護(hù)理管理學(xué)第九章控制(本科)課件

護(hù)理管理學(xué)第九章控制(本科)護(hù)理管理學(xué)第九章控制(本科)1

人類認(rèn)識(shí)世界和改造世界的一切活動(dòng)都是有目的的活動(dòng)。作為護(hù)理管理者，在護(hù)理管理過(guò)程中的各種管理活動(dòng)，都是以實(shí)現(xiàn)組織的最終目標(biāo)及保護(hù)護(hù)理組織的各種活動(dòng)不偏離目標(biāo)而展開的。第一知識(shí)點(diǎn)控制概述人類認(rèn)識(shí)世界和改造世界的一切活動(dòng)都是有目的的活動(dòng)。作2一、控制的基本涵義（識(shí)記）控制是指按照既定的目標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)組織活動(dòng)進(jìn)行衡量、監(jiān)督、檢查和評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)偏差，采取糾正措施，使工作按原計(jì)劃進(jìn)行，或恰當(dāng)?shù)卣{(diào)整計(jì)劃，使組織目標(biāo)得以實(shí)現(xiàn)的活動(dòng)過(guò)程。包括三層含義：

1）保證組織實(shí)現(xiàn)目標(biāo)

2）控制是一個(gè)過(guò)程

3）通過(guò)監(jiān)督和糾偏來(lái)實(shí)現(xiàn)

一、控制的基本涵義（識(shí)記）3

“控制就是核實(shí)所發(fā)生的每一件事是否符合所規(guī)定的計(jì)劃?！?/p>

—

亨利·法約爾“控制就是核實(shí)所發(fā)生的每一件事是否符合所規(guī)定的4

控制與其他管理職能密切相關(guān)（理解）

控制職能是與計(jì)劃、決策、人員管理等活動(dòng)密切聯(lián)系在一起作為管理過(guò)程的整體發(fā)揮管理作用。﹡控制與計(jì)劃的關(guān)系控制是計(jì)劃實(shí)施的保證，計(jì)劃是控制的標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)﹡控制與決策的關(guān)系決策目標(biāo)決定控制方向，控制為實(shí)現(xiàn)決策目標(biāo)服務(wù)﹡控制與組織的關(guān)系控制要有組織機(jī)構(gòu)，控制活動(dòng)按一定組織層次進(jìn)行控制與其他管理職能密切相關(guān)（理解）5二、控制的類型（理解）1、按控制點(diǎn)的位置：前饋控制、過(guò)程控制、反饋控制2、按控制的性質(zhì)：預(yù)防性控制、更正性控制3、管理的手段：直接控制、間接控制4、管理控制的方式：正式組織控制、群體控制和自我控制

5、按控制的來(lái)源：內(nèi)部控制、外部控制二、控制的類型（理解）1、按控制點(diǎn)的位置：6大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點(diǎn)大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點(diǎn)7輸入過(guò)程輸出前饋控制預(yù)計(jì)問題過(guò)程控制當(dāng)問題發(fā)生時(shí)對(duì)其進(jìn)行糾正反饋控制問題發(fā)生后加以糾正按控制點(diǎn)的位置輸入過(guò)程輸出前饋控制過(guò)程控制反饋控制按控制點(diǎn)的位置8★前饋控制(feedforwardcontrol):

輸入階段進(jìn)行的控制，又稱預(yù)防控制。是最經(jīng)濟(jì)的一種控制方法。如：防病人跌傷的措施（設(shè)施、約束、教育等）；消毒隔離措施；控制飲食防止長(zhǎng)胖等等?？刂频幕绢愋洼斎脒^(guò)程輸出前饋控制預(yù)計(jì)問題過(guò)程控制當(dāng)問題發(fā)生時(shí)對(duì)其進(jìn)行糾正反饋控制問題發(fā)生后加以糾正★前饋控制(feedforwardcontrol):控制9★過(guò)程控制(processcontrol)：計(jì)劃執(zhí)行過(guò)程中進(jìn)行的同步控制。（有些情況是預(yù)防控制難以防范的，如操作前忘了查對(duì)，操作不夠規(guī)范等）持續(xù)監(jiān)督和指導(dǎo)員工活動(dòng)。

*現(xiàn)場(chǎng)控制：如護(hù)士長(zhǎng)一日五檢查，夜查房，帶教老師放手不放眼，護(hù)士的慎獨(dú)。*遙控控制：如護(hù)理部對(duì)病房工作的監(jiān)督和指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題護(hù)士長(zhǎng)向護(hù)理部請(qǐng)示、匯報(bào)。輸入過(guò)程輸出前饋控制預(yù)計(jì)問題同期控制當(dāng)問題發(fā)生時(shí)對(duì)其進(jìn)行糾正反饋控制問題發(fā)生后加以糾正★過(guò)程控制(processcontrol)：輸入過(guò)程輸出10

★反饋控制(feedbackcontrol)：

計(jì)劃完成后進(jìn)行的評(píng)價(jià)性控制，又稱事后控制。如每月的護(hù)理質(zhì)量檢查。輸入過(guò)程輸出前饋控制預(yù)計(jì)問題同期控制當(dāng)問題發(fā)生時(shí)對(duì)其進(jìn)行糾正反饋控制問題發(fā)生后加以糾正?執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入制度：前饋、正式組織、預(yù)防?臨床帶教：過(guò)程控制、直接、正式★反饋控制(feedbackcontrol)：輸入過(guò)程輸11優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)前饋控制預(yù)先防范缺乏對(duì)影響因素的準(zhǔn)確估計(jì)過(guò)程控制及時(shí)制約條件多易形成對(duì)立關(guān)系反饋控制矯正偏差、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)耗時(shí)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)前饋控制預(yù)先防范缺乏對(duì)影響因素的準(zhǔn)確估計(jì)過(guò)程控制及時(shí)12扁鵲的醫(yī)術(shù)

魏文王問名醫(yī)扁鵲說(shuō)：“你們家兄弟三人，都精于醫(yī)術(shù)，到底哪一位最好呢？”

扁鵲答：“長(zhǎng)兄最好，中兄次之，我最差。”

文王再問：“那么為什么你最出名呢？”

扁鵲答：“長(zhǎng)兄治病，是治病于病情發(fā)作之前。由于一般人不知道他事先能鏟除病因，所以他的名氣無(wú)法傳出去；中兄治病，是治病于病情初起時(shí)。一般人以為他只能治輕微的小病，所以他的名氣只及本鄉(xiāng)里。而我是治病于病情嚴(yán)重之時(shí)。一般人都看到我在經(jīng)脈上穿針管放血、在皮膚上敷藥等大手術(shù)，所以以為我的醫(yī)術(shù)高明，名氣因此響遍全國(guó)?！?/p>

扁鵲的醫(yī)術(shù)魏文王問名醫(yī)扁鵲說(shuō)：“你們家兄弟三人，都精于13

管理心得：事后控制不如事中控制，事中控制不如事前控制，可惜大多數(shù)的事業(yè)經(jīng)營(yíng)者均未能體會(huì)到這一點(diǎn)，等到錯(cuò)誤的決策造成了重大的損失才尋求彌補(bǔ)。管理心得：事后控制不如事中控制，事中控制不如事14三、控制的功能（識(shí)記）限制偏差積累：及時(shí)糾偏，減少偏差積累適應(yīng)環(huán)境變化：預(yù)測(cè)和識(shí)別變化，及時(shí)做出反應(yīng)三、控制的功能（識(shí)記）限制偏差積累：及時(shí)糾偏，減少偏差積累15四、控制的原則（識(shí)記）1、與計(jì)劃一致原則2、組織機(jī)構(gòu)健全原則3、控制關(guān)鍵問題原則4、例外情況原則5、控制趨勢(shì)原則6、靈活經(jīng)濟(jì)原則四、控制的原則（識(shí)記）16第二節(jié)控制方法一、控制對(duì)象

控制對(duì)象也稱控制的內(nèi)容，美國(guó)管理學(xué)家斯蒂芬.羅賓將控制內(nèi)容歸納為人、財(cái)、作業(yè)、信息和組織的總體績(jī)效五個(gè)方面。第二節(jié)控制方法一、控制對(duì)象17對(duì)人員的控制：護(hù)理管理者的控制對(duì)象包括各級(jí)護(hù)理管理者、各級(jí)護(hù)理人員、各類護(hù)理學(xué)生。常用方法：直接巡視、系統(tǒng)評(píng)價(jià)對(duì)財(cái)務(wù)的控制：護(hù)理預(yù)算和護(hù)理成本控制控制對(duì)象對(duì)人員的控制：護(hù)理管理者的控制對(duì)象包括各級(jí)護(hù)理管理者、各級(jí)護(hù)18對(duì)作業(yè)的控制：作業(yè)是指從勞動(dòng)力、原材料等物質(zhì)資源到最終產(chǎn)品和服務(wù)的轉(zhuǎn)換過(guò)程。對(duì)護(hù)理而言就是護(hù)士為病人提供護(hù)理服務(wù)的過(guò)程。護(hù)理中常用的作業(yè)控制有：護(hù)理技術(shù)控制、護(hù)理質(zhì)量控制、醫(yī)療用品、耗材、庫(kù)存控制等。對(duì)信息的控制：建立一個(gè)管理信息系統(tǒng)，使它能及時(shí)為管理者提供充分、可靠的信息。護(hù)理信息系統(tǒng)包括護(hù)理業(yè)務(wù)管理、行政管理、科研教學(xué)三個(gè)信息系統(tǒng)。控制對(duì)象對(duì)作業(yè)的控制：作業(yè)是指從勞動(dòng)力、原材料等物質(zhì)資源到最終產(chǎn)品和19對(duì)組織績(jī)效的控制：組織績(jī)效是組織上層管理者控制的對(duì)象，組織目標(biāo)的達(dá)成與否都從這里反應(yīng)出來(lái)。要有效實(shí)施對(duì)組織績(jī)效的控制，關(guān)鍵在于科學(xué)的評(píng)價(jià)、衡量組織績(jī)效。 包括經(jīng)濟(jì)效益、社會(huì)效益。控制對(duì)象對(duì)組織績(jī)效的控制：控制對(duì)象20三、控制過(guò)程(controlprocesses)包括三個(gè)關(guān)鍵步驟建立標(biāo)準(zhǔn)衡量和評(píng)價(jià)成效，找出偏差糾正偏差三、控制過(guò)程(controlprocesses)包括三個(gè)關(guān)21（一）確立標(biāo)準(zhǔn)—

控制的首要環(huán)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)是作為模式或規(guī)范建立起來(lái)的測(cè)量單位或具體的尺度，是人們檢查工作及其結(jié)果的規(guī)范。

是衡量績(jī)效的依據(jù)和準(zhǔn)繩，是控制的基礎(chǔ)。

制定標(biāo)準(zhǔn)就是確定控制對(duì)象、選擇控制關(guān)鍵點(diǎn)、分解計(jì)劃目標(biāo)的過(guò)程。

控制過(guò)程（一）確立標(biāo)準(zhǔn)—控制的首要環(huán)節(jié)控制過(guò)程221、確定控制對(duì)象2、選擇控制的關(guān)鍵點(diǎn)良好的控制來(lái)源于關(guān)鍵控制點(diǎn)的正確選擇。選擇關(guān)鍵點(diǎn)時(shí)要考慮①影響整個(gè)工作運(yùn)行過(guò)程的重要操作與事項(xiàng)②在重大損失出現(xiàn)之前顯示出差異的事項(xiàng)③選擇若干能反映主要績(jī)效的控制點(diǎn)確立標(biāo)準(zhǔn)1、確定控制對(duì)象確立標(biāo)準(zhǔn)23護(hù)理管理控制的關(guān)鍵點(diǎn)：

關(guān)鍵制度–

消毒隔離、查對(duì)、搶救高危護(hù)士–

護(hù)理骨干、新上崗護(hù)士、護(hù)生高危病人–

危重、特殊檢查治療、自殺傾向

高危部門–

急診、手術(shù)室、監(jiān)護(hù)室…..

高危時(shí)間-交接班、節(jié)假日、薄弱環(huán)節(jié)

高危環(huán)節(jié)-病人轉(zhuǎn)運(yùn)等

確立標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理管理控制的關(guān)鍵點(diǎn)：確立標(biāo)準(zhǔn)243、制定標(biāo)準(zhǔn)的方法將計(jì)劃中的目標(biāo)分解為一系列具體可操作的控制標(biāo)準(zhǔn)，是確立標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

控制標(biāo)準(zhǔn)：包括定性標(biāo)準(zhǔn)和定量標(biāo)準(zhǔn)

確立標(biāo)準(zhǔn)3、制定標(biāo)準(zhǔn)的方法確立標(biāo)準(zhǔn)25（二）衡量偏差信息

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控制的測(cè)量階段1、確定適宜的衡量方式?確定適宜的衡量頻率?確定信息反饋系統(tǒng)—如何衡量？個(gè)人觀察

建立工作匯報(bào)制定

建立監(jiān)督檢查機(jī)構(gòu)

控制過(guò)程（二）衡量偏差信息

26?通過(guò)衡量成績(jī)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)的客觀性和有效性是否有偏差，如有，原因：

☆執(zhí)行的問題

☆標(biāo)準(zhǔn)的問題衡量工作績(jī)效?通過(guò)衡量成績(jī)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)的客觀性和有效性衡量工作績(jī)效27（三）評(píng)價(jià)并糾正偏差控制的目的不是單純?yōu)榱撕饬靠?jī)效，而是為了達(dá)到預(yù)定的績(jī)效?？刂七^(guò)程（三）評(píng)價(jià)并糾正偏差控制過(guò)程28比較：注意偏差的大小和方向注意偏差的范圍允許上限標(biāo)準(zhǔn)允許下限

偏差的允許范圍1、評(píng)價(jià)偏差及其嚴(yán)重程度

—將成效與標(biāo)準(zhǔn)比較比較：注意偏差的大小和方向允許上限偏差的1、評(píng)292.采取行動(dòng)-糾正偏差

分析偏差的原因﹡改進(jìn)實(shí)際績(jī)效：

偏差由于績(jī)效不足產(chǎn)生，應(yīng)采取糾正行動(dòng)糾正偏差

﹡修訂標(biāo)準(zhǔn)：

修訂不現(xiàn)實(shí)的標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)準(zhǔn)過(guò)高、標(biāo)準(zhǔn)過(guò)低2.采取行動(dòng)-糾正偏差30總結(jié)控制過(guò)程：將實(shí)際績(jī)效與標(biāo)準(zhǔn)績(jī)效進(jìn)行比較目標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)正被達(dá)到嗎差異是可以接受的嗎標(biāo)準(zhǔn)是可以接受的嗎衡量實(shí)際績(jī)效通過(guò)通過(guò)識(shí)別差異的原因糾正績(jī)效修改標(biāo)準(zhǔn)是是是否否否↑↓↓↓總結(jié)控制過(guò)程：將實(shí)際績(jī)效與標(biāo)準(zhǔn)績(jī)效進(jìn)行比較目標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)正被差31三、控制技術(shù)(理解)控制技術(shù)可分為硬技術(shù)和軟技術(shù)?？刂朴布夹g(shù)指實(shí)施控制所采用的技術(shù)設(shè)備、裝置和儀器等。控制軟技術(shù)是指控制方法。三、控制技術(shù)(理解)控制技術(shù)可分為硬技術(shù)和軟技術(shù)。32四、有效控制系統(tǒng)的特征（識(shí)記）目的性及時(shí)性：防止偏差積累客觀性：測(cè)量客觀、標(biāo)準(zhǔn)客觀預(yù)防性：促進(jìn)自我控制四、有效控制系統(tǒng)的特征（識(shí)記）目的性33第三節(jié)

控制在護(hù)理管理中的應(yīng)用第三節(jié)

控制在護(hù)理管理中的應(yīng)用34一、風(fēng)險(xiǎn)管理與護(hù)理安全管理護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)

是指在醫(yī)療領(lǐng)域中，因護(hù)理行為引起的遭受不幸或損失的一種可能性。

分類：醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)、護(hù)士的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)、探視者或陪護(hù)等其他人人員的風(fēng)險(xiǎn)。一、風(fēng)險(xiǎn)管理與護(hù)理安全管理護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)35風(fēng)險(xiǎn)的來(lái)源1、病人因素所致的風(fēng)險(xiǎn)2、護(hù)理行為所致的風(fēng)險(xiǎn)3、系統(tǒng)因素所致的風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理與護(hù)理安全管理風(fēng)險(xiǎn)的來(lái)源1、病人因素所致的風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理與護(hù)理安全管理36三、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理的程序風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)的處理效果評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)管理與護(hù)理安全管理三、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理的程序風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)的處理效果評(píng)價(jià)37（一）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別定義：醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別（medicalriskidentification）指分析、識(shí)別醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)事件常用的識(shí)別技術(shù)工作流程圖法、調(diào)查法（一）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別定義：醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別（medicalr38護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的事件類別（一）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別醫(yī)院感染問題職業(yè)安全問題儀器故障護(hù)理病案記錄不完善患者及家屬不滿意失誤或技術(shù)不到位患者受傷給藥錯(cuò)誤護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的事件類別（一）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別醫(yī)院感染職業(yè)安全儀器故39醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（medicalriskmeasurement）指在識(shí)別了可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)后，對(duì)各類風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的頻率和可能造成損失的程度進(jìn)行評(píng)價(jià)；并從整體上計(jì)算出風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生后，醫(yī)院潛在損失的大小。（二）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（medicalriskmeasureme40風(fēng)險(xiǎn)處理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防Riskprevention

風(fēng)險(xiǎn)取消Riskcancel風(fēng)險(xiǎn)回避Riskavoidance

法律事項(xiàng)準(zhǔn)備Riskrelatedlaw風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移Risktransfer

風(fēng)險(xiǎn)教育Riskeducation風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)Riskacceptance（三）風(fēng)險(xiǎn)處理風(fēng)險(xiǎn)處理風(fēng)險(xiǎn)取消風(fēng)險(xiǎn)回避法律事項(xiàng)準(zhǔn)備風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)教育風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)41醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理的效果評(píng)價(jià)（medicalmeasurementevaluation）指對(duì)風(fēng)險(xiǎn)處理手段的適用性和效益性進(jìn)行分析、檢查、修正和評(píng)估。（四）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理的效果評(píng)價(jià)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理的效果評(píng)價(jià)（medicalmeasureme42護(hù)理人員在風(fēng)險(xiǎn)管理中的角色第一線的報(bào)告者降低風(fēng)險(xiǎn)的實(shí)施者風(fēng)險(xiǎn)管理的在職教育者風(fēng)險(xiǎn)管理成效的評(píng)價(jià)者護(hù)理人員在風(fēng)險(xiǎn)管理中的角色第一線的報(bào)告者43“病人以性命相托，我們?cè)跄懿徽\(chéng)惶誠(chéng)恐，

從醫(yī)如臨深淵，如履薄冰?！?/p>

—北京協(xié)和醫(yī)院老前輩張孝騫“病人以性命相托，我們?cè)跄懿徽\(chéng)惶誠(chéng)恐，44二、護(hù)理安全管理護(hù)理安全(nursingsafty)識(shí)記：是指在實(shí)施護(hù)理服務(wù)全過(guò)程中，不發(fā)生允許范圍以外的不行?；驌p失的風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)理安全與護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系（理解）風(fēng)險(xiǎn)管理與護(hù)理安全管理二、護(hù)理安全管理護(hù)理安全(nursingsafty)識(shí)記：45二者的區(qū)別風(fēng)險(xiǎn)管理內(nèi)容更廣范，目標(biāo)是盡可能減少風(fēng)險(xiǎn)的損失安全管理強(qiáng)調(diào)減少事故，給勞動(dòng)者最佳的工作環(huán)境。風(fēng)險(xiǎn)管理與護(hù)理安全管理二者的區(qū)別風(fēng)險(xiǎn)管理與護(hù)理安全管理46護(hù)理安全管理(nursingsaftymanagement)：

包括病人安全管理和護(hù)理人員職業(yè)防護(hù)。

1、病人安全（patientsafety)：在醫(yī)療過(guò)程中避免和預(yù)防病人出現(xiàn)不良結(jié)果或受到傷害，包括預(yù)防錯(cuò)誤、偏差與意外。風(fēng)險(xiǎn)管理與護(hù)理安全管理護(hù)理安全管理(nursingsaftymanagemen47?病人安全管理： ①建立國(guó)家病人安全管理中心②健全醫(yī)療錯(cuò)誤報(bào)告系統(tǒng)③制定保證病人安全的操作規(guī)范④實(shí)施安全計(jì)劃，執(zhí)行操作規(guī)范，保證病人安全

風(fēng)險(xiǎn)管理與護(hù)理安全管理?病人安全管理：風(fēng)險(xiǎn)管理與護(hù)理安全管理48醫(yī)療事故等級(jí)一級(jí)醫(yī)療事故二級(jí)醫(yī)療事故三級(jí)醫(yī)療事故造成患者死亡、重度殘疾的是造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙的造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙的醫(yī)療事故等級(jí)一級(jí)醫(yī)療二級(jí)醫(yī)療三級(jí)醫(yī)療造成患者死亡、重度殘49不構(gòu)成醫(yī)療事故的情形1.在緊急情況下為搶救垂危患者生命而采取的緊急醫(yī)學(xué)措施造成的不良后果2.在醫(yī)療活動(dòng)中由于患者病情異?；蚧颊唧w質(zhì)特殊而發(fā)生醫(yī)療意外3.在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下,發(fā)生無(wú)法預(yù)料或者不能防范的不良后果4.無(wú)過(guò)錯(cuò)輸血感染造成不良后果5.因患方原因延誤診療導(dǎo)致不良后果6.因不可抗力造成不良后果不構(gòu)成醫(yī)療事故的情形1.在緊急情況下為搶救垂危患者生命而采取50自愿協(xié)商解決申請(qǐng)行政調(diào)解向人民法院提起民事訴訟途徑醫(yī)療事故處理途徑自愿協(xié)商解決申請(qǐng)行政調(diào)解向人民法院提起民事訴訟途徑醫(yī)療事故處512、護(hù)理人員職業(yè)防護(hù)：

風(fēng)險(xiǎn)管理與護(hù)理安全管理危險(xiǎn)因素機(jī)械性損傷物理性損傷化學(xué)性損傷生物性損傷心理性損傷2、護(hù)理人員職業(yè)防護(hù)：風(fēng)險(xiǎn)管理與護(hù)理安全管理危險(xiǎn)因素機(jī)52(一)機(jī)械性損傷的防范1.針刺傷的防范小心地處理使用過(guò)的針頭禁止用雙手回套針帽不要彎曲、損毀或剪割針器加強(qiáng)對(duì)針器廢物的處理機(jī)丟棄過(guò)程的管理患者的體液、血液被視為傳染源，解除體液、血液的操作應(yīng)戴手套使用有安全性能的針具、器械按操作規(guī)程操作被針刺傷后上報(bào)針刺情況，便于及時(shí)采取相應(yīng)的措施三、護(hù)理職業(yè)損傷性的防范(一)機(jī)械性損傷的防范三、護(hù)理職業(yè)損傷性的防范532.銳器與割傷的防范合理收集使用后的銳器掰安瓿、撬瓶蓋要使用正確的手法手術(shù)及操作后要自己處理用物，使用過(guò)的針頭、刀片等銳器應(yīng)及時(shí)、正確放入專門的容器中絕對(duì)不能徒手處理破碎的玻璃(一)機(jī)械性損傷的防范2.銳器與割傷的防范(一)機(jī)械性損傷的防范54化學(xué)性損傷的防范1.化學(xué)消毒劑使用的防范選擇性戴好防護(hù)用具，如口罩、手套、眼罩等正確保管化學(xué)消毒劑保持良好的通風(fēng)環(huán)境盡量選擇對(duì)空氣污染小的消毒劑教育培訓(xùn)相關(guān)人員遵守規(guī)章制度正確配置消毒劑，如禁止熱水沖泡消毒劑，以免引起灼傷嚴(yán)格按科學(xué)方法使用化學(xué)消毒劑濃度化學(xué)性損傷的防范55化學(xué)性損傷的防范2.細(xì)胞毒性藥物使用的防范配置細(xì)胞毒性藥物必須在安全保護(hù)設(shè)施齊全的環(huán)境中進(jìn)行建立健全細(xì)胞毒性藥物配置過(guò)程中的隔離保護(hù)措施，如穿隔離衣、戴口罩、帽子、戴乳膠手套和目鏡所有接觸化療藥物的用物應(yīng)放入特制的防滲透的污物袋內(nèi)一并銷毀

化學(xué)性損傷的防范56生物性損傷的防范1.普及標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的理解與實(shí)施2.洗手3.使用職業(yè)防護(hù)工具4.正確進(jìn)行血標(biāo)本處理5.提供安全的工作環(huán)境6.暴露后的處理生物性損傷的防范1.普及標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的理解與實(shí)施57患者安全十項(xiàng)目標(biāo)（P211）2002年1月世界衛(wèi)生組織（WHO）執(zhí)委會(huì)就有關(guān)病人安全問題進(jìn)行了廣泛討論，并在此基礎(chǔ)上擬就了一份決議草案。2002年5月第55屆世界衛(wèi)生大會(huì)通過(guò)決議，呼吁WHO會(huì)員國(guó)密切關(guān)注病人安全問題，建立和加強(qiáng)增進(jìn)患者安全和提高保健質(zhì)量所必須的科學(xué)系統(tǒng)，包括對(duì)藥物、醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。2004年5月世界衛(wèi)生大會(huì)再次討論了病人安全問題，并舉行了一次技術(shù)性介紹會(huì)。2004年5月第57屆世界衛(wèi)生大會(huì)審議并通過(guò)關(guān)于病人安全工作的進(jìn)展報(bào)告及建議書，該建議書提出成立世界患者安全國(guó)際聯(lián)盟?；颊甙踩?xiàng)目標(biāo)（P211）2002年1月世界衛(wèi)生組織（58背景沿革世界患者安全聯(lián)盟（WorldAllianceforPatientSafety）自2005年10月發(fā)起“全球患者安全挑戰(zhàn)”行動(dòng)。2007年11月27日衛(wèi)生部黃潔夫副部長(zhǎng)代表我國(guó)政府在中國(guó)參加“全球患者安全倡議活動(dòng)”啟動(dòng)儀式。中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)（CHA）于2006年10月參考美國(guó)JCAHO（美國(guó)醫(yī)療行業(yè)協(xié)會(huì)），推出《2007年患者安全目標(biāo)》，后陸續(xù)制訂了2008-2011年《患者安全目標(biāo)》。背景沿革世界患者安全聯(lián)盟（WorldAlliancefo59目標(biāo)一確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份2003年11月-2005年7月英國(guó)國(guó)家患者安全機(jī)構(gòu)報(bào)告了236例腕帶事故。男→女A患者→B患者少數(shù)民族→漢族目標(biāo)一確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份2003年11月-2005601、患者標(biāo)識(shí)及腕帶管理——《醫(yī)院患者腕帶身份識(shí)別制度》、《醫(yī)院患者腕帶身份識(shí)別流程》和《醫(yī)院患者腕帶身份識(shí)別管理制度》2、查對(duì)制度——《醫(yī)院查對(duì)制度》3、交接登記——《醫(yī)院患者轉(zhuǎn)科交接等級(jí)制度及流程》護(hù)理管理學(xué)第九章控制(本科)課件61目標(biāo)二確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟1995-2006向美國(guó)聯(lián)合委員會(huì)報(bào)告的警訓(xùn)事件的主要根本原因是：無(wú)效溝通。澳大利亞：2.5-3萬(wàn)例導(dǎo)致終身殘疾的本可避免的不良事件中11%是由于溝通問題。1、規(guī)范醫(yī)囑2、臨時(shí)醫(yī)囑3、危機(jī)值確認(rèn)要求達(dá)到——溝通的內(nèi)容和方式標(biāo)準(zhǔn)化目標(biāo)二確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟1962目標(biāo)三確立手術(shù)安全核查制度，杜絕做錯(cuò)患者、手術(shù)部位及術(shù)式的發(fā)生2005年向美國(guó)聯(lián)合委員會(huì)報(bào)告手術(shù)部位錯(cuò)誤共88例。手術(shù)部位：探查術(shù)，開關(guān)手術(shù)術(shù)式：腔鏡→開腹醫(yī)師非手術(shù)者；手術(shù)會(huì)診目標(biāo)三確立手術(shù)安全核查制度，杜絕做錯(cuò)患者、手術(shù)部位及術(shù)式的63措施：1、擇期手術(shù)醫(yī)囑前評(píng)估2、部位識(shí)別3、手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估措施：64目標(biāo)四執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)源性感染（HAI）發(fā)生率5-10%，資源貧乏環(huán)境可超過(guò)20%。美國(guó)每135名患者中就有1名因院內(nèi)感染導(dǎo)致病情嚴(yán)重，相當(dāng)于每年200萬(wàn)例，45-57億美元的額外花費(fèi)，以及9萬(wàn)人的死亡。手衛(wèi)生是確保患者安全的基本行為。目標(biāo)四執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)65護(hù)理管理學(xué)第九章控制(本科)課件66目標(biāo)五特殊藥物的管理，提高用藥安全67%的患者用藥史有缺陷。美國(guó)年用藥錯(cuò)誤受害人群150萬(wàn)人，死亡數(shù)千例，經(jīng)濟(jì)損失35億美元。措施：1、特殊藥物、高濃度電解質(zhì)和易混淆藥物嚴(yán)格管理。2、醫(yī)囑核對(duì)。目標(biāo)五特殊藥物的管理，提高用藥安全67%的患者用藥史有缺67患者安全十項(xiàng)目標(biāo)目標(biāo)七防范與減少患者跌倒事件發(fā)生目標(biāo)八防范與減少患者壓瘡發(fā)生。目標(biāo)九鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。目標(biāo)十鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全。患者安全十項(xiàng)目標(biāo)目標(biāo)七防范與減少患者跌倒事件發(fā)生68護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)與護(hù)理安全創(chuàng)新錯(cuò)誤，多次機(jī)會(huì)；能力問題，三次機(jī)會(huì)；態(tài)度錯(cuò)誤，一次機(jī)會(huì)；人品錯(cuò)誤，沒有機(jī)會(huì)。

第一次犯錯(cuò)是不知道，第二次犯錯(cuò)是不小心，第三次一定是故意的！護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)與護(hù)理安全創(chuàng)新錯(cuò)誤，多次機(jī)會(huì)；69身份溝通核部位，洗手用藥驗(yàn)危機(jī)。別倒別壓不良報(bào)，鼓勵(lì)病安與管理。身份溝通核部位，70三、護(hù)理成本管理（一）基本概念（理解）成本(cost)：是生產(chǎn)過(guò)程中所消耗的物化勞動(dòng)和或勞動(dòng)價(jià)值的貨幣表現(xiàn)。費(fèi)用(expense)：一定時(shí)期由于醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)所發(fā)生的現(xiàn)金流出或其他資產(chǎn)的消耗。三、護(hù)理成本管理（一）基本概念（理解）71

護(hù)理成本（識(shí)記）：是指在給病人提供診療、監(jiān)護(hù)、防治、基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)及服務(wù)的過(guò)程中的物化勞動(dòng)和或勞動(dòng)消耗。 成本管理：是以降低成本，提高經(jīng)濟(jì)效益，增加社會(huì)財(cái)富為目標(biāo)而進(jìn)行各項(xiàng)管理工作的總稱。護(hù)理成本控制 護(hù)理成本（識(shí)記）：是指在給病人提供診療、監(jiān)護(hù)、防治、基礎(chǔ)護(hù)72（二）護(hù)理成本管理的內(nèi)容與程序（理解）

?編制護(hù)理預(yù)測(cè)

?成本計(jì)劃

?護(hù)理服務(wù)成本核算

?成本控制

?護(hù)理成本－效益分析

?成本考核護(hù)理成本控制（二）護(hù)理成本管理的內(nèi)容與程序（理解）護(hù)理成本控制73護(hù)理成本核算方法（理解）?項(xiàng)目法：

以護(hù)理項(xiàng)目為對(duì)象，歸集費(fèi)用與分配費(fèi)用來(lái)核算成本的方法。如：靜脈輸液、褥瘡護(hù)理等護(hù)理成本控制護(hù)理成本核算方法（理解）護(hù)理成本控制74?床日成本核算：

將護(hù)理費(fèi)用包含在平均的床日成本中，護(hù)理成本與住院時(shí)間直接相關(guān)的一種成本核算方法。將一般常規(guī)性服務(wù)包含在內(nèi)：如一般治療、護(hù)理、床位費(fèi)等不再另收費(fèi)。護(hù)理成本核算方法?床日成本核算：護(hù)理成本核算方法75?相對(duì)嚴(yán)重度測(cè)算：

將病人的嚴(yán)重程度與利用護(hù)理資源的情況相聯(lián)系的成本核算方法。?病人分類法：

以病人分類系統(tǒng)為基礎(chǔ)測(cè)算護(hù)理需求或工作量的成本核算方法。病人分類包括：1）原型分類：分級(jí)護(hù)理2）因素型分類法護(hù)理成本核算方法?相對(duì)嚴(yán)重度測(cè)算：護(hù)理成本核算方法76?病種分類法：

以病種為成本計(jì)算對(duì)象，歸集與分配費(fèi)用，計(jì)算出每一病種所需護(hù)理照顧成本的方法。?綜合法：

結(jié)合病人分類法及病種分類法，應(yīng)用計(jì)算機(jī)技術(shù)建立相應(yīng)護(hù)理需求的標(biāo)準(zhǔn)，來(lái)決定某組病人的護(hù)理成本。護(hù)理成本核算方法?病種分類法：護(hù)理成本核算方法77護(hù)理成本－效益分析?成本與收費(fèi)的比較分析-?實(shí)際成本與標(biāo)準(zhǔn)成本的比較分析?成本內(nèi)部構(gòu)成分析–

人力、耗材、設(shè)備折舊…?量本利分析–

服務(wù)量、成本、收益護(hù)理成本控制護(hù)理成本－效益分析護(hù)理成本控制78（五）護(hù)理成本控制（nursingcostcontrol)定義:按照既定的成本目標(biāo)，對(duì)構(gòu)成成本的一切耗費(fèi)進(jìn)行嚴(yán)格的計(jì)算、考核和監(jiān)督，采取及時(shí)有效措施，使成本被限制在預(yù)定的目標(biāo)范圍之內(nèi)的管理方法。成本控制的程序：①制定成本標(biāo)準(zhǔn)②執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)③確定差異④消除差異護(hù)理成本控制（五）護(hù)理成本控制（nursingcostcontrol79（六）降低護(hù)理成本途徑

★人力成本★物力成本★零缺陷管理護(hù)理成本控制案例分析P219（六）降低護(hù)理成本途徑護(hù)理成本控制案例分析P21980護(hù)理成本目前，醫(yī)院的護(hù)理費(fèi)都是按1999年制定的《北京市統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》來(lái)收取的：特級(jí)、一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)護(hù)理每日標(biāo)準(zhǔn)分別是25元、7元、5元、3元。三級(jí)醫(yī)院可在此基礎(chǔ)上加收兩元，二級(jí)醫(yī)院可加收1元。護(hù)理成本目前，醫(yī)院的護(hù)理費(fèi)都是按1999年制定的《北京市統(tǒng)一81護(hù)理成本口腔護(hù)理不收費(fèi)輸液注射收費(fèi)，一次2元，加上觀察費(fèi)共12元；肌肉注射0.5元，皮試0.5元，皮下注射0.5元，靜脈推注1元，吸痰1.5元，靜脈采血1元，拆線0.8元護(hù)理成本口腔護(hù)理不收費(fèi)輸液注射收費(fèi)，一次2元，加上觀察費(fèi)共182護(hù)理成本北京市衛(wèi)生局通過(guò)專門的成本核算，前北京市一級(jí)護(hù)理的成本一天要96元錢，因此提出一級(jí)護(hù)理收費(fèi)90元，二、三級(jí)護(hù)理收費(fèi)70元、50元的標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)理成本北京市衛(wèi)生局通過(guò)專門的成本核算，前北京市一級(jí)護(hù)理的成83thankyou！thankyou！84管理高危人群根據(jù)近5年的護(hù)理糾紛統(tǒng)計(jì)，年輕護(hù)士是主要的投訴對(duì)象，尤其是工作5年以下的年輕護(hù)士引起的糾紛占95%。低年資護(hù)士遇到緊急情況，常常反應(yīng)不夠靈敏，操作程序混亂，問題處理能力差，從而導(dǎo)致一系列護(hù)患糾紛的發(fā)生，增加護(hù)患糾紛解決的難度。管理高危人群根據(jù)近5年的護(hù)理糾紛統(tǒng)計(jì)，年輕護(hù)士是主要的投訴85管理，說(shuō)到底就是在管這三種人1、只要你告知他的工作對(duì)象及目標(biāo)，他就能把工作做好了。3、你讓他往東走，他偏要望西走。放手讓他們?nèi)プ?，激?lì)其進(jìn)一步發(fā)展、進(jìn)步。嚴(yán)格制度、規(guī)范行為2、你得教會(huì)他怎樣操作，你教他一，他就做一，你教他二，他就做二。應(yīng)該培養(yǎng)他們對(duì)工作的自覺性。教會(huì)他們?cè)鯓釉诠ぷ髦邪l(fā)現(xiàn)、思考和解決問題。怎樣在工作中積累經(jīng)驗(yàn)，傳承經(jīng)驗(yàn)。管理，說(shuō)到底就是在管這三種人1、只要你告知他的工作對(duì)象及目標(biāo)86護(hù)理行為所致風(fēng)險(xiǎn)111111護(hù)士綜合素質(zhì)低下護(hù)士工作責(zé)任心不強(qiáng)護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑不規(guī)范護(hù)理文書記錄不規(guī)范告知行為不規(guī)范忽視患者合法權(quán)利1護(hù)理行為所致風(fēng)險(xiǎn)111111護(hù)士綜合素質(zhì)低下護(hù)士工作責(zé)任心不87一、護(hù)士綜合素質(zhì)低下

臨床護(hù)士普偏年輕化護(hù)士年資低、學(xué)歷低護(hù)士對(duì)護(hù)理基礎(chǔ)知識(shí)及專科知識(shí)不足護(hù)士的操作技能不熟練護(hù)士對(duì)新的醫(yī)療設(shè)備使用不熟悉一、護(hù)士綜合素質(zhì)低下臨床護(hù)士普偏年輕化88

案例1：搶救技術(shù)不熟練

1）一老年患者行直腸癌根治術(shù)后留置導(dǎo)尿，由于護(hù)士不熟悉三腔導(dǎo)尿管的正確使用方法，在尿管剛進(jìn)入膀胱而氣囊尚在后尿道時(shí)即注入氣體，充盈的氣囊壓迫尿道粘膜。造成損傷，不得已行膀胱切開取出氣囊和導(dǎo)尿管。

2）某晚期腫瘤患者痰液梗阻，醫(yī)生囑立即吸痰，值班護(hù)士由于不熟練新更換的吸痰裝置，在為患者吸痰時(shí)安裝不熟練，吸痰時(shí)間延遲?；颊呒覍僖浴皩?dǎo)致患者死亡的根本原因是關(guān)鍵時(shí)刻護(hù)士不能及時(shí)盡快給患者吸痰，延誤搶救”為由向醫(yī)院提出經(jīng)濟(jì)賠償?shù)脑V訟。案例1：搶救技術(shù)不熟練1）一老年患者行直腸癌根治術(shù)后留89二、護(hù)士工作責(zé)任心不強(qiáng)護(hù)士對(duì)本職工作缺乏責(zé)任感，工作消極、拖沓原因：

1、臨床護(hù)士大量缺編，護(hù)士工作相對(duì)責(zé)任重大、工作辛苦、不被重視

2、護(hù)士工資低、地位、職稱低，使護(hù)士的生理和心理長(zhǎng)期處于疲勞和淡漠狀態(tài)，從而缺乏工作熱情，導(dǎo)致工作被動(dòng)，易使患者產(chǎn)生不滿情緒，最后導(dǎo)致糾紛二、護(hù)士工作責(zé)任心不強(qiáng)護(hù)士對(duì)本職工作缺乏責(zé)任感，工作消極、90用錯(cuò)藥（包括靜脈注射、肌肉注射）占50%;

違反操作規(guī)程占12%;

嬰兒護(hù)理事故占12%;

灌腸操作占8%;

輸血事故占6%;

其他因素占12%;

據(jù)有關(guān)資料統(tǒng)計(jì)，在護(hù)理事故中：用錯(cuò)藥（包括靜脈注射、肌肉注射）占50%;據(jù)有關(guān)資料統(tǒng)計(jì)，在91案例1：護(hù)士夜間未巡房患者睡眠中猝死

精神病患者黃某，于2001年進(jìn)入上海市某精神衛(wèi)生中心接受治療，去年1月27日上午8時(shí)30分左右，家屬接到該院電話，告知患者黃某在醫(yī)院突然死亡。根據(jù)檢驗(yàn)記錄上死者的腳上沒有任何針孔的記載，家屬判斷院方?jīng)]有對(duì)死者進(jìn)行過(guò)靜脈輸液，并認(rèn)為病歷上的搶救病史是偽造的。為此，家屬起訴至法院，要求醫(yī)院賠償搶救費(fèi)等共計(jì)人民幣11萬(wàn)余元。在審理中，因家屬申請(qǐng)，法院委托區(qū)醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)該案做了醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，結(jié)論為不屬于醫(yī)療事故。但根據(jù)當(dāng)時(shí)醫(yī)生與家屬交涉時(shí)的錄音來(lái)看，護(hù)士夜間是在睡覺，未按制度巡房。法院審理后認(rèn)為，醫(yī)院護(hù)理人員未按制度巡房，違反醫(yī)院規(guī)章制度，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)道德教育，但與患者的死亡無(wú)法律上的因果關(guān)系。最后，法院判決醫(yī)院補(bǔ)償家屬人民幣1萬(wàn)元。案例1：護(hù)士夜間未巡房患者睡眠中猝死92案例2：違反護(hù)理常規(guī)造成一級(jí)醫(yī)療事故患者，女，76歲。初步診斷為慢性支氣管炎并發(fā)感染，肺心病及肺氣腫。就診后，護(hù)士甲為其靜脈輸液。甲為其穿刺完畢后，由于患者的衣袖滑下將止血帶蓋住，所以忘記解下止血帶。隨后甲交由護(hù)士乙繼續(xù)完成醫(yī)囑。乙為其靜注藥液，并且補(bǔ)液，在整個(gè)過(guò)程中患者多次提出“手臂疼及滴速太慢”等，乙認(rèn)為是由于藥物刺激靜脈所致，6小時(shí)后，輸完500ml液體，由護(hù)士丙取下輸液針頭，發(fā)現(xiàn)局部輕度腫脹，以為少量液體外滲未予處理。靜脈穿刺9小時(shí)后，家屬為患者做局部熱敷時(shí)發(fā)現(xiàn)止血帶還未取下，于是立即取下并報(bào)告護(hù)士乙，乙查看后未報(bào)告醫(yī)生。止血帶松解4h后，護(hù)士乙發(fā)現(xiàn)患者右前臂有2個(gè)2×2cm水皰，誤認(rèn)為是熱敷引起的燙傷，仍未做報(bào)告和處理。案例2：違反護(hù)理常規(guī)造成一級(jí)醫(yī)療事故患者，女，76歲。93又過(guò)6h后，患者前臂高度腫脹，水皰增多而且手背發(fā)紫，護(hù)士乙才報(bào)告醫(yī)生和院長(zhǎng)。院長(zhǎng)組織會(huì)診決定轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院，因未聯(lián)系到救護(hù)車暫行對(duì)癥處理。2天后，患者右前臂遠(yuǎn)端2/3已呈紫色，遂往上級(jí)醫(yī)院。轉(zhuǎn)院后第3天才行右上臂中下1/3截肢術(shù)。術(shù)后1周死亡。經(jīng)醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)鑒定，結(jié)論為一級(jí)醫(yī)療責(zé)任事故。處理：①護(hù)士甲給予行政降職處分；②護(hù)士乙給予行政記過(guò)處分；③院長(zhǎng)給予行政警告處分；④將本次事故通報(bào)本地區(qū)各縣醫(yī)院；⑤免去患者全部住院費(fèi)，并給家屬一次性補(bǔ)償5000元。又過(guò)6h后，患者前臂高度腫脹，水皰增多而且手背發(fā)紫，護(hù)士乙才94

案例3：護(hù)士觀察到位了嗎？

某孕婦因高血壓妊娠中毒癥而住進(jìn)醫(yī)院。入院1周后患者出現(xiàn)惡心、頭暈。醫(yī)囑：冬眠靈1號(hào)2ml肌肉注射。護(hù)士于當(dāng)天下午執(zhí)行了醫(yī)囑。晚8時(shí)左右，病人癥狀仍末緩解。再次用冬眠靈l號(hào)2毫升肌肉注射，以后病人入睡。夜間護(hù)士曾一次次巡視病房，均以為病人是正常入睡，并末走近床邊聽聽呼吸，摸摸脈搏。次晨6時(shí)該護(hù)士去病房發(fā)藥時(shí)，才發(fā)現(xiàn)病人口唇、面部及四肢青紫，牙關(guān)緊閉、心跳、呼吸全無(wú)。

案例3：護(hù)士觀察到位了嗎？某孕婦因高血壓妊娠中毒癥而住95四、護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑不規(guī)范

醫(yī)囑是護(hù)士對(duì)患者施行治療措施的依據(jù)不得隨意執(zhí)行和篡改用法、用量或途徑。這樣做存在很大的安全隱患，一旦出現(xiàn)問題，就屬于違法行為如果護(hù)士知道醫(yī)囑有明顯錯(cuò)誤并可能會(huì)給患者造成不良后果的，而依舊執(zhí)行醫(yī)囑的，護(hù)士和醫(yī)生都需承擔(dān)法律責(zé)任四、護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑不規(guī)范醫(yī)囑是護(hù)士對(duì)患者施行治療措施的依據(jù)96

案例1：注射胰島素超量致患兒死亡

患兒某，4歲，男性，診斷糖尿病。醫(yī)囑胰島素“3u”，護(hù)士將注射牌上寫的胰島素“3u”誤認(rèn)為是胰島素“3cc”而給患兒注入，胰島素含量為每毫升80個(gè)單位，3毫升即為240單位，剛注完，患兒立即出現(xiàn)胰島素休克，經(jīng)全力搶救無(wú)效死亡。

原因分析：

護(hù)士工作責(zé)任心不強(qiáng)，注意力不集中，玩忽職守，工作經(jīng)驗(yàn)不足是造成醫(yī)療事故發(fā)生的重要原因。措施：

1、護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)有疑問或不清楚的地方，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生溝通，防范差錯(cuò)發(fā)生；

2、胰島素為一種精確度很高及危險(xiǎn)的藥品，使用時(shí)應(yīng)劑量準(zhǔn)確，抽吸時(shí)用1mL注射器，以確保劑量準(zhǔn)確。案例1：注射胰島素超量致患兒死亡患兒某，4歲，男97

案例2：

病人姓名、床號(hào)查對(duì)失誤

1、某護(hù)理人員將本該給甲產(chǎn)婦用的催產(chǎn)素注射到同病房的乙產(chǎn)婦身上，結(jié)果造成了乙產(chǎn)婦子宮強(qiáng)直性收縮，使胎兒室息死亡。

2、還有一護(hù)士將本該給肺內(nèi)感染患者注射的青霉素用到了支氣管哮喘患者的身上，造成后者過(guò)敏性休克死亡。

案例2：

病人姓名、床號(hào)查對(duì)失誤

1、某護(hù)理人員將本該98五、護(hù)理文書記錄不規(guī)范

病歷是記錄患者住院期間治療方案、護(hù)理措施和病情變化的原始資料，一旦發(fā)生了醫(yī)療糾紛，病歷即可作為法律訴訟的有效依據(jù)。護(hù)理文書是病歷的一部分，包括體溫表、長(zhǎng)臨時(shí)醫(yī)囑單、一般患者護(hù)理記錄單、危重患者護(hù)理記錄單等，這些記錄單上的每一句話、每一個(gè)字都具有法律效力要求做到準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。

五、護(hù)理文書記錄不規(guī)范病歷是記錄患者住院期間治療方案、護(hù)理991、醫(yī)囑單執(zhí)行中潛在的醫(yī)療糾紛醫(yī)囑單上漏簽字：此類情況多是護(hù)理人員已執(zhí)行而未簽字，極個(gè)別是漏執(zhí)行醫(yī)囑。醫(yī)囑單上漏填結(jié)果：需做藥物過(guò)敏試驗(yàn)的醫(yī)囑，此類情況多是一名護(hù)士在醫(yī)囑單上執(zhí)行，另一名護(hù)士執(zhí)行操作，做過(guò)后漏填實(shí)驗(yàn)結(jié)果。醫(yī)囑簽字與實(shí)際執(zhí)行者非同一人或一人簽字多種字體（代簽）1、醫(yī)囑單執(zhí)行中潛在的醫(yī)療糾紛1002、體溫單繪制及記錄中潛在的醫(yī)療糾紛相符性差：體溫曲線繪制和實(shí)際測(cè)量記錄不符；在同一時(shí)間體溫曲線繪制和特護(hù)單上體溫記錄不符。記錄上弄虛作假：未測(cè)脈搏、呼吸，憑想當(dāng)然繪制；未詢問患者大小便情況，憑想象填寫。2、體溫單繪制及記錄中潛在的醫(yī)療糾紛1013、護(hù)理記錄單中潛在的護(hù)患糾紛護(hù)理記錄的病情和醫(yī)生病程不一致。

如：同一時(shí)間對(duì)同一患者在病程記錄中記錄患者神志清，護(hù)士在護(hù)理記錄單中記錄患者神志模糊等，搶救、死亡時(shí)間記錄不一致。與其他護(hù)理文件記錄不一致。病情記錄不詳細(xì)，且用詞不當(dāng)，對(duì)搶救患者不交待病情、未記搶救經(jīng)過(guò)等。記錄中未使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，缺少簽字或代簽字及涂改現(xiàn)象等。3、護(hù)理記錄單中潛在的護(hù)患糾紛102六、告知行為不規(guī)范

告知行為是反映護(hù)士的職業(yè)情感以及對(duì)患者的尊重情況對(duì)一些特殊操作和治療，護(hù)理人員不僅要口頭告知患者，解釋清楚利弊，讓患者及家屬理解并簽訂知情同意書六、告知行為不規(guī)范告知行為是反映護(hù)士的職業(yè)情感以及對(duì)患者的103

案例1：

一住院病人上午11點(diǎn)靜滴完后回家，但未簽署“住院病人離院申請(qǐng)書”，晚6點(diǎn)猝死家中，家屬提出異議，經(jīng)解釋暫化解，但責(zé)任？借鑒:

1、講解住院病人制度，勸其不能回家。病人執(zhí)意回去：須簽署“住院病人離院申請(qǐng)書”。

2、嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)護(hù)理制度

3、做好健康教育,入院宣教案例1：104護(hù)理管理學(xué)第九章控制(本科)護(hù)理管理學(xué)第九章控制(本科)105

人類認(rèn)識(shí)世界和改造世界的一切活動(dòng)都是有目的的活動(dòng)。作為護(hù)理管理者，在護(hù)理管理過(guò)程中的各種管理活動(dòng)，都是以實(shí)現(xiàn)組織的最終目標(biāo)及保護(hù)護(hù)理組織的各種活動(dòng)不偏離目標(biāo)而展開的。第一知識(shí)點(diǎn)控制概述人類認(rèn)識(shí)世界和改造世界的一切活動(dòng)都是有目的的活動(dòng)。作106一、控制的基本涵義（識(shí)記）控制是指按照既定的目標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)組織活動(dòng)進(jìn)行衡量、監(jiān)督、檢查和評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)偏差，采取糾正措施，使工作按原計(jì)劃進(jìn)行，或恰當(dāng)?shù)卣{(diào)整計(jì)劃，使組織目標(biāo)得以實(shí)現(xiàn)的活動(dòng)過(guò)程。包括三層含義：

1）保證組織實(shí)現(xiàn)目標(biāo)

2）控制是一個(gè)過(guò)程

3）通過(guò)監(jiān)督和糾偏來(lái)實(shí)現(xiàn)

一、控制的基本涵義（識(shí)記）107

“控制就是核實(shí)所發(fā)生的每一件事是否符合所規(guī)定的計(jì)劃?！?/p>

—

亨利·法約爾“控制就是核實(shí)所發(fā)生的每一件事是否符合所規(guī)定的108

控制與其他管理職能密切相關(guān)（理解）

控制職能是與計(jì)劃、決策、人員管理等活動(dòng)密切聯(lián)系在一起作為管理過(guò)程的整體發(fā)揮管理作用。﹡控制與計(jì)劃的關(guān)系控制是計(jì)劃實(shí)施的保證，計(jì)劃是控制的標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)﹡控制與決策的關(guān)系決策目標(biāo)決定控制方向，控制為實(shí)現(xiàn)決策目標(biāo)服務(wù)﹡控制與組織的關(guān)系控制要有組織機(jī)構(gòu)，控制活動(dòng)按一定組織層次進(jìn)行控制與其他管理職能密切相關(guān)（理解）109二、控制的類型（理解）1、按控制點(diǎn)的位置：前饋控制、過(guò)程控制、反饋控制2、按控制的性質(zhì)：預(yù)防性控制、更正性控制3、管理的手段：直接控制、間接控制4、管理控制的方式：正式組織控制、群體控制和自我控制

5、按控制的來(lái)源：內(nèi)部控制、外部控制二、控制的類型（理解）1、按控制點(diǎn)的位置：110大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點(diǎn)大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點(diǎn)111輸入過(guò)程輸出前饋控制預(yù)計(jì)問題過(guò)程控制當(dāng)問題發(fā)生時(shí)對(duì)其進(jìn)行糾正反饋控制問題發(fā)生后加以糾正按控制點(diǎn)的位置輸入過(guò)程輸出前饋控制過(guò)程控制反饋控制按控制點(diǎn)的位置112★前饋控制(feedforwardcontrol):

輸入階段進(jìn)行的控制，又稱預(yù)防控制。是最經(jīng)濟(jì)的一種控制方法。如：防病人跌傷的措施（設(shè)施、約束、教育等）；消毒隔離措施；控制飲食防止長(zhǎng)胖等等。控制的基本類型輸入過(guò)程輸出前饋控制預(yù)計(jì)問題過(guò)程控制當(dāng)問題發(fā)生時(shí)對(duì)其進(jìn)行糾正反饋控制問題發(fā)生后加以糾正★前饋控制(feedforwardcontrol):控制113★過(guò)程控制(processcontrol)：計(jì)劃執(zhí)行過(guò)程中進(jìn)行的同步控制。（有些情況是預(yù)防控制難以防范的，如操作前忘了查對(duì)，操作不夠規(guī)范等）持續(xù)監(jiān)督和指導(dǎo)員工活動(dòng)。

*現(xiàn)場(chǎng)控制：如護(hù)士長(zhǎng)一日五檢查，夜查房，帶教老師放手不放眼，護(hù)士的慎獨(dú)。*遙控控制：如護(hù)理部對(duì)病房工作的監(jiān)督和指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題護(hù)士長(zhǎng)向護(hù)理部請(qǐng)示、匯報(bào)。輸入過(guò)程輸出前饋控制預(yù)計(jì)問題同期控制當(dāng)問題發(fā)生時(shí)對(duì)其進(jìn)行糾正反饋控制問題發(fā)生后加以糾正★過(guò)程控制(processcontrol)：輸入過(guò)程輸出114

★反饋控制(feedbackcontrol)：

計(jì)劃完成后進(jìn)行的評(píng)價(jià)性控制，又稱事后控制。如每月的護(hù)理質(zhì)量檢查。輸入過(guò)程輸出前饋控制預(yù)計(jì)問題同期控制當(dāng)問題發(fā)生時(shí)對(duì)其進(jìn)行糾正反饋控制問題發(fā)生后加以糾正?執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入制度：前饋、正式組織、預(yù)防?臨床帶教：過(guò)程控制、直接、正式★反饋控制(feedbackcontrol)：輸入過(guò)程輸115優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)前饋控制預(yù)先防范缺乏對(duì)影響因素的準(zhǔn)確估計(jì)過(guò)程控制及時(shí)制約條件多易形成對(duì)立關(guān)系反饋控制矯正偏差、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)耗時(shí)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)前饋控制預(yù)先防范缺乏對(duì)影響因素的準(zhǔn)確估計(jì)過(guò)程控制及時(shí)116扁鵲的醫(yī)術(shù)

魏文王問名醫(yī)扁鵲說(shuō)：“你們家兄弟三人，都精于醫(yī)術(shù)，到底哪一位最好呢？”

扁鵲答：“長(zhǎng)兄最好，中兄次之，我最差?！?/p>

文王再問：“那么為什么你最出名呢？”

扁鵲答：“長(zhǎng)兄治病，是治病于病情發(fā)作之前。由于一般人不知道他事先能鏟除病因，所以他的名氣無(wú)法傳出去；中兄治病，是治病于病情初起時(shí)。一般人以為他只能治輕微的小病，所以他的名氣只及本鄉(xiāng)里。而我是治病于病情嚴(yán)重之時(shí)。一般人都看到我在經(jīng)脈上穿針管放血、在皮膚上敷藥等大手術(shù)，所以以為我的醫(yī)術(shù)高明，名氣因此響遍全國(guó)?！?/p>

扁鵲的醫(yī)術(shù)魏文王問名醫(yī)扁鵲說(shuō)：“你們家兄弟三人，都精于117

管理心得：事后控制不如事中控制，事中控制不如事前控制，可惜大多數(shù)的事業(yè)經(jīng)營(yíng)者均未能體會(huì)到這一點(diǎn)，等到錯(cuò)誤的決策造成了重大的損失才尋求彌補(bǔ)。管理心得：事后控制不如事中控制，事中控制不如事118三、控制的功能（識(shí)記）限制偏差積累：及時(shí)糾偏，減少偏差積累適應(yīng)環(huán)境變化：預(yù)測(cè)和識(shí)別變化，及時(shí)做出反應(yīng)三、控制的功能（識(shí)記）限制偏差積累：及時(shí)糾偏，減少偏差積累119四、控制的原則（識(shí)記）1、與計(jì)劃一致原則2、組織機(jī)構(gòu)健全原則3、控制關(guān)鍵問題原則4、例外情況原則5、控制趨勢(shì)原則6、靈活經(jīng)濟(jì)原則四、控制的原則（識(shí)記）120第二節(jié)控制方法一、控制對(duì)象

控制對(duì)象也稱控制的內(nèi)容，美國(guó)管理學(xué)家斯蒂芬.羅賓將控制內(nèi)容歸納為人、財(cái)、作業(yè)、信息和組織的總體績(jī)效五個(gè)方面。第二節(jié)控制方法一、控制對(duì)象121對(duì)人員的控制：護(hù)理管理者的控制對(duì)象包括各級(jí)護(hù)理管理者、各級(jí)護(hù)理人員、各類護(hù)理學(xué)生。常用方法：直接巡視、系統(tǒng)評(píng)價(jià)對(duì)財(cái)務(wù)的控制：護(hù)理預(yù)算和護(hù)理成本控制控制對(duì)象對(duì)人員的控制：護(hù)理管理者的控制對(duì)象包括各級(jí)護(hù)理管理者、各級(jí)護(hù)122對(duì)作業(yè)的控制：作業(yè)是指從勞動(dòng)力、原材料等物質(zhì)資源到最終產(chǎn)品和服務(wù)的轉(zhuǎn)換過(guò)程。對(duì)護(hù)理而言就是護(hù)士為病人提供護(hù)理服務(wù)的過(guò)程。護(hù)理中常用的作業(yè)控制有：護(hù)理技術(shù)控制、護(hù)理質(zhì)量控制、醫(yī)療用品、耗材、庫(kù)存控制等。對(duì)信息的控制：建立一個(gè)管理信息系統(tǒng)，使它能及時(shí)為管理者提供充分、可靠的信息。護(hù)理信息系統(tǒng)包括護(hù)理業(yè)務(wù)管理、行政管理、科研教學(xué)三個(gè)信息系統(tǒng)?？刂茖?duì)象對(duì)作業(yè)的控制：作業(yè)是指從勞動(dòng)力、原材料等物質(zhì)資源到最終產(chǎn)品和123對(duì)組織績(jī)效的控制：組織績(jī)效是組織上層管理者控制的對(duì)象，組織目標(biāo)的達(dá)成與否都從這里反應(yīng)出來(lái)。要有效實(shí)施對(duì)組織績(jī)效的控制，關(guān)鍵在于科學(xué)的評(píng)價(jià)、衡量組織績(jī)效。 包括經(jīng)濟(jì)效益、社會(huì)效益?？刂茖?duì)象對(duì)組織績(jī)效的控制：控制對(duì)象124三、控制過(guò)程(controlprocesses)包括三個(gè)關(guān)鍵步驟建立標(biāo)準(zhǔn)衡量和評(píng)價(jià)成效，找出偏差糾正偏差三、控制過(guò)程(controlprocesses)包括三個(gè)關(guān)125（一）確立標(biāo)準(zhǔn)—

控制的首要環(huán)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)是作為模式或規(guī)范建立起來(lái)的測(cè)量單位或具體的尺度，是人們檢查工作及其結(jié)果的規(guī)范。

是衡量績(jī)效的依據(jù)和準(zhǔn)繩，是控制的基礎(chǔ)。

制定標(biāo)準(zhǔn)就是確定控制對(duì)象、選擇控制關(guān)鍵點(diǎn)、分解計(jì)劃目標(biāo)的過(guò)程。

控制過(guò)程（一）確立標(biāo)準(zhǔn)—控制的首要環(huán)節(jié)控制過(guò)程1261、確定控制對(duì)象2、選擇控制的關(guān)鍵點(diǎn)良好的控制來(lái)源于關(guān)鍵控制點(diǎn)的正確選擇。選擇關(guān)鍵點(diǎn)時(shí)要考慮①影響整個(gè)工作運(yùn)行過(guò)程的重要操作與事項(xiàng)②在重大損失出現(xiàn)之前顯示出差異的事項(xiàng)③選擇若干能反映主要績(jī)效的控制點(diǎn)確立標(biāo)準(zhǔn)1、確定控制對(duì)象確立標(biāo)準(zhǔn)127護(hù)理管理控制的關(guān)鍵點(diǎn)：

關(guān)鍵制度–

消毒隔離、查對(duì)、搶救高危護(hù)士–

護(hù)理骨干、新上崗護(hù)士、護(hù)生高危病人–

危重、特殊檢查治療、自殺傾向

高危部門–

急診、手術(shù)室、監(jiān)護(hù)室…..

高危時(shí)間-交接班、節(jié)假日、薄弱環(huán)節(jié)

高危環(huán)節(jié)-病人轉(zhuǎn)運(yùn)等

確立標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理管理控制的關(guān)鍵點(diǎn)：確立標(biāo)準(zhǔn)1283、制定標(biāo)準(zhǔn)的方法將計(jì)劃中的目標(biāo)分解為一系列具體可操作的控制標(biāo)準(zhǔn)，是確立標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

控制標(biāo)準(zhǔn)：包括定性標(biāo)準(zhǔn)和定量標(biāo)準(zhǔn)

確立標(biāo)準(zhǔn)3、制定標(biāo)準(zhǔn)的方法確立標(biāo)準(zhǔn)129（二）衡量偏差信息

—

控制的測(cè)量階段1、確定適宜的衡量方式?確定適宜的衡量頻率?確定信息反饋系統(tǒng)—如何衡量？個(gè)人觀察

建立工作匯報(bào)制定

建立監(jiān)督檢查機(jī)構(gòu)

控制過(guò)程（二）衡量偏差信息

130?通過(guò)衡量成績(jī)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)的客觀性和有效性是否有偏差，如有，原因：

☆執(zhí)行的問題

☆標(biāo)準(zhǔn)的問題衡量工作績(jī)效?通過(guò)衡量成績(jī)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)的客觀性和有效性衡量工作績(jī)效131（三）評(píng)價(jià)并糾正偏差控制的目的不是單純?yōu)榱撕饬靠?jī)效，而是為了達(dá)到預(yù)定的績(jī)效?？刂七^(guò)程（三）評(píng)價(jià)并糾正偏差控制過(guò)程132比較：注意偏差的大小和方向注意偏差的范圍允許上限標(biāo)準(zhǔn)允許下限

偏差的允許范圍1、評(píng)價(jià)偏差及其嚴(yán)重程度

—將成效與標(biāo)準(zhǔn)比較比較：注意偏差的大小和方向允許上限偏差的1、評(píng)1332.采取行動(dòng)-糾正偏差

分析偏差的原因﹡改進(jìn)實(shí)際績(jī)效：

偏差由于績(jī)效不足產(chǎn)生，應(yīng)采取糾正行動(dòng)糾正偏差

﹡修訂標(biāo)準(zhǔn)：

修訂不現(xiàn)實(shí)的標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)準(zhǔn)過(guò)高、標(biāo)準(zhǔn)過(guò)低2.采取行動(dòng)-糾正偏差134總結(jié)控制過(guò)程：將實(shí)際績(jī)效與標(biāo)準(zhǔn)績(jī)效進(jìn)行比較目標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)正被達(dá)到嗎差異是可以接受的嗎標(biāo)準(zhǔn)是可以接受的嗎衡量實(shí)際績(jī)效通過(guò)通過(guò)識(shí)別差異的原因糾正績(jī)效修改標(biāo)準(zhǔn)是是是否否否↑↓↓↓總結(jié)控制過(guò)程：將實(shí)際績(jī)效與標(biāo)準(zhǔn)績(jī)效進(jìn)行比較目標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)正被差135三、控制技術(shù)(理解)控制技術(shù)可分為硬技術(shù)和軟技術(shù)。控制硬技術(shù)指實(shí)施控制所采用的技術(shù)設(shè)備、裝置和儀器等?？刂栖浖夹g(shù)是指控制方法。三、控制技術(shù)(理解)控制技術(shù)可分為硬技術(shù)和軟技術(shù)。136四、有效控制系統(tǒng)的特征（識(shí)記）目的性及時(shí)性：防止偏差積累客觀性：測(cè)量客觀、標(biāo)準(zhǔn)客觀預(yù)防性：促進(jìn)自我控制四、有效控制系統(tǒng)的特征（識(shí)記）目的性137第三節(jié)

控制在護(hù)理管理中的應(yīng)用第三節(jié)

控制在護(hù)理管理中的應(yīng)用138一、風(fēng)險(xiǎn)管理與護(hù)理安全管理護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)

是指在醫(yī)療領(lǐng)域中，因護(hù)理行為引起的遭受不幸或損失的一種可能性。

分類：醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)、護(hù)士的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)、探視者或陪護(hù)等其他人人員的風(fēng)險(xiǎn)。一、風(fēng)險(xiǎn)管理與護(hù)理安全管理護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)139風(fēng)險(xiǎn)的來(lái)源1、病人因素所致的風(fēng)險(xiǎn)2、護(hù)理行為所致的風(fēng)險(xiǎn)3、系統(tǒng)因素所致的風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理與護(hù)理安全管理風(fēng)險(xiǎn)的來(lái)源1、病人因素所致的風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理與護(hù)理安全管理140三、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理的程序風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)的處理效果評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)管理與護(hù)理安全管理三、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理的程序風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)的處理效果評(píng)價(jià)141（一）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別定義：醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別（medicalriskidentification）指分析、識(shí)別醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)事件常用的識(shí)別技術(shù)工作流程圖法、調(diào)查法（一）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別定義：醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別（medicalr142護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的事件類別（一）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別醫(yī)院感染問題職業(yè)安全問題儀器故障護(hù)理病案記錄不完善患者及家屬不滿意失誤或技術(shù)不到位患者受傷給藥錯(cuò)誤護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的事件類別（一）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別醫(yī)院感染職業(yè)安全儀器故143醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（medicalriskmeasurement）指在識(shí)別了可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)后，對(duì)各類風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的頻率和可能造成損失的程度進(jìn)行評(píng)價(jià)；并從整體上計(jì)算出風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生后，醫(yī)院潛在損失的大小。（二）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（medicalriskmeasureme144風(fēng)險(xiǎn)處理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防Riskprevention

風(fēng)險(xiǎn)取消Riskcancel風(fēng)險(xiǎn)回避Riskavoidance

法律事項(xiàng)準(zhǔn)備Riskrelatedlaw風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移Risktransfer

風(fēng)險(xiǎn)教育Riskeducation風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)Riskacceptance（三）風(fēng)險(xiǎn)處理風(fēng)險(xiǎn)處理風(fēng)險(xiǎn)取消風(fēng)險(xiǎn)回避法律事項(xiàng)準(zhǔn)備風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)教育風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)145醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理的效果評(píng)價(jià)（medicalmeasurementevaluation）指對(duì)風(fēng)險(xiǎn)處理手段的適用性和效益性進(jìn)行分析、檢查、修正和評(píng)估。（四）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理的效果評(píng)價(jià)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理的效果評(píng)價(jià)（medicalmeasureme146護(hù)理人員在風(fēng)險(xiǎn)管理中的角色第一線的報(bào)告者降低風(fēng)險(xiǎn)的實(shí)施者風(fēng)險(xiǎn)管理的在職教育者風(fēng)險(xiǎn)管理成效的評(píng)價(jià)者護(hù)理人員在風(fēng)險(xiǎn)管理中的角色第一線的報(bào)告者147“病人以性命相托，我們?cè)跄懿徽\(chéng)惶誠(chéng)恐，

從醫(yī)如臨深淵，如履薄冰?！?/p>

—北京協(xié)和醫(yī)院老前輩張孝騫“病人以性命相托，我們?cè)跄懿徽\(chéng)惶誠(chéng)恐，148二、護(hù)理安全管理護(hù)理安全(nursingsafty)識(shí)記：是指在實(shí)施護(hù)理服務(wù)全過(guò)程中，不發(fā)生允許范圍以外的不行?；驌p失的風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)理安全與護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系（理解）風(fēng)險(xiǎn)管理與護(hù)理安全管理二、護(hù)理安全管理護(hù)理安全(nursingsafty)識(shí)記：149二者的區(qū)別風(fēng)險(xiǎn)管理內(nèi)容更廣范，目標(biāo)是盡可能減少風(fēng)險(xiǎn)的損失安全管理強(qiáng)調(diào)減少事故，給勞動(dòng)者最佳的工作環(huán)境。風(fēng)險(xiǎn)管理與護(hù)理安全管理二者的區(qū)別風(fēng)險(xiǎn)管理與護(hù)理安全管理150護(hù)理安全管理(nursingsaftymanagement)：

包括病人安全管理和護(hù)理人員職業(yè)防護(hù)。

1、病人安全（patientsafety)：在醫(yī)療過(guò)程中避免和預(yù)防病人出現(xiàn)不良結(jié)果或受到傷害，包括預(yù)防錯(cuò)誤、偏差與意外。風(fēng)險(xiǎn)管理與護(hù)理安全管理護(hù)理安全管理(nursingsaftymanagemen151?病人安全管理： ①建立國(guó)家病人安全管理中心②健全醫(yī)療錯(cuò)誤報(bào)告系統(tǒng)③制定保證病人安全的操作規(guī)范④實(shí)施安全計(jì)劃，執(zhí)行操作規(guī)范，保證病人安全

風(fēng)險(xiǎn)管理與護(hù)理安全管理?病人安全管理：風(fēng)險(xiǎn)管理與護(hù)理安全管理152醫(yī)療事故等級(jí)一級(jí)醫(yī)療事故二級(jí)醫(yī)療事故三級(jí)醫(yī)療事故造成患者死亡、重度殘疾的是造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙的造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙的醫(yī)療事故等級(jí)一級(jí)醫(yī)療二級(jí)醫(yī)療三級(jí)醫(yī)療造成患者死亡、重度殘153不構(gòu)成醫(yī)療事故的情形1.在緊急情況下為搶救垂?；颊呱扇〉木o急醫(yī)學(xué)措施造成的不良后果2.在醫(yī)療活動(dòng)中由于患者病情異?；蚧颊唧w質(zhì)特殊而發(fā)生醫(yī)療意外3.在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下,發(fā)生無(wú)法預(yù)料或者不能防范的不良后果4.無(wú)過(guò)錯(cuò)輸血感染造成不良后果5.因患方原因延誤診療導(dǎo)致不良后果6.因不可抗力造成不良后果不構(gòu)成醫(yī)療事故的情形1.在緊急情況下為搶救垂?；颊呱扇?54自愿協(xié)商解決申請(qǐng)行政調(diào)解向人民法院提起民事訴訟途徑醫(yī)療事故處理途徑自愿協(xié)商解決申請(qǐng)行政調(diào)解向人民法院提起民事訴訟途徑醫(yī)療事故處1552、護(hù)理人員職業(yè)防護(hù)：

風(fēng)險(xiǎn)管理與護(hù)理安全管理危險(xiǎn)因素機(jī)械性損傷物理性損傷化學(xué)性損傷生物性損傷心理性損傷2、護(hù)理人員職業(yè)防護(hù)：風(fēng)險(xiǎn)管理與護(hù)理安全管理危險(xiǎn)因素機(jī)156(一)機(jī)械性損傷的防范1.針刺傷的防范小心地處理使用過(guò)的針頭禁止用雙手回套針帽不要彎曲、損毀或剪割針器加強(qiáng)對(duì)針器廢物的處理機(jī)丟棄過(guò)程的管理患者的體液、血液被視為傳染源，解除體液、血液的操作應(yīng)戴手套使用有安全性能的針具、器械按操作規(guī)程操作被針刺傷后上報(bào)針刺情況，便于及時(shí)采取相應(yīng)的措施三、護(hù)理職業(yè)損傷性的防范(一)機(jī)械性損傷的防范三、護(hù)理職業(yè)損傷性的防范1572.銳器與割傷的防范合理收集使用后的銳器掰安瓿、撬瓶蓋要使用正確的手法手術(shù)及操作后要自己處理用物，使用過(guò)的針頭、刀片等銳器應(yīng)及時(shí)、正確放入專門的容器中絕對(duì)不能徒手處理破碎的玻璃(一)機(jī)械性損傷的防范2.銳器與割傷的防范(一)機(jī)械性損傷的防范158化學(xué)性損傷的防范1.化學(xué)消毒劑使用的防范選擇性戴好防護(hù)用具，如口罩、手套、眼罩等正確保管化學(xué)消毒劑保持良好的通風(fēng)環(huán)境盡量選擇對(duì)空氣污染小的消毒劑教育培訓(xùn)相關(guān)人員遵守規(guī)章制度正確配置消毒劑，如禁止熱水沖泡消毒劑，以免引起灼傷嚴(yán)格按科學(xué)方法使用化學(xué)消毒劑濃度化學(xué)性損傷的防范159化學(xué)性損傷的防范2.細(xì)胞毒性藥物使用的防范配置細(xì)胞毒性藥物必須在安全保護(hù)設(shè)施齊全的環(huán)境中進(jìn)行建立健全細(xì)胞毒性藥物配置過(guò)程中的隔離保護(hù)措施，如穿隔離衣、戴口罩、帽子、戴乳膠手套和目鏡所有接觸化療藥物的用物應(yīng)放入特制的防滲透的污物袋內(nèi)一并銷毀

化學(xué)性損傷的防范160生物性損傷的防范1.普及標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的理解與實(shí)施2.洗手3.使用職業(yè)防護(hù)工具4.正確進(jìn)行血標(biāo)本處理5.提供安全的工作環(huán)境6.暴露后的處理生物性損傷的防范1.普及標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的理解與實(shí)施161患者安全十項(xiàng)目標(biāo)（P211）2002年1月世界衛(wèi)生組織（WHO）執(zhí)委會(huì)就有關(guān)病人安全問題進(jìn)行了廣泛討論，并在此基礎(chǔ)上擬就了一份決議草案。2002年5月第55屆世界衛(wèi)生大會(huì)通過(guò)決議，呼吁WHO會(huì)員國(guó)密切關(guān)注病人安全問題，建立和加強(qiáng)增進(jìn)患者安全和提高保健質(zhì)量所必須的科學(xué)系統(tǒng)，包括對(duì)藥物、醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。2004年5月世界衛(wèi)生大會(huì)再次討論了病人安全問題，并舉行了一次技術(shù)性介紹會(huì)。2004年5月第57屆世界衛(wèi)生大會(huì)審議并通過(guò)關(guān)于病人安全工作的進(jìn)展報(bào)告及建議書，該建議書提出成立世界患者安全國(guó)際聯(lián)盟。患者安全十項(xiàng)目標(biāo)（P211）2002年1月世界衛(wèi)生組織（162背景沿革世界患者安全聯(lián)盟（WorldAllianceforPatientSafety）自2005年10月發(fā)起“全球患者安全挑戰(zhàn)”行動(dòng)。2007年11月27日衛(wèi)生部黃潔夫副部長(zhǎng)代表我國(guó)政府在中國(guó)參加“全球患者安全倡議活動(dòng)”啟動(dòng)儀式。中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)（CHA）于2006年10月參考美國(guó)JCAHO（美國(guó)醫(yī)療行業(yè)協(xié)會(huì)），推出《2007年患者安全目標(biāo)》，后陸續(xù)制訂了2008-2011年《患者安全目標(biāo)》。背景沿革世界患者安全聯(lián)盟（WorldAlliancefo163目標(biāo)一確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份2003年11月-2005年7月英國(guó)國(guó)家患者安全機(jī)構(gòu)報(bào)告了236例腕帶事故。男→女A患者→B患者少數(shù)民族→漢族目標(biāo)一確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份2003年11月-20051641、患者標(biāo)識(shí)及腕帶管理——《醫(yī)院患者腕帶身份識(shí)別制度》、《醫(yī)院患者腕帶身份識(shí)別流程》和《醫(yī)院患者腕帶身份識(shí)別管理制度》2、查對(duì)制度——《醫(yī)院查對(duì)制度》3、交接登記——《醫(yī)院患者轉(zhuǎn)科交接等級(jí)制度及流程》護(hù)理管理學(xué)第九章控制(本科)課件165目標(biāo)二確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟1995-2006向美國(guó)聯(lián)合委員會(huì)報(bào)告的警訓(xùn)事件的主要根本原因是：無(wú)效溝通。澳大利亞：2.5-3萬(wàn)例導(dǎo)致終身殘疾的本可避免的不良事件中11%是由于溝通問題。1、規(guī)范醫(yī)囑2、臨時(shí)醫(yī)囑3、危機(jī)值確認(rèn)要求達(dá)到——溝通的內(nèi)容和方式標(biāo)準(zhǔn)化目標(biāo)二確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟19166目標(biāo)三確立手術(shù)安全核查制度，杜絕做錯(cuò)患者、手術(shù)部位及術(shù)式的發(fā)生2005年向美國(guó)聯(lián)合委員會(huì)報(bào)告手術(shù)部位錯(cuò)誤共88例。手術(shù)部位：探查術(shù)，開關(guān)手術(shù)術(shù)式：腔鏡→開腹醫(yī)師非手術(shù)者；手術(shù)會(huì)診目標(biāo)三確立手術(shù)安全核查制度，杜絕做錯(cuò)患者、手術(shù)部位及術(shù)式的167措施：1、擇期手術(shù)醫(yī)囑前評(píng)估2、部位識(shí)別3、手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估措施：168目標(biāo)四執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)源性感染（HAI）發(fā)生率5-10%，資源貧乏環(huán)境可超過(guò)20%。美國(guó)每135名患者中就有1名因院內(nèi)感染導(dǎo)致病情嚴(yán)重，相當(dāng)于每年200萬(wàn)例，45-57億美元的額外花費(fèi)，以及9萬(wàn)人的死亡。手衛(wèi)生是確保患者安全的基本行為。目標(biāo)四執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)169護(hù)理管理學(xué)第九章控制(本科)課件170目標(biāo)五特殊藥物的管理，提高用藥安全67%的患者用藥史有缺陷。美國(guó)年用藥錯(cuò)誤受害人群150萬(wàn)人，死亡數(shù)千例，經(jīng)濟(jì)損失35億美元。措施：1、特殊藥物、高濃度電解質(zhì)和易混淆藥物嚴(yán)格管理。2、醫(yī)囑核對(duì)。目標(biāo)五特殊藥物的管理，提高用藥安全67%的患者用藥史有缺171患者安全十項(xiàng)目標(biāo)目標(biāo)七防范與減少患者跌倒事件發(fā)生目標(biāo)八防范與減少患者壓瘡發(fā)生。目標(biāo)九鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。目標(biāo)十鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全?；颊甙踩?xiàng)目標(biāo)目標(biāo)七防范與減少患者跌倒事件發(fā)生172護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)與護(hù)理安全創(chuàng)新錯(cuò)誤，多次機(jī)會(huì)；能力問題，三次機(jī)會(huì)；態(tài)度錯(cuò)誤，一次機(jī)會(huì)；人品錯(cuò)誤，沒有機(jī)會(huì)。

第一次犯錯(cuò)是不知道，第二次犯錯(cuò)是不小心，第三次一定是故意的！護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)與護(hù)理安全創(chuàng)新錯(cuò)誤，多次機(jī)會(huì)；173身份溝通核部位，洗手用藥驗(yàn)危機(jī)。別倒別壓不良報(bào)，鼓勵(lì)病安與管理。身份溝通核部位，174三、護(hù)理成本管理（一）基本概念（理解）成本(cost)：是生產(chǎn)過(guò)程中所消耗的物化勞動(dòng)和或勞動(dòng)價(jià)值的貨幣表現(xiàn)。費(fèi)用(expense)：一定時(shí)期由于醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)所發(fā)生的現(xiàn)金流出或其他資產(chǎn)的消耗。三、護(hù)理成本管理（一）基本概念（理解）175

護(hù)理成本（識(shí)記）：是指在給病人提供診療、監(jiān)護(hù)、防治、基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)及服務(wù)的過(guò)程中的物化勞動(dòng)和或勞動(dòng)消耗。 成本管理：是以降低成本，提高經(jīng)濟(jì)效益，增加社會(huì)財(cái)富為目標(biāo)而進(jìn)行各項(xiàng)管理工作的總稱。護(hù)理成本控制 護(hù)理成本（識(shí)記）：是指在給病人提供診療、監(jiān)護(hù)、防治、基礎(chǔ)護(hù)176（二）護(hù)理成本管理的內(nèi)容與程序（理解）

?編制護(hù)理預(yù)測(cè)

?成本計(jì)劃

?護(hù)理服務(wù)成本核算

?成本控制

?護(hù)理成本－效益分析

?成本考核護(hù)理成本控制（二）護(hù)理成本管理的內(nèi)容與程序（理解）護(hù)理成本控制177護(hù)理成本核算方法（理解）?項(xiàng)目法：

以護(hù)理項(xiàng)目為對(duì)象，歸集費(fèi)用與分配費(fèi)用來(lái)核算成本的方法。如：靜脈輸液、褥瘡護(hù)理等護(hù)理成本控制護(hù)理成本核算方法（理解）護(hù)理成本控制178?床日成本核算：

將護(hù)理費(fèi)用包含在平均的床日成本中，護(hù)理成本與住院時(shí)間直接相關(guān)的一種成本核算方法。將一般常規(guī)性服務(wù)包含在內(nèi)：如一般治療、護(hù)理、床位費(fèi)等不再另收費(fèi)。護(hù)理成本核算方法?床日成本核算：護(hù)理成本核算方法179?相對(duì)嚴(yán)重度測(cè)算：

將病人的嚴(yán)重程度與利用護(hù)理資源的情況相聯(lián)系的成本核算方法。?病人分類法：

以病人分類系統(tǒng)為基礎(chǔ)測(cè)算護(hù)理需求或工作量的成本核算方法。病人分類包括：1）原型分類：分級(jí)護(hù)理2）因素型分類法護(hù)理成本核算方法?相對(duì)嚴(yán)重度測(cè)算：護(hù)理成本核算方法180?病種分類法：

以病種為成本計(jì)算對(duì)象，歸集與分配費(fèi)用，計(jì)算出每一病種所需護(hù)理照顧成本的方法。?綜合法：

結(jié)合病人分類法及病種分類法，應(yīng)用計(jì)算機(jī)技術(shù)建立相應(yīng)護(hù)理需求的標(biāo)準(zhǔn)，來(lái)決定某組病人的護(hù)理成本。護(hù)理成本核算方法?病種分類法：護(hù)理成本核算方法181護(hù)理成本－效益分析?成本與收費(fèi)的比較分析-?實(shí)際成本與標(biāo)準(zhǔn)成本的比較分析?成本內(nèi)部構(gòu)成分析–

人力、耗材、設(shè)備折舊…?量本利分析–

服務(wù)量、成本、收益護(hù)理成本控制護(hù)理成本－效益分析護(hù)理成本控制182（五）護(hù)理成本控制（nursingcostcontrol)定義:按照既定的成本目標(biāo)，對(duì)構(gòu)成成本的一切耗費(fèi)進(jìn)行嚴(yán)格的計(jì)算、考核和監(jiān)督，采取及時(shí)有效措施，使成本被限制在預(yù)定的目標(biāo)范圍之內(nèi)的管理方法。成本控制的程序：①制定成本標(biāo)準(zhǔn)②執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)③確定差異④消除差異護(hù)理成本控制（五）護(hù)理成本控制（nursingcostcontrol183（六）降低護(hù)理成本途徑

★人力成本★物力成本★零缺陷管理護(hù)理成本控制案例分析P219（六）降低護(hù)理成本途徑護(hù)理成本控制案例分析P219184護(hù)理成本目前，醫(yī)院的護(hù)理費(fèi)都是按1999年制定的《北京市統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》來(lái)收取的：特級(jí)、一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)護(hù)理每日標(biāo)準(zhǔn)分別是25元、7元、5元、3元。三級(jí)醫(yī)院可在此基礎(chǔ)上加收兩元，二級(jí)醫(yī)院可加收1元。護(hù)理成本目前，醫(yī)院的護(hù)理費(fèi)都是按1999年制定的《北京市統(tǒng)一185護(hù)理成本口腔護(hù)理不收費(fèi)輸液注射收費(fèi)，一次2元，加上觀察費(fèi)共12元；肌肉注射0.5元，皮試0.5元，皮下注射0.5元，靜脈推注1元，吸痰1.5元，靜脈采血1元，拆線0.8元護(hù)理成本口腔護(hù)理不收費(fèi)輸液注射收費(fèi)，一次2元，加上觀察費(fèi)共1186護(hù)理成本北京市衛(wèi)生局通過(guò)專門的成本核算，前北京市一級(jí)護(hù)理的成本一天要96元錢，因此提出一級(jí)護(hù)理收費(fèi)90元，二、三級(jí)護(hù)理收費(fèi)70元、50元的標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)理成本北京市衛(wèi)生局通過(guò)專門的成本核算，前北京市一級(jí)護(hù)理的成187thankyou！thankyou！188管理高危人群根據(jù)近5年的護(hù)理糾紛統(tǒng)計(jì)，年輕護(hù)士是主要的投訴對(duì)象，尤其是工作5年以下的年輕護(hù)士引起的糾紛占95%。低年資護(hù)士遇到緊急