齊魯醫(yī)學(xué)快速終止心絞痛研究

硝酸酯類藥物異舒吉的臨床應(yīng)用

西電集團(tuán)醫(yī)院桃園中心樊秋麗

ISD/CHN/04/2013JAN快速終止心絞痛研究共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!硝酸酯類概況1846年合成，1867年英國愛丁堡一名醫(yī)生LanderBrunton發(fā)現(xiàn)其治療作用。自1879年WilliamMurreli首次報(bào)告硝酸甘油（Nitroglycerin，NTG）治療心絞痛。今天硝酸酯仍然是治療冠心?。–HD）心絞痛療效可靠的重要藥物。1999年在德國柏林舉行硝酸酯120年臨床應(yīng)用紀(jì)念大會(huì)?？焖俳K止心絞痛研究共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!

硝酸酯類的代表藥物

硝酸甘油（Nitroglycerin，NTG）二硝酸異山梨醇酯（消心痛）（IsosorbideDinitrate，ISDN）單硝酸異山梨醇酯（Isosorbide-5-mononitrate,IS-5-MN）快速終止心絞痛研究共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!異舒吉的藥理作用舒張冠脈血管,降低心臟的前、后負(fù)荷促進(jìn)血流向易于缺血的心內(nèi)膜下分布，改善缺血區(qū)血供改善中心動(dòng)脈的順應(yīng)性改善LV重塑抑制血小板聚集抑制白細(xì)胞黏附于血管內(nèi)皮降低血管內(nèi)皮細(xì)胞的氧化張力抗LDL脂蛋白的氧化作用快速終止心絞痛研究共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!異舒吉針劑特點(diǎn)理想的半衰期（20-30分鐘），2小時(shí)達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度起效迅速，3-5分鐘后即刻起效易于調(diào)控劑量，無需采用負(fù)荷劑量注射唯一不含丙二醇等助溶劑的硝酸酯靜脈制劑快速終止心絞痛研究共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!緩解急性心肌缺血異舒吉平均劑量Highdosenitratesintheimmediatemanagementofunstableangina:Optimaldose,routeofadministration,andtherapeuticgoals.AmJEmergencyMedicine,Volume16,Number3,May1998快速終止心絞痛研究共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!胸痛分?jǐn)?shù)Highdosenitratesintheimmediatemanagementofunstableangina:Optimaldose,routeofadministration,andtherapeuticgoals.AmJEmergencyMedicine,Volume16,Number3,May199897%的患者胸痛緩解（評(píng)分0-1）快速終止心絞痛研究共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!異舒吉對(duì)是否建立再灌注的梗死面積的作用急性心肌梗死患者(n=99)，分為對(duì)照組(n1=49)：鏈激酶+安慰劑；異舒吉組(n2=50)：鏈激酶+異舒吉；異舒吉平均劑量6mg/h，48h靜脈持續(xù)滴注.*P<0.01HildebrandtPetal.(1992),Am.HeartJ.124,1139-1144快速終止心絞痛研究共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!2011ACC/AHA非ST段抬高ACS指南在最初48小時(shí)內(nèi)，若患者存在進(jìn)行性心肌缺血、心衰或高血壓，應(yīng)給予靜脈硝酸酯治療（Ib）

患者缺血癥狀緩解，穩(wěn)定12-24小時(shí)后，可嘗試減量并轉(zhuǎn)口服治療快速終止心絞痛研究共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!冠心病心衰占住院心衰患者45.6%《急性心力衰竭診斷和治療指南》中華心血管病雜志2010年3月第38卷第3期快速終止心絞痛研究共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!異舒吉增加心梗患者心輸出量、不影響心率異舒吉對(duì)心梗患者血流動(dòng)力學(xué)作用靜脈給藥逐步增加劑量至PAWP<15mmHg或較治療前下降25%；劑量50-533μg/minHemodynamiceffectsofintravenousisosorbidedinitrateandnitroglycerineinacutemyocardialinfarctionandelevatedPAWPChest1987;91;190-196快速終止心絞痛研究共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!異舒吉不減少心輸出量28例急性左心衰患者比較異舒與速尿?qū)π妮敵隽亢头蝿?dòng)脈楔壓影響；平均劑量異舒吉13.2mg，速尿80mg.*P<0.05,**P<0.01Hamodynamicadvantagesofisosorbidedinitrateoverfrusemideinacuteheartfailurefollowingmyocardialinfarction.TheLancet.April2,1983.p730-733快速終止心絞痛研究共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!小劑量速尿之后大劑量異舒吉—改善呼吸困難110例急性左心衰患者，靜脈速尿40mg和嗎啡彈丸注射，隨機(jī)分為異舒吉組(n=56)：異舒吉3mg靜脈彈丸注射每5分鐘一次；速尿組(n=54)：速尿80mg靜脈彈丸注射每15分鐘一次，同時(shí)給予異舒吉1mg/h，每10分鐘增加1次。治療至氧飽和度96%或平均動(dòng)脈壓下降30%或低于90mmHgLancet1998;351:389-393快速終止心絞痛研究共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!硝酸酯的不良反應(yīng)用藥初期有頭痛（硝酸鹽性頭痛），連服數(shù)日后，癥狀可消失。初期大劑量時(shí)可引起血壓下降，反射性心動(dòng)速。偶有惡心，嘔吐，面紅。快速終止心絞痛研究共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!結(jié)論異舒吉靜脈輸注對(duì)心血管事件是安全有效的:有最佳的血壓下降胸痛緩解ST段壓低的改善無低血壓危險(xiǎn)對(duì)不穩(wěn)定性心絞痛有最佳的心肌缺血控制方便及安全操作,對(duì)移動(dòng)急救車亦如此快速終止心絞痛研究共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!硝酸酯靜脈制劑硝酸甘油

二硝酸異山梨酯（異舒吉）

5-單硝酸異山梨酯快速終止心絞痛研究共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!異舒吉的臨床應(yīng)用心肌缺血綜合征：各種類型的穩(wěn)定性心絞痛、冠狀動(dòng)脈痙攣、無痛性心肌缺血、急性心肌梗塞；控制血壓：高血壓急癥，手術(shù)期高血壓、老年收縮期高血壓；肺動(dòng)脈高壓；與洋地黃和（或）利尿劑合用治療慢性心力衰竭；快速終止心絞痛研究共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!

異舒吉高劑量快速緩解急性心肌缺血

初始階段：

以異舒吉靜推1mg,每3分鐘一次，如血壓下降，下一次劑量再于2分鐘后合適情況下給予,直至疼痛緩解或平均動(dòng)脈壓下降5-20%或收縮壓不低于100mmHg維持階段：

繼以異舒吉持續(xù)靜脈滴注，小時(shí)劑量為初始階段

劑量的總和，以后劑量可根據(jù)癥狀和血壓調(diào)整Highdosenitratesintheimmediatemanagementofunstableangina:Optimaldose,routeofadministration,andtherapeuticgoals.AmJEmergencyMedicine,Volume16,Number3,May1998快速終止心絞痛研究共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!ST段總值(mm)Highdosenitratesintheimmediatemanagementofunstableangina:Optimaldose,routeofadministration,andtherapeuticgoals.AmJEmergencyMedicine,Volume16,Number3,May1998快速終止心絞痛研究共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!異舒吉對(duì)心肌梗死復(fù)發(fā)率和死亡率的影響LutherM.etal.(1983),Herz/Kreislauf12,612-616快速終止心絞痛研究共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!

異舒吉減少無再灌注患者心肌梗死面積

溶栓治療同時(shí)合用異舒吉PCI術(shù)前，或術(shù)后有胸痛應(yīng)及時(shí)給予異舒吉靜脈滴注無再灌注治療條件的患者快速終止心絞痛研究共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!

異舒吉快速緩解急性心衰癥狀

快速終止心絞痛研究共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁!

冠心病引起的急性心衰常見于

急性冠脈綜合征(ACS)慢性心衰的加重，占急性心衰80%

缺血發(fā)作、心律失常心臟負(fù)荷過重

感染，尤其肺炎

腎功能減退大手術(shù)等誘發(fā)《急性心力衰竭診斷和治療指南》中華心血管病雜志2010年3月第38卷第3期快速終止心絞痛研究共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁!異舒吉降低肺動(dòng)脈壓緩解肺淤血異舒吉對(duì)嚴(yán)重急性左心衰患者血流動(dòng)力學(xué)的作用。當(dāng)異舒吉平均劑量在200μg/min時(shí)，以上三項(xiàng)指標(biāo)下降最顯著。P<0.001Intravanousisosorbidedinitrateinacuteleftventricularfailure-adose-responsestudy.EuropeanHeartJournal(1983)4,712-717快速終止心絞痛研究共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁!小劑量速尿之后大劑量異舒吉—提高血氧飽和度110例急性左心衰患者，靜脈速尿40mg和嗎啡彈丸注射，隨機(jī)分為異舒吉組(n=56)：異舒吉3mg靜脈彈丸注射每5分鐘一次；速尿組(n=54)：速尿80mg靜脈彈丸注射每15分鐘一次，同時(shí)給予異舒吉1mg/，每10分鐘增加1次。治療至氧飽和度96%或平均動(dòng)脈壓下降30%或低于90mmHgLancet1998;351:389-393快速終止心絞痛研究共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁!急性心力衰竭治療指南2010中國《急性心力衰竭診斷和治療指南》硝酸酯類藥物(I類，B級(jí))：急性心衰時(shí)此類藥在不減少

每搏心輸出量和不增加心肌氧耗情況下能減輕肺淤血，

特別適用于急性冠狀動(dòng)脈綜合征伴心衰的患者硝普鈉(I類，C級(jí))ESCAHFguideline2005硝普鈉(Ic)易導(dǎo)致冠脈竊血

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