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中醫(yī)師承臨床病案篇TheponywasrevisedinJanuary2021江西省2015縣級(jí)中醫(yī)臨床技術(shù)傳承骨干培訓(xùn)臨床醫(yī)案格式（跟師□獨(dú)立患者姓名：鄭小琴 性別：女 出生日期：就診日期： 初診□復(fù)診□ 發(fā)病氣節(jié)：秋2015年10月5日主訴：口交歪斜10天余現(xiàn)病史：患者10天前不慎受風(fēng)寒，第二天發(fā)現(xiàn)右側(cè)口角漏水，口角向左歪斜。于今日來(lái)我愿就診，門診擬“中醫(yī)：面癱；西醫(yī)：面神經(jīng)麻痹”收住我科。現(xiàn)患者口角向左歪斜，右側(cè)額紋不明顯，右眼未能閉合，右側(cè)面部扳滯麻木，伸舌偏右，吹氣右側(cè)口角不漏氣，右耳后完骨無(wú)明顯壓痛。病程中無(wú)發(fā)熱胃寒，無(wú)頭暈頭痛，無(wú)惡心嘔吐，納食可，夜寐可，二便正常糖尿病史和心臟病史，無(wú)按計(jì)劃預(yù)防接種史。過(guò)敏史：否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史。陽(yáng)性體征脈診：脈診：脈細(xì)舌診：苔薄白輔助檢查：血常規(guī)、、生化全套、大小便等檢查無(wú)異常中醫(yī)診斷：面癱病西醫(yī)診斷：面神經(jīng)麻痹治療法：患者入院后完善相關(guān)檢查，針灸對(duì)癥治療。其他治療：予以中醫(yī)給予針刺和熱敏灸治療，通筋補(bǔ)氣，溫血活絡(luò)；西醫(yī)予以活血化瘀、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥支持治療。避風(fēng)寒，合理飲食。

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