急性腦梗死的治療課件

急性腦梗死的治療

急性腦梗死的治療強(qiáng)調(diào)三早，即早期溶栓、早期抗凝和早期康復(fù)。早期溶栓、早期康復(fù)已無爭議，但早期抗凝尚有不同意見。

一.急性腦梗死早期溶栓治療

急性腦梗死早期溶栓治療是在“缺血半暗帶”（ischemicpenumbra）和“治療窗”（therapeuticwindow）理論基礎(chǔ)上于80年代末提出的。初期的溶栓稱為非選擇性溶栓，溶栓藥是尿激酶和鏈激酶。這兩種藥對血栓無特異性（故稱非選擇性溶栓），是靠大量用藥造成全身高纖溶狀態(tài)，少部分藥物達(dá)到血栓部位起到溶栓作用。因此必須大量用藥才能達(dá)到全身高纖溶狀態(tài)。全身高纖溶狀態(tài)最容易出血，如皮膚、結(jié)膜、消化道、腦等部位的出血，其中腦出血是主要的副作用。

急性腦梗死1

其次，在高纖溶狀態(tài)的同時也會激活凝血系統(tǒng)，會使溶開的血栓再凝結(jié)，溶栓治療常見恢復(fù)的肢體再癱瘓，稱之為再梗死。近年國外開展的是選擇性溶栓，溶栓藥是基因重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑（rt-PA）。該藥在循環(huán)中不起作用，只在接觸血栓中的纖維蛋白才起溶栓作用，因此稱為選擇性溶栓。rt-PA在循環(huán)血中可被其抑制物（PAI）滅活，到達(dá)血栓部位的僅是一小部分，因此也必須大量用藥。副作用也是出血，而且腦出血的副作用大于尿激酶。

溶栓所致的腦出血，分為癥狀性出血和非癥狀性出血兩種。在梗死區(qū)的出血為非癥狀性出血，CT上呈點(diǎn)、條狀高密度灶，或融合成片的滲出性出血。癥狀性出血的出血灶，在梗死區(qū)外，或在對側(cè)半球，呈團(tuán)塊狀。癥狀性出血危險(xiǎn)性大，不適合手術(shù)，是溶栓治療的主要死因。急性腦梗死的治療課件2溶栓治療的適應(yīng)癥按國家《九.五》攻關(guān)課題的設(shè)計(jì)，要求如下：1年齡35-75歲，心原性腦梗死下限可放寬到18歲。2臨床表現(xiàn)為頸動脈系綜合征（椎基動脈系血栓，全身狀態(tài)好者也可試行）。3要求在發(fā)病后3-6小時內(nèi)開始溶栓治療，確切診斷為進(jìn)展型卒中、病情不重者可在6-12小時內(nèi)進(jìn)行溶栓治療。4意識清楚或輕度嗜睡，無昏睡、昏迷等嚴(yán)重意識障礙者。5肢體癱瘓?jiān)?-3級。6CT掃描除外腦出血和明顯低密度改變（于神經(jīng)功能缺損不對應(yīng)的腔隙灶存在不受限制）。溶栓治療的適應(yīng)癥3溶栓治療的禁忌癥1大塊腦梗死。病后3-6小時內(nèi)已出現(xiàn)昏迷或嚴(yán)重失語伴一側(cè)肢體全癱可疑大塊腦梗死者，CT掃描見到腦溝減少、腦回變平有腦水腫者均不能溶栓，降纖酶也要慎用。（依據(jù)國外頸內(nèi)動脈閉塞尸檢資料，梗死區(qū)幾乎均有出血，出血量不大CT上常見不到）。2發(fā)病已超過6小時。3年齡大超過75歲、體質(zhì)瘦弱、伴各種伴發(fā)疾病者。4溶栓前病情已明顯改善（如TIA，發(fā)病后腦梗死癥狀持續(xù)1h以上可除外TIA），或僅有輕微神經(jīng)功能缺損，如單純感覺障礙、共濟(jì)失調(diào)和構(gòu)音障礙、肢體輕癱（IV級）。5患過腦出血或6個月內(nèi)有腦梗死。6收縮壓≥180mmHg、舒張壓≧100mmHg，或收縮壓≦100mmHg疑血液動力學(xué)障礙所致的腦梗死。7妊娠、嚴(yán)重心、肺、腎功能不全、惡性腫瘤。8其他溶栓禁忌癥：有活動性內(nèi)出血，正在使用肝素、華法林等抗凝藥，近6個月接受外科手術(shù)、分娩、器官活檢及嚴(yán)重外傷，近3個月內(nèi)患急性心梗、感染性心內(nèi)膜炎，近半年內(nèi)患活動性消化道潰瘍或胃腸、泌尿系大出血，顱內(nèi)動脈瘤、血管畸形、顱內(nèi)腫瘤、糖尿病性視網(wǎng)膜炎，血小板≤7萬，已知出血傾向及出血性疾病。急性腦梗死的治療課件4國外早期溶栓簡介靜脈組：

國外開展的早期溶栓，應(yīng)用rt-PA（鏈激酶副作用大，已不再用），設(shè)計(jì)為隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照、多中心的臨床試驗(yàn)。按“治療窗”分成90分鐘內(nèi)、91-180分鐘兩組。適應(yīng)癥和禁忌癥同上。rt-PA的劑量0.85-0.9mg/kg（美國有的試驗(yàn)組用100mg），1/10量團(tuán)注，其余靜脈滴注，30-60分鐘滴完。另一種用法是全量靜脈一次滴注，30-60分鐘滴完。神經(jīng)功能缺損按歐洲記分法（合計(jì)100分）評定，90天用Rankin量表和Barthel指數(shù)評定療效。結(jié)果：歐洲14國75個中心完成620例，3個月時按Rankin量表，rt-PA組基本全愈為41%，安慰劑組29%。顱內(nèi)出血，rt-PA組19%，安慰劑組7%。美國NINDS的333例，結(jié)果是3個月時四項(xiàng)指標(biāo)rt-PA組均優(yōu)于安慰劑組。Barthel指數(shù)50%全愈，安慰劑組38%全愈。但顱內(nèi)出血，rt-PA組為12例（7%），安慰劑組2例（1%）。rt-PA溶栓的總評價是治愈率高，出血危險(xiǎn)大。國外早期溶栓簡介5動脈組：動脈溶栓尚無隨機(jī)對照大樣本資料。溶栓藥為尿激酶、rt-PA和鏈激酶。治療窗6小時。經(jīng)皮股動脈插管，微導(dǎo)管穿過血栓，以少量溶栓藥送至血栓末端，然后撤管到血栓內(nèi)部給藥溶栓，并觀察血管是否開通。如再梗塞可繼續(xù)給藥。溶栓時間30-120分鐘，尿激酶用量5-25萬單位。一份174例的報(bào)告，經(jīng)血管造影證實(shí)39%（67例）完全再通，部分再通36%（62例），總再通率74%，明顯高于靜脈組。動脈介入溶栓用藥量小，腦出血少。一份469例報(bào)告，20例發(fā)生癥狀性腦出血，發(fā)生率4%，明顯低于靜脈組。動脈溶栓的并發(fā)癥有顱內(nèi)動脈血栓、SAH、動脈穿破、繼發(fā)血栓、出血性梗死、穿刺部位血腫等，總計(jì)在5%左右。椎-基動脈梗死，病情重病死率高，約1/3死亡，靜脈溶栓效果不好，可試行動脈介入溶栓。急性腦梗死的治療課件6我國早期溶栓簡介

我國開展急性腦梗死的溶栓治療已十余年，方法各不相同，但做為大規(guī)模的臨床研究，是從國家“九.五”攻關(guān)課題（1996-2000年）開始的。由北大一院陳清棠教授牽頭，全國17家大學(xué)醫(yī)院協(xié)作完成。本課題“急性腦梗死早期治療（6小時內(nèi)）臨床對照研究”采用國產(chǎn)尿激酶（天普洛新），分兩步進(jìn)行。第一階段為開放試驗(yàn)，第二階段為雙盲、隨機(jī)、安慰劑對照、多中心臨床試驗(yàn)。

第一階段：開發(fā)試驗(yàn)的任務(wù)是摸索尿激酶早期溶栓的經(jīng)驗(yàn)，包括治療窗、適應(yīng)癥、尿激酶的用量用法、副作用的大小等。第一階段共完成516例，合格492例。其中3h內(nèi)43例，3-6h216例，6-12h150例，其余為超過12h者。結(jié)果：溶栓后2h神經(jīng)功能缺損積分開始增加，24h87.53%的病例提高10分以上，90天接近全愈（≥95分）的占46.6%。癥狀性腦出血16例（3.91%），非癥狀性腦出血19例（4.64%）。死亡50例（12.22%），其中腦出血8例（3.9%），大塊腦梗死26例（6.35%），其余為合并癥死亡。尿激酶用量50-150萬單位。急性腦梗死的治療課件7

第二階段（6h內(nèi)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照、多中心）：

完成511例，三組分別為150萬uUK155例，100萬Uuk162例，安慰劑148例，三組的病情具備可比性。結(jié)果如下：Ⅰ、神經(jīng)功能缺損積分的改善溶栓組與安慰劑組比較7天P=0.03（有顯著差異），90天3h150萬100萬uP＜0.056h僅150萬uP＜0.05150萬u與100萬u比較無顯著差異3h內(nèi)溶栓效果明顯好于3-6h。90天完全恢復(fù)（0-1）150萬u47.10%100萬u43.83%安慰劑37.84%

急性腦梗死的治療課件8Ⅱ死亡45例癥狀性腦出血6例150萬u4例（2.58%）100萬u2例（1.58%）安慰劑0例Ⅲ其他大塊腦梗死17例出血性梗死30例150萬u14例100萬u9例安慰劑7例全身出血重度1例輕度56例（11.0%）Ⅱ死亡45例癥狀性腦出血6例150萬9

國內(nèi)動脈介入溶栓情況

國家《九.五》溶栓動脈組，在第一階段開放試驗(yàn)中完成80例，治療窗為3小時內(nèi)，尿激酶用量75萬u，再通率84%，癥狀性腦出血7%，死亡率4%。國內(nèi)動脈介入溶栓情況10

第二階段的經(jīng)驗(yàn)提示：

⑴尿激酶劑量150萬u組、100萬u組均有效。150萬u組優(yōu)于100萬u組。開放試驗(yàn)中50萬u組效果不明顯（病例數(shù)少）,但個人的經(jīng)驗(yàn)是在選擇好病例的基礎(chǔ)上，只用50萬u。這樣保險(xiǎn)，而且相當(dāng)一部分病人有效。⑵病例選擇年齡在65歲以下，身體條件較好,無重要器官功能障礙的腦血栓形成。注意，心源性腦梗塞不做溶栓治療。

第二階段的經(jīng)驗(yàn)提示：11

⑶與TIA的鑒別

TIA一詞1975年被正式采用，現(xiàn)已提出異議。按原來的定義是神經(jīng)系癥狀不超過24小時自然緩解，不留任何體征。學(xué)者們大量的統(tǒng)計(jì)證明頸內(nèi)動脈TIA的持續(xù)時間中位數(shù)是14分鐘，椎-基動脈系為8分鐘。一旦癥狀持續(xù)超過1小時，24小時內(nèi)緩解僅為14%。1小時內(nèi)不能完全緩解3小時內(nèi)仍未迅速改善的，24小時緩解率為2%。如果按TIA原來的概念，等上24小時，則延誤寶貴的溶栓時間。學(xué)者們提出1小時界定TIA。發(fā)病1小時仍未緩解，即為腦梗死，應(yīng)做溶栓治療?；谏鲜觯瑢W(xué)者們提出新的命名：無梗死灶的局限性腦缺血發(fā)作（focalischemicattackswithoutinfarction，F(xiàn)IAWI），替代TIA。

⑶與TIA的鑒別12

⑷時間窗90分鐘（90分鐘內(nèi)能開始治療），超過90分鐘盡量不做。⑸誘發(fā)出血有意識障礙，或CT已顯示低密度改變或見到腦溝減少腦回變平提示有腦水腫（可能大塊腦梗死），血壓高于180mmhg，，年齡≧70歲（我們的經(jīng)驗(yàn)，體質(zhì)瘦弱的老年人溶栓易出血），心原性腦梗等上述情況均不做溶栓治療。⑹必須簽定知情同意書（而且至少兩名權(quán)威家屬簽字）。⑷時間窗90分鐘（90分鐘內(nèi)能開始治療），超13二、急性腦梗死早期抗凝治療上世紀(jì)40-50年代，應(yīng)用傳統(tǒng)肝素抗凝治療腦血栓，因出血副作用大而終止。近年由于抗血小板集聚藥和新型抗凝劑的出現(xiàn)，抗凝治療已在臨床開展。目前，抗凝治療尚有爭議，以下意見供參考。

二、急性腦梗死早期抗凝治療14抗凝治療是臨床的迫切需要反復(fù)發(fā)作的TIA病人，隨時都有發(fā)生腦梗死的可能。TIA的三種歸宿中最危險(xiǎn)的是繼發(fā)大塊腦梗死（TIA的另兩種歸宿是TIA自然停止和TIA反復(fù)發(fā)作但不形成血栓），特別是頸動脈分叉部有動脈硬化大斑塊的病人（二維dopple可以發(fā)現(xiàn)），在未做動脈內(nèi)膜切出術(shù)時必須進(jìn)行抗凝治療。更為遺憾的是輕、中型腦梗死病人，入院時走入病房，幾天后變成全癱，原因就是沒做抗凝治療。早期溶栓治療中，已開始用抗凝劑防止再梗死。這些臨床實(shí)際說明，抗凝治療勢在必行?？鼓委熓桥R床的迫切需要151.

1.低分子肝素

[抗凝機(jī)理]低分子肝素是普通肝素經(jīng)化學(xué)和酶學(xué)解聚成分子量3000-7000D的葡聚糖，平均5000D。低分子肝素與血漿和細(xì)胞表面蛋白質(zhì)結(jié)合力不強(qiáng)，生物利用度高達(dá)90%，故僅做皮下注射。半衰期長于普通肝素，具有延遲性抗血栓功能，皮下注射后2-6小時抗凝作用最強(qiáng)?？鼓饔檬桥cAT-Ⅲ高度親合，其結(jié)合物抑制凝血酶Ⅱa、Ⅸa、Ⅹa的合成，主要作用環(huán)節(jié)在Ⅹa的失活，起抗凝作用。此外，還能促進(jìn)t-PA和PG的釋放，故用于血栓的治療。低分子肝素治療劑量不影響凝血指標(biāo)ATPP改變，常規(guī)凝血指標(biāo)檢查不能監(jiān)測低分子肝素的臨床應(yīng)用，作為臨床研究可監(jiān)測低分子肝素濃度、抗Xa活性、凝血酶原片段、D-二聚體等。1.

1.低分子肝素16低分子肝素的臨床應(yīng)用適應(yīng)癥：頻發(fā)TIA，進(jìn)展性卒中，急性腦梗死的預(yù)防再梗死治療。此外，用于腎衰透析的抗凝，治療DIC，腎衰的高凝狀態(tài)，不穩(wěn)定性心絞痛。在治療急性腦梗死方面已有多篇報(bào)道。

禁忌癥：腦出血，大面積腦梗死，有意識障礙的病人。年齡大體質(zhì)弱、肝腎功能障礙者。心源性腦栓塞，血小板<8萬，血壓>200/100mmhg。用法：

0.4ml（4100-5000antiXaIU），腹部皮下注射，一日兩次（左右交替），7-10天或依病情確定。應(yīng)用低分子肝素期間不可同時應(yīng)用抵克立得、阿斯匹林等抗凝藥。低分子肝素的臨床應(yīng)用171、

1.

抵克力得（塞氯匹啶）

抵克力得是比阿斯匹林作用更廣泛的抗血小板聚集劑。主要作用是阻斷ADP激活血小板的凝血過程，從源頭滅活血小板。包括降低ADP和纖維蛋白原與血小板膜的結(jié)合，減少血小板在血管壁的粘附，延長出血時，降低血液粘度，降低纖維蛋白原，增加紅細(xì)胞變形能力。與阿斯匹林合用增加抗凝作用。服用24h開始起效，5-7天達(dá)到穩(wěn)態(tài)。1、1.抵克力得（塞氯匹啶）18

加拿大、美國的研究（CATS）表明，在預(yù)防TIA、卒中、RIND等作用強(qiáng)于阿斯匹林，此外，有治療SAH、不穩(wěn)定心絞痛、預(yù)防心梗的報(bào)道。抵克力得重要的少見副作用是突發(fā)中性粒細(xì)胞減少，多發(fā)生于服藥3個月。因此，必須定期檢查周圍血象。長期服用出血時延長，不宜手術(shù)，可給一劑地塞米松20mg逆轉(zhuǎn)出血時的延長。加拿大、美國的研究（CATS）表明，在預(yù)防T19用法：0.25BID口服5-7天，然后0.25QD再服5-7天，有條件可長期服用，或改服阿斯匹林。抵克力得并用阿斯匹林的臨床試驗(yàn)效果好，但出血的危險(xiǎn)大，尚未在臨床廣泛應(yīng)用。用法：20

氯吡格雷（clopidogrel）

是新一代的抗血小板聚集藥。作用機(jī)理與抵克力得類似，選擇性抑制ADP與血小板受體結(jié)合能抑制花生烯四酸、膠原和凝血酶等引起的血小板聚集，是從源頭阻斷血小板聚集。該藥極少出現(xiàn)粒細(xì)胞減少和血小板減少紫癜，比抵克力得的副作用小?？寡“寰奂饔脧?qiáng)于抵克力得6倍以上。用法：每日50～75mg1次或分2次口服，1小時達(dá)峰濃度，半衰期8小時。氯吡格雷（clopidogrel）213.阿斯匹林

阿斯匹林的作用是使環(huán)氧化酶不可逆地乙?；荒苄纬蛇^氧化物，完全阻斷TXA2的合成，即使體內(nèi)的阿斯匹林劑量低也能在幾分鐘內(nèi)迅速有效地阻斷血小板環(huán)氧化酶。血小板在循環(huán)中的壽命7-10天，一旦被阿斯匹林抑制后，永遠(yuǎn)不再生成TXA2。TXA2是強(qiáng)烈的血小板聚集物質(zhì)，使血管強(qiáng)烈收縮。阿斯匹林預(yù)防心腦血管病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是阻斷TXA2的合成。高粘、高膽固醇、高纖維蛋白原影響阿斯匹林的抗血小板作用。3.阿斯匹林22阿斯匹林的劑量國內(nèi)外尚未做出肯定結(jié)論。國外的一項(xiàng)研究，每日口服20-325mg可起到抑制血小板作用，因?yàn)檫@種抑制有累積作用，理論上達(dá)到最大抑制血小板的指標(biāo)是TXA2合成率降低95%。國外的推薦劑量是160-325mg/日，再大的劑量胃痛胃出血的發(fā)生率增加。停服7-10天血小板的功能恢復(fù)。大樣本的meta分析確認(rèn)，阿斯匹林的效果男性和女性相似。阿斯匹林的劑量234.潘生丁

新近6602例前瞻性研究，分為阿斯匹林50mg/d、潘生丁400mg/d、與兩者并用及安慰劑對照，在降低卒中或死亡相對危險(xiǎn)率上，前兩者分別是13%、16%，說明潘生丁有效。4.潘生丁24三、急性腦梗死的多方式治療

急性腦梗死的病理過程，經(jīng)多年動物模型（在體和離體）的系統(tǒng)研究，提出了缺血級聯(lián)反應(yīng)理論。這一系列反應(yīng)由缺血開始啟動，包括八個方面。第一是缺血，第二～八是缺血再灌損傷。三、急性腦梗死的多方式治療25第一腦血流降低（缺血）早期溶栓第二神經(jīng)遞質(zhì)釋放（NMDA）MK-801…第三鈣離子內(nèi)流鈣離子拮抗劑第四酶激活（鈣激酶、蛋白激酶、脂酶、一氧化氮合成酶)第五一氧化氮、自由基二十一氨基類固醇第六基因表達(dá)第七白細(xì)胞粘附抗ICAM-1第八凋亡第一腦血流降低（缺血）早期溶栓26

目前，對抗腦缺血的是早期溶栓，其余均為腦保護(hù)治療。各種腦保護(hù)劑均處于實(shí)驗(yàn)或Ⅰ、Ⅱ期臨床試驗(yàn)階段。其中，有肯定療效的是尼莫地平。尼莫地平在治療蛛網(wǎng)膜下腔出血、搶救心腦復(fù)蘇方面有效，可延長治療窗，用量大到每日口服240mg（60mgQ6H）。經(jīng)臨床對照試驗(yàn)證明胞二磷膽堿靜滴2000mg/d有效。雙阿斯匹林交鏈血紅蛋白（diaspirincross-linkedhemoglobinDCLHb）能攜氧，降RBC比容，起血液稀釋作用，延長治療窗，減少梗死體積，臨床試驗(yàn)證明對腦梗死有效。另外須注意的是激素能使梗死灶擴(kuò)大，不主張用。目前，對抗腦缺血的是早期溶栓，其余均為腦保護(hù)治療。27

急性腦梗死的治療

急性腦梗死的治療強(qiáng)調(diào)三早，即早期溶栓、早期抗凝和早期康復(fù)。早期溶栓、早期康復(fù)已無爭議，但早期抗凝尚有不同意見。

一.急性腦梗死早期溶栓治療

急性腦梗死早期溶栓治療是在“缺血半暗帶”（ischemicpenumbra）和“治療窗”（therapeuticwindow）理論基礎(chǔ)上于80年代末提出的。初期的溶栓稱為非選擇性溶栓，溶栓藥是尿激酶和鏈激酶。這兩種藥對血栓無特異性（故稱非選擇性溶栓），是靠大量用藥造成全身高纖溶狀態(tài)，少部分藥物達(dá)到血栓部位起到溶栓作用。因此必須大量用藥才能達(dá)到全身高纖溶狀態(tài)。全身高纖溶狀態(tài)最容易出血，如皮膚、結(jié)膜、消化道、腦等部位的出血，其中腦出血是主要的副作用。

急性腦梗死28

其次，在高纖溶狀態(tài)的同時也會激活凝血系統(tǒng)，會使溶開的血栓再凝結(jié)，溶栓治療常見恢復(fù)的肢體再癱瘓，稱之為再梗死。近年國外開展的是選擇性溶栓，溶栓藥是基因重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑（rt-PA）。該藥在循環(huán)中不起作用，只在接觸血栓中的纖維蛋白才起溶栓作用，因此稱為選擇性溶栓。rt-PA在循環(huán)血中可被其抑制物（PAI）滅活，到達(dá)血栓部位的僅是一小部分，因此也必須大量用藥。副作用也是出血，而且腦出血的副作用大于尿激酶。

溶栓所致的腦出血，分為癥狀性出血和非癥狀性出血兩種。在梗死區(qū)的出血為非癥狀性出血，CT上呈點(diǎn)、條狀高密度灶，或融合成片的滲出性出血。癥狀性出血的出血灶，在梗死區(qū)外，或在對側(cè)半球，呈團(tuán)塊狀。癥狀性出血危險(xiǎn)性大，不適合手術(shù)，是溶栓治療的主要死因。急性腦梗死的治療課件29溶栓治療的適應(yīng)癥按國家《九.五》攻關(guān)課題的設(shè)計(jì)，要求如下：1年齡35-75歲，心原性腦梗死下限可放寬到18歲。2臨床表現(xiàn)為頸動脈系綜合征（椎基動脈系血栓，全身狀態(tài)好者也可試行）。3要求在發(fā)病后3-6小時內(nèi)開始溶栓治療，確切診斷為進(jìn)展型卒中、病情不重者可在6-12小時內(nèi)進(jìn)行溶栓治療。4意識清楚或輕度嗜睡，無昏睡、昏迷等嚴(yán)重意識障礙者。5肢體癱瘓?jiān)?-3級。6CT掃描除外腦出血和明顯低密度改變（于神經(jīng)功能缺損不對應(yīng)的腔隙灶存在不受限制）。溶栓治療的適應(yīng)癥30溶栓治療的禁忌癥1大塊腦梗死。病后3-6小時內(nèi)已出現(xiàn)昏迷或嚴(yán)重失語伴一側(cè)肢體全癱可疑大塊腦梗死者，CT掃描見到腦溝減少、腦回變平有腦水腫者均不能溶栓，降纖酶也要慎用。（依據(jù)國外頸內(nèi)動脈閉塞尸檢資料，梗死區(qū)幾乎均有出血，出血量不大CT上常見不到）。2發(fā)病已超過6小時。3年齡大超過75歲、體質(zhì)瘦弱、伴各種伴發(fā)疾病者。4溶栓前病情已明顯改善（如TIA，發(fā)病后腦梗死癥狀持續(xù)1h以上可除外TIA），或僅有輕微神經(jīng)功能缺損，如單純感覺障礙、共濟(jì)失調(diào)和構(gòu)音障礙、肢體輕癱（IV級）。5患過腦出血或6個月內(nèi)有腦梗死。6收縮壓≥180mmHg、舒張壓≧100mmHg，或收縮壓≦100mmHg疑血液動力學(xué)障礙所致的腦梗死。7妊娠、嚴(yán)重心、肺、腎功能不全、惡性腫瘤。8其他溶栓禁忌癥：有活動性內(nèi)出血，正在使用肝素、華法林等抗凝藥，近6個月接受外科手術(shù)、分娩、器官活檢及嚴(yán)重外傷，近3個月內(nèi)患急性心梗、感染性心內(nèi)膜炎，近半年內(nèi)患活動性消化道潰瘍或胃腸、泌尿系大出血，顱內(nèi)動脈瘤、血管畸形、顱內(nèi)腫瘤、糖尿病性視網(wǎng)膜炎，血小板≤7萬，已知出血傾向及出血性疾病。急性腦梗死的治療課件31國外早期溶栓簡介靜脈組：

國外開展的早期溶栓，應(yīng)用rt-PA（鏈激酶副作用大，已不再用），設(shè)計(jì)為隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照、多中心的臨床試驗(yàn)。按“治療窗”分成90分鐘內(nèi)、91-180分鐘兩組。適應(yīng)癥和禁忌癥同上。rt-PA的劑量0.85-0.9mg/kg（美國有的試驗(yàn)組用100mg），1/10量團(tuán)注，其余靜脈滴注，30-60分鐘滴完。另一種用法是全量靜脈一次滴注，30-60分鐘滴完。神經(jīng)功能缺損按歐洲記分法（合計(jì)100分）評定，90天用Rankin量表和Barthel指數(shù)評定療效。結(jié)果：歐洲14國75個中心完成620例，3個月時按Rankin量表，rt-PA組基本全愈為41%，安慰劑組29%。顱內(nèi)出血，rt-PA組19%，安慰劑組7%。美國NINDS的333例，結(jié)果是3個月時四項(xiàng)指標(biāo)rt-PA組均優(yōu)于安慰劑組。Barthel指數(shù)50%全愈，安慰劑組38%全愈。但顱內(nèi)出血，rt-PA組為12例（7%），安慰劑組2例（1%）。rt-PA溶栓的總評價是治愈率高，出血危險(xiǎn)大。國外早期溶栓簡介32動脈組：動脈溶栓尚無隨機(jī)對照大樣本資料。溶栓藥為尿激酶、rt-PA和鏈激酶。治療窗6小時。經(jīng)皮股動脈插管，微導(dǎo)管穿過血栓，以少量溶栓藥送至血栓末端，然后撤管到血栓內(nèi)部給藥溶栓，并觀察血管是否開通。如再梗塞可繼續(xù)給藥。溶栓時間30-120分鐘，尿激酶用量5-25萬單位。一份174例的報(bào)告，經(jīng)血管造影證實(shí)39%（67例）完全再通，部分再通36%（62例），總再通率74%，明顯高于靜脈組。動脈介入溶栓用藥量小，腦出血少。一份469例報(bào)告，20例發(fā)生癥狀性腦出血，發(fā)生率4%，明顯低于靜脈組。動脈溶栓的并發(fā)癥有顱內(nèi)動脈血栓、SAH、動脈穿破、繼發(fā)血栓、出血性梗死、穿刺部位血腫等，總計(jì)在5%左右。椎-基動脈梗死，病情重病死率高，約1/3死亡，靜脈溶栓效果不好，可試行動脈介入溶栓。急性腦梗死的治療課件33我國早期溶栓簡介

我國開展急性腦梗死的溶栓治療已十余年，方法各不相同，但做為大規(guī)模的臨床研究，是從國家“九.五”攻關(guān)課題（1996-2000年）開始的。由北大一院陳清棠教授牽頭，全國17家大學(xué)醫(yī)院協(xié)作完成。本課題“急性腦梗死早期治療（6小時內(nèi)）臨床對照研究”采用國產(chǎn)尿激酶（天普洛新），分兩步進(jìn)行。第一階段為開放試驗(yàn)，第二階段為雙盲、隨機(jī)、安慰劑對照、多中心臨床試驗(yàn)。

第一階段：開發(fā)試驗(yàn)的任務(wù)是摸索尿激酶早期溶栓的經(jīng)驗(yàn)，包括治療窗、適應(yīng)癥、尿激酶的用量用法、副作用的大小等。第一階段共完成516例，合格492例。其中3h內(nèi)43例，3-6h216例，6-12h150例，其余為超過12h者。結(jié)果：溶栓后2h神經(jīng)功能缺損積分開始增加，24h87.53%的病例提高10分以上，90天接近全愈（≥95分）的占46.6%。癥狀性腦出血16例（3.91%），非癥狀性腦出血19例（4.64%）。死亡50例（12.22%），其中腦出血8例（3.9%），大塊腦梗死26例（6.35%），其余為合并癥死亡。尿激酶用量50-150萬單位。急性腦梗死的治療課件34

第二階段（6h內(nèi)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照、多中心）：

完成511例，三組分別為150萬uUK155例，100萬Uuk162例，安慰劑148例，三組的病情具備可比性。結(jié)果如下：Ⅰ、神經(jīng)功能缺損積分的改善溶栓組與安慰劑組比較7天P=0.03（有顯著差異），90天3h150萬100萬uP＜0.056h僅150萬uP＜0.05150萬u與100萬u比較無顯著差異3h內(nèi)溶栓效果明顯好于3-6h。90天完全恢復(fù)（0-1）150萬u47.10%100萬u43.83%安慰劑37.84%

急性腦梗死的治療課件35Ⅱ死亡45例癥狀性腦出血6例150萬u4例（2.58%）100萬u2例（1.58%）安慰劑0例Ⅲ其他大塊腦梗死17例出血性梗死30例150萬u14例100萬u9例安慰劑7例全身出血重度1例輕度56例（11.0%）Ⅱ死亡45例癥狀性腦出血6例150萬36

國內(nèi)動脈介入溶栓情況

國家《九.五》溶栓動脈組，在第一階段開放試驗(yàn)中完成80例，治療窗為3小時內(nèi)，尿激酶用量75萬u，再通率84%，癥狀性腦出血7%，死亡率4%。國內(nèi)動脈介入溶栓情況37

第二階段的經(jīng)驗(yàn)提示：

⑴尿激酶劑量150萬u組、100萬u組均有效。150萬u組優(yōu)于100萬u組。開放試驗(yàn)中50萬u組效果不明顯（病例數(shù)少）,但個人的經(jīng)驗(yàn)是在選擇好病例的基礎(chǔ)上，只用50萬u。這樣保險(xiǎn)，而且相當(dāng)一部分病人有效。⑵病例選擇年齡在65歲以下，身體條件較好,無重要器官功能障礙的腦血栓形成。注意，心源性腦梗塞不做溶栓治療。

第二階段的經(jīng)驗(yàn)提示：38

⑶與TIA的鑒別

TIA一詞1975年被正式采用，現(xiàn)已提出異議。按原來的定義是神經(jīng)系癥狀不超過24小時自然緩解，不留任何體征。學(xué)者們大量的統(tǒng)計(jì)證明頸內(nèi)動脈TIA的持續(xù)時間中位數(shù)是14分鐘，椎-基動脈系為8分鐘。一旦癥狀持續(xù)超過1小時，24小時內(nèi)緩解僅為14%。1小時內(nèi)不能完全緩解3小時內(nèi)仍未迅速改善的，24小時緩解率為2%。如果按TIA原來的概念，等上24小時，則延誤寶貴的溶栓時間。學(xué)者們提出1小時界定TIA。發(fā)病1小時仍未緩解，即為腦梗死，應(yīng)做溶栓治療。基于上述，學(xué)者們提出新的命名：無梗死灶的局限性腦缺血發(fā)作（focalischemicattackswithoutinfarction，F(xiàn)IAWI），替代TIA。

⑶與TIA的鑒別39

⑷時間窗90分鐘（90分鐘內(nèi)能開始治療），超過90分鐘盡量不做。⑸誘發(fā)出血有意識障礙，或CT已顯示低密度改變或見到腦溝減少腦回變平提示有腦水腫（可能大塊腦梗死），血壓高于180mmhg，，年齡≧70歲（我們的經(jīng)驗(yàn)，體質(zhì)瘦弱的老年人溶栓易出血），心原性腦梗等上述情況均不做溶栓治療。⑹必須簽定知情同意書（而且至少兩名權(quán)威家屬簽字）。⑷時間窗90分鐘（90分鐘內(nèi)能開始治療），超40二、急性腦梗死早期抗凝治療上世紀(jì)40-50年代，應(yīng)用傳統(tǒng)肝素抗凝治療腦血栓，因出血副作用大而終止。近年由于抗血小板集聚藥和新型抗凝劑的出現(xiàn)，抗凝治療已在臨床開展。目前，抗凝治療尚有爭議，以下意見供參考。

二、急性腦梗死早期抗凝治療41抗凝治療是臨床的迫切需要反復(fù)發(fā)作的TIA病人，隨時都有發(fā)生腦梗死的可能。TIA的三種歸宿中最危險(xiǎn)的是繼發(fā)大塊腦梗死（TIA的另兩種歸宿是TIA自然停止和TIA反復(fù)發(fā)作但不形成血栓），特別是頸動脈分叉部有動脈硬化大斑塊的病人（二維dopple可以發(fā)現(xiàn)），在未做動脈內(nèi)膜切出術(shù)時必須進(jìn)行抗凝治療。更為遺憾的是輕、中型腦梗死病人，入院時走入病房，幾天后變成全癱，原因就是沒做抗凝治療。早期溶栓治療中，已開始用抗凝劑防止再梗死。這些臨床實(shí)際說明，抗凝治療勢在必行?？鼓委熓桥R床的迫切需要421.

1.低分子肝素

[抗凝機(jī)理]低分子肝素是普通肝素經(jīng)化學(xué)和酶學(xué)解聚成分子量3000-7000D的葡聚糖，平均5000D。低分子肝素與血漿和細(xì)胞表面蛋白質(zhì)結(jié)合力不強(qiáng)，生物利用度高達(dá)90%，故僅做皮下注射。半衰期長于普通肝素，具有延遲性抗血栓功能，皮下注射后2-6小時抗凝作用最強(qiáng)?？鼓饔檬桥cAT-Ⅲ高度親合，其結(jié)合物抑制凝血酶Ⅱa、Ⅸa、Ⅹa的合成，主要作用環(huán)節(jié)在Ⅹa的失活，起抗凝作用。此外，還能促進(jìn)t-PA和PG的釋放，故用于血栓的治療。低分子肝素治療劑量不影響凝血指標(biāo)ATPP改變，常規(guī)凝血指標(biāo)檢查不能監(jiān)測低分子肝素的臨床應(yīng)用，作為臨床研究可監(jiān)測低分子肝素濃度、抗Xa活性、凝血酶原片段、D-二聚體等。1.

1.低分子肝素43低分子肝素的臨床應(yīng)用適應(yīng)癥：頻發(fā)TIA，進(jìn)展性卒中，急性腦梗死的預(yù)防再梗死治療。此外，用于腎衰透析的抗凝，治療DIC，腎衰的高凝狀態(tài)，不穩(wěn)定性心絞痛。在治療急性腦梗死方面已有多篇報(bào)道。

禁忌癥：腦出血，大面積腦梗死，有意識障礙的病人。年齡大體質(zhì)弱、肝腎功能障礙者。心源性腦栓塞，血小板<8萬，血壓>200/100mmhg。用法：

0.4ml（4100-5000antiXaIU），腹部皮下注射，一日兩次（左右交替），7-10天或依病情確定。應(yīng)用低分子肝素期間不可同時應(yīng)用抵克立得、阿斯匹林等抗凝藥。低分子肝素的臨床應(yīng)用441、

1.

抵克力得（塞氯匹啶）

抵克力得是比阿斯匹林作用更廣泛的抗血小板聚集劑。主要作用是阻斷ADP激活血小板的凝血過程，從源頭滅活血小板。包括降低ADP和纖維蛋白原與血小板膜的結(jié)合，減少血小板在血管壁的粘附，延長出血時，降低血液粘度，降低纖維蛋白原，增加紅細(xì)胞變形能力。與阿斯匹林合用增加抗凝作用。服用24h開始起效，5-7天達(dá)到穩(wěn)態(tài)。1、1.抵克力得（塞氯匹啶）45

加拿大、美國的研究（CATS）表明，在預(yù)防TIA、卒中、RIND等作用強(qiáng)于阿斯匹林，此外，有治療SAH、不穩(wěn)定心絞痛、預(yù)防心梗的報(bào)道。抵克力得重要的少見副作用是突發(fā)中性粒細(xì)胞減少，多發(fā)生于服藥3個月。因此，必須定期檢查周圍血象。長期服用出血時延長，不宜手術(shù)，可給一劑地塞米松20mg逆轉(zhuǎn)出血時的延長。加拿大、美國的