結(jié)直腸癌圍手術(shù)期治療課件

解放軍總醫(yī)院普通外科衛(wèi)勃結(jié)直腸癌圍手術(shù)期治療策略2011.12.18Perioperativetherapyincolonandrectalcancer解放軍總醫(yī)院普通外科衛(wèi)勃結(jié)直腸癌圍手術(shù)期治療策略201結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率2002年2000年2005年發(fā)病率死亡率發(fā)病率位列肺、胃、肝癌之后，第四位死亡率位列肺、肝，胃癌之后，第四位結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率2002年2000年2005年發(fā)病率發(fā)纖維腸鏡檢查，病理檢查超聲內(nèi)鏡，敏感性94%腹部、胸部、盆腔CT、MRIPET/CT檢查術(shù)前診斷和分期纖維腸鏡檢查，病理檢查超聲內(nèi)鏡，敏感性94%腹部、胸部、盆腔術(shù)前診斷和分期評(píng)估MRI術(shù)前分期腫瘤突破直腸系膜術(shù)前診斷和分期評(píng)估MRI術(shù)前分期腫瘤突破直腸系膜浸潤(rùn)深度淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移直腸指檢58~88%直腸內(nèi)超聲62~92%64~88%CT54~94%50~70%MRI66~92%60~90%各種分期方法的準(zhǔn)確性浸潤(rùn)深度淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移直腸指檢58~88%直腸內(nèi)超聲62~92結(jié)直腸癌主要的治療手段手術(shù)化療放療1.手術(shù)：經(jīng)肛門(mén)切除TEM，經(jīng)腹切除要求做到TME和CME，腹腔鏡手術(shù)。2.化療：輔助化療，新輔助化療，選擇化療方案的依據(jù)和要求。3.放療：直腸癌要求聯(lián)合化療，不進(jìn)行單純放療。結(jié)直腸癌主要的治療手段手術(shù)化療放療1.手術(shù)：經(jīng)肛門(mén)切除TEMT1T2T3T4粘膜下層肌層漿膜層臨近結(jié)構(gòu)T4aT4bNCCN2011版結(jié)直腸癌治療指南T分期示意圖侵犯了臟層腹膜周?chē)K器和組織粘膜層固有層上皮粘膜肌層T1T2T3T4粘膜下層肌層漿膜層臨近結(jié)構(gòu)T4aT4bNCC結(jié)直腸癌AJCC第6版、第七版N分期變化AJCC分期第6版AJCC分期第7版N0N1N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移0個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1－3個(gè)淋巴結(jié)大于等于4個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移0個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1－3個(gè)淋巴結(jié)大于等于4個(gè)N2a4－6個(gè)N2b大于7N1a1個(gè)N1b2－3N1c結(jié)直腸癌AJCC第6版、第七版N分期變化AJCC分期第6版AAJCC第7版結(jié)直腸癌TNM分期N0N1N2aN2bM1T1T2IIT3IIIAIIIAIIIAIIAT4aIIIBIIIBIIIBIIIBIIIBIIIBT4bIICIIICIIICIIICIIICIIICIIIC任何T/N,M1IIBAJCC第7版結(jié)直腸癌TNM分期N0N1N2aN2bM1T1多學(xué)科聯(lián)合診治模式普通外科介入放射病理科肝膽外科腫瘤內(nèi)科影像學(xué)科消化內(nèi)科MDT化療等后續(xù)治療核醫(yī)學(xué)科，超聲科，CT，MRI等治療肝臟轉(zhuǎn)移準(zhǔn)確病理分期MDT團(tuán)隊(duì)成員多學(xué)科聯(lián)合診治模式普通介入病理科肝膽腫瘤影像消化MDT化療等結(jié)直腸癌規(guī)范化手術(shù)治療1中低位直腸癌：T3,T4和N1術(shù)前放化療2結(jié)腸癌和直腸癌全系膜切除和環(huán)切緣的檢查3LN陰性病人淋巴結(jié)送檢個(gè)數(shù)：12個(gè)4術(shù)前放化療后的分期，療效判定和術(shù)后治療結(jié)直腸癌規(guī)范化手術(shù)治療1中低位直腸癌：T3,T4和N1術(shù)前放腫瘤層面直腸TME和環(huán)切緣環(huán)切緣？腫瘤層面直腸TME和環(huán)切緣環(huán)切緣？T1直腸癌：可選擇經(jīng)肛門(mén)切除（TEM）12T1直腸癌：可選擇經(jīng)肛門(mén)切除（TEM）12機(jī)器人手術(shù)微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用如何考量國(guó)內(nèi)應(yīng)用廣泛遠(yuǎn)近期療效相似大規(guī)模臨床實(shí)驗(yàn)NCCN遵循的詢(xún)證機(jī)器人手術(shù)微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用如何考量國(guó)內(nèi)應(yīng)用廣泛遠(yuǎn)近期療效相似大結(jié)直腸癌圍手術(shù)期治療課件結(jié)直腸癌圍手術(shù)期治療課件12CM以上的直腸癌同結(jié)腸癌原則12CM以下的直腸癌金標(biāo)準(zhǔn)：新輔助放化療適應(yīng)癥是T3、T4，N+，不單獨(dú)行術(shù)前化療I期不需要術(shù)后化療II期高危需要術(shù)后化療III期不需要新輔助化療直腸癌結(jié)腸癌結(jié)直腸癌輔助治療聯(lián)系和差別分化程度差（grade3or4）腫瘤合并梗阻或穿孔

T4

靜脈或淋巴管、神經(jīng)受侵切緣陽(yáng)性或可疑淋巴結(jié)檢測(cè)<12個(gè)12CM以上的直腸癌同結(jié)腸癌原則I期不需要術(shù)后化療直腸癌結(jié)腸II期結(jié)腸癌T3N0M0T4N0M0有高危因素年青力強(qiáng)無(wú)高危因素老年體弱卡培他濱Xelox或Folfox卡培他濱觀察II期結(jié)腸癌術(shù)后輔助治療II期結(jié)腸癌T3N0M0T4N0M0有高危因素年青力強(qiáng)無(wú)高危III期結(jié)腸癌化療XeloxFolfox單藥卡培他濱體質(zhì)差一般患者老年卡培他濱XeloxIII期結(jié)腸癌術(shù)后輔助治療III期結(jié)腸癌化療Xelox單藥體質(zhì)差一般患者老年卡培他濱IXELOX≈folfoxXELOX方案應(yīng)用依據(jù)晚期腫瘤中FOLFOX>5-FU/LVIII期腫瘤中Xeloda≧5-FU/LVXELOX應(yīng)用邏輯上可行理念1.NO16968試驗(yàn)2.詢(xún)證醫(yī)學(xué)證據(jù)3.低毒，高效，使用方便4.專(zhuān)家有統(tǒng)一共識(shí)XELOX≈folfoxXELOX方案應(yīng)用依據(jù)晚期腫瘤中FO

16968試驗(yàn)未曾接受放化療III期

結(jié)腸癌

術(shù)后≤8周N=1886隨機(jī)分組XELOX組944例，5－fu/lv組942例主要研究終點(diǎn):DFS的優(yōu)效性次要終點(diǎn):RFS,OS,耐受性納入標(biāo)準(zhǔn)分組結(jié)果16968試驗(yàn)未曾接受放化療III期結(jié)腸癌隨機(jī)分組主1.00.00.20.40.60.81年2年3年4年5年4.56.16.3XELOX5-FU/LVXELOX生存獲益隨時(shí)間推移增加1.00.00.20.40.60.81年2年3年4年5年4.XELOX

輔助化療的新標(biāo)準(zhǔn)新版指南結(jié)直腸癌XELOX輔助化療的新標(biāo)準(zhǔn)新版指南結(jié)直腸癌直腸癌新輔助放療直腸癌放療的直接效果腫瘤細(xì)胞壞死腫瘤瘤體內(nèi)血管閉塞腫瘤間質(zhì)纖維化腫瘤體積縮小浸潤(rùn)變淺病變范圍退縮變小放射線(xiàn)的直接治療靶點(diǎn)癌細(xì)胞的DNADNA的單鏈和雙鏈斷裂放射線(xiàn)的間接作用癌組織產(chǎn)生大量自由基殺傷癌細(xì)胞直腸癌新輔助放療直腸癌放療的直接效果腫瘤細(xì)胞壞死腫瘤瘤體內(nèi)血直腸癌新輔助放療優(yōu)點(diǎn)更好的腫瘤局部控制增加腫瘤的切除率延長(zhǎng)無(wú)瘤生存期不增加致死率及手術(shù)困難更多的保存直腸擴(kuò)約肌，提高生活質(zhì)量術(shù)前組織供氧好，放療敏感性高術(shù)前30Gy放療DFSP=0.03直腸癌新輔助放療優(yōu)點(diǎn)更好的腫瘤局部控制術(shù)前30Gy放療DFS新輔助放療后的手術(shù)時(shí)機(jī)該時(shí)段的界定應(yīng)以從腫瘤壞死致纖維化完成的過(guò)程所需的時(shí)間；研究表明該時(shí)段大多出現(xiàn)在放療后4-6周，而完全纖維化則需8周；Lyon等研究表明，新輔助放療后間隔2周和6周的兩組病人其降期和保肛率分別為10.3％和26％，67.2％和75.9％。

IntJRadiationOncologyBioPhys,2005,61:665新輔助放療后的手術(shù)時(shí)機(jī)該時(shí)段的界定應(yīng)以從腫瘤壞死致纖維化完成結(jié)直腸癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的預(yù)后9.8結(jié)直腸癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的預(yù)后9.8多發(fā)轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移癌﹥５cm同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移原發(fā)癌的N分期CEA,CA199的水平

可切除肝轉(zhuǎn)移癌是否都應(yīng)新輔助治療NordlingerBAnnOncology2009≧2以上危險(xiǎn)因素最好采用新輔助治療多發(fā)轉(zhuǎn)移可切除肝轉(zhuǎn)移癌是否都應(yīng)新輔助治療NordlingerBOXER研究:Bevacizumab+XELOX初始不可切除患者(n=45)高風(fēng)險(xiǎn)的可切患者*

(n=15)變?yōu)榭汕?

(n=10)不可切

(n=30)仍然不可切(n=20)33%

變?yōu)榭汕蠦OXER研究:Bevacizumab+XELOX初始Fu-Fol-Ox:chronomodulated--18(19)Fu-Fol-Ox982002Rivoire--6(11)Fu-Fol532001Wein3995(14)Fu-Fol-Ox7012001Adam5077(20)Fu-Fol-Ox*3891999Giacchetti4053(16)Fu-Fol-Ox3301996Bismuth--11Fu-Fol--1992Fowler--18(19)Fu-Fol-Ox981992Levi5-YearSurvival,%NoResection,n(%)ChemotherapyTypePatientsnYearAuthors常規(guī)新輔助化療方案治療原來(lái)不可

切除結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的R0切除率LéviF,etal.Cancer.1992;69:893-900.FowlerWC,etal.JSurgOncol.1992;51:122-125.BismuthH,etal.AnnalsofSurgery.1996;224:509-522.GiacchettiS,etal.AnnOncol.1999;10:663-669.AdamR,etal.AnnSurgOncol.2001;8:347-353.WeinA,etal.AnnOncol.2001;12:1721-1727.RivoireM,etal.Cancer.2002;95:2283-2292.

Fu-Fol-Ox:chronomodulated--18結(jié)直腸癌圍手術(shù)期治療課件解放軍總醫(yī)院普通外科衛(wèi)勃結(jié)直腸癌圍手術(shù)期治療策略2011.12.18Perioperativetherapyincolonandrectalcancer解放軍總醫(yī)院普通外科衛(wèi)勃結(jié)直腸癌圍手術(shù)期治療策略201結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率2002年2000年2005年發(fā)病率死亡率發(fā)病率位列肺、胃、肝癌之后，第四位死亡率位列肺、肝，胃癌之后，第四位結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率2002年2000年2005年發(fā)病率發(fā)纖維腸鏡檢查，病理檢查超聲內(nèi)鏡，敏感性94%腹部、胸部、盆腔CT、MRIPET/CT檢查術(shù)前診斷和分期纖維腸鏡檢查，病理檢查超聲內(nèi)鏡，敏感性94%腹部、胸部、盆腔術(shù)前診斷和分期評(píng)估MRI術(shù)前分期腫瘤突破直腸系膜術(shù)前診斷和分期評(píng)估MRI術(shù)前分期腫瘤突破直腸系膜浸潤(rùn)深度淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移直腸指檢58~88%直腸內(nèi)超聲62~92%64~88%CT54~94%50~70%MRI66~92%60~90%各種分期方法的準(zhǔn)確性浸潤(rùn)深度淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移直腸指檢58~88%直腸內(nèi)超聲62~92結(jié)直腸癌主要的治療手段手術(shù)化療放療1.手術(shù)：經(jīng)肛門(mén)切除TEM，經(jīng)腹切除要求做到TME和CME，腹腔鏡手術(shù)。2.化療：輔助化療，新輔助化療，選擇化療方案的依據(jù)和要求。3.放療：直腸癌要求聯(lián)合化療，不進(jìn)行單純放療。結(jié)直腸癌主要的治療手段手術(shù)化療放療1.手術(shù)：經(jīng)肛門(mén)切除TEMT1T2T3T4粘膜下層肌層漿膜層臨近結(jié)構(gòu)T4aT4bNCCN2011版結(jié)直腸癌治療指南T分期示意圖侵犯了臟層腹膜周?chē)K器和組織粘膜層固有層上皮粘膜肌層T1T2T3T4粘膜下層肌層漿膜層臨近結(jié)構(gòu)T4aT4bNCC結(jié)直腸癌AJCC第6版、第七版N分期變化AJCC分期第6版AJCC分期第7版N0N1N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移0個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1－3個(gè)淋巴結(jié)大于等于4個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移0個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1－3個(gè)淋巴結(jié)大于等于4個(gè)N2a4－6個(gè)N2b大于7N1a1個(gè)N1b2－3N1c結(jié)直腸癌AJCC第6版、第七版N分期變化AJCC分期第6版AAJCC第7版結(jié)直腸癌TNM分期N0N1N2aN2bM1T1T2IIT3IIIAIIIAIIIAIIAT4aIIIBIIIBIIIBIIIBIIIBIIIBT4bIICIIICIIICIIICIIICIIICIIIC任何T/N,M1IIBAJCC第7版結(jié)直腸癌TNM分期N0N1N2aN2bM1T1多學(xué)科聯(lián)合診治模式普通外科介入放射病理科肝膽外科腫瘤內(nèi)科影像學(xué)科消化內(nèi)科MDT化療等后續(xù)治療核醫(yī)學(xué)科，超聲科，CT，MRI等治療肝臟轉(zhuǎn)移準(zhǔn)確病理分期MDT團(tuán)隊(duì)成員多學(xué)科聯(lián)合診治模式普通介入病理科肝膽腫瘤影像消化MDT化療等結(jié)直腸癌規(guī)范化手術(shù)治療1中低位直腸癌：T3,T4和N1術(shù)前放化療2結(jié)腸癌和直腸癌全系膜切除和環(huán)切緣的檢查3LN陰性病人淋巴結(jié)送檢個(gè)數(shù)：12個(gè)4術(shù)前放化療后的分期，療效判定和術(shù)后治療結(jié)直腸癌規(guī)范化手術(shù)治療1中低位直腸癌：T3,T4和N1術(shù)前放腫瘤層面直腸TME和環(huán)切緣環(huán)切緣？腫瘤層面直腸TME和環(huán)切緣環(huán)切緣？T1直腸癌：可選擇經(jīng)肛門(mén)切除（TEM）12T1直腸癌：可選擇經(jīng)肛門(mén)切除（TEM）12機(jī)器人手術(shù)微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用如何考量國(guó)內(nèi)應(yīng)用廣泛遠(yuǎn)近期療效相似大規(guī)模臨床實(shí)驗(yàn)NCCN遵循的詢(xún)證機(jī)器人手術(shù)微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用如何考量國(guó)內(nèi)應(yīng)用廣泛遠(yuǎn)近期療效相似大結(jié)直腸癌圍手術(shù)期治療課件結(jié)直腸癌圍手術(shù)期治療課件12CM以上的直腸癌同結(jié)腸癌原則12CM以下的直腸癌金標(biāo)準(zhǔn)：新輔助放化療適應(yīng)癥是T3、T4，N+，不單獨(dú)行術(shù)前化療I期不需要術(shù)后化療II期高危需要術(shù)后化療III期不需要新輔助化療直腸癌結(jié)腸癌結(jié)直腸癌輔助治療聯(lián)系和差別分化程度差（grade3or4）腫瘤合并梗阻或穿孔

T4

靜脈或淋巴管、神經(jīng)受侵切緣陽(yáng)性或可疑淋巴結(jié)檢測(cè)<12個(gè)12CM以上的直腸癌同結(jié)腸癌原則I期不需要術(shù)后化療直腸癌結(jié)腸II期結(jié)腸癌T3N0M0T4N0M0有高危因素年青力強(qiáng)無(wú)高危因素老年體弱卡培他濱Xelox或Folfox卡培他濱觀察II期結(jié)腸癌術(shù)后輔助治療II期結(jié)腸癌T3N0M0T4N0M0有高危因素年青力強(qiáng)無(wú)高危III期結(jié)腸癌化療XeloxFolfox單藥卡培他濱體質(zhì)差一般患者老年卡培他濱XeloxIII期結(jié)腸癌術(shù)后輔助治療III期結(jié)腸癌化療Xelox單藥體質(zhì)差一般患者老年卡培他濱IXELOX≈folfoxXELOX方案應(yīng)用依據(jù)晚期腫瘤中FOLFOX>5-FU/LVIII期腫瘤中Xeloda≧5-FU/LVXELOX應(yīng)用邏輯上可行理念1.NO16968試驗(yàn)2.詢(xún)證醫(yī)學(xué)證據(jù)3.低毒，高效，使用方便4.專(zhuān)家有統(tǒng)一共識(shí)XELOX≈folfoxXELOX方案應(yīng)用依據(jù)晚期腫瘤中FO

16968試驗(yàn)未曾接受放化療III期

結(jié)腸癌

術(shù)后≤8周N=1886隨機(jī)分組XELOX組944例，5－fu/lv組942例主要研究終點(diǎn):DFS的優(yōu)效性次要終點(diǎn):RFS,OS,耐受性納入標(biāo)準(zhǔn)分組結(jié)果16968試驗(yàn)未曾接受放化療III期結(jié)腸癌隨機(jī)分組主1.00.00.20.40.60.81年2年3年4年5年4.56.16.3XELOX5-FU/LVXELOX生存獲益隨時(shí)間推移增加1.00.00.20.40.60.81年2年3年4年5年4.XELOX

輔助化療的新標(biāo)準(zhǔn)新版指南結(jié)直腸癌XELOX輔助化療的新標(biāo)準(zhǔn)新版指南結(jié)直腸癌直腸癌新輔助放療直腸癌放療的直接效果腫瘤細(xì)胞壞死腫瘤瘤體內(nèi)血管閉塞腫瘤間質(zhì)纖維化腫瘤體積縮小浸潤(rùn)變淺病變范圍退縮變小放射線(xiàn)的直接治療靶點(diǎn)癌細(xì)胞的DNADNA的單鏈和雙鏈斷裂放射線(xiàn)的間接作用癌組織產(chǎn)生大量自由基殺傷癌細(xì)胞直腸癌新輔助放療直腸癌放療的直接效果腫瘤細(xì)胞壞死腫瘤瘤體內(nèi)血直腸癌新輔助放療優(yōu)點(diǎn)更好的腫瘤局部控制增加腫瘤的切除率延長(zhǎng)無(wú)瘤生存期不增加致死率及手術(shù)困難更多的保存直腸擴(kuò)約肌，提高生活質(zhì)量術(shù)前組織供氧好，放療敏感性高術(shù)前30Gy放療DFSP=0.03直腸癌新輔助放療優(yōu)點(diǎn)更好的腫瘤局部控制術(shù)前30Gy放療DFS新輔助放療后的手術(shù)時(shí)機(jī)該時(shí)段的界定應(yīng)以從腫瘤壞死致纖維化完成的過(guò)程所需的時(shí)間；研究表明該時(shí)段大多出現(xiàn)在放療后4-6周，而完全纖維化則需8周；Lyon等研究表明，新輔助放療后間隔2周和6周的兩組病人其降期和保肛率分別為10.3％和26％，67.2％和75.9％。

IntJRadiationOncologyBioPhys,2005,61:665新輔助放療后的手術(shù)時(shí)機(jī)該時(shí)段的界定應(yīng)以從腫瘤壞死致纖維化完成結(jié)直腸癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的預(yù)后9.8結(jié)直腸癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的預(yù)后9.8多發(fā)轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移癌﹥５cm同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移原發(fā)癌的N分期CEA,CA199的水平

可切除肝轉(zhuǎn)移癌是否都應(yīng)新輔助治療NordlingerBAnnOncology2009≧2以上危險(xiǎn)因素最好采用新輔助治療多發(fā)轉(zhuǎn)移可切除肝轉(zhuǎn)移癌是否都應(yīng)新輔助治療NordlingerBOXER研究:Bevacizumab+XELOX初始不可切除患者(n=45)高風(fēng)險(xiǎn)的可切患者*