社區(qū)精神分裂癥病例管理

亞健康狀態(tài)(第三狀態(tài))

精神健康與精神障礙的關(guān)系精神健康

輕性精神障礙精神病

·精神愉快·情緒不穩(wěn)·神經(jīng)癥·精神分裂癥·精力充沛·效率下降·人格障礙·情感性精神障礙·社會(huì)適應(yīng)良好·人際沖突·適應(yīng)障礙·一種理想和追求幾種狀態(tài)之間并無嚴(yán)格界限，可以相互轉(zhuǎn)化11/22/20221第一頁，共一百零八頁。精神障礙的分類

三套分類系統(tǒng)：ICD-10,DSM-Ⅳ,CCMD-Ⅲ

0腦器質(zhì)性精神障礙與軀體疾病所致精神障礙1精神活性物質(zhì)與非依賴性物質(zhì)所致精神障礙2精神分裂癥，其它精神病性障礙3情感性精神障礙（心境障礙）4神經(jīng)癥與心理因素有關(guān)的精神障礙11/22/20222第二頁，共一百零八頁。精神障礙的分類（續(xù)）5與心理因素有關(guān)的生理障礙6人格障礙、意向控制障礙（沖動(dòng)控制障礙與性變態(tài)）7精神發(fā)育遲滯8兒童少年期精神障礙9其它精神障礙及司法鑒定和心理衛(wèi)生相關(guān)的幾種情況11/22/20223第三頁，共一百零八頁。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)——職責(zé)1.配合精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)或精神科專業(yè)人員，查清本社區(qū)精神疾病的發(fā)病人數(shù)，建立精神疾病患者的健康檔案。2.參與常見精神疾病的早期防治，開展心理健康咨詢與輔導(dǎo)，識(shí)別常見精神疾病，并指導(dǎo)轉(zhuǎn)診。3.在精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)下開展社區(qū)精神疾病患者的服藥督導(dǎo)和病情監(jiān)測(cè)管理。

11/22/20224第四頁，共一百零八頁。精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)——職責(zé)1.負(fù)責(zé)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行精神衛(wèi)生崗位培訓(xùn)，并組織相關(guān)考核。2.每月一次指導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開展精神疾病的早期防治，提供心理健康咨詢與輔導(dǎo)。3.對(duì)常見精神疾病進(jìn)行診斷，擬定治療方案并隨時(shí)接受社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)相關(guān)人員的業(yè)務(wù)咨詢。11/22/20225第五頁，共一百零八頁。目錄對(duì)《規(guī)范》的理解相關(guān)知識(shí)精神分裂癥防復(fù)發(fā)抗精神病藥物治療家庭護(hù)理精神康復(fù)11/22/20226第六頁，共一百零八頁?！兑?guī)范》特點(diǎn)社區(qū)醫(yī)生和?？漆t(yī)生各司其職社區(qū)醫(yī)生——在社區(qū)開展精神分裂癥病例的管理和康復(fù)專科醫(yī)生——確定診斷和制定、調(diào)整治療方案，以及對(duì)急癥（暴力攻擊、自傷自殺、拒絕治療等）患者的處置，并對(duì)社區(qū)醫(yī)生提供技術(shù)指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)生和專科醫(yī)生之間形成雙向轉(zhuǎn)診的合作制度11/22/20227第七頁，共一百零八頁?！兑?guī)范》特點(diǎn)方法：社區(qū)個(gè)案管理標(biāo)準(zhǔn)：精神癥狀是否改善自知力是否恢復(fù)社會(huì)功能是否恢復(fù)目標(biāo)：通過提供基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，控制醫(yī)療費(fèi)用，促進(jìn)精神疾病患者早日融入社會(huì)，達(dá)到真正的康復(fù)。11/22/20228第八頁，共一百零八頁。是在精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定診斷、并有明確治療方案的精神分裂癥患者社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理的對(duì)象——11/22/20229第九頁，共一百零八頁。社區(qū)精神分裂癥病例管理流程圖綠色：所有適用對(duì)象均應(yīng)完成的內(nèi)容；黃色：對(duì)患者應(yīng)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中處理，但需社區(qū)醫(yī)生對(duì)其給予額外關(guān)注；紅色：患者病情較危急，須引起高度注意，應(yīng)立即轉(zhuǎn)診。11/22/202210第十頁，共一百零八頁。隨訪中的注意事項(xiàng)根據(jù)病情，定期訪視，做好隨訪記錄督促服藥，注意復(fù)發(fā)征兆，及時(shí)采取措施危機(jī)干預(yù)：當(dāng)患者出現(xiàn)肇事苗頭時(shí)，一方面加強(qiáng)看管，另一方面需要和?？漆t(yī)生聯(lián)系，采取措施11/22/202211第十一頁，共一百零八頁。隨訪中的注意事項(xiàng)協(xié)助并督促轉(zhuǎn)診提供心理疏導(dǎo)，解決具體困難指導(dǎo)康復(fù)鼓勵(lì)和幫助病人進(jìn)行生活訓(xùn)練，參與社會(huì)活動(dòng)、接受職業(yè)訓(xùn)練科普宣教，指導(dǎo)家屬11/22/202212第十二頁，共一百零八頁。目錄對(duì)《規(guī)范》的理解相關(guān)知識(shí)精神分裂癥基本知識(shí)的了解預(yù)防復(fù)發(fā)抗精神病藥物治療家庭護(hù)理精神康復(fù)11/22/202213第十三頁，共一百零八頁。精神分裂癥（Schizophrenia）11/22/202214第十四頁，共一百零八頁。什么“分裂”了？知情意意知情11/22/202215第十五頁，共一百零八頁?！胺至选钡暮x具有思維、情感、意志行為等多方面的障礙個(gè)體的精神活動(dòng)與環(huán)境不協(xié)調(diào)11/22/202216第十六頁，共一百零八頁。Sch.的病因病因未明“氣死人不償命”——精神刺激只是發(fā)病的誘因（Inducer），不是病因（cause）有遺傳傾向，但不是遺傳性疾病11/22/202217第十七頁，共一百零八頁。Sch.的危害患病率高：世界1%，中國(guó)0.65%住院率最高：占精神科住院患者的2/3復(fù)發(fā)率高：首次發(fā)作治愈后的兩年內(nèi)，停藥復(fù)發(fā)率高達(dá)80%致殘率高：五種殘疾之一疾病負(fù)擔(dān)（globalburdenofdisease,GBD）：包括本人、家庭和社會(huì)11/22/202218第十八頁，共一百零八頁。精神分裂癥的臨床表現(xiàn)11/22/202219第十九頁，共一百零八頁。精神活動(dòng)的三個(gè)組成部分認(rèn)知：感覺、知覺、思維、記憶、注意、智力、自知力、定向力情感：內(nèi)心體驗(yàn)和外在表現(xiàn)意志行為：低級(jí)意志和高級(jí)意志知情意11/22/202220第二十頁，共一百零八頁。知覺障礙(disordersofperception)幻聽（auditory

hallucination）憑空聞?wù)Z評(píng)論性命令性議論性思維化聲(思維鳴響)(thoughthearing)

自己的思維變成聲音聽到了11/22/202221第二十一頁，共一百零八頁。思維過程障礙思維松弛——不知所云思維破裂——詞的雜拌思維中斷——思潮突然中止思維云集——異己思想突然大量涌現(xiàn)11/22/202222第二十二頁，共一百零八頁。思維內(nèi)容障礙——妄想妄想(delusion)是診斷精神病的分水嶺，具有三大特征：歪曲事實(shí)、堅(jiān)信不移、個(gè)人獨(dú)有Sch.常見的妄想有：關(guān)系妄想、被害妄想、夸大妄想、罪惡妄想、嫉妒妄想、鐘情妄想等具診斷意義的妄想：內(nèi)心被揭露感、被控制感11/22/202223第二十三頁，共一百零八頁。自知力(Insight)自知力是指病人對(duì)其自身精神狀態(tài)的認(rèn)識(shí)能力自知力缺失：對(duì)所有的癥狀都否認(rèn)是病態(tài)表現(xiàn)，拒絕治療自知力不全：有些“病感”，但不能具體分析癥狀；承認(rèn)部分癥狀是病，對(duì)其他癥狀予以否認(rèn)自知力完全：承認(rèn)有病，并能透徹地分析癥狀，有求治愿望11/22/202224第二十四頁，共一百零八頁。情感障礙（EmotionalDisorders）情感倒錯(cuò)欣快11/22/202225第二十五頁，共一百零八頁。意志（volition）行為障礙意向倒錯(cuò)木僵緘默癥精神運(yùn)動(dòng)性興奮11/22/202226第二十六頁，共一百零八頁。癥狀歸類陽性癥狀（positivesymptoms）陰性癥狀（negativesymptoms）認(rèn)知障礙（cognitivedysfunction）11/22/202227第二十七頁，共一百零八頁。陽性癥狀：幻覺妄想思維紊亂陰性癥狀：思維貧乏(povertyofthought)情感淡漠(apathy)

意志缺乏(abulia)認(rèn)知障礙：信息整合能力，執(zhí)行功能11/22/202228第二十八頁，共一百零八頁。精神癥狀的判定“縱向比較”——將病人的目前表現(xiàn)與其既往的一貫表現(xiàn)相比較；“橫向比較”——與同類人進(jìn)行比較。有明顯的異常，用其他原因不能解釋，才可以認(rèn)定是精神異常。注意：正常人也可以表現(xiàn)短暫的精神異常，而精神分裂癥患者也可以保存部分正常的精神活動(dòng)，因此，要結(jié)合患者的人格特征、一貫表現(xiàn)、病因、病史等，才能準(zhǔn)確判斷。11/22/202229第二十九頁，共一百零八頁。發(fā)病及轉(zhuǎn)歸多起病于青壯年（16-35歲）常緩慢起病病程趨向于反復(fù)發(fā)作或慢性遷延有慢性化傾向和衰退的可能11/22/202230第三十頁，共一百零八頁。癥狀演變趨勢(shì)

癥狀病程陽性癥狀陰性癥狀精神衰退11/22/202231第三十一頁，共一百零八頁。11/22/202232第三十二頁，共一百零八頁。分型

偏執(zhí)型(妄想型)----疑（幻覺妄想為主，患病人數(shù)最多，預(yù)后較好)青春型----亂（思維破裂，行為幼稚，愚蠢）緊張型----僵（木僵與興奮交替）單純型----懶（起病緩慢，陰性癥狀為主，預(yù)后最差，容易衰退）未分型（又稱其它型）11/22/202233第三十三頁，共一百零八頁。診斷DSM-IV，ICD-10，CCMD-3癥狀標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)病程標(biāo)準(zhǔn)：1個(gè)月排除標(biāo)準(zhǔn)11/22/202234第三十四頁，共一百零八頁?？咕癫∷幍闹委熥饔镁徑怅栃园Y狀改善陰性癥狀改善至少不損害認(rèn)知功能長(zhǎng)期治療防止復(fù)發(fā)11/22/202235第三十五頁，共一百零八頁。精神分裂癥療效判斷癥狀全部消失自知力完全恢復(fù)社會(huì)功能復(fù)原其中，藥物的療效占70%左右，其他依靠心理治療、行為訓(xùn)練，家庭和社會(huì)支持11/22/202236第三十六頁，共一百零八頁。結(jié)局（Outcome）的影響因素

家族史發(fā)病年齡精神刺激起病形式病前性格分型治療治療是否及時(shí)對(duì)治療的反應(yīng)維持治療復(fù)發(fā)次數(shù)病程長(zhǎng)短家庭和社會(huì)支持11/22/202237第三十七頁，共一百零八頁。目錄對(duì)《規(guī)范》的理解相關(guān)知識(shí)精神分裂癥如何防止復(fù)發(fā)抗精神病藥物治療家庭護(hù)理精神康復(fù)11/22/202238第三十八頁，共一百零八頁。精神分裂癥是高復(fù)發(fā)率的疾病世界衛(wèi)生組織近期在全球范圍內(nèi)的多中心研究顯示，精神分裂癥的復(fù)發(fā)率高達(dá)50%左右。首次發(fā)病治愈后的2年之內(nèi)，如果不維持治療，復(fù)發(fā)率接近80%。相反，經(jīng)過系統(tǒng)的藥物維持治療，復(fù)發(fā)率可低于20%。11/22/202239第三十九頁，共一百零八頁。病情復(fù)發(fā)的十大危險(xiǎn)因素1陽性精神病家族史216歲之前起病3起病前無明顯精神刺激4緩慢起病5病前性格有缺陷11/22/202240第四十頁，共一百零八頁。病情復(fù)發(fā)的十大危險(xiǎn)因素6治療不及時(shí)7對(duì)治療藥物不敏感8未堅(jiān)持系統(tǒng)的維持治療9以往有過復(fù)發(fā)10家庭和社會(huì)支持不良11/22/202241第四十一頁，共一百零八頁。復(fù)發(fā)的危害復(fù)發(fā)次數(shù)越多，治愈的可能性越小病情逐漸呈現(xiàn)慢性化，最終導(dǎo)致精神衰退，表現(xiàn)為：生活懶散，不講衛(wèi)生思維貧乏，缺乏內(nèi)心感受情感淡漠，對(duì)他人漠不關(guān)心對(duì)生活、事業(yè)無所追求成為家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)11/22/202242第四十二頁，共一百零八頁。綜合措施防復(fù)發(fā)家屬要定期帶患者門診復(fù)查堅(jiān)持維持治療幫助患者客觀認(rèn)識(shí)疾病，理解復(fù)發(fā)的危害去除誘因，及時(shí)疏導(dǎo)患者的心理問題矯正人格缺陷建立良好的家庭支持系統(tǒng)營(yíng)造寬松的生活環(huán)境11/22/202243第四十三頁，共一百零八頁。識(shí)別復(fù)發(fā)先兆自知力喪失──拒絕服藥失眠──晝夜節(jié)律顛倒情緒波動(dòng)猜疑發(fā)呆發(fā)楞，問話不答注意復(fù)寫癥狀季節(jié)因素11/22/202244第四十四頁，共一百零八頁。關(guān)于藥物維持治療

目的：降低復(fù)發(fā)率和再住院率維持用藥的時(shí)間：首次發(fā)作1-2年，復(fù)發(fā)者2-5年終生服藥的一般標(biāo)準(zhǔn)病程持續(xù)5年以上未治愈復(fù)發(fā)次數(shù)>3次維持用藥的劑量：因人而異，病情穩(wěn)定的時(shí)間越長(zhǎng)，維持劑量越小11/22/202245第四十五頁，共一百零八頁。復(fù)發(fā)對(duì)策盡快就醫(yī)增加藥量評(píng)估危險(xiǎn)行為發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)保證患者和家人的安全必要時(shí)住院治療11/22/202246第四十六頁，共一百零八頁。目錄對(duì)《規(guī)范》的理解相關(guān)知識(shí)精神分裂癥防復(fù)發(fā)抗精神病藥物治療家庭護(hù)理精神康復(fù)11/22/202247第四十七頁，共一百零八頁。精神藥物(psychotropicdrugs)抗精神病藥（Antipsychotics）情感穩(wěn)定劑(Mood-stabilizer)抗焦慮藥(Antianxietydrugs)抗抑郁藥(Antidepressants)11/22/202248第四十八頁，共一百零八頁。關(guān)于印發(fā)《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)用藥參考目錄》的通知衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔２００７〕２５１號(hào)2007-9-6

中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物布桂嗪氯丙嗪丙戊酸嗎啡奮乃靜阿司匹林羅痛定氯氮平*復(fù)方阿司匹林哌甲酯艾司唑侖復(fù)方氨基比林（安痛定）尼可剎米地西泮對(duì)乙酰氨基酚洛貝林苯海索酚麻美敏吡拉西坦卡馬西平氨基比林/苯巴比妥/非那西丁/咖啡因（索米痛）苯巴比妥苯妥英吲哚美辛谷維素桂利嗪雙氯芬酸布洛芬倍他司汀川芎嗪尼莫地平曲克蘆丁氟桂利嗪11/22/202249第四十九頁，共一百零八頁。11/22/202250第五十頁，共一百零八頁。仨飽倆倒

鹽酸氯丙嗪治療

精神分裂癥醫(yī)院11/22/202251第五十一頁，共一百零八頁?？咕癫∷幍倪m應(yīng)癥治療所有精神病性癥狀，主要是陽性癥狀——幻覺、妄想、思維障礙、行為紊亂等陰性癥狀——思維貧乏、情感淡漠、意志缺乏等認(rèn)知功能——注意障礙、記憶障礙、執(zhí)行功能對(duì)癥治療，而不是對(duì)病治療11/22/202252第五十二頁，共一百零八頁?？咕癫∷幍姆诸惖谝淮?First-GenerationofAntipsychotics,FGA)第二代(SecondGenerationofAntipsychotics,SGA)傳統(tǒng)新型經(jīng)典非經(jīng)典多巴胺2受體拮抗劑多巴胺、五羥色胺雙重拮抗劑11/22/202253第五十三頁，共一百零八頁?？咕癫∷幍母弊饔?.鎮(zhèn)靜作用依靠讓病人睡覺來治療精神病？鎮(zhèn)靜作用危害：降低警覺性，損害認(rèn)知功能，加重陰性癥狀只在必要時(shí)（興奮、不合作、焦慮、自傷、攻擊等)才應(yīng)用鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)的藥11/22/202254第五十四頁，共一百零八頁。2.錐體外系副作用（EPS）機(jī)制：抗精神病藥拮抗黑質(zhì)、紋狀體部位的多巴胺2（D2）受體所致表現(xiàn)：類帕金森癥：震顫、肌強(qiáng)直（面具臉，頸強(qiáng)直，吞咽困難，四肢強(qiáng)直，碎步等）靜坐不能急性肌張力障礙（雙眼上翻、扭轉(zhuǎn)痙攣等）處理：以上三種情況可以用抗膽堿藥安坦對(duì)抗，靜坐不能多用安定或心得安11/22/202255第五十五頁，共一百零八頁。遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙

（TardiveDyskinesia,TD）表現(xiàn)：多種肌群的不自主運(yùn)動(dòng)，多發(fā)生于長(zhǎng)期用藥之后，難以逆轉(zhuǎn)口-舌-頰三聯(lián)癥最為常見肢體的舞蹈樣或捻丸樣動(dòng)作肌張力低下——麻痹型，可涉及頸肌、腰肌軀干運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)發(fā)生率：FGA3-5%,SGA<1%機(jī)制：D2受體的增敏反應(yīng)→多巴胺功能亢進(jìn)11/22/202256第五十六頁，共一百零八頁。遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙（續(xù)）治療減藥或換藥停用抗膽堿藥使用D2受體拮抗劑（氟哌啶醇）或D2受體耗竭劑（利血平）或抗組胺藥（非那根）促大腦代謝治療預(yù)防盡量避免長(zhǎng)期、大劑量使用D2受體拮抗作用強(qiáng)的藥物避免長(zhǎng)期服用抗膽堿藥11/22/202257第五十七頁，共一百零八頁。抗精神病藥的副作用3.心血管系統(tǒng)：心率加快、體位性低血壓4.肝臟損害：轉(zhuǎn)氨酶↑5.血液系統(tǒng)：白細(xì)胞↓6.內(nèi)分泌系統(tǒng)：泌乳、體重增加、性功能下降、月經(jīng)紊亂、糖尿病7.過敏反應(yīng)：皮疹8.抗膽堿能副作用：口干、便秘、視物模糊、排尿困難等9.猝死11/22/202258第五十八頁，共一百零八頁。惡性綜合癥（MalignantSyndrome）表現(xiàn)：意識(shí)模糊、肌強(qiáng)直，高熱，大汗，磷酸激酶大幅增高，死亡率20%發(fā)生：大量用藥、多種藥物合用、驟然停藥、伴有軀體疾病處理：停藥，降溫，大量補(bǔ)充液體和營(yíng)養(yǎng)，松弛肌肉，防治并發(fā)癥

11/22/202259第五十九頁，共一百零八頁。常用的經(jīng)典抗精神病藥分類代表藥治療特點(diǎn)劑量(mg/天)

用法(片/天)錐外反應(yīng)其它不良反應(yīng)酚噻嗪類氯丙嗪陽性癥狀300-600

12-24

中度過度鎮(zhèn)靜,心肝損害,口干,便秘

奮乃靜同上20-50

10-25中度同上較輕

甲硫達(dá)嗪緊張焦慮300-60012-24輕度心血管損害三氟拉嗪陰性癥狀為主20-604-12重度較輕五氟利多陽性癥狀20-80/周1-4/周重度較輕丁酰苯類氟哌啶醇興奮躁動(dòng)8-204-10重度較輕苯甲酰胺舒必利情感癥狀為主600-12006-12重度較輕硫雜蒽類泰爾登抑郁焦慮200-5008-20輕度鎮(zhèn)靜高抗素陽性癥狀20-602-6重度較輕復(fù)康素陰性癥狀20-404-8重度較輕11/22/202260第六十頁，共一百零八頁。長(zhǎng)效針劑代表藥：氟癸酯，氨棕酯，哈力多等使用方法：急性期1-2周/針，維持期2-4周/針特點(diǎn)：作用持久，使用簡(jiǎn)便，多用于急性期合并用藥或恢復(fù)期維持治療，副作用較輕，但長(zhǎng)期應(yīng)用有蓄積作用11/22/202261第六十一頁，共一百零八頁。常用的非經(jīng)典抗精神病藥代表藥治療特點(diǎn)劑量(mg/天)

用法(片/天)錐外反應(yīng)其它不良反應(yīng)氯氮平陽性、陰性癥狀，鎮(zhèn)靜作用最強(qiáng)200-6008-24輕嗜睡，誘發(fā)癲癇，心肝損害，流涎，粒細(xì)胞減少維思通陽性、陰性癥狀，鎮(zhèn)靜作用弱，服用方便2-61-3輕頭痛，閉經(jīng)，體重增加奧氮平同上，價(jià)格貴5-201-4輕體重增加思瑞康同上，價(jià)格貴200-6001-3輕阿立哌唑激活10-301-3輕11/22/202262第六十二頁，共一百零八頁。什么是好藥？療效：陰性、陽性癥狀，認(rèn)知功能——提高生活質(zhì)量（QualityofLife,QOL）副作用（安全性）：過度鎮(zhèn)靜，長(zhǎng)期副作用，可逆性服用簡(jiǎn)便：依從性（compliance）好經(jīng)濟(jì)：藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)(Pharmaco-Economics,PE)何為一線用藥，F(xiàn)GA,SGA?11/22/202263第六十三頁，共一百零八頁?？咕癫∷幬锏氖褂迷瓌t

藥量

逐漸加量最低有效劑量逐漸減量維持治療時(shí)間

11/22/202264第六十四頁，共一百零八頁?？咕癫∷幍氖褂迷瓌t緩慢加減系統(tǒng)治療足量：只要未達(dá)痊愈，又無嚴(yán)重副作用，就應(yīng)堅(jiān)決加至最高治療量足程：急性期6-8周，慢性期3個(gè)月以上盡可能單一用藥長(zhǎng)期維持治療：劑量與療程因人而異11/22/202265第六十五頁，共一百零八頁。針對(duì)不同癥狀的選藥興奮：常溫冬眠，氟哌啶醇注射，氯硝西泮注射，氯氮平，ECT不合作：五氟利多，長(zhǎng)效針劑伴焦慮抑郁：泰爾登，甲硫達(dá)嗪，舒必利伴軀體疾?。篠GA，奮乃靜，氟哌啶醇陰性癥狀：SGA,舒必利，三氟拉嗪長(zhǎng)期維持治療：SGA，長(zhǎng)效針劑11/22/202266第六十六頁，共一百零八頁。難治性病例的選藥系統(tǒng)回顧既往用藥：品種、劑量、療程、療效、副作用曾經(jīng)達(dá)到“臨床痊愈”的藥沒有用過的、不同類別的藥既往治療不系統(tǒng)的藥合并用藥11/22/202267第六十七頁，共一百零八頁。用藥的藝術(shù)選藥要講出理由尋找療效與副作用之間的平衡時(shí)刻注意個(gè)體差異探索經(jīng)驗(yàn)、注重總結(jié)以科學(xué)指導(dǎo)用藥藥物并不能解決患者所有的問題11/22/202268第六十八頁，共一百零八頁。尊重患者的知情權(quán)預(yù)期目標(biāo)：短期和長(zhǎng)期副作用及其對(duì)策：特別是首次用藥之后服藥方法及療程預(yù)期費(fèi)用何時(shí)復(fù)診11/22/202269第六十九頁，共一百零八頁。目錄對(duì)《規(guī)范》的理解相關(guān)知識(shí)精神分裂癥防復(fù)發(fā)抗精神病藥物治療家庭護(hù)理精神康復(fù)11/22/202270第七十頁，共一百零八頁。嚴(yán)重不良反應(yīng)的處理不良反應(yīng)表現(xiàn)處理急性肌張力障礙多在服用錐體外系統(tǒng)副作用較大的藥物時(shí)出現(xiàn)突然雙眼上翻，或者頭往一側(cè)扭轉(zhuǎn)貌似恐怖，卻無生命危險(xiǎn)口服安坦送醫(yī)院吞咽困難也是錐外副作用的一種喝水發(fā)嗆，進(jìn)食緩慢，大量食物含于口中難以下咽可出現(xiàn)噎食，甚至危及生命吃半流食立即通知醫(yī)生減藥或換藥血白細(xì)胞下降這是藥物引起的血液系統(tǒng)損害，須高度重視！定期化驗(yàn)檢查時(shí)，白細(xì)胞有連續(xù)下降趨勢(shì)，或者已經(jīng)低于4000/mm3

服藥過程中，若出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱，應(yīng)立即檢查白細(xì)胞立即通知醫(yī)生加用升白細(xì)胞的藥物密切監(jiān)測(cè)血象停藥11/22/202271第七十一頁，共一百零八頁。嚴(yán)重不良反應(yīng)的處理不良反應(yīng)表現(xiàn)處理藥物過敏多表現(xiàn)為皮疹有過敏史者更應(yīng)注意通知醫(yī)生尋找過敏源服用抗過敏藥停藥觀察藥源性癲癇大發(fā)作突然發(fā)作意識(shí)喪失，全身抽搐，持續(xù)數(shù)十秒鐘，可自行緩解，過后有遺忘多發(fā)生在服藥劑量較大時(shí)一般無生命危險(xiǎn)防止摔傷不要用力按壓四肢減藥或換藥加用抗癲癇藥物11/22/202272第七十二頁，共一百零八頁。精神病人危險(xiǎn)行為的觀察與對(duì)策11/22/202273第七十三頁，共一百零八頁。精神病人的危險(xiǎn)行為

危險(xiǎn)行為自傷、自殺傷人、毀物出走危險(xiǎn)行為的背后是精神病性癥狀所支配了解和識(shí)別癥狀是預(yù)防危險(xiǎn)行為發(fā)生的基礎(chǔ)11/22/202274第七十四頁，共一百零八頁。易導(dǎo)致危險(xiǎn)行為的癥狀特點(diǎn)及對(duì)策癥狀特點(diǎn)對(duì)策命令性幻聽出現(xiàn)的時(shí)間和內(nèi)容不可預(yù)測(cè)患者對(duì)幻聽的指令言聽計(jì)從非常危險(xiǎn)，最好住院治療被害妄想思維：無端認(rèn)為別人害自己情感：緊張、恐懼、憤怒、敵對(duì)行為：逃避、攻擊、自傷確認(rèn)患者的妄想對(duì)象避免患者與妄想對(duì)象單獨(dú)相處表示同情、理解，不爭(zhēng)辯11/22/202275第七十五頁，共一百零八頁。易導(dǎo)致危險(xiǎn)行為的癥狀特點(diǎn)及對(duì)策癥狀特點(diǎn)對(duì)策焦慮、抑郁表現(xiàn)為躁動(dòng)不安，以發(fā)泄為目的的攻擊、自傷或毀物行為，多帶有發(fā)作性或少語少動(dòng)、悲觀厭世，甚至自殺行為可能是癥狀，也可能是藥物副作用關(guān)鍵在于識(shí)別，最好咨詢專業(yè)醫(yī)生若是癥狀，可加用抗焦慮藥或抗抑郁藥若是副作用，減少藥量可能緩解言語行為雜亂無章持續(xù)地言語行為增多，難以自控，多伴有失眠，沖動(dòng)行為無目的性藥物治療為主，必要時(shí)約束11/22/202276第七十六頁，共一百零八頁。門診與住院11/22/202277第七十七頁，共一百零八頁。精神科門診初診程序：家屬──患者──家屬需提供的病史資料：起病時(shí)間、誘因、表現(xiàn)、診療過程、疾病轉(zhuǎn)歸以及患者的生活、社交、工作、學(xué)習(xí)等情況。一般30-40分鐘復(fù)診：介紹上次就診以來的變化，包括癥狀、服藥情況、療效、副作用、生活、工作情況等一般10-15分鐘11/22/202278第七十八頁，共一百零八頁。就診注意事項(xiàng)

明確就診目的提供病史要真實(shí)、客觀敘述簡(jiǎn)單明了，重點(diǎn)突出最好作書面準(zhǔn)備保留病人的文字材料，記錄病人的原話與醫(yī)生談話時(shí)，患者和家屬誰在場(chǎng)，誰不在場(chǎng)？11/22/202279第七十九頁，共一百零八頁。何時(shí)需要住院

自傷、傷人傾向嚴(yán)重的情緒抑郁，悲觀絕望原有的癥狀反復(fù)出現(xiàn)，有日趨加重的跡象；拒絕治療，勸說無效；伴有繼發(fā)性問題，如嚴(yán)重軀體疾病、酒或藥物濫用11/22/202280第八十頁，共一百零八頁。家庭護(hù)理中的常見誤區(qū)及

注意事項(xiàng)11/22/202281第八十一頁，共一百零八頁。發(fā)病早期

（發(fā)病→接受正規(guī)治療）

常見誤區(qū)注意事項(xiàng)否認(rèn)患有精神病早期發(fā)現(xiàn)精神異常緊張、恐懼、不知所措盡快接受現(xiàn)實(shí)、穩(wěn)定情緒內(nèi)疚、自責(zé)、羞恥感通過各種可能的途徑(親友、書報(bào)、咨詢等)了解有關(guān)知識(shí)盲目就診、服藥盡早到精神病?？漆t(yī)院就診懼怕西藥的副作用而不遵醫(yī)囑嚴(yán)格遵醫(yī)囑，督促病人服藥11/22/202282第八十二頁，共一百零八頁。治療中期

（接受正規(guī)治療→臨床治愈）

常見誤區(qū)注意事項(xiàng)對(duì)加藥猶豫不決了解藥物常識(shí)住院恐懼正確掌握住院和出院時(shí)機(jī)求治心切，頻繁換藥或換醫(yī)生與醫(yī)生建立固定的聯(lián)系，建立打“持久戰(zhàn)”的心理準(zhǔn)備見好就收，不了解何為“治愈”了解療效判定標(biāo)準(zhǔn)復(fù)診不及時(shí)督促病人定期復(fù)診記錄患者康復(fù)日記11/22/202283第八十三頁，共一百零八頁?？祻?fù)期

（痊愈之后…）

常見誤區(qū)注意事項(xiàng)擅自停藥，“好了傷疤忘了疼”摸索維持治療的藥物品種和劑量過度保護(hù)用藥簡(jiǎn)單化冷漠、指責(zé)鼓勵(lì)病人料理生活、交流情感對(duì)“病”過于敏感，“草木皆兵”合理安排生活節(jié)奏期望值過高或過低

識(shí)別復(fù)發(fā)早期征兆

11/22/202284第八十四頁，共一百零八頁。小結(jié)精神病患者的家庭護(hù)理任重而道遠(yuǎn)了解相關(guān)知識(shí)是護(hù)理好病人的根本前提家屬的心理健康水平對(duì)患者的康復(fù)至關(guān)重要11/22/202285第八十五頁，共一百零八頁。目錄對(duì)《規(guī)范》的理解相關(guān)知識(shí)精神分裂癥防復(fù)發(fā)抗精神病藥物治療家庭護(hù)理精神康復(fù)11/22/202286第八十六頁，共一百零八頁。

精神疾病患者

面臨的最大困難是什么？——難以重返社會(huì)生活11/22/202287第八十七頁，共一百零八頁。精神康復(fù)又稱社會(huì)心理康復(fù)目的是使患者的生活、工作、學(xué)習(xí)、社交等能力全面恢復(fù)到病前水平，而絕對(duì)不僅僅是去除疾病康復(fù)治療應(yīng)與臨床治療同步實(shí)施11/22/202288第八十八頁，共一百零八頁。醫(yī)學(xué)預(yù)防醫(yī)學(xué)（沒有病?。┡R床醫(yī)學(xué)（有病治病）康復(fù)醫(yī)學(xué)（恢復(fù)功能）精神康復(fù)精神康復(fù)在醫(yī)學(xué)中的地位11/22/202289第八十九頁，共一百零八頁。精神康復(fù)的內(nèi)容

醫(yī)學(xué)康復(fù)（祛除癥狀，防止復(fù)發(fā)）心理康復(fù)（客觀對(duì)待疾病，提高心理承受能力，糾正性格缺陷）社會(huì)康復(fù)（提高社交技能）職業(yè)康復(fù)（技能培訓(xùn)、就業(yè)咨詢等）11/22/202290第九十頁，共一百零八頁?？祻?fù)措施生活技能訓(xùn)練文娛治療社會(huì)技能訓(xùn)練作業(yè)治療11/22/202291第九十一頁，共一百零八頁。精神殘疾定義：患精神病一年以上未愈，并且導(dǎo)致患者對(duì)家庭、社會(huì)應(yīng)盡的職能出現(xiàn)一定程度的障礙精神病≠精神殘疾該不該辦“殘疾證”？11/22/202292第九十二頁，共一百零八頁。精神康復(fù)從家庭溝通開始11/22/202293第九十三頁，共一百零八頁。家庭溝通的意義了解患者的內(nèi)心感受建立和諧的家庭氣氛介紹知識(shí)、提高治療的依從性幫助患者解決心理問題、調(diào)節(jié)情緒提高患者的語言表達(dá)和情感表達(dá)能力幫助家屬緩解心理壓力11/22/202294第九十四頁，共一百零八頁。了解患者的感受病態(tài)感受隨時(shí)出現(xiàn)、無法自控難以區(qū)分癥狀與現(xiàn)實(shí)正常人難以想象的主觀痛苦既發(fā)的緊張、恐懼、敏感注意力難以集中敵視、攻擊傾向孤獨(dú)無助、渴望關(guān)心11/22/202295第九十五頁，共一百零八頁。溝通方式正式與非正式相結(jié)合體態(tài)：端莊，平等目光：對(duì)視、平視身體接觸：拍肩、拉手、擁抱經(jīng)常給他以微笑和問候，表現(xiàn)你對(duì)他的關(guān)懷與摯愛11/22/202296第九十六頁，共一百零八頁。語言表達(dá)盡量中性語言，避免籠統(tǒng)使用術(shù)語講話清晰、平和、中肯，必要時(shí)重復(fù)所說的話內(nèi)容簡(jiǎn)潔、明確，如果要向他提出問題，或吩咐他做事，每次只說一件事對(duì)