大學課件：系統(tǒng)性紅斑狼瘡

第二節(jié)系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SystemicLupusErythematosus，SLE）李英華第二節(jié)系統(tǒng)性紅斑狼瘡李英華系統(tǒng)性紅斑狼瘡概述（SLE）自身免疫性結(jié)締組織病大量致病自身抗體和免疫復合物造成多組織損傷主要臨床特征血清中出現(xiàn)以抗核抗體為代表的多種自身抗體多系統(tǒng)受累（“自身免疫病的原型”）病程：病情緩解和急性發(fā)作相交替系統(tǒng)性紅斑狼瘡概述（SLE）自身免疫性結(jié)締組織病SLE流行病學黑人及亞裔人群發(fā)病率>歐美人美國：約1/2000人我國：約1/1000人多見于育齡期女性，男女之比約為1:9發(fā)病年齡高峰20~40歲2022/11/233SLE流行病學黑人及亞裔人群發(fā)病率>歐美人2022/11/2病因與發(fā)病機制病因與發(fā)病機制二、病因和發(fā)病機制2022/11/235

免疫系統(tǒng)環(huán)境

自身免疫性結(jié)締組織病

雌激素

遺傳二、病因和發(fā)病機制2022/11/225

免疫系統(tǒng)環(huán)境自身病因一、遺傳因素同卵雙生共病率：24％-57％，為異卵雙生的5~10倍家族史：SLE患者第一代親屬發(fā)病率：5％-12％，較普通人群高8倍不同人種發(fā)病率的差異易感基因：HLA-Ⅱ類的DR2、DR3在患者中的出現(xiàn)頻率高于正常人病因一、遺傳因素病因二、環(huán)境日光（紫外線）：40％患者“日光過敏”化學藥品染發(fā)劑、發(fā)膠、口紅“藥物性狼瘡”：青霉胺、肼屈嗪、磺胺食物：攝食紫花苜蓿芽，芹菜（光敏感↑）感染、過敏病因二、環(huán)境病因三、雌激素：兒童女：男=3:1成人女：男=10~15:1老年女：男=8:1妊娠可誘發(fā)SLE發(fā)病患者：雌酮羥基化產(chǎn)物均增高。

SLE動物模型NZB/NZWF1雄鼠在新生期閹割后，其SLE的發(fā)病率增高，病情加劇給患病的小鼠使用雌激素病情加重雌激素促發(fā)SLE病因三、雌激素：SLE動物模型NZB/NZWF1雄鼠在新發(fā)病機制2022/11/239易感者紫外線免疫耐受性減弱Th大量自身抗體（致病性）組織損傷T分子模擬自身抗原改變免疫調(diào)控紊亂抗體損傷免疫復合物沉積抗核抗體（ANA）抗細胞漿抗體抗細胞膜抗體：抗血小板抗體、抗磷脂抗體抗神經(jīng)元細胞抗體發(fā)病機制2022/11/229易感者紫外線免疫耐受性減弱Th臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：各式各樣、變化多端起?。弘[匿、急性、爆發(fā)性病程：緩解與發(fā)作交替消化系統(tǒng)眼抗磷脂抗體綜合征血液系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)肺臟心血管肌肉骨骼皮膚粘膜漿膜炎腎臟全身癥狀干燥綜合征SLE臨床表現(xiàn)：各式各樣、變化多端消化系統(tǒng)眼抗磷脂抗血液系統(tǒng)神經(jīng)系(一)全身表現(xiàn)發(fā)熱：90%，低中度熱(病情活動、感染)疲乏、體重下降：常見，但臨床常被忽視往往早于其它癥狀，常是狼瘡活動先兆2022/11/2312(一)全身表現(xiàn)發(fā)熱：2022/11/2212（二）皮膚粘膜（80％）面部蝶形紅斑，最具特征（40%）盤狀紅斑指掌部紅斑2022/11/2313指掌部紅斑盤狀紅斑蝶形紅斑（二）皮膚粘膜（80％）面部蝶形紅斑，最具特征（40%）20（二）皮膚粘膜光過敏：40%淺表皮膚血管炎：網(wǎng)狀紅斑，下肢為主2022/11/2314日曬之后出現(xiàn)斑丘疹、誘發(fā)SLE發(fā)作、病情加重（二）皮膚粘膜光過敏：40%2022/11/2214日曬之后（二）皮膚粘膜口腔潰瘍：30%,伴疼痛脫發(fā)：40%，彌漫或斑禿狀（二）皮膚粘膜口腔潰瘍：30%,伴疼痛（二）皮膚粘膜2022/11/2316雷諾現(xiàn)象雷諾現(xiàn)象肢端動脈陣發(fā)性痙攣導致寒冷或激動誘發(fā)

皮膚顏色改變：蒼白→紫紺→潮紅（二）皮膚粘膜2022/11/2216雷諾現(xiàn)象雷諾現(xiàn)象肢端動三、漿膜炎多發(fā)性漿膜炎：急性期出現(xiàn)胸腔積液心包積液多漿膜腔積液三、漿膜炎多發(fā)性漿膜炎：多漿膜腔積液四、肌肉骨骼（85%）關節(jié)痛常見：指、腕、膝關節(jié)對稱、間歇性的多關節(jié)痛紅腫少見、偶見畸形，X線多正常肌痛、肌炎四、肌肉骨骼（85%）關節(jié)痛五、腎損害“狼瘡腎炎（1upusnephritis，LN）”最常受累，SLE患者的主要死亡原因之一腎活檢100%受累，75%有臨床表現(xiàn)表現(xiàn)各異：急進、慢性腎炎、腎病綜合征、慢腎衰、急腎衰新月體性、膜性、硬化性腎炎蛋白尿、血尿、氮質(zhì)血癥、水腫、高血壓等五、腎損害“狼瘡腎炎（1upusnephritis，LN）（六）心血管（30%）心包炎最常見：纖維蛋白性或滲出性心肌損害心律失常心力衰竭疣狀心內(nèi)膜炎：感染性心內(nèi)膜炎、栓塞冠心病、心梗：周圍血管病變：血栓性靜脈炎（六）心血管（30%）心包炎最常見：纖維蛋白性或滲出性（七）肺胸膜炎常見(35%)

狼瘡性肺炎：X線陰影分布較廣，易變肺間質(zhì)病變：急性期磨玻璃樣改變，慢性期纖維化發(fā)熱、干咳、氣促、低氧學者重癥：彌漫性肺泡出血、肺動脈高壓（七）肺胸膜炎常見(35%)（八）神經(jīng)系統(tǒng)腦受累多見，“神經(jīng)精神狼瘡（neuropsychiatriclupus，NP-SLE）”輕者：偏頭痛、性格改變、記憶力減退或輕度認知障礙重者：為腦血管意外、昏迷、癲癇持續(xù)狀態(tài)脊髓損傷：截癱、大小便失禁等NP—SLE：病情活動、嚴重、預后不佳（八）神經(jīng)系統(tǒng)腦受累多見，“神經(jīng)精神狼瘡（neuropsyc（九）消化系統(tǒng)消化道癥狀：食欲不振、嘔吐、腹痛、腹瀉、腹水，可為首發(fā)肝臟損害：肝酶升高并發(fā)急腹癥胰腺炎、腸穿孔、腸梗阻，SLE發(fā)作訊號（九）消化系統(tǒng)消化道癥狀：（十）血液系統(tǒng)“三系單獨或同時降低”貧血，常見慢性病作用，腎性貧血10%屬自身免疫性溶血性貧血（coomb’s+）白細胞降低血小板減少其他：淋巴結(jié)腫大，脾大2022/11/2324（十）血液系統(tǒng)“三系單獨或同時降低”2022/11/2224（十一）干燥綜合征繼發(fā)性干燥綜合征見于30％患者表現(xiàn)口干、眼干外分泌腺受累所致，常伴有血清抗SSB、抗SSA抗體陽性（十一）干燥綜合征繼發(fā)性干燥綜合征（十二）抗磷脂抗體綜合征（APS）抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物、梅毒血清學試驗假陽性可出現(xiàn)于病情活動期血小板減少動靜脈血栓形成習慣性自發(fā)性流產(chǎn)APS（十二）抗磷脂抗體綜合征（APS）抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物、（十三）眼視網(wǎng)膜血管炎：眼底出血、視神經(jīng)盤水腫、視網(wǎng)膜滲出物可致盲，及時治療可逆轉(zhuǎn)合并干燥綜合征：干燥性角膜炎視網(wǎng)膜血管閉塞伴出血（十三）眼視網(wǎng)膜血管炎：視網(wǎng)膜血管閉塞伴出血輔助檢查輔助檢查輔助檢查（一）一般檢查血常規(guī)：三系、單系減少尿常規(guī)：蛋白、紅細胞、管型血沉增快、CRP↑：疾病急性期輔助檢查（一）一般檢查（二）自身抗體：按抗不同靶抗原成分抗單鏈DNA抗體抗雙鏈DNA抗體抗非組蛋白抗體抗Sm抗體抗RNP抗體抗SSA抗體抗SSB抗體抗SCL－70抗體抗JO－1抗體抗其它細胞成分抗體抗核仁抗體抗著絲點抗體抗DNA抗體ANAS（抗核抗體譜）抗組蛋白抗體抗ENA抗體ANCAAnuA（抗核小體抗體）（二）自身抗體：按抗不同靶抗原成分抗單鏈DNA抗體抗非組蛋白抗核杭體譜抗核抗體（ANA）敏感性高（95％）特異性相對低（65％）

SLE篩選試驗，

滴度越高，意義越大2.抗dsDNA抗體特異性95％，敏感性70％，SLE標記抗體之一與疾病活動性密切相關3.抗Sm抗體特異性達99％，敏感性僅25％是SLE標記抗體之一與活動無關，可作為回顧診斷2022/11/2331抗核杭體譜抗核抗體（ANA）2022/11/2231抗核杭體譜抗RNP抗體陽性率：40%，與SLE的雷諾現(xiàn)象和肌炎有關抗SSA(Ro)、抗SSB(La)：合并干燥綜合征、SCLE（亞急性皮膚性狼瘡）rRNP抗體：疾病活動期，常見腎臟、腦損害

2022/11/2332抗核杭體譜抗RNP抗體2022/11/2232其它自身抗體抗磷脂抗體：抗心磷脂抗體、狼瘡樣抗凝物、梅毒血清學試驗假陽性抗體抗RBC抗體：溶貧抗血小板抗體：血小板減少抗神經(jīng)元抗體：精神神經(jīng)狼瘡ANCARF2022/11/2333SLE是自身抗體最多的一個疾病其它自身抗體抗磷脂抗體：2022/11/2233SLE是自身（三）總補體(CH50)C3、C4降低陽性率80%，有助于診斷，提示狼瘡活動（四）免疫病理檢查腎穿刺：LN的腎臟免疫呈現(xiàn)多種Ig和補體成分沉積“滿堂亮”（三）總補體(CH50)C3、C4降低

腎活檢對狼瘡性腎炎的診斷、治療、預后均有價值活動性病變多：效果好慢性病變?yōu)橹鳎盒Ч罨顒有圆∽儯耗I小球壞死、細胞新月體、透明血栓、腎間質(zhì)炎癥浸潤、壞死性血管炎。慢性病變：小球硬化、纖維新月體、間質(zhì)纖維化、小管萎縮。2022/11/2335腎活檢對狼瘡性腎炎的診斷、治療、預后均有價值2022/112022/11/2336●皮膚狼瘡帶試驗：用免疫熒光法檢測皮膚真皮與表皮交界處有否免疫球蛋白沉積帶，陽性率50%，SLE活動性2022/11/2236●皮膚狼瘡帶試驗：用免疫熒光法檢測皮（五）X線及影像學檢查“有助于早期發(fā)現(xiàn)器官損害”X線肺部浸潤、胸膜炎頭顱MRI、CT狼瘡梗死性、出血性腦病超聲心動圖心包積液、心肌病、心瓣膜病2022/11/2337（五）X線及影像學檢查“有助于早期發(fā)現(xiàn)器官損害”2022/1診斷要點表現(xiàn)多樣，誤診率高“Lupuscandoeverything...”診斷標準：1997年美國風濕病學會制定SLE診斷標準11條，≥4條可診斷其特異性為85％，敏感性為95％。診斷要點表現(xiàn)多樣，誤診率高狼瘡的診斷標準神經(jīng)系統(tǒng)異常D盤狀紅斑蝶形紅斑漿膜炎腎臟異常非侵蝕性關節(jié)炎日光過敏造血系統(tǒng)損害口腔潰瘍免疫學異?？购丝贵w狼瘡腦狼瘡的診斷標準神經(jīng)系統(tǒng)異常D盤狀紅斑蝶形紅斑漿膜炎腎臟異常非判斷SLE活動的嚴重程度指標癲癇發(fā)作、精神異常、腦血管病多關節(jié)炎、關節(jié)痛血尿、蛋白尿、管型尿、血肌酐升高、腎活檢組織的活動性病變皮疹、皮膚血管炎、口腔黏膜潰瘍胸膜炎、心包炎溶血性貧血、白細胞減少、血小板減少全身癥狀：發(fā)熱、乏力、疲倦血清補體下降抗dsDNA抗體升高血沉加快判斷SLE活動的嚴重程度指標癲癇發(fā)作、精神異常、腦血管病治療要點治療要點治療要點早期診斷、早期治療原則：活動且病情重者，予強有力的藥物控制病情緩解后，接受維持性治療治療要點一般治療藥物治療其他療法治療方案的選擇治療要點早期診斷、早期治療一般治療（一）一般治療穩(wěn)定情緒，樹立樂觀態(tài)度急性期臥床休息，穩(wěn)定期適當工作及早發(fā)現(xiàn)、治療感染避免誘發(fā)藥物：如肼屈嗪、避孕藥避免強陽光暴曬、紫外線照射緩解期才可做防疫注射（一）一般治療穩(wěn)定情緒，樹立樂觀態(tài)度治療要點2.藥物治療糖皮質(zhì)激素免疫抑制劑靜脈注射大劑量免疫球蛋白治療要點2.藥物治療藥物治療（1）糖皮質(zhì)激素足量/半量一般病例：潑尼松每日0.5～1mg/kg，晨起頓服，8w后逐漸減量，維持量盡量小于每日10mg激素沖擊療法：適用于急性暴發(fā)性危重病例甲潑尼龍500～1000mg，溶于5％葡萄糖250ml中，緩慢靜脈滴注每天1次，連用3天藥物治療（1）糖皮質(zhì)激素（2）免疫抑制劑適用于：嚴重SLE，抑制狼瘡活動，減少激素用量環(huán)磷酰胺硫唑嘌呤嗎替麥考酚酯（驍悉）抗瘧藥：羥氯喹雷公藤總苷（2）免疫抑制劑適用于：（3）大劑量免疫球蛋白作用：中和抗原、封閉巨噬細胞Fc受體、免疫調(diào)節(jié)病情嚴重、體質(zhì)衰弱并發(fā)全身性嚴重感染重癥血小板減少性紫癜用量：一般每日0.4g/kg，靜脈滴注，連續(xù)3～5天為一個療程。（3）大劑量免疫球蛋白作用：中和抗原、封閉巨噬細胞Fc受體、治療方案選擇輕型：以皮損和（或）關節(jié)痛為主選用羥氯喹（或氯喹），輔以NSAIDs皮疹：糖皮質(zhì)激素軟膏一般型：發(fā)熱、皮損、關節(jié)痛及漿膜炎，并有輕度蛋白尿潑尼松，每日量為0.5～1mg/kgNP-SLE甲潑尼龍沖擊療法，CTX沖擊治療，也可鞘內(nèi)注射地塞米松10mg及甲氨蝶呤10mg，每周一次。有抽搐者同時給抗癲癇藥、降顱壓等支持對癥治療?？汞懰幉涣挤磻阂暳p害（6m復查眼底）心肌損害（失常者禁用）治療方案選擇輕型：以皮損和（或）關節(jié)痛為主抗瘧藥不良反應：（3）選擇治療方案溶血性貧血或（和）血小板減少甲潑尼龍沖擊，可加用IVIG

緩解期病情控制后，尚需接受長期維持治療。每日晨服潑尼松5～10mg。（3）選擇治療方案溶血性貧血或（和）血小板減少（4）其他療法1、血漿置換清除血漿中IC、抗體、補體成分適用于危重患者或經(jīng)多種治療無效的患者2、人造血干細胞移植免疫功能重建適用于：傳統(tǒng)治療無效的患者3、生物制劑抗CD20單抗（利妥苷單抗，rituximab）難治性復發(fā)患者的新途徑。（4）其他療法1、血漿置換SLE與妊娠生育（補充）妊娠生育曾被列入禁忌癥現(xiàn)在觀念：無重要臟器損害、病情穩(wěn)定1年或1年以上細胞毒免疫抑制劑停藥0.5年，激素僅小劑量維持時方可懷孕妊娠前3月病情明顯活動，建議終止妊娠2022/11/2351SLE與妊娠生育（補充）妊娠生育曾被列入禁忌癥2022/11caseA35year–oldwomanisbroughttothehospitalwithconfusionforaday.Thefamilysaysthatgenerallyshehasnotbeenherselflately.atthedayofadmissionshedidnotknowwhereshewas.HerBpiselevated.shehasdecreasedairentryintherightlungbasewithdullness,andthereisevidenceofsymmetricaljointswellinginthewrists,MCPandPIPjointsLaboratorystudies:elevatedcreatine(184ummol/L)aswellasproteinuria,ANA(+),dsDNA(+),Sm(+)caseA35year–oldwomanisbr病例11床，王曉巖，女，31歲，主因“間斷雷諾現(xiàn)象15年，血肌酐升高，伴乏力半月入院”患者于15年前因受寒、情緒激動出現(xiàn)手指蒼白、復紅診斷為雷諾現(xiàn)象，尿中有泡沫，查ANA（+），dsDNA（+），Scr116mmol/L,診斷為SLE，訴規(guī)律服用潑尼松，近半月感明顯乏力、低熱、惡心嘔吐，為求進一步診治入院。既往：高血壓6年，腦梗4年，已婚，3次自發(fā)性流產(chǎn)查：耳后紅斑，Bp190/110,T38.3°，Scr440mmol/L，K+3.3mmol/L，血淀粉酶184mmol/L，Hb57g/L，WBC3.8*109/L，PLT55*

109/L，ESR70mm/h（N：0~15），便潛血3+心臟彩超：左室對稱性增厚，二尖瓣反流。肺動脈高壓病例11床，王曉巖，女，31歲，主因“間斷雷諾現(xiàn)象15年，血護理診斷及措施護理診斷及措施主要護理診斷皮膚完整性受損與血管炎性反應有關疼痛：慢性關節(jié)痛與關節(jié)炎有關口腔黏膜改變與免疫反應及激素有關潛在并發(fā)癥：慢性腎衰竭焦慮與病情遷延不愈、反復發(fā)作、面容毀損及多臟器功能損害等有關主要護理診斷皮膚完整性受損與血管炎性反應有關護理措施病情觀察起居護理飲食護理對癥護理藥物護理心理護理護理措施病情觀察（一）病情觀察癥狀體征有無發(fā)熱、體重下降皮膚黏膜損害：光過敏、口腔潰瘍關節(jié)炎其他系統(tǒng)癥狀腎臟：血尿、蛋白尿消化道：嘔血黑便輔助檢查：抗ANA抗體、C3、ESR，Scr（一）病情觀察癥狀體征（二）起居護理環(huán)境休息與活動疾病活動期應臥床休息、采取舒適的體位緩解期適當活動，避免勞累注意保暖寒冷天氣，減少戶外活動使用溫水洗漱，勿用冷水洗手洗腳（二）起居護理環(huán)境（三）飲食護理進食高熱量、高蛋白和高維生素飲食腎功能不全者，限水鈉、限蛋白少食多餐，宜軟食忌食芹菜、無花果（增加光敏感）蘑菇（誘發(fā)SLE）煙熏及辛辣等刺激性食物（減少粘膜刺激，促進愈合）（三）飲食護理進食高熱量、高蛋白和高維生素飲食（四）用藥護理（四）用藥護理（五）對癥護理（1）皮膚損害皮疹、紅斑、光敏感者

遮陽，避免紫外線

遵醫(yī)囑抗生素、激素治療局部清創(chuàng)換藥保持未破損皮膚清潔、干燥避免接觸刺激性化學制劑、藥品燙發(fā)劑、發(fā)膠、農(nóng)藥肼屈嗪、青霉胺穿長袖長褲戴墨鏡、寬邊帽子忌日光浴溫水清洗勿用堿性肥皂（五）對癥護理（1）皮膚損害穿長袖長褲溫水清洗（五）對癥護理2.口腔潰瘍保持口腔清潔破損時，晨起、睡前、進餐前后漱口液漱口潰瘍時，中藥冰硼散或錫類散涂敷感染時，局部使用抗生素（五）對癥護理2.口腔潰瘍（六）心理護理患者精神負擔較重，心理疏導、鼓勵提供合適的環(huán)境使病人表達悲哀，盡量減少外界刺激鼓勵病人自我護理積極參與集體活動建立社會支持網(wǎng)（六）心理護理患者精神負擔較重，心理疏導、鼓勵保健指導疾病知識教育、自我護理方法避免一切可能誘發(fā)本病的因素日曬、寒冷、妊娠、預防接種、某些藥物、感染、勞累用藥嚴格執(zhí)行治療方案，不改變藥物劑量或停藥定期隨訪，減少復發(fā)保健指導疾病知識教育、自我護理方法預后既往：五年生存率小于50％，現(xiàn)經(jīng)5年約85％，10年生存率超過75%急性期死因感染、腎衰、神經(jīng)精神狼瘡、心臟損害。慢性期死因腎衰、激素不良反應、冠心病預后既往：五年生存率小于50％，現(xiàn)經(jīng)5年約85％，1第二節(jié)系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SystemicLupusErythematosus，SLE）李英華第二節(jié)系統(tǒng)性紅斑狼瘡李英華系統(tǒng)性紅斑狼瘡概述（SLE）自身免疫性結(jié)締組織病大量致病自身抗體和免疫復合物造成多組織損傷主要臨床特征血清中出現(xiàn)以抗核抗體為代表的多種自身抗體多系統(tǒng)受累（“自身免疫病的原型”）病程：病情緩解和急性發(fā)作相交替系統(tǒng)性紅斑狼瘡概述（SLE）自身免疫性結(jié)締組織病SLE流行病學黑人及亞裔人群發(fā)病率>歐美人美國：約1/2000人我國：約1/1000人多見于育齡期女性，男女之比約為1:9發(fā)病年齡高峰20~40歲2022/11/2368SLE流行病學黑人及亞裔人群發(fā)病率>歐美人2022/11/2病因與發(fā)病機制病因與發(fā)病機制二、病因和發(fā)病機制2022/11/2370

免疫系統(tǒng)環(huán)境

自身免疫性結(jié)締組織病

雌激素

遺傳二、病因和發(fā)病機制2022/11/225

免疫系統(tǒng)環(huán)境自身病因一、遺傳因素同卵雙生共病率：24％-57％，為異卵雙生的5~10倍家族史：SLE患者第一代親屬發(fā)病率：5％-12％，較普通人群高8倍不同人種發(fā)病率的差異易感基因：HLA-Ⅱ類的DR2、DR3在患者中的出現(xiàn)頻率高于正常人病因一、遺傳因素病因二、環(huán)境日光（紫外線）：40％患者“日光過敏”化學藥品染發(fā)劑、發(fā)膠、口紅“藥物性狼瘡”：青霉胺、肼屈嗪、磺胺食物：攝食紫花苜蓿芽，芹菜（光敏感↑）感染、過敏病因二、環(huán)境病因三、雌激素：兒童女：男=3:1成人女：男=10~15:1老年女：男=8:1妊娠可誘發(fā)SLE發(fā)病患者：雌酮羥基化產(chǎn)物均增高。

SLE動物模型NZB/NZWF1雄鼠在新生期閹割后，其SLE的發(fā)病率增高，病情加劇給患病的小鼠使用雌激素病情加重雌激素促發(fā)SLE病因三、雌激素：SLE動物模型NZB/NZWF1雄鼠在新發(fā)病機制2022/11/2374易感者紫外線免疫耐受性減弱Th大量自身抗體（致病性）組織損傷T分子模擬自身抗原改變免疫調(diào)控紊亂抗體損傷免疫復合物沉積抗核抗體（ANA）抗細胞漿抗體抗細胞膜抗體：抗血小板抗體、抗磷脂抗體抗神經(jīng)元細胞抗體發(fā)病機制2022/11/229易感者紫外線免疫耐受性減弱Th臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：各式各樣、變化多端起?。弘[匿、急性、爆發(fā)性病程：緩解與發(fā)作交替消化系統(tǒng)眼抗磷脂抗體綜合征血液系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)肺臟心血管肌肉骨骼皮膚粘膜漿膜炎腎臟全身癥狀干燥綜合征SLE臨床表現(xiàn)：各式各樣、變化多端消化系統(tǒng)眼抗磷脂抗血液系統(tǒng)神經(jīng)系(一)全身表現(xiàn)發(fā)熱：90%，低中度熱(病情活動、感染)疲乏、體重下降：常見，但臨床常被忽視往往早于其它癥狀，常是狼瘡活動先兆2022/11/2377(一)全身表現(xiàn)發(fā)熱：2022/11/2212（二）皮膚粘膜（80％）面部蝶形紅斑，最具特征（40%）盤狀紅斑指掌部紅斑2022/11/2378指掌部紅斑盤狀紅斑蝶形紅斑（二）皮膚粘膜（80％）面部蝶形紅斑，最具特征（40%）20（二）皮膚粘膜光過敏：40%淺表皮膚血管炎：網(wǎng)狀紅斑，下肢為主2022/11/2379日曬之后出現(xiàn)斑丘疹、誘發(fā)SLE發(fā)作、病情加重（二）皮膚粘膜光過敏：40%2022/11/2214日曬之后（二）皮膚粘膜口腔潰瘍：30%,伴疼痛脫發(fā)：40%，彌漫或斑禿狀（二）皮膚粘膜口腔潰瘍：30%,伴疼痛（二）皮膚粘膜2022/11/2381雷諾現(xiàn)象雷諾現(xiàn)象肢端動脈陣發(fā)性痙攣導致寒冷或激動誘發(fā)

皮膚顏色改變：蒼白→紫紺→潮紅（二）皮膚粘膜2022/11/2216雷諾現(xiàn)象雷諾現(xiàn)象肢端動三、漿膜炎多發(fā)性漿膜炎：急性期出現(xiàn)胸腔積液心包積液多漿膜腔積液三、漿膜炎多發(fā)性漿膜炎：多漿膜腔積液四、肌肉骨骼（85%）關節(jié)痛常見：指、腕、膝關節(jié)對稱、間歇性的多關節(jié)痛紅腫少見、偶見畸形，X線多正常肌痛、肌炎四、肌肉骨骼（85%）關節(jié)痛五、腎損害“狼瘡腎炎（1upusnephritis，LN）”最常受累，SLE患者的主要死亡原因之一腎活檢100%受累，75%有臨床表現(xiàn)表現(xiàn)各異：急進、慢性腎炎、腎病綜合征、慢腎衰、急腎衰新月體性、膜性、硬化性腎炎蛋白尿、血尿、氮質(zhì)血癥、水腫、高血壓等五、腎損害“狼瘡腎炎（1upusnephritis，LN）（六）心血管（30%）心包炎最常見：纖維蛋白性或滲出性心肌損害心律失常心力衰竭疣狀心內(nèi)膜炎：感染性心內(nèi)膜炎、栓塞冠心病、心梗：周圍血管病變：血栓性靜脈炎（六）心血管（30%）心包炎最常見：纖維蛋白性或滲出性（七）肺胸膜炎常見(35%)

狼瘡性肺炎：X線陰影分布較廣，易變肺間質(zhì)病變：急性期磨玻璃樣改變，慢性期纖維化發(fā)熱、干咳、氣促、低氧學者重癥：彌漫性肺泡出血、肺動脈高壓（七）肺胸膜炎常見(35%)（八）神經(jīng)系統(tǒng)腦受累多見，“神經(jīng)精神狼瘡（neuropsychiatriclupus，NP-SLE）”輕者：偏頭痛、性格改變、記憶力減退或輕度認知障礙重者：為腦血管意外、昏迷、癲癇持續(xù)狀態(tài)脊髓損傷：截癱、大小便失禁等NP—SLE：病情活動、嚴重、預后不佳（八）神經(jīng)系統(tǒng)腦受累多見，“神經(jīng)精神狼瘡（neuropsyc（九）消化系統(tǒng)消化道癥狀：食欲不振、嘔吐、腹痛、腹瀉、腹水，可為首發(fā)肝臟損害：肝酶升高并發(fā)急腹癥胰腺炎、腸穿孔、腸梗阻，SLE發(fā)作訊號（九）消化系統(tǒng)消化道癥狀：（十）血液系統(tǒng)“三系單獨或同時降低”貧血，常見慢性病作用，腎性貧血10%屬自身免疫性溶血性貧血（coomb’s+）白細胞降低血小板減少其他：淋巴結(jié)腫大，脾大2022/11/2389（十）血液系統(tǒng)“三系單獨或同時降低”2022/11/2224（十一）干燥綜合征繼發(fā)性干燥綜合征見于30％患者表現(xiàn)口干、眼干外分泌腺受累所致，常伴有血清抗SSB、抗SSA抗體陽性（十一）干燥綜合征繼發(fā)性干燥綜合征（十二）抗磷脂抗體綜合征（APS）抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物、梅毒血清學試驗假陽性可出現(xiàn)于病情活動期血小板減少動靜脈血栓形成習慣性自發(fā)性流產(chǎn)APS（十二）抗磷脂抗體綜合征（APS）抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物、（十三）眼視網(wǎng)膜血管炎：眼底出血、視神經(jīng)盤水腫、視網(wǎng)膜滲出物可致盲，及時治療可逆轉(zhuǎn)合并干燥綜合征：干燥性角膜炎視網(wǎng)膜血管閉塞伴出血（十三）眼視網(wǎng)膜血管炎：視網(wǎng)膜血管閉塞伴出血輔助檢查輔助檢查輔助檢查（一）一般檢查血常規(guī)：三系、單系減少尿常規(guī)：蛋白、紅細胞、管型血沉增快、CRP↑：疾病急性期輔助檢查（一）一般檢查（二）自身抗體：按抗不同靶抗原成分抗單鏈DNA抗體抗雙鏈DNA抗體抗非組蛋白抗體抗Sm抗體抗RNP抗體抗SSA抗體抗SSB抗體抗SCL－70抗體抗JO－1抗體抗其它細胞成分抗體抗核仁抗體抗著絲點抗體抗DNA抗體ANAS（抗核抗體譜）抗組蛋白抗體抗ENA抗體ANCAAnuA（抗核小體抗體）（二）自身抗體：按抗不同靶抗原成分抗單鏈DNA抗體抗非組蛋白抗核杭體譜抗核抗體（ANA）敏感性高（95％）特異性相對低（65％）

SLE篩選試驗，

滴度越高，意義越大2.抗dsDNA抗體特異性95％，敏感性70％，SLE標記抗體之一與疾病活動性密切相關3.抗Sm抗體特異性達99％，敏感性僅25％是SLE標記抗體之一與活動無關，可作為回顧診斷2022/11/2396抗核杭體譜抗核抗體（ANA）2022/11/2231抗核杭體譜抗RNP抗體陽性率：40%，與SLE的雷諾現(xiàn)象和肌炎有關抗SSA(Ro)、抗SSB(La)：合并干燥綜合征、SCLE（亞急性皮膚性狼瘡）rRNP抗體：疾病活動期，常見腎臟、腦損害

2022/11/2397抗核杭體譜抗RNP抗體2022/11/2232其它自身抗體抗磷脂抗體：抗心磷脂抗體、狼瘡樣抗凝物、梅毒血清學試驗假陽性抗體抗RBC抗體：溶貧抗血小板抗體：血小板減少抗神經(jīng)元抗體：精神神經(jīng)狼瘡ANCARF2022/11/2398SLE是自身抗體最多的一個疾病其它自身抗體抗磷脂抗體：2022/11/2233SLE是自身（三）總補體(CH50)C3、C4降低陽性率80%，有助于診斷，提示狼瘡活動（四）免疫病理檢查腎穿刺：LN的腎臟免疫呈現(xiàn)多種Ig和補體成分沉積“滿堂亮”（三）總補體(CH50)C3、C4降低

腎活檢對狼瘡性腎炎的診斷、治療、預后均有價值活動性病變多：效果好慢性病變?yōu)橹鳎盒Ч罨顒有圆∽儯耗I小球壞死、細胞新月體、透明血栓、腎間質(zhì)炎癥浸潤、壞死性血管炎。慢性病變：小球硬化、纖維新月體、間質(zhì)纖維化、小管萎縮。2022/11/23100腎活檢對狼瘡性腎炎的診斷、治療、預后均有價值2022/112022/11/23101●皮膚狼瘡帶試驗：用免疫熒光法檢測皮膚真皮與表皮交界處有否免疫球蛋白沉積帶，陽性率50%，SLE活動性2022/11/2236●皮膚狼瘡帶試驗：用免疫熒光法檢測皮（五）X線及影像學檢查“有助于早期發(fā)現(xiàn)器官損害”X線肺部浸潤、胸膜炎頭顱MRI、CT狼瘡梗死性、出血性腦病超聲心動圖心包積液、心肌病、心瓣膜病2022/11/23102（五）X線及影像學檢查“有助于早期發(fā)現(xiàn)器官損害”2022/1診斷要點表現(xiàn)多樣，誤診率高“Lupuscandoeverything...”診斷標準：1997年美國風濕病學會制定SLE診斷標準11條，≥4條可診斷其特異性為85％，敏感性為95％。診斷要點表現(xiàn)多樣，誤診率高狼瘡的診斷標準神經(jīng)系統(tǒng)異常D盤狀紅斑蝶形紅斑漿膜炎腎臟異常非侵蝕性關節(jié)炎日光過敏造血系統(tǒng)損害口腔潰瘍免疫學異常抗核抗體狼瘡腦狼瘡的診斷標準神經(jīng)系統(tǒng)異常D盤狀紅斑蝶形紅斑漿膜炎腎臟異常非判斷SLE活動的嚴重程度指標癲癇發(fā)作、精神異常、腦血管病多關節(jié)炎、關節(jié)痛血尿、蛋白尿、管型尿、血肌酐升高、腎活檢組織的活動性病變皮疹、皮膚血管炎、口腔黏膜潰瘍胸膜炎、心包炎溶血性貧血、白細胞減少、血小板減少全身癥狀：發(fā)熱、乏力、疲倦血清補體下降抗dsDNA抗體升高血沉加快判斷SLE活動的嚴重程度指標癲癇發(fā)作、精神異常、腦血管病治療要點治療要點治療要點早期診斷、早期治療原則：活動且病情重者，予強有力的藥物控制病情緩解后，接受維持性治療治療要點一般治療藥物治療其他療法治療方案的選擇治療要點早期診斷、早期治療一般治療（一）一般治療穩(wěn)定情緒，樹立樂觀態(tài)度急性期臥床休息，穩(wěn)定期適當工作及早發(fā)現(xiàn)、治療感染避免誘發(fā)藥物：如肼屈嗪、避孕藥避免強陽光暴曬、紫外線照射緩解期才可做防疫注射（一）一般治療穩(wěn)定情緒，樹立樂觀態(tài)度治療要點2.藥物治療糖皮質(zhì)激素免疫抑制劑靜脈注射大劑量免疫球蛋白治療要點2.藥物治療藥物治療（1）糖皮質(zhì)激素足量/半量一般病例：潑尼松每日0.5～1mg/kg，晨起頓服，8w后逐漸減量，維持量盡量小于每日10mg激素沖擊療法：適用于急性暴發(fā)性危重病例甲潑尼龍500～1000mg，溶于5％葡萄糖250ml中，緩慢靜脈滴注每天1次，連用3天藥物治療（1）糖皮質(zhì)激素（2）免疫抑制劑適用于：嚴重SLE，抑制狼瘡活動，減少激素用量環(huán)磷酰胺硫唑嘌呤嗎替麥考酚酯（驍悉）抗瘧藥：羥氯喹雷公藤總苷（2）免疫抑制劑適用于：（3）大劑量免疫球蛋白作用：中和抗原、封閉巨噬細胞Fc受體、免疫調(diào)節(jié)病情嚴重、體質(zhì)衰弱并發(fā)全身性嚴重感染重癥血小板減少性紫癜用量：一般每日0.4g/kg，靜脈滴注，連續(xù)3～5天為一個療程。（3）大劑量免疫球蛋白作用：中和抗原、封閉巨噬細胞Fc受體、治療方案選擇輕型：以皮損和（或）關節(jié)痛為主選用羥氯喹（或氯喹），輔以NSAIDs皮疹：糖皮質(zhì)激素軟膏一般型：發(fā)熱、皮損、關節(jié)痛及漿膜炎，并有輕度蛋白尿潑尼松，每日量為0.5～1mg/kgNP-SLE甲潑尼龍沖擊療法，CTX沖擊治療，也可鞘內(nèi)注射地塞米松10mg及甲氨蝶呤10mg，每周一次。有抽搐者同時給抗癲癇藥、降顱壓等支持對癥治療?？汞懰幉涣挤磻阂暳p害（6m復查眼底）心肌損害（失常者禁用）治療方案選擇輕型：以皮損和（或）關節(jié)痛為主抗瘧藥不良反應：（3）選擇治療方案溶血性貧血或（和）血小板減少甲潑尼龍沖擊，可加用IVIG

緩解期病情控制后，尚需接受長期維持治療。每日晨服潑尼松5～10mg。（3）選擇治療方案溶血性貧血或（和）血小板減少（4）其他療法1、血漿置換清除血漿中IC、抗體、補體成分適用于危重患者或經(jīng)多種治療無效的患者2、人造血干細胞移植免疫功能重建適用于：傳統(tǒng)治療無效的患者3、生物制劑抗CD20單抗（利妥苷單抗，rituximab）難治性復發(fā)患者的新途徑。（4）其他療法1、血漿置換SLE與妊娠生育（補充）妊娠生育曾被列入禁忌癥現(xiàn)在觀念：無重要臟器損害、病情穩(wěn)定1年或1年以上細胞毒免疫抑制劑停藥0.5年，激素僅小劑量維持時方可懷孕妊娠前3月病情明顯活動，建議終止妊娠2022/11/23116SLE與妊娠生育（補充）妊娠生育曾被列入禁忌癥2022/11caseA35year–oldwomanisbroughttothehospitalwithconfusionforaday.Thefamilysaysthatgenerallyshehasnotbeenherselflately.atthedayofadmissionshedidnotknowwhereshewas.HerBpiselevated.shehasdecreasedairentryintherightlungbasewithdullness,andthereisevidenceofsymmetricaljointswellinginthewrists,MCPandPIPjointsLaboratorystudies:elevatedcreatine(184