醫(yī)院的次均差不多醫(yī)療費用大于定額結(jié)算標準，但小于定額115%。統(tǒng)籌基金大額醫(yī)療費用支付率=76.60%（同上）超定額4倍以上部分記賬費用=19000×76.60%=14554元；統(tǒng)籌基金支付率=（56000-14554）÷（20000+14000+56000-19000）=58.37%；本年度定額內(nèi)實際發(fā)生的應(yīng)支付費用=7000×10×58.37%=40859元；假設(shè)，超標補償?shù)闹Ц堵蕿?0%，則，超標補償應(yīng)支付費用=（7100-7000）×10×58.37%×70%=408.59元；超定額4倍以上部分記賬費用=14554×95%=13826.3元。自費率=6000÷100000=6%，小于自費率標準。全年應(yīng)支付=40859+408.59+13826.3=55093.89元。四、定額結(jié)算標準的115%＜年度次均差不多醫(yī)療費用例4：某二級定點醫(yī)院本年度的定額結(jié)算標準為5,500元，本年度發(fā)生的住院醫(yī)療總費用及醫(yī)保局審核費用如下：定額人次總醫(yī)療費用自費費用部分項目自付費用起付標準費用共付段自付費用統(tǒng)籌記帳費用10100,0006,0004,00020,00014,00056,000其中大額費用1例，費用如下：人次總醫(yī)療費用自費費用部分項目自付費用起付標準費用共付段自付費用統(tǒng)籌記帳費用大額評審支付率150,5001,0002,5002,0009,00036,00095%依照上表數(shù)據(jù)可計算得出：超定額4倍以上部分費用=2000+9000+36000-4×5500×1=25000元；本年醫(yī)院的次均差不多醫(yī)療費用＝（20000+14000+56000-25000）÷10＝6500元而定額的115%=5500×115%=6325元。由此可推斷：本年醫(yī)院的次均差不多醫(yī)療費用大于定額結(jié)算標準115%。統(tǒng)籌基金大額醫(yī)療費用支付率=76.60%（同上）超定額4倍以上部分記賬費用=25000×76.60%=19150元；統(tǒng)籌基金支付率=（56000-19150）÷（20000+14000+56000-25000）=56.69%假設(shè)，超標補償?shù)闹Ц堵蕿?0%,則，本年度定額內(nèi)醫(yī)保統(tǒng)籌應(yīng)支付費用＝5500×10×56.69%＝31179.5元；超標補償應(yīng)支付費用=5500×10×15%×56.69%×70%=3273.8元；超定額4倍以上部分記賬費用=19150×95%=18192.5元。自費率=6000÷100000=6%，小于自費率標準。全年應(yīng)支付=31179.5+3273.8+18192.5=52645.8元。附件3廣州市社會醫(yī)療保險醫(yī)療費年度清算隨機抽查病例評審方法（試行）依照《關(guān)于印發(fā)〈廣州市社會醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算方法〉的通知》（穗勞社醫(yī)〔2009〕3號）第九條規(guī)定，結(jié)合本市實際，擬定本方法。一、適用范圍本評審方法適用于以下情形：（一）本市定點醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)年申報醫(yī)療費年度清算的按平均費用定額方式結(jié)算的一般疾病住院病例；（二）本市定點醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)年申報醫(yī)療費年度清算的按醫(yī)療服務(wù)項目方式結(jié)算的一般疾病住院病例。二、組織實施機構(gòu)及操作流程廣州市醫(yī)保局醫(yī)保審核處負責(zé)組織實施，醫(yī)療保險費用結(jié)算處、綜合業(yè)務(wù)處、定點醫(yī)藥機構(gòu)治理處及直屬分局按各自職責(zé)協(xié)同工作。具體操作流程見《年度清算隨機抽查病例專家評審組織工作流程圖》（附件1）三、抽樣方法由醫(yī)保審核處依照有關(guān)規(guī)定及當(dāng)年實際情況具體確定抽樣方法。四、評審方法依照抽查病例?？祁惒唬x擇廣州市社會保險醫(yī)療專家?guī)斓南鄳?yīng)?？婆R床醫(yī)療專家，參照《廣州市社會醫(yī)療保險抽查病例專家評審計分方法（試行）》（附件2），從“入院標準”、“診斷”、“費用”“療效”“療程”“用藥”“檢查”“治療”等8項指標進行評審。把各項得分相加，即是該份病例最終得分，滿分100分。將全部抽樣病例的得分求算術(shù)平均值作為該醫(yī)院的抽查病例專家評審得分。附件：1.年度清算隨機抽查病例專家評審組織工作流程圖2.年度清算隨機抽查病例專家評審計分方法（試行）

附件1年度清算隨機抽查病例專家評審組織工作流程圖醫(yī)保審核處在每社保年度末提交匯總各定點醫(yī)療機構(gòu)申報的一般住院病例的數(shù)據(jù)需求。醫(yī)保審核處在每社保年度末提交匯總各定點醫(yī)療機構(gòu)申報的一般住院病例的數(shù)據(jù)需求。每年7月31日前醫(yī)保審核處將評審得分報局領(lǐng)導(dǎo)審定，作為年終清算醫(yī)療費用支付的考核指標。醫(yī)保審核處將評審得分交接給結(jié)算處綜合處向局信息中心提交需求并跟進需求實現(xiàn)情況及時反饋給醫(yī)保審核處醫(yī)保審核處按抽樣方法，確定具體抽查的病例。醫(yī)保審核處依照匯總抽查的病例，邀請專家按評分方法審核病歷醫(yī)保審核處將評審得分匯總，會同相關(guān)處室、初步確定每家定點醫(yī)療機構(gòu)的得分。每年7月31日前醫(yī)保審核處將評審得分報局領(lǐng)導(dǎo)審定，作為年終清算醫(yī)療費用支付的考核指標。醫(yī)保審核處將評審得分交接給結(jié)算處綜合處向局信息中心提交需求并跟進需求實現(xiàn)情況及時反饋給醫(yī)保審核處醫(yī)保審核處按抽樣方法，確定具體抽查的病例。醫(yī)保審核處依照匯總抽查的病例，邀請專家按評分方法審核病歷醫(yī)保審核處將評審得分匯總，會同相關(guān)處室、初步確定每家定點醫(yī)療機構(gòu)的得分。每年每年8月30日前每年每年9月10前日前

附件2廣州市社會醫(yī)療保險抽查病例專家評審計分方法（試行）一、“入院標準”評審（10分）1.評審項目：病種與收治醫(yī)院服務(wù)范圍是否對口；疾病嚴峻程度、復(fù)雜程度與醫(yī)院科室的技術(shù)水平是否對應(yīng)；入院標準是否把握恰當(dāng)。2.評分原則：分3個評分范圍進行評分。A級（取分區(qū)域10～8分）：病例要緊診斷和病情復(fù)雜程度與收治醫(yī)院、病區(qū)（科室）的服務(wù)范圍（衛(wèi)生部門核準的）和服務(wù)能力一致。B級（取分區(qū)域7～5分）：病例要緊診斷與收治病區(qū)（科室）相關(guān)，但超出醫(yī)院技術(shù)能力。C級（取分區(qū)域4～1分）：病例要緊診斷與收治病區(qū)（科室）專業(yè)不相關(guān)。3.評分細則：（1）假如病人是急癥急救、120安排送院、休克、昏迷病人被路人送院的，屬A級；（2）衛(wèi)生部門規(guī)定必須留院救治、病人或其家屬強烈要求不轉(zhuǎn)院的，屬A級；（3）無治療價值、屬臨終關(guān)懷的，在一、二級醫(yī)院屬A級，在三級醫(yī)院屬B級；（4）疑難或危重病例超出本院醫(yī)療技術(shù)能力的，及時邀請上級醫(yī)院大夫會診，會診意見認為“能夠不轉(zhuǎn)院”的，屬A級；會診意見認為“應(yīng)該轉(zhuǎn)院”屬B級；（5）15天內(nèi)以相同疾病再次入院的,通過醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核不通過的，或存在不合理診療現(xiàn)象而致病人再次入院的扣2分，將不具備入院條件的輕病病人收入院的扣6分；（6）急診留觀時刻過久的(一般不超過72小時)，扣2分；（7）多種情形并存的，綜合考慮，酌情打分。二、“診斷”評審（10分）1.評審項目：診斷是否準確、及時；治療方案的差不多前提是否具備。2.評分原則：分3個評分范圍進行評分。A級（10分）：在療程前三分之一時刻內(nèi)，能夠準確確定要緊診斷的。B級（取分區(qū)域9～5分）：出、入院要緊診斷一致，出院要緊診斷準確，但確診時刻在住院的中期（療程中三分之一時刻）。C級（取分區(qū)域4～1分）：出院要緊診斷錯誤，或確診時刻在本次住院的后期（療程后三分之一時刻)3.評分細則：（1）常見病種、或療程較長、或復(fù)發(fā)病例、或多次住院，從嚴評判；（2）罕見病種、或療程較短、或首次發(fā)病、首次住院、或病情復(fù)雜、或病人因昏迷、休克、失語等緣故不能配合的適當(dāng)放寬評判標準；（3）不合理利用其他醫(yī)院檢查結(jié)果，大量重復(fù)檢查的，從嚴評判,扣3～5分。三、“費用”評審（15分）1.評審項目：醫(yī)療費用總量與結(jié)構(gòu)情況；醫(yī)療費用的合理性。2.評分原則：分3個評分范圍進行評分。A級（取分區(qū)域15～14分）：總醫(yī)療費用在社會平均水平的120%以內(nèi),費用結(jié)構(gòu)合理的。B級（取分區(qū)域13～10分）：總醫(yī)療費用在社會平均水平的120%～150%之間,費用結(jié)構(gòu)差不多合理的。C級（取分區(qū)域9～1分）：總醫(yī)療費用超過社會平均水平的150%,費用結(jié)構(gòu)不合理的。3.評分細則：（1）“社會平均水平”是指同時期同級同類醫(yī)療機構(gòu)診治相同病種和病情嚴峻程度相近的病例所發(fā)生的平均醫(yī)療費用(每住院人次醫(yī)療費或每住院床天醫(yī)療費,暫由專家可能）；（2）費用結(jié)構(gòu),要緊包括藥品費用比例、自費率、檢查費比例由市醫(yī)保局提供數(shù)據(jù)(見每份病歷的費用結(jié)算單)。四、“療效”評審（10分）1.評審項目：病人出院時狀況；治療效果。2.評分原則：分3個評分范圍進行評分。A級（取分區(qū)域10～8分）：治療效果良好，出院時病情好轉(zhuǎn)或臨床治愈。B級（取分區(qū)域7～5分）：治療有效，但病情反復(fù)或出現(xiàn)一般并發(fā)癥、或家屬與病人對療效不中意而要求轉(zhuǎn)院。C級（取分區(qū)域4～1分）：治療無效，病情惡化或出現(xiàn)嚴峻、多項（二項以上）并發(fā)癥或繼發(fā)病的。3.評分細則：（1）將危重病例、罕見病例、預(yù)后差的病例救治成功的，屬A級；（2）病人死亡，如屬于病人緣故（錯過救治時機、患“絕癥”、拒絕配合治療、自殺等）或衰老所致的“正常死亡”，不扣分。其他緣故非正常死亡的病例,扣3～5分；（3）發(fā)生醫(yī)療差錯，扣6～10分。五、“療程”評審（10分）1.評審項目：住院時刻；療程是否合理。2.評分原則：分3個評分范圍進行評分。A級（取分區(qū)域10～8分）：達到出院標準、及時辦理出院。B級（取分區(qū)域7～5分）：病情未能操縱，需轉(zhuǎn)院(轉(zhuǎn)科)治療，未及時辦理轉(zhuǎn)院(轉(zhuǎn)科)。C級(取分區(qū)域4～1分）：經(jīng)治療已達到出院標準或需轉(zhuǎn)院治療，但未及時辦理出院或轉(zhuǎn)院。3.評分細則：（1）如病情好轉(zhuǎn),達到出院標準2日內(nèi)出院,為及時出院,屬A級；如病情需要（或上級醫(yī)院專家會診意見要求）轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科,在3天內(nèi)轉(zhuǎn)出的,為及時轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科。小醫(yī)院從嚴評判；（2）將本病案實際住院天數(shù)與同級同類醫(yī)院同樣病種，相近病情的病例一般所需住院時刻（“平均住院天數(shù)”）比較，相差+10%以內(nèi)為A級，相差+10%～+20%為B級,相差+20%以上為C級；（3）大夫及時發(fā)書面通知出院或轉(zhuǎn)院超過2次以上，但因病人拒絕導(dǎo)致的延期,屬A級，但扣1～2分。六、“用藥”評審（15分）1.評審項目：用藥項目（要緊用藥與病情需要是否相符，用藥時刻、用藥層次、用藥配伍、給藥途徑是否正確等）；用藥合理性。2.評分原則：分3個評分范圍進行評分。A級（取分區(qū)域15～14分）：不合理用藥項目少于5%。B級（取分區(qū)域13～10分）：不合理用藥項目5%-20%。C級（取分區(qū)域9～1分）：不合理用藥項目多于20%。3.評分細則：（1）重點、從嚴評判新藥、貴重藥、化療藥品、抗生素、輔助支持用藥是否濫用；（2）不合理用藥包括：重復(fù)用藥，停藥、換藥不及時的，大包圍