醫(yī)院感染防控綜合管理制度匯編（2022年）

***醫(yī)院感染防控管理綜合制度制度匯編2022年10月編制醫(yī)院感染防控監(jiān)測與報告管理制度一、目的規(guī)范開展醫(yī)院感染監(jiān)測與報告，有效落實醫(yī)療質量安全，持續(xù)改進感染防控工作。二、適用范圍全院重點部門、臨床科室、門診醫(yī)技科室、感染防控辦。三、依據(jù)[1]中華人民共和國衛(wèi)生部《醫(yī)院感管理辦法》.2006[2]中華人民共和國衛(wèi)生部《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》.2009[3]《醫(yī)院感染預防與控制評價規(guī)范》.2018[4]國家衛(wèi)生健康委辦公廳關于進一步加強醫(yī)療機構感染預防與控制工作的通知上——國衛(wèi)辦函（2019）480號四、內(nèi)容根據(jù)《醫(yī)院感染管理規(guī)范》和《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》結合我院的實際情況，特制訂出病區(qū)醫(yī)院感染病例監(jiān)測及報告制度如下：（一）凡患者入院時不存在也不處于潛伏期（無明顯潛伏期入院后超過48小時）而在醫(yī)院發(fā)生的感染，亦包括出院后不久發(fā)生的感染，列為院內(nèi)感染報告病例；（二）每個住院醫(yī)師都是責任報告人，當出現(xiàn)醫(yī)院感染病例時，主管醫(yī)師應及時報告本科室感染監(jiān)控小組負責人，同時應在感染防控實時監(jiān)控系統(tǒng)病例預警出現(xiàn)24小時內(nèi)及時處理預警信息，根據(jù)預警診斷信息，正確判斷院內(nèi)感染、社區(qū)感染及排除感.染情況；認真填寫感染時間、感染部位、易感因素、與原發(fā)病關系、臨床癥狀、是否送檢。（三）主管醫(yī)師并適時填寫治愈、惡化、攜帶、未愈等轉歸狀態(tài)及時間，通過感染病例監(jiān)測，掌握本院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為感染防控管理工作提供科學依據(jù)；感染防控辦應對.上報病例進行核實，并與臨床醫(yī)師、護士共同查找感染原因，采取有效控制措施。（四）全院醫(yī)務人員必須熟悉院內(nèi)感染病例診斷標準及抗生素應用規(guī)范，發(fā)生院內(nèi)感染暴發(fā)流行時，應立即報感染防控辦。（五）感染防控辦收集院內(nèi)感染報告病例，進行核查并根據(jù)病歷核查、流行病原學、床旁會診及微生物病原學等判定是否醫(yī)院感染暴發(fā)，出現(xiàn)下面情見時：1、當出現(xiàn)醫(yī)院感染流行、疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或醫(yī)院感染暴發(fā)情況時，所在科室應立即報告感染防控辦，并上報分管院長和醫(yī)務科、護理部等部門，感染防控辦應于第一時間到達現(xiàn)場進行調(diào)查處理，查找感染源和引起感染的因素，進行流行病學調(diào)查處理，采取有效措施，控制醫(yī)院感染的暴發(fā)。.2、感染防控辦經(jīng)調(diào)查證實發(fā)生以下情形時，應當于12小時內(nèi)向縣衛(wèi)健委報告，并同時向縣疾控中心報告；（1）5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)；（2）3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。3、醫(yī)院發(fā)生以下情形時，按照《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關信息報告管理工作規(guī)范（試行）》的要求在2小時內(nèi)向縣衛(wèi)健報告：（1）10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件；（2）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；（3）可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫(yī)院感染。4、發(fā)生的醫(yī)院感染屬于法定傳染病的，應當按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案》的規(guī)定進行報告和處理。（六）感染防控辦充分利用醫(yī)院感染實時監(jiān)控系統(tǒng)及檢驗科檢查結果，主動收集資料，開展目標性監(jiān)測，監(jiān)測項目包括：1、手術部位感染監(jiān)測（1）手術部位感染發(fā)病率=指定時間內(nèi)某種手術患者的手術部位感染數(shù)/指定時間內(nèi)某種手術患者數(shù)x100%（2）不同危險指數(shù)（NNIS分級）手術感染發(fā)病率=指定手術該危險指數(shù)患者的手術部位感染數(shù)/指定手術某危險指數(shù)患者的手術數(shù)x100%（3）外科醫(yī)師感染發(fā)病專率=該醫(yī)師在該時期的手術部位感染病例數(shù)/該醫(yī)師在某時期進行的手術病例數(shù)x100%（4）不同危險指數(shù)等級（NNIS分級）的外科醫(yī)師感染發(fā)病專率=某醫(yī)師不同危險指數(shù)等級患者的手術部位感染病例數(shù)/某醫(yī)師不同危險指數(shù)等級患者手術例數(shù)x100%（5）平均危險指數(shù)（NNIS等級）=（危險指數(shù)等級x手術例數(shù)）/手術例數(shù)總和。.（6）醫(yī)師調(diào)整感染發(fā)病專率=某醫(yī)師感染專率/某醫(yī)師的平均危險指數(shù)等級，感染防控辦結合歷史同期資料每季度進行總結分析，提出監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)的問題，報告感染防控管理委員會并向臨床科室反饋監(jiān)測結果和分析建議。2、新生兒（NICU）醫(yī)院感染監(jiān)測新生兒日志通過醫(yī)院感染實時監(jiān)控系統(tǒng)自動生成，主管醫(yī)生應及時填寫新生兒體重（BW，分≤1000g、1001~1500g、1501g~2500g、>2500g四組）。（1）不同體重組新生兒日感染發(fā)病率=不同出生體重組感染新生兒數(shù)/不同出生體重組總住院日數(shù)x100%（2）不同體重組新生兒呼吸機使用率=不同體重組新生兒使用呼吸機日數(shù)/不同體重組新生兒總住院日數(shù)x100%（3）不同體重組新生兒總器械使用率=不同體重組新生兒器械（血管+呼吸機）應用日數(shù)/不同體重組新生兒住院日數(shù)x100%.（4）不同體重組新生兒血管導管相關血流感染發(fā)病率=不同體重組臍或中心靜脈插管血流感染新生兒數(shù)/不同體重組新生兒臍或中心靜脈插管日數(shù)x100（5）不同體重組呼吸機相關肺炎感染發(fā)病率=不同體重組使用呼吸機新生兒肺炎人數(shù)/不同體重組新生使用呼吸機總日數(shù)x100%感染防控辦結合歷史同期資料每季度進行總結分析，提出監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)的問題，報告感染防控管理委員會并向臨床科室反饋監(jiān)測結果和分析建議。3、細菌耐藥性監(jiān)測監(jiān)測臨床分離細菌耐藥性發(fā)生情況，包括一些重要的耐藥菌分離率，如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA），耐萬古霉素腸球菌（VRE），耐碳青霉烯類腸桿菌屬細菌（CRE），耐碳青霉烯的銅綠假單胞菌（CRPA），耐碳青霉烯的鮑曼不動桿菌（CRAB），產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的革蘭陰性細菌等。（1）不同病原體的構成比。（2）主要革蘭陽性細菌的構成比及抗菌藥物的耐藥率。（3）主要革蘭陰性細菌的構成比及抗菌藥物的耐藥率。（4）MRSA占金黃色葡萄球菌的構成比，對抗菌藥物的耐藥率。（5）CRPA、CRAB的構成比（6）VRE占腸球菌屬細菌、CRE占腸桿菌屬細菌的構成比，對抗菌藥物的耐藥率。（7）革蘭陰性細菌產(chǎn)ESBLs的構成比及分離絕對數(shù)，對抗菌藥物的耐藥率。檢驗科微生物實驗室結合同期資料每季度進行總結分析，提出監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)的問題，報告感染防控辦，感染防控辦報告醫(yī)院感染防控委員會并向藥劑科和臨床科室反饋監(jiān)測結果和分析建議。4、通過查閱運行病歷和床旁調(diào)查患者相結合的方式，感染防控辦每年至少組織一次醫(yī)院感染患病率調(diào)查，了解醫(yī)院感染患病率（同期存在的新舊醫(yī)院感染例（次）數(shù)/觀察期間實際調(diào)查的住院患者人數(shù)x100%）、實查率（實際調(diào)查住院患者數(shù)/應調(diào)查住院患者數(shù)x100%），結合歷史同期資料進行總結分析，提出調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的問題，報告醫(yī)院感染防控委員會并向臨床科室反饋調(diào)查結果和建議。5、藥劑科每月進行總結和反饋，對抗菌藥物臨床應用中存在的問題，報告醫(yī)院感染防控委員會并向醫(yī)務科、感染防控辦及臨床科室反饋調(diào)查結果和建議。醫(yī)院感染病例監(jiān)測報告制度一、目的掌握醫(yī)院感染發(fā)病率、發(fā)生情況，降低醫(yī)院感染發(fā)生。二、適用范圍全院各科室三、依據(jù)（1）衛(wèi)生部：《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》.2009（2）《醫(yī)院感染預防與控制評價規(guī)范》.2018（3）國家衛(wèi)生健康委辦公廳關于進一步加強醫(yī)療機構感染預防與控制工作的通知一國衛(wèi)辦醫(yī)函（2019）480四、內(nèi)容（一）為掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點及耐藥性等，全院各臨床科室開展醫(yī)院感染病例綜合性監(jiān)測，醫(yī)院感染患病率調(diào)查和醫(yī)院感染漏報率調(diào)查。（二）醫(yī)院感染病例由臨床主管醫(yī)生按照2001年《醫(yī)院感染診斷標準》進行初步診斷，及時進行病原微生物檢測。明確診斷后，有主管醫(yī)生于24小時內(nèi)通過內(nèi)網(wǎng)填報“醫(yī)院感染病例報告卡”報至感染防控辦，感染防控辦接收并及時進行確定。（三）感染防控辦每月對監(jiān)測資料進行匯總，將結果反饋給臨床和相關部門，特殊情況及時匯報和反饋。（四）根據(jù)本院的特點有計劃的開展目標性監(jiān)測，并定期進行總結、分析和反饋，對其監(jiān)測結果進行評價即提出改進措施。監(jiān)測結束，應由終結報告。（五）根據(jù)醫(yī)院的耐藥菌特點有選擇的開展多重耐藥菌醫(yī)院感染的監(jiān)測，并定期進行總結、分析和反饋。根據(jù)藥敏實驗結果指導臨床合理應用抗生素。（六）當發(fā)現(xiàn)醫(yī)院有感染暴發(fā)流行趨勢時，按《醫(yī)院感染暴發(fā)與控制制度》中的流程進行處理。（七）臨床科室及時報告，漏報、遲報現(xiàn)象給予相應獎懲。造成醫(yī)院感染暴發(fā)的，依據(jù)情節(jié)輕重給予相應處理。感染防控全員知識培訓教育制度一、培訓要求感染防控辦每年初制定培訓計劃，定期對全院醫(yī)務人員、工勤人員進行醫(yī)院感染知識的培訓。二、培訓目的全體職工通過培訓必須掌握醫(yī)院感染管理的法律、法規(guī)、制度、技術指南等相關知識。三、適用范圍感染防控全員四、依據(jù)[1]衛(wèi)生部：《醫(yī)院感染管理辦法》.2006[2]《醫(yī)院感染預防與控制評價規(guī)范》.2018[3]國家衛(wèi)生健康委辦公廳關于進一步加強醫(yī)療機構感染預防與控制工作的通知——國衛(wèi)辦醫(yī)函（2019）480號五、培訓內(nèi)容（一）新上崗醫(yī)務人員培訓：1、新上崗的醫(yī)務人員、進修生、實習生應經(jīng)醫(yī)院感染知識培訓后，方可上崗。2、培訓內(nèi)容；醫(yī)院感染的法律法規(guī)、醫(yī)院感染診斷標準、消毒與隔離。職業(yè)暴露與防護，醫(yī)療廢物分類處置、手衛(wèi)生及無菌技術操作規(guī)范等。3、學習要求；不得少于3學時。（二）醫(yī)院感染防控委員會成員及兼職監(jiān)控人員的培訓：1、兼職監(jiān)控人員都必須經(jīng)感染防控辦進行專業(yè)培訓后，方可擔任。2、每年進行業(yè)務培訓3-4次。3、培訓內(nèi)容；消毒技術規(guī)范、醫(yī)院感染監(jiān)測、新技術。新講座、醫(yī)院感染相關知識等。4、學時要求；不得少于9學時。（三）全院工作人員培訓：1、每年至少有針對地舉辦一個專業(yè)知識培訓班。2、培訓內(nèi)容；團位感來的法法規(guī)、醫(yī)院感染各診斷標準、消毒隔離、醫(yī)療廢物分類管理、手衛(wèi)生、職業(yè)暴露與防護、合理使用抗生素、無菌技術操作規(guī)范以及醫(yī)院感染新知識等。3、學時要求；不得少于6學時。（四）感染防控管理專職人員培訓：1、感染防控辦組織學習醫(yī)院感染發(fā)展動態(tài).微生物學、消毒學進展等，提高專業(yè)水平。2、每年至少參加一次省級以上醫(yī)院感染專題培訓。3、學時要求；不得少于15學時。（五）工勤人員培訓：1、每年醫(yī)院感染專題培訓一次。2、內(nèi)容；預防和控制醫(yī)院感染的基礎衛(wèi)生學和消毒隔離防護.手衛(wèi)生等相關知識。3、學時要求；不得少于3學時。（六）醫(yī)院感染知識宣教：醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)、微信群等方式進行宣教附：各級各類人員培訓內(nèi)容清單1、醫(yī)生培訓內(nèi)容：（1）醫(yī)院感染概論（概念、暴發(fā)流行、內(nèi)源性感染、微生態(tài)失衡）；（2）醫(yī)院感染診斷標準及醫(yī)院感染監(jiān)測；（3）細菌耐藥機制、抗感染藥物合理應用與抗感染治療新知識；（4）侵入性操作相關醫(yī)院感染的預防與控制；（5）手衛(wèi)生與感染控制；（6）臨床微生物標本的正確采集與運送；（7）醫(yī)院清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術；（8）醫(yī)院感染暴發(fā)和處理步驟；（9）本科室常見醫(yī)院感染的預防與控制。2、護士培訓內(nèi)容：（1）醫(yī)院感染概論（概念、暴發(fā)流行、內(nèi)源性感染、微生態(tài)失街）；（2）醫(yī)院感染診斷標準及醫(yī)院感染監(jiān)測；（3）醫(yī)院清潔、消毒滅菌、隔離知識與進展及其在醫(yī)院感染預防和控制中的應用；（4）消毒、滅菌藥械的合理使用與強度監(jiān)測：（5）重點科室的醫(yī)院感染管理；（6）醫(yī)院感染暴發(fā)和處理步驟；（7）一次性無菌醫(yī)療用品的醫(yī)院感染管理；（8）手衛(wèi)生與感染控制；（9）臨床與環(huán)境微生物標本的采集與運送：（10）侵入性操作相關醫(yī)院感染的預防；（11）抗感染藥物的合理應用、合理給藥與毒副反應：（12）本科室常見醫(yī)院感染的預防與控制。3、醫(yī)技人員培訓內(nèi)容：（1）本科室醫(yī)院感染的特點與控制；（2）消毒劑合理應用與濃度的監(jiān)測；（3）侵入性操作相關醫(yī)院感染的預防；（4）醫(yī)學檢驗科臨床微生物人員：臨床微生物學（包括細菌和相應藥物選擇）與醫(yī)院感染管理知識；（5）藥劑科人員：抗感染藥物的管理與合理應用、作用機制與毒副反應。4、行政管理人員培訓內(nèi)容：（1）感染防控管理工作及其理論的進展，本院醫(yī)院感染防控管理的要點、相關管理知識、管理方法；（2）感染防控管理工作主管院長，醫(yī)務科科長、護理部主任應參加各級衛(wèi)生行政部門組織的有關培訓。5、后勤人員培訓內(nèi)容：（1）醫(yī)院清潔、消毒滅菌與隔離的基本知識，消毒劑的選用，手衛(wèi)生知識：（2）醫(yī)院各類物品表面的消毒和廢物分類、轉運。儲存與處理：（3）污水站人員：國家、地方有關醫(yī)院污水無害化處理的規(guī)定；（4）垃圾站工作人員：國家、地方有關醫(yī)院污物無害化處理的規(guī)定；（5）設備科工作人員：國家、地方一次性使用醫(yī)療器械、器具和消毒藥械的感染管理有關規(guī)定。感染防控全員知識培訓教育制度一、培訓要求感染防控辦每年初制定培訓計劃，定期對全院醫(yī)務人員、工勤人員進行醫(yī)院感染知識的培訓。二、培訓目的全體職工通過培訓必須掌握醫(yī)院感染管理的法律、法規(guī)、制度、技術指南等相關知識。三、適用范圍感染防控全員四、依據(jù)[1]衛(wèi)生部：《醫(yī)院感染管理辦法》.2006[2]《醫(yī)院感染預防與控制評價規(guī)范》.2018[3]國家衛(wèi)生健康委辦公廳關于進一步加強醫(yī)療機構感染預防與控制工作的通知——國衛(wèi)辦醫(yī)函（2019）480號五、培訓內(nèi)容（一）新上崗醫(yī)務人員培訓：1、新上崗的醫(yī)務人員、進修生、實習生應經(jīng)醫(yī)院感染知識培訓后，方可上崗。2、培訓內(nèi)容；醫(yī)院感染的法律法規(guī)、醫(yī)院感染診斷標準、消毒與隔離。職業(yè)暴露與防護，醫(yī)療廢物分類處置、手衛(wèi)生及無菌技術操作規(guī)范等。3、學習要求；不得少于3學時。（二）醫(yī)院感染防控委員會成員及兼職監(jiān)控人員的培訓：1、兼職監(jiān)控人員都必須經(jīng)感染防控辦進行專業(yè)培訓后，方可擔任。2、每年進行業(yè)務培訓3-4次。3、培訓內(nèi)容；消毒技術規(guī)范、醫(yī)院感染監(jiān)測、新技術。新講座、醫(yī)院感染相關知識等。4、學時要求；不得少于9學時。（三）全院工作人員培訓：1、每年至少有針對地舉辦一個專業(yè)知識培訓班。2、培訓內(nèi)容；團位感來的法法規(guī)、醫(yī)院感染各診斷標準、消毒隔離、醫(yī)療廢物分類管理、手衛(wèi)生、職業(yè)暴露與防護、合理使用抗生素、無菌技術操作規(guī)范以及醫(yī)院感染新知識等。3、學時要求；不得少于6學時。（四）感染防控管理專職人員培訓：1、感染防控辦組織學習醫(yī)院感染發(fā)展動態(tài).微生物學、消毒學進展等，提高專業(yè)水平。2、每年至少參加一次省級以上醫(yī)院感染專題培訓。3、學時要求；不得少于15學時。（五）工勤人員培訓：1、每年醫(yī)院感染專題培訓一次。2、內(nèi)容；預防和控制醫(yī)院感染的基礎衛(wèi)生學和消毒隔離防護.手衛(wèi)生等相關知識。3、學時要求；不得少于3學時。（六）醫(yī)院感染知識宣教：醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)、微信群等方式進行宣教附：各級各類人員培訓內(nèi)容清單1、醫(yī)生培訓內(nèi)容：（1）醫(yī)院感染概論（概念、暴發(fā)流行、內(nèi)源性感染、微生態(tài)失衡）；（2）醫(yī)院感染診斷標準及醫(yī)院感染監(jiān)測；（3）細菌耐藥機制、抗感染藥物合理應用與抗感染治療新知識；（4）侵入性操作相關醫(yī)院感染的預防與控制；（5）手衛(wèi)生與感染控制；（6）臨床微生物標本的正確采集與運送；（7）醫(yī)院清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術；（8）醫(yī)院感染暴發(fā)和處理步驟；（9）本科室常見醫(yī)院感染的預防與控制。2、護士培訓內(nèi)容：（1）醫(yī)院感染概論（概念、暴發(fā)流行、內(nèi)源性感染、微生態(tài)失街）；（2）醫(yī)院感染診斷標準及醫(yī)院感染監(jiān)測；（3）醫(yī)院清潔、消毒滅菌、隔離知識與進展及其在醫(yī)院感染預防和控制中的應用；（4）消毒、滅菌藥械的合理使用與強度監(jiān)測：（5）重點科室的醫(yī)院感染管理；（6）醫(yī)院感染暴發(fā)和處理步驟；（7）一次性無菌醫(yī)療用品的醫(yī)院感染管理；（8）手衛(wèi)生與感染控制；（9）臨床與環(huán)境微生物標本的采集與運送：（10）侵入性操作相關醫(yī)院感染的預防；（11）抗感染藥物的合理應用、合理給藥與毒副反應：（12）本科室常見醫(yī)院感染的預防與控制。3、醫(yī)技人員培訓內(nèi)容：（1）本科室醫(yī)院感染的特點與控制；（2）消毒劑合理應用與濃度的監(jiān)測；（3）侵入性操作相關醫(yī)院感染的預防；（4）醫(yī)學檢驗科臨床微生物人員：臨床微生物學（包括細菌和相應藥物選擇）與醫(yī)院感染管理知識；（5）藥劑科人員：抗感染藥物的管理與合理應用、作用機制與毒副反應。4、行政管理人員培訓內(nèi)容：（1）感染防控管理工作及其理論的進展，本院醫(yī)院感染防控管理的要點、相關管理知識、管理方法；（2）感染防控管理工作主管院長，醫(yī)務科科長、護理部主任應參加各級衛(wèi)生行政部門組織的有關培訓。5、后勤人員培訓內(nèi)容：（1）醫(yī)院清潔、消毒滅菌與隔離的基本知識，消毒劑的選用，手衛(wèi)生知識：（2）醫(yī)院各類物品表面的消毒和廢物分類、轉運。儲存與處理：（3）污水站人員：國家、地方有關醫(yī)院污水無害化處理的規(guī)定；（4）垃圾站工作人員：國家、地方有關醫(yī)院污物無害化處理的規(guī)定；（5）設備科工作人員：國家、地方一次性使用醫(yī)療器械、器具和消毒藥械的感染管理有關規(guī)定。感染防控專職人員知識培訓制度根據(jù)國家衛(wèi)健委《醫(yī)院感染管理專業(yè)人員培訓指南》和《關于進一步加強醫(yī)療機構感染預防與控制工作的通知一國衛(wèi)辦醫(yī)函〔[2019〕480號》，特制定出感染防控專職人員知識培訓制度：一、培訓要求每年至少參加15學時的醫(yī)院感染相關的繼續(xù)教育學習班或會議。二、適用范圍感染防控專職人員。三、依據(jù)[1]衛(wèi)生部：《醫(yī)院感染管理辦法》.2006[2]國家衛(wèi)生健康委醫(yī)院感染管理專業(yè)人員培訓指南.2017[3]國家衛(wèi)生健康委辦公廳關于進一步加強醫(yī)療機構感染預防與控制工作的通知——國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2019〕480號四、培訓內(nèi)容（一）醫(yī)院感染防控管理學科發(fā)展的新進展；（二）醫(yī)院感染的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷、治療與預防措施；（三）抗感染藥物學與感染病學的相關內(nèi)容，臨床微生物學、分子生物學、臨床疾病學、醫(yī)學流行病學、統(tǒng)計學的有關內(nèi)容；（四）醫(yī)院感染相關臨床微生物基礎知識，微生物藥敏試驗及正確判斷。（五）醫(yī)院感染常見病原菌與耐藥現(xiàn)狀；（六）臨床和環(huán)境微生物標本的正確采集方法與運送；（七）抗菌藥物種類。用藥策略與使用管理；（八）不同傳播途徑醫(yī)院感染常見疾病的預防：氣源性、水源性、血源性。（九）導管相關感染的預防；呼吸機相關肺炎、導管相關血流感染，導尿管相關尿路感染；（十）手術部位醫(yī)院感染的預防；（十一）消毒學基本原理與消毒滅菌新進展，消毒技術的正確選擇、應用與質量控制；（十二）醫(yī)院隔離技術與正確應用；（十三）醫(yī)療廢物管理；（十四）醫(yī)院感染監(jiān)測方法；（十五）醫(yī)院感染的暴發(fā)與處置；（十六）手衛(wèi)生與感染控制；（十七）醫(yī)務人員的職業(yè)安全管理；（十八）本院各科室和部門醫(yī)院感染的特點。管理要點及控制措施，各級衛(wèi)生行政部門組織的培訓班與學術活動有關進展。醫(yī)療廢物產(chǎn)生科室工作人員職責一、目的明確職責，做好醫(yī)療廢物管理工作二、適用范圍產(chǎn)生醫(yī)療廢物的科室三、依據(jù)[1]中華人民共和國國務院令：《醫(yī)療廢物管理條例》.2011[2]衛(wèi)生部：《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法》.2003四、內(nèi)容1、醫(yī)療廢物產(chǎn)生地點的工作人員嚴格執(zhí)行醫(yī)療廢物管理制度，嚴格區(qū)分生活垃圾和醫(yī)療垃圾，不得混放，做到醫(yī)療廢物日產(chǎn)日清。2、在診療過程中處理醫(yī)療廢物時按醫(yī)療廢物管理要求分類、放置、封扎。3、疑似傳染病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物使用雙層包裝物，及時封扎。4、盛放的醫(yī)療廢物達到包裝物或容器的3/4滿時封扎。5、放入包裝物或者容器內(nèi)的感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物不得取出。6、在每個包裝物、容器上應當粘貼標簽，包括醫(yī)療廢物產(chǎn)生科室、日期類別及需要的特別說明。7、運送人員每天從醫(yī)療物產(chǎn)生地點將分類包裝的醫(yī)療廢物按照規(guī)定的時間和路線，運達至內(nèi)部指定的暫存地點。8、運送人員在運送醫(yī)療廢物時，應當防止造成包裝物或容器破損和醫(yī)療廢物流失、泄漏和擴散，并防止醫(yī)療廢物直接接觸身體。一旦意外損傷應立即診治處理，同時報告監(jiān)控部門。9、每天運送工作結束后，也應當對盛放容器進行消毒和清潔處理。10、禁止在非收集、非暫存地點傾倒、堆放醫(yī)療廢物，禁止轉讓、買賣醫(yī)療廢物，發(fā)現(xiàn)依法處理。醫(yī)療廢物暫存處工作人員職責一、目的明確職責，做好醫(yī)療廢物管理工作二、適用范圍醫(yī)療廢物暫存處三、依據(jù)[1]中華人民共和國國務院令：《醫(yī)務廢物管理條例》.2011[2]衛(wèi)生部：《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法》.2003四、內(nèi)容1、負責醫(yī)療機構內(nèi)部醫(yī)療廢物的收集、管理和與醫(yī)療廢物集中處置單位進行醫(yī)療廢物的交接。2、醫(yī)療廢物暫存地點的工作人員上崗前，必須穿戴個人衛(wèi)生防護用品（工作服、帽子、口罩、防滲圍裙及袖套、手套、膠靴、必要時戴防護鏡、穿隔離衣、防護服等）后進人工作場地，并掌握醫(yī)療廢物分類收集運送暫存的正確方法和操作程序。3、負責對收集的醫(yī)療廢物進行分類登記，登記內(nèi)容包括廢物的來源、種類、重量、交接時間、最終去向以及經(jīng)辦人簽名等項目，登記資料至少保存3年。4、負責對接收的醫(yī)療廢物按類別稱重。5、按規(guī)定要求及時對暫時貯存的醫(yī)療廢物進行管理。不得露天存放醫(yī)療廢物，醫(yī)療魔物暫時貯存的時間不得超過2天。6、禁止在醫(yī)療廢物暫時貯存地點吸煙、飲食，應掌握消防器材的使用方法。7、負責辦理醫(yī)療廢物轉交手續(xù)，依危險廢物轉移聯(lián)單制度填寫和保存轉移聯(lián)單。8、醫(yī)療廢物轉交出去后，對暫時儲存地點、設施及時進行消毒和清潔處理。9、每天做好個人衛(wèi)生處置，勤洗手、更衣、消毒、手衛(wèi)生等。10、禁止轉讓、買賣醫(yī)療廢物，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將依法處理。醫(yī)療廢物管理監(jiān)控部門或專（兼）職人員職責一、目的明確職責，做好醫(yī)療廢物管理工作二、適用范圍醫(yī)療廢物管理部門三、依據(jù)[1]中華人民共和國國務院令：《醫(yī)務廢物管理條例》.2011[2]衛(wèi)生部：《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法》.2003四、內(nèi)容1、掌握國家相關法律、法規(guī)、規(guī)章和有關規(guī)范性文件的規(guī)定，熟悉醫(yī)院制定的醫(yī)療廢物管理的規(guī)章制度、工作流程和各項工作要求。2、負責指導、檢查醫(yī)療廢物分類收集、運送、處置過程中各項工作的落實情況。3、負責指導、檢查醫(yī)療廢物分類收集、運送、處置過程中的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作。4、負責組織醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故發(fā)生時的緊急處理工作。5、處理工作結束后，醫(yī)院應當對事件的起因進行調(diào)查，并采取有效的防范措施預防類似事件的發(fā)生。6、負責組織有關醫(yī)療廢物管理的培訓工作。7、負責有關醫(yī)療廢物登記和檔案資料的管理。8、發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散時應根據(jù)發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散時報告處理制度及時報告。醫(yī)療廢物暫存處消毒制度一、目的依法規(guī)范管理醫(yī)療廢物，降低醫(yī)療廢物的危害性二、適用范圍醫(yī)療廢物暫存處三、依據(jù)[1]中華人民共和國國務院令：《醫(yī)務廢物管理條例》.2011[2]衛(wèi)生部：《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法》.2003[2]衛(wèi)生部：《醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范》.2012四、內(nèi)容1、每次收集完畢，及時對運送車輛進行清潔和消毒，先用1000mg/L含氯消毒液擦拭消毒，再用清水沖洗干凈，備用。2、醫(yī)療廢物轉交出去以后及時對醫(yī)療廢物暫時貯存地點進行清潔消毒處理。墻面和地面可用有效氣1000mg/L含氣消毒劑拖擦，最后再用清水沖洗干凈；空氣消毒可用紫外線照射1小時。3、可復用的防護用品，每天用后使用1：100含氯消毒液浸泡或擦拭消毒，再用清水沖洗干凈備用。4、消毒記錄及時、規(guī)范，保存3年備查。5、清潔的程序遵循從潔到污的原則，清潔工具分區(qū)使用有標識。6、清潔工具及清洗池及時清洗和消毒，用后懸掛晾干。傳染病感染防控管理制度一、目的依法依規(guī)做好傳染病的感染防控工作，阻止傳染病傳播。二、適用范圍各臨床科室、門診醫(yī)技科室、重點部門、感染防控辦、疾控科。三、依據(jù)[1]衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》.2006[2]衛(wèi)生部《消毒技術規(guī)范》.2012[3]中華人民共和國衛(wèi)健委《醫(yī)院感染項防與控制評價規(guī)范》.2018[4]衛(wèi)生部《醫(yī)院隔離技術規(guī)范》.2009[5]國家衛(wèi)生健康委辦公廳關于進一步加強醫(yī)療機構感染預防與控制工作的通知——國衛(wèi)辦醫(yī)函（2019）480號。四、內(nèi)容（一）感染性疾病門診必須做到有效分區(qū)（三區(qū)、兩通道）。三區(qū)為：污染區(qū)、半污染區(qū)、清潔區(qū)；兩通道為：醫(yī)務人員通道、病人通道。（二）門診接診病人預防控措施：按標準預防措施執(zhí)行，接診呼吸道疾病病人時應戴防護口罩，疑似傳染病，按下列途徑管理：1、發(fā)現(xiàn)甲類傳染病患者，在第一時間內(nèi)報告上級領導及有關部門（醫(yī)務科、感染防控辦等）；2、根據(jù)傳染源的性質，立即采取相應的隔離措施；3、按傳染病管理要求住院或轉院治療。（三）留觀病人預防控制：普通病人按標準預防措施執(zhí)行，病人診斷不明確或懷疑有傳染性疾病但需要搶救或病情危重，暫無法轉傳染病院的，明確或懷疑有傳染性疾病但要搶敉或病情危重，暫無法轉傳染病院的。1、病人安置單間，就地隔離，除特護、醫(yī)生必要檢查處置外，其他人包括醫(yī)務人員不得進入。2、盡量避免轉科及不必要的外出檢查，以防在轉送過程中造成感染的擴散。3、應急隔離病房盡量配備一次性物品，重復使用的醫(yī)療器械及其它用品相對固定，各種器械、搶救監(jiān)護設備、隔離衣等，不得與他人共用，嚴格按照《消毒技術規(guī)范》進行醫(yī)療器械消毒處理。4、動態(tài)消毒機或紫外線消毒每日一次，有記錄。5、病房內(nèi)每日用1000-2000mg/L有效氯消毒液擦拭一次臺面、門把手、地面、診療用品設備設施等物體表面。6、死亡病人尸體用0.5%過氧乙酸溶液浸濕的棉球或紗布堵塞人體孔道后，再用0.5%過氧乙酸溶液浸濕的布單嚴密包裹后盡快火化。7、病人出院、轉院、死亡后，病人用過的被套、床單、枕套等必須全部更換，經(jīng)消毒后再清洗；病人污染的環(huán)境必須作終末消毒處理。（四）醫(yī)務人員嚴格按要求執(zhí)行職業(yè)安全防護。穿戴好隔離衣、圓帽、外科口罩或防護口罩、護目鏡、防護面單等。（五）不同傳染病患者應分開安置，同類疾病同病室不超過3人，床間距應≥1米。（六）嚴格執(zhí)行消毒隔離制度。醫(yī)務人員在診療過程中應嚴格洗手與手消毒；針對不同的隔離要求采取相應的隔離措施。（七）對患者做好宣教：食品、物品不混用，不互串病房，患者用過的可復用醫(yī)療器械、用品等由消毒供應中心進行消毒或滅菌，患者出院后嚴格執(zhí)行終末消毒。（八）治療室空氣、物體表面及地面應常規(guī)消毒。使用紫外線進行定時消毒并登記；病室物體表面、地面可使用500mg-2000mg/L含氯消毒劑進行擦拭。（九）患者的排泄物、分泌物及病房污水按相關要求處理后集中排入污水處理系統(tǒng)，固體污染物應置雙層醫(yī)療垃圾袋內(nèi)按傳染性醫(yī)療廢物進行無害些處理。（十）嚴格陪護探視制度。根據(jù)病種隔離要求及必要時探視者可穿隔離衣。（十一）所有急教器材必須在滅菌的有效期內(nèi)使用。做到一人一用一消毒或滅菌，并且清潔保存。（十二）病人使用的吸氧裝置、氧氣濕化瓶、呼吸機面罩、呼吸機管道等要一人一用一消毒，用后立即送消毒供應中心處理，并干燥保存。（十三）濕化瓶應每日更換，濕化液用無菌水。呼吸機的螺紋管、濕化器以及接頭、活瓣通氣閥等可折卸部分由消毒供應中心處理。（十四）所有工作人員在接診過程中必須嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程并做好自我防護。每次診療操作前后必須認真執(zhí)行手衛(wèi)生。醫(yī)療廢物責任追究制度一、目的依法規(guī)范管理醫(yī)療廢物，降低醫(yī)療廢物的危害性。二、適用范圍醫(yī)療廢物暫存處。三、依據(jù)[1]中華人民共和國國務院令《醫(yī)療廢物管理條例》.2011[2]衛(wèi)生部：《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法》.2003四、內(nèi)容1、在醫(yī)療廢物管理工作，玩忽職守導致醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散等事故發(fā)生，經(jīng)查證事實，如尚未引起嚴重不良后果，處直接責任人100-300元罰款；如因此引起嚴重不良后果，受到上級主管部門的行政處罰，在從重追究當事人的經(jīng)濟責任的同時，予以待崗。2、對于保潔工、暫存處管理人員或其他人員，為貪圖私利，私自將醫(yī)療廢物倒賣獲利，一旦發(fā)現(xiàn)，除沒收違規(guī)所得以外，還將給予100-500元罰款，并且予以辭退。3、醫(yī)療廢物收存各環(huán)節(jié)工作人員，違反醫(yī)療廢物管理制度規(guī)定，不分類存放、不認真交接和簽字，分別處以50-100元罰款。消毒供應中心監(jiān)測管理制度一、目的確保醫(yī)院消毒滅菌效果，保證醫(yī)療安全。二、適用范圍消毒供應中心。三、依據(jù)[1]衛(wèi)計委：醫(yī)院消毒供應中心《清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》.2017[2]衛(wèi)生部：醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準.2012四、內(nèi)容（一）壓力蒸汽滅菌器的監(jiān)測1、物理監(jiān)測：每鍋監(jiān)測，并詳細記錄（鍋號、鍋次、壓力、溫度、時間、滅菌物品、滅菌日期及失效期、滅菌操作者簽名等）。2、化學監(jiān)測：滅菌包包外應有化學指示物，包內(nèi)放置的化學指示物置于最難滅菌的部位。3、生物監(jiān)測：生物監(jiān)測應每周進行，滅菌器新安裝、移位和大修后必須進行物理監(jiān)測、化學監(jiān)測和生物監(jiān)測。物理監(jiān)測和生物監(jiān)測通過后，生物監(jiān)測應空載連續(xù)監(jiān)測三次，合格后才能使用；脈動真空壓力蒸汽滅菌器應進行B-D測試并重復3次，連續(xù)監(jiān)測合格后，方可使用，投入使用后每天先進行B-D測試。對擬采用的的新包裝材料及方法、擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，也必須先進行生物監(jiān)測，合格后才可使用。4、每年對壓力和安全閥進行檢測校驗，有記錄。（二）對器械、物品清洗質量的監(jiān)測1、日常監(jiān)測：每日采用目測或用帶光源的放大鏡對清洗后的物品、器械進行監(jiān)測，做到清洗后的器械表面及其關節(jié)、齒牙光潔、無血漬、污漬、水垢等殘留物質和銹斑。2、定期抽查：每月至少隨機抽查3-5個待滅菌包內(nèi)全部物品的清洗質量，檢查的內(nèi)容同日常監(jiān)測，并認真做好記錄。（三）對消毒質量的監(jiān)測1、濕熱消毒：監(jiān)測、記錄每次消毒的時間與溫度。2、化學消毒：根據(jù)性能定期檢測消毒劑的濃度、消毒時間和消毒時的溫度，并記錄。3、消毒效果監(jiān)測：消毒后直接使用的物品每季度監(jiān)測一次，每次監(jiān)測3-5件有代表性的物品。（四）對滅菌質量的監(jiān)測1、物理監(jiān)測和化學監(jiān)測不合格的滅菌物品不得發(fā)放；包內(nèi)化學監(jiān)測不合格的滅菌物品不得使用。并分析原因進行改進，直至監(jiān)測合格。2、生物監(jiān)測不合格時，通知相關科室停止使用，并盡快召回上次監(jiān)測合格以來所有尚未使用的滅菌物品，重新處理，并分析原因，改進后生物監(jiān)測連續(xù)三次合格后方可使用。3、植入性器械應每批次進行生物監(jiān)測，合格后方可發(fā)放。（五）環(huán)境微生物檢測1、每季對無菌物品存放間、檢查包裝滅菌區(qū)進行空氣監(jiān)測一次。2、每季對消毒供應室工作人員手、物體表面進行監(jiān)測一次。3、每季對使用中的消毒劑監(jiān)測一次。感染防控風險評估制度一、目的及時識別、控制感染風險，降低醫(yī)院感染發(fā)生，保障醫(yī)療質量安全。二、適用范圍全院重點部門、臨床科室、門診醫(yī)技科室、感染防控辦。三、依據(jù)[1]中華人民共和國衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》.2006[2]國家衛(wèi)生健康委辦公廳關于進一步加強醫(yī)療機構感染預防與控制工作的通知——國衛(wèi)辦醫(yī)函（2019）480號.2019四、內(nèi)容醫(yī)院感染防控的管理主要是過程管理和風險管控，及時識別、控制感染風險，是降低醫(yī)院感染發(fā)生的重要措施，從而保障醫(yī)患安全，提高醫(yī)療質量，所以感染防控風險評估尤為重要。（一）醫(yī)技、臨床科室感染防控管理小組針對本部門感染防控風險開展綜合的分析、評價、預判、篩查和干預等活動，從而降低感染發(fā)生的風險。感染防控風險評估主要包括病例風險評估、病種風險評估、部門（科室）風險評估，以及感染聚集、流行和.暴發(fā)等的風險評估。（二）基本要求1、醫(yī)技、臨床科室感染防控管理小組應根據(jù)本部門開展的診療活動的特點，結合本部門目標性監(jiān)測結果，定期開展感染防控風險評估。2、明確影響本部門感染防控的主要風險因素以及優(yōu)先干預的次序。3、根據(jù)風險評估結果，合理設定或調(diào)整干預目標和策略，采取基于循證證據(jù)的干預措施。4、根據(jù)主動篩查如ICU多重耐藥菌感染、三大導管感染率等結果，開展感染高危人員篩查的工作機制。5、醫(yī)技、臨床科室感染防控管理小組根據(jù)本部門的各項感染防控指標情況，確定本部門是每季度、或是半年、一年的監(jiān)測頻率。醫(yī)療廢物分類處置制度一、目的預防和控制醫(yī)院感染，保證醫(yī)療安全二、適用范圍全院各科室三、依據(jù)[1]國務院令：《醫(yī)療廢物管理條例》.2011[2]衛(wèi)生部：《醫(yī)療廢物分類目錄》.2021[3]衛(wèi)生部：《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法》.2003[4]國家環(huán)境保護總局：《醫(yī)療廢物專用包裝物、容器標準和警示標識規(guī)定》.2008四、內(nèi)容1、按照HJ421-2008標準的相關規(guī)定，規(guī)范配置醫(yī)療廢物專用包裝袋、容器、利器盒等。各科室應按照《醫(yī)療廢物分類目錄》，將廢物分別放置于相應的包裝袋或容器內(nèi)，不得混合收集。2、各科室（部門）產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應分類棄置，裝放量達3/4滿時，醫(yī)療廢物包裝袋“鵝頸式”封扎，利器盒關閉后再加包裝袋封口，盛裝醫(yī)療廢物每個包裝物容器外表面粘貼中文標簽，填寫項目齊全。4、對收治疑似傳染病患者產(chǎn)生的生活垃圾應按醫(yī)療廢物進行處理。5、產(chǎn)婦分娩后的胎盤不存在攜帶傳染病可能性的，可交由產(chǎn)婦自行處理；產(chǎn)婦自愿放棄本人胎盤的、胎盤可能造成傳染病傳播的，依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)療廢物管理條例》等有關規(guī)定按照病理性醫(yī)療廢物進行處置。6、醫(yī)療廢物中的含有病原體的培養(yǎng)基、標本和菌種、毒種保存液等高危險廢物應當在產(chǎn)生科室經(jīng)過壓力蒸汽滅菌處理，然后按照感染性廢物收集處理。7、批量的過期、淘汰、變質的廢棄一般性藥品，以及廢棄的麻醉、精神、放射性、毒性等藥品及其相關廢物，由藥劑科回收，報藥監(jiān)局統(tǒng)一處理。并登記保存?zhèn)洳椤?、病理性廢液、毒液、批量的廢化學試劑等化學性廢物由資質專門部門處置。批量的含有汞的血壓計，體溫計等醫(yī)療器具報廢時，應當交由專門機構處置。9、醫(yī)療廢物運送人員按照規(guī)定時間和路線，及時收集科室產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，交接記錄實施雙簽字，項目齊全，內(nèi)容詳實。10、使用后未被患者血液、體液、排泄物等污染的輸液瓶（袋），交由有資質的機構集中回收處置，并簽訂協(xié)議書。11、被患者血液、體液、排泄物等污染的輸液瓶（袋）、疑似傳染病患者以及采取隔離措施的其他患者的輸液瓶（袋），按照感染性醫(yī)療廢物處理。12、輸液涉及使用細胞毒性藥物（如腫瘤化療藥物等）的輸液瓶（袋），按照藥物性醫(yī)療廢物處理。13、使用后的一次性輸液器、輸血器（袋）、注射器應將針頭剪掉，針頭按損傷性廢物收集，一次性輸液器、輸血器（袋）、注射器按感染性廢物處置。醫(yī)務人員職業(yè)暴露報告、登記與追蹤制度一、目的預防和控制醫(yī)院感染，保證醫(yī)務人員安全二、適用范圍全院各科室三、依據(jù)[1]衛(wèi)生部：《中華人民共和國職業(yè)病防護法》.2001[2]衛(wèi)生部：《醫(yī)院感染管理辦法》.2006[3]衛(wèi)生部：《血源性病原體職業(yè)接觸防護導則》.2009[4]國家衛(wèi)生健康委辦公廳關于進一步加強醫(yī)療機構感染預防與控制工作的通知——國衛(wèi)辦醫(yī)函（2019）480號四、內(nèi)容（一）醫(yī)務人員應嚴格執(zhí)行醫(yī)務人員職業(yè)衛(wèi)生防護制度，發(fā)生職業(yè)暴露時，工作人員及時報告感染防控辦。不得瞞報、不報、漏報。（二）醫(yī)務人員發(fā)生職業(yè)暴露后的報告應按照醫(yī)務人員職業(yè)暴露處置流程進行。（三）醫(yī)務人員發(fā)生職業(yè)暴露傷口處理之后，應及時填報《醫(yī)務人員職業(yè)暴露登記表》，并按要求詳細登記暴露原因及暴露物質情況等相關內(nèi)容，以便判斷是否需要預防用藥。（四）感染防控辦負責定期對醫(yī)院的職業(yè)暴露情況進行分析、反饋，必要時隨時反饋。（五）感染防控辦定期對發(fā)生職業(yè)暴露的人員進行追蹤，重點對血源性病原體暴露者進行追蹤檢測。（六）暴露后追蹤檢測項目包括：HIV/HBV/HCV血清學檢測，病毒檢測，檢測周期按《血源性病原體職業(yè)接觸防護原則》要求進行。醫(yī)務人員職業(yè)暴露防護制度一、目的規(guī)范醫(yī)務人員行為，維護醫(yī)務人員職業(yè)安全，有效預防醫(yī)務人員在工作中發(fā)生職業(yè)暴露。二、適用范圍全院各科室三、依據(jù)[1]衛(wèi)生部：《血源性病原體職業(yè)接觸防護導則》.2009[2]國家衛(wèi)生健康委辦公廳關于進一步加強醫(yī)療機構感染預防與控制工作的通知——國衛(wèi)辦醫(yī)函（2019）480號四、內(nèi)容（一）醫(yī)務人員預防的防護措施應當遵照標準預防原則，對所有病人的血液、體液及被血液、體液污染的物品均視為具有傳染性的病源物質，醫(yī)務人員接觸這些物質時，必須采取防護措施。（二）醫(yī)務人員進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時進行手消毒。（三）在診療、護理操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務人員的面部、身體時，醫(yī)務人員應當戴手套、口罩、護目鏡；還應當穿戴具防滲透性能的隔離衣。（四）醫(yī)務人員手部皮膚發(fā)生破損，在進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴雙層手套。（五）醫(yī)務人員在進行侵襲性診療、護理操作過程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。（六）使用后的銳器應當直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。以防刺傷。（七）加強預防和控制職業(yè)暴露知識的培訓，醫(yī)務人員正確掌握預防職業(yè)暴露和控制艾滋病病毒職業(yè)暴露的防護技術。職業(yè)暴露后應追蹤檢測相關指標。無菌技術操作制度一、目的預防和控制醫(yī)院感染，保證醫(yī)療安全二、適用范圍全院各科室三、依據(jù)[1]衛(wèi)生部：《醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范》.2012[2]衛(wèi)生部：《醫(yī)院感染管理辦法》.2006[3]衛(wèi)生部：《醫(yī)院隔離技術規(guī)范》.2009[4]國家衛(wèi)生健康委辦公廳關于進一步加強醫(yī)療機構感染預防與控制工作的通知——國衛(wèi)辦醫(yī)函（2019）480號[5]國家衛(wèi)生健康委辦公廳關于印發(fā)新冠肺炎疫情期間醫(yī)務人員防護技術指南（試行）的通知——國衛(wèi)辦醫(yī)函（2020）155號四、內(nèi)容1、在執(zhí)行無菌操作時，必須明確物品的無菌區(qū)和非無菌區(qū)。2、執(zhí)行無菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、并將手擦干，注意空氣和環(huán)境清潔。3、夾取無菌物品、必須使用無菌持物鉗。4、進行無菌操作時、凡未經(jīng)消毒的手、臂均不可直接接觸無菌物品或超過無菌區(qū)取物。操作者應與無菌區(qū)保持一定的距離、以免污染無菌區(qū)。5、無菌物品必須保存在無菌包或無菌容器內(nèi)、不可暴露在空氣中過久。無菌物品與非無菌物品應分別放置。無菌包一經(jīng)打開、即不能視為絕對無菌、盡快使用，凡已取出的無菌物品雖未使用也不可再放回無菌容器內(nèi)，超過24小時后必須重新滅菌，不得繼續(xù)使用。6、無菌包應按滅菌日期順序放置在固定物品柜內(nèi)、并保持清潔干燥，與非無菌物品分開放置，并定期檢查有效期，過期物品重新消毒滅菌。7、無菌溶液應根據(jù)要求避光保存或冷藏。8、盛放無菌物品（如紗布、棉球等）的無菌缸每日更換一次，容器內(nèi)敷料，如干棉球、紗布塊等，不可裝得過滿。以免在取物時接觸容器外部而污染。9、消毒物品（如：呼吸機管道等）要有明顯的消毒標志，要注明消毒日期。10、治療準備室要定期（每天）進行空氣消毒，有紫外線消毒照射時間登記及空氣消毒機消毒記錄。11、各種注射一律使用一次性注射器，做到一人一針一管，輸液、輸血一律使用一次性輸液器、輸血器，用后按照感染性醫(yī)療廢物處理。12、抽血一律使用一次性采血針和試管，做到一人一針一管一巾一帶，抽血后病人使用的止血棉簽集中回收處理，防止病人隨地亂扔或帶出院外。13、各種換藥彎盤及小器械歸消毒供應中心處理，先清洗后滅菌。無菌技術操作規(guī)范一、目的預防和控制醫(yī)院感染，保證醫(yī)療安全二、適用范圍全院各科室三、依據(jù)[1]衛(wèi)生部：《醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范》.2012[2]衛(wèi)生部：《醫(yī)院感染管理辦法》.2006[3]衛(wèi)生部：《醫(yī)院隔離技術規(guī)范》.2009[4]國家衛(wèi)生健康委辦公廳關于進一步加強醫(yī)療機構感染預防與控制工作的通知——國衛(wèi)辦醫(yī)函（2019）480號[5]國家衛(wèi)生健康委辦公廳關于印發(fā)新冠肺炎疫情期間醫(yī)務人員防護技術指南（試行）的通知——國衛(wèi)辦醫(yī)函（2020）155號四、內(nèi)容無菌技術是在醫(yī)療護理操作過程中，保持無菌物品、無菌區(qū)域不被污染、防止病原微生物侵入人體的一系列操作技術。無菌技術作為預防醫(yī)院感染的一項重要而基礎的技術，醫(yī)護人員必須正確熟練地掌握，在技術操作中嚴守操作規(guī)程，以確保病人安全，防止醫(yī)源性感染的發(fā)生。醫(yī)務人員在進行無菌操作時必須認真執(zhí)行無菌操作原則。（一）無菌技術操作原則1、環(huán)境要清潔，進行無菌技術操作前半小時，須停止清掃地面等工作，避免不必要的人群流動，防止塵埃飛揚。治療室每日用紫外線照射消毒一次，有記錄。2、進行無菌技術操作時，衣帽整潔。帽子要把全部頭發(fā)遮蓋（手術室）；口罩需遮住口鼻，并修剪指甲，洗手。3、無菌物品與非無菌物品應分別放置，無菌物品不可暴露在空氣中，必須存放于無菌包或無菌容器內(nèi)，無菌物品一經(jīng)使用后，必須重新滅菌處理后方可使用，從無菌容器中取出的物品，雖未使用，也不可放回無菌容器內(nèi)。4、無菌包應注明無菌名稱、滅菌日期、并按日期先后日期擺放，先期先用，固定位置存放。無菌包在未污染的情況下，有效期內(nèi)使用。5、取無菌物品時，必須用無菌持物鉗或鑷，未經(jīng)滅菌的物品不可觸及無菌物或跨越無菌區(qū)。6、進行無菌技術操作時如器械，用物疑有污染或已被污染，即不可使用，應更換或重新滅菌。7、一套無菌物品只能供一名患者使用，以免發(fā)生交叉感染。（二）準備質量標準1、工作人員著裝整齊，洗手，戴口罩，修剪指甲。2、備齊用物。3、治療盤，無菌持物鉗或鑷放于無菌罐內(nèi)，無菌溶液，無菌包，無菌容器及物品，無菌手套，彎盤，75%酒精，無菌棉簽。4、查對無菌物品，滅菌日期及手套型號。5、用物排放有序，符合無菌操作要求。（三）操作流程質量標準1、選擇清潔、干燥、寬闊的場所進行操作。2、揭開無菌包帶卷放在包布下面。3、用拇指和食指先揭左右兩角，最后揭開內(nèi)角，注意手不可觸及包布的內(nèi)面，用無菌鉗取出一塊無菌巾放于治療盤，剩余部分按原折痕包起扎好，并注明開包時間。4、鋪無菌盤：雙手拇指食指捏住治療巾兩上角外面，輕輕抖開，雙折鋪于治療盤上，內(nèi)面為無菌區(qū)，蓋的半幅成扇形折到對面無菌盤上，開口邊向外，放入無菌物品后，邊緣對齊蓋好。將開口處向上翻折兩次，兩側邊緣向下每一次，以保持無菌。5、打開無菌容器蓋，必須把蓋的無背面（內(nèi)面）向上，放在穩(wěn)妥處。夾取所需物品放入無有武的后立即蓋戶>6、倒無菌溶液，仔的檢國核對溶液后，面對瓶簽兩手拇指將橡皮塞向上翻轉，北橡皮整拉也另一只手（或同一只手）握住瓶簽倒出少許溶液沖凈制石，再由原處倒出所需溶液于無菌容器中，套上瓶塞并消毒翻轉部分與瓶頸（從非污染處到污染處）后立即蓋好，并注明開瓶時間。7、帶無菌手套法，打開無菌手套，核對滅菌日期和無菌手套袋上所注明的手套型號，檢查包裝是否完整，然后將手套袋攤開，以一手掀起手套內(nèi)袋開口處，另一手捏住手套反折部分（手套內(nèi)面）取出手套，使手套的兩拇指相對，一手伸入手套內(nèi)戴好，再以戴好手套的手伸入另一手套的反折部分，依法戴好另一手套，將反折部分翻轉套在工作服衣袖外面，揭開無菌盤進行無菌操作。8、持無菌容器時應拖住底部，不可觸及容器內(nèi)面及邊緣。9、開包遞送無菌物品時，一手托起無菌包，另一手打開無菌包一角，將帶子卷起夾在托包的手指縫內(nèi)，另一手依次打開它三角并抓住遞送或穩(wěn)妥地將包內(nèi)物品放入無菌容器中（無菌區(qū)域內(nèi)）。10、操作完畢，從手套口翻轉向下脫去手套，整理用物。（四）終末質量標準1、操作有序，方法正確，無菌概念清楚，無菌觀念強。2、能口述無菌操作的原則與注意事項。（五）注意事項1、開包后的無菌包和開封后的無菌溶液應注明啟用時間，有效期均為24小時，無菌盤有效期限不超過4小時。2、取無菌持物鉗時，無菌持物鉗不可放及容器口邊緣。使用時應保持鉗端向下，不可倒轉物上，用后立即放入容器中，如到遠處夾取物品時，無菌持物鉗應連同容器一并搬移，就地取出使用，無菌持物鉗只能用于夾取無菌物品，不能用于換藥和消毒皮膚。無菌持物鉗有效期4小時，無菌缸每天更換，有效期24小時。3、使用無菌溶液時，不可將無菌敷料堵塞瓶口倒無菌溶液或直接伸入溶液瓶內(nèi)蘸取，以免污染剩余的溶液。4、無菌包內(nèi)物品不慎污染或無菌包漫濕，需重新滅菌。5、戴手套時應注意未戴手套的手不可觸及手套外面，而戴手套的手不可觸及未戴手套的手或另一手套的里面。戴手套后如發(fā)現(xiàn)破裂，應立即更換，脫手套時，須將手套口翻轉脫下，不可用力強拉手套邊緣或手指部分，以免損壞。醫(yī)院醫(yī)務人員職業(yè)安全防護制度一、目的規(guī)范醫(yī)務人員行為，保證醫(yī)務人員安全，防止醫(yī)院感染二、適用范圍全院各科室三、依據(jù)[1]衛(wèi)生部：《血源性病原體職業(yè)接觸防護導則》.2009[2]國家衛(wèi)生健康委辦公廳關于進一步加強醫(yī)療機構感染預防與控制工作的通知——國衛(wèi)辦醫(yī)函（2019）480號四、內(nèi)容（一）概要1、為維護醫(yī)務人員的職業(yè)安全，有效預防醫(yī)務人員工作中發(fā)生職業(yè)暴露感染疾病，制定本制度。2、本制度所稱職業(yè)暴露是指醫(yī)務人員從事診療、護理等工作過程中意外被病毒感染者或被病人的血液、體液污染了皮膚或者粘膜，或被含有細菌的血液、體液污染了的針頭及其它銳器刺破皮膚，有可能被感染的情況。3、各科室應當按照本制度的規(guī)定，加強醫(yī)務人員預防與控制感染的防護工作。4、醫(yī)務人員預防感染的防護措施應當遵照標準預防原則，對所有病源物質采取防護措施。（二）防護措施1、進行有可能接觸患者的血液、體液的診療護理，清潔等工作時應戴清潔手套，脫去手套后立即洗手或進行手衛(wèi)生。2、在診療、護理操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到面部時，應戴醫(yī)用外科口罩，防護眼鏡或防護面罩：有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或污染身體時，應穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。3、醫(yī)務人員在進行侵襲性診療、護理操作過程中，應戴醫(yī)用外科口罩等醫(yī)用防護用品，并保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。4、使用后的銳器應當直接放入耐刺、防滲漏的利器盒內(nèi)，也可以使用具有安全性能的注射器、輸液器等醫(yī)用銳器，以防刺傷。5、禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。6、接觸化療藥物時應戴手套、眼單，化學藥品空安瓿應放在密閉盒內(nèi)統(tǒng)一處理。7、醫(yī)療廢物在收集、運送、儲存等過程中，工作人員必須穿工作服，戴工作帽和口罩以及防護手套。工作中嚴防刺傷和擦傷。8、感染性和病理性廢物裝在黃色的防滲漏的專用醫(yī)療廢物袋內(nèi)，傳染病人或疑似傳染病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物使用雙層包裝袋、分層封扎，并及時密閉運送，無害化處理。9、嚴禁穿工作服進入餐廳。醫(yī)務人員防護制度及防護措施一、目的保護醫(yī)務人員安全，防止發(fā)生醫(yī)院感染二、適用范圍全院各科室三、依據(jù)[1]衛(wèi)生部：《醫(yī)院感染管理辦法》.2006[2]衛(wèi)生部：《醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范》.2012[3]衛(wèi)生部：《隔離技術規(guī)范》.2009[4]國家衛(wèi)生健康委辦公廳關于進一步加強醫(yī)療機構感染預防與控制工作的通知——國衛(wèi)辦醫(yī)函（2019）480號四、內(nèi)容（一）醫(yī)務人員防護原則：醫(yī)院應當根據(jù)醫(yī)務人員在工作時接觸疑似傳染病病人或臨床確診傳染病病人和導致感染的危險性程度采取分級防護，防護措施應當適宜。1、醫(yī)院內(nèi)所有區(qū)域應當采取標準預防。標準預防的核心內(nèi)容包括：（1）所有的病人均被視為具有潛在感染性病人，即認為病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，必須進行隔離，不論是否有明顯的血液或是否接觸非完整的皮膚與粘膜，接觸上述物質者，必須采取防護措施。（2）要防止經(jīng)血傳播性疾病的傳播，又要防止非血傳播性疾病的傳播。（3）強調(diào)雙向防護。既要預防疾病從病人傳至醫(yī)務人員，又要防止疾病從醫(yī)務人員傳給病人。2、標準預防的具體措施包括：（1）接觸血液、體液、分泌物、排泄物等物質以及被其污染的物品時應當戴手套；（2）脫去手套后立即洗手；（3）一旦接觸了血液、體液、分泌物、排泄物等物質以及被其污染的物品后應當立即洗手；（4）醫(yī)務人員的工作服、臉部及眼睛有可能被血液、體液、分泌物等物質噴濺到時，應當戴或一次性外科口罩或者醫(yī)用防護口罩、防護眼鏡或者面罩，穿隔離衣或圍裙；（5）處理所有的銳器時應當特別注意，防止被刺傷；（6）對病人用后的醫(yī)療器械、器具應當采取正確的消毒措施。（二）醫(yī)務人員分級防護：1、一級防護：適用于發(fā)熱門（急）診的醫(yī)務人員。（1）嚴格遵守標準預防的原則。（2）嚴格遵守消毒、隔離的各項規(guī)章制度。（3）工作時應穿工作服、隔離衣、戴工作帽和防護口罩，必要時戴乳膠手套。（4）嚴格執(zhí)行洗手與手消毒制度。（5）下班時進行個人衛(wèi)生處置，并注意呼吸道與黏膜的防護。2、二級防護：適用于進入傳染病留觀室、傳染病病區(qū)的醫(yī)務人員，接觸從病人身上采集的標本、處理其分泌物、排泄物、使用過的物品和死亡病人尸體的工作人員，轉運病人的醫(yī)務人員和司機。（1）嚴格遵守標準預防的原則。（2）根據(jù)傳染病的傳播途徑，采取飛沫隔離、接觸隔離與空氣隔離。（3）嚴格遵守消毒、隔離的各項規(guī)章制度。（4）進入隔離留觀室和專門病區(qū)的醫(yī)務人員必須戴防護口罩，穿工作服、防護服或隔離衣、鞋套，戴手套、工作帽。嚴格按照清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)的劃分，正確穿戴和脫摘防護用品，并注意呼吸道、口腔、鼻腔黏膜和眼晴的衛(wèi)生與保護。3、三級防護：適用于為病人進行有創(chuàng)操作如給呼吸道傳染病病人實施吸痰、氣管插管和氣管切開的醫(yī)務人員。除二級防護外，還應當加戴面罩。隔離留觀室、隔離病區(qū)必須配置耐穿刺、防滲漏的容器盛裝各類銳器，預防醫(yī)務人員發(fā)生銳器傷。醫(yī)院應當合理安排醫(yī)務人員的工作，避免過度勞累，并及時對其健康情況進行監(jiān)測，注意監(jiān)測醫(yī)務人員的體溫和呼吸系統(tǒng)的癥狀。（三）防護用品的標準及使用醫(yī)務人員使用的防護用品應當符合國家醫(yī)用級標準。1、防護服：應當符合《醫(yī)用一次性防護服技術要求》GB19082-2009，可為連體式或者分體式結構，穿脫方便，結合部嚴密。袖口、腳踝口應當為彈性收口，具有良好的防水性、抗靜電性、過濾效率和無皮膚刺激性。2、防護口罩：應當符合《醫(yī)用防護口罩技術要求》GB19083-2010，口罩可分為長方型和密合型，應當配有鼻夾，具有良好的表面抗?jié)裥裕瑢ζつw無刺激，氣流阻力在空氣流量為85L/min的情況下，吸氣阻力不得超過35mmH2O，濾料的顆粒過濾效率應當不小于95%。也可以選用符合N95或者FFP2標準的防護口罩。3、防護眼鏡或面罩：使用彈性佩戴法，視野寬闊、透亮度好，有較好的防濺性能。4、隔離衣：材料易于清洗和消毒，長袖、拉鏈或者鈕扣位于背部。5、手套：為醫(yī)用一次性乳膠手套。6、鞋套、為防水、防污染鞋套。紫外線消毒管理制度一、目的預防和控制醫(yī)院感染，保證醫(yī)療安全二、適用范圍全院各科室三、依據(jù)[1]衛(wèi)生部：《醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范》.2012[2]國家衛(wèi)生健康委辦公廳關于進一步加強醫(yī)療機構感染預防與控制工作的通知——國衛(wèi)辦醫(yī)函（2019）480號四、內(nèi)容（一）紫外線燈用于空氣消毒時，懸掛于房中，離地面1.8~2.2m，安裝紫外線燈的數(shù)量為平均≥1.5W/m3，照射時間≥30min。（二）紫外線燈用于污染表面消毒時，一般距物體表面1m以內(nèi)，照射時間≥30分鐘，消毒有效區(qū)為燈管周圍1.5~2m處。（三）保持燈管表面清潔，保證消毒效果，每周用75%酒精棉球或紗布擦拭1次，有記錄。（四）紫外線消毒燈的使用壽命，即由新燈的強度降低到70μW/cm2的時間（功率≥30W）或隆低到原來新燈強度的70%（功率<30W）的時間，應不低于1000h。（五）每半年監(jiān)測強度1次，監(jiān)測時開燈5分鐘后，待紫外線燈穩(wěn)定后方可測定，低于70μW/cm2時，應及時更換。（六）房間內(nèi)應保持清潔干燥，減少塵埃和水霧，照射時間≥30分鐘。溫度<20℃或>40℃時，或相對濕度>60%時，應適當延長照射時間。（七）勿直視紫外線光源，眼睛及皮膚暴露在紫外線下，會造成灼傷、紅斑、紫外線眼炎等，應做好防護工作。醫(yī)務人員醫(yī)院感染分級防護制度一、目的預防和控制醫(yī)院感染，保證醫(yī)務人員安全二、適用范圍全院各科室三、依據(jù)[1]衛(wèi)生部：《醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范》.2012[2]衛(wèi)生部：《醫(yī)院感染管理辦法》.2006[3]衛(wèi)生部：《醫(yī)院隔離技術規(guī)范》.2009[4]國家衛(wèi)生健康委辦公廳關于進一步加強醫(yī)療機構感染預防與控制工作的通知——國衛(wèi)辦醫(yī)函（2019）480號[5]國家衛(wèi)生健康委辦公廳關于印發(fā)新冠肺炎疫情期間醫(yī)務人員防護技術指南（試行）的通知——國衛(wèi)辦醫(yī)函（2020）155號四、內(nèi)容（一）根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院隔離技術規(guī)范》、《消毒技術規(guī)范》制定并遵循以下內(nèi)容：1、工作人員上崗著裝符合要求（工作服、工作帽，必要時戴口罩、手套、隔離衣褲、隔離鞋、防護鏡、防護面罩）。2、工作人員發(fā)生醫(yī)院感染事件以及銳器傷、化學燒傷及其他職業(yè)暴露情況，應及時報告感染防控科。3、工作人員在進行消毒工作時應采取自我防護措施，防止因消毒操作不當造成人身傷害。（二）各類人員均應嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度，做好個人防護和公共環(huán)境的保護，完成操作或離開工作區(qū)域時應及時摘手套，嚴禁工作人員穿工作服進入食堂、宿舍和醫(yī)院外環(huán)境。（三）醫(yī)務人員實行分級防護的原則：1、基本防護（一般防護）：（1）適用對象：適用于普通門（急）診、普通病房的醫(yī)務人員。（2）防護要求：①嚴格遵守標準預防的原則。②工作時應穿工作服，戴迎作帽及口口③認真執(zhí)行手衛(wèi)生2、一級防護：（1）適用對象：適用于發(fā)熱門（急）診的醫(yī)務人員。（2）防護要求：①嚴格遵守標準預防的原則。②嚴格遵守消毒、隔離的各項規(guī)章制度。③工作時應穿工作服、隔離衣、戴工作帽和外科口罩，必要時戴乳膠手套。④嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生⑤下班時進行個人衛(wèi)生處置，并注意呼吸道與黏膜的防護。3、二級防護（加強防護）：（1）防護對象：進行接觸血液、體液、排泄物、分泌物等可視污染物的操作時的醫(yī)、護、技、工勤等人員；進入傳染病區(qū)的醫(yī)護技工作人員；傳染病流行期間的發(fā)熱門診、傳染病病房、隔離觀察室的工作人員（醫(yī)、護、技、工、勤）；轉運疑似傳染病和臨床診斷傳染病病人的醫(yī)務人員、實驗室檢測人員和其他輔助人員工勤人員或司機等。（2）防護要求：在基本防護的基礎上根據(jù)診療危險程度，使用以下防護用品：隔離衣、防護服（進入傳染病區(qū)時）、防護鏡（進入傳染病區(qū)時，進行可能被體液噴濺操作時）、防護口罩（進入傳染病區(qū)時）、手套（皮膚破損或接觸體液、血液可能污染時戴雙層手套）、防護面罩（有可能被體液、血液分泌物噴濺時、鞋套（進入傳染病房或病區(qū)）。4、三級防護（嚴密防護）：防護對象：為甲類傳染病、新發(fā)再發(fā)傳染病或原因不明的傳染病患者進行如氣管切開、氣管插管、吸痰等有創(chuàng)操作時。防護要求：在加強防護的基礎上，應當增加使用全面型防護器等有效的防護用品。醫(yī)院醫(yī)用織物管理制度一、目的保證織物的清潔效果，預防醫(yī)院感染。二、適用范圍全院各科室三、依據(jù)衛(wèi)計委：《醫(yī)院醫(yī)用織物洗滌消毒技術規(guī)范》.2017四、內(nèi)容1、病人服務中心負責醫(yī)院醫(yī)用織物的訂購、運送、收集、衛(wèi)生質量管理等工作。2、對洗滌服務中心資質（工商營業(yè)執(zhí)照、環(huán)保局批準文書）、管理制度（含突發(fā)事件應急預案）、醫(yī)用織物運送、洗劑消毒操作流程等進行審核，簽訂協(xié)議書，明確雙方職責，建立醫(yī)用織物交接與質量驗收制度。3、科室應將清潔織物和使用后醫(yī)用織物分別放置，使用后織物放在專用容器內(nèi)，并有明顯標識。4、臟污織物和感染性織物應分類收集，不可在地面放置，收集時減少抖動。5、感染性織物應在患者床邊密閉收集，置于專用黃色塑料袋內(nèi)，并在袋外粘貼“感染性織物”標識，注明種類、數(shù)量。6、盛裝使用后的醫(yī)用織物容器應加蓋密團。用于盛裝使用后的醫(yī)用織物的容器應一用一清洗消毒。7、暫存場所內(nèi)的專用房間和存放容器應至少一周清洗一次，如遇污染應隨時進行消毒處理。使用后的一次性專用塑料袋按醫(yī)療廢物處理。8、使用后醫(yī)用織物的暫存時間不應超過48小時，清潔織物存放時間過久，如發(fā)現(xiàn)有污漬、異味等感官問題應重新洗滌。9、清潔織物和使用后的醫(yī)用織物要分車運送，不得交叉使用。潔車每日清洗消毒，污車一用一清洗消毒，社會化服務應采取封閉方式運送。10、使用后織物每次移交后，應對其環(huán)境表面、地面、空氣進行清潔消毒。11、使用后醫(yī)用織物和清潔織物收集、交接時，應有記錄單據(jù)，記錄內(nèi)容包括醫(yī)用織物的名稱、數(shù)量、外觀、交接時間等信息，并有洗衣房質檢員和科室交接人員簽字，記錄單據(jù)宜一式兩聯(lián)。社會化洗劑機構還應有單位名稱、交接人與聯(lián)系方式并加蓋公章，供雙方存查、追溯。交接記錄應具有可追溯性，記錄的保存期應≥6個月。12、臟污織物和感染織物的清洗消毒應遵循《醫(yī)院醫(yī)用織物洗劑消毒技術規(guī)范》WS/T508-2016，手術室的醫(yī)用織物宜單獨專機洗劑。13、清潔織物的衛(wèi)生質量要求：外觀應整潔、干燥、無異味、異物、破損。微生物指標：細菌菌落總數(shù)≤200cfu/cm2，不得檢出大腸桿菌、金黃色葡萄球菌。常用物品的消毒管理制度一、目的預防和控制醫(yī)院感染，保證醫(yī)療安全二、適用范圍全院各科室三、依據(jù)[1]衛(wèi)生部：《醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范》.2012[2]衛(wèi)計委：《病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范》.2017四、內(nèi)容（一）病人使用的氧氣濕化瓶及吸引器管道一人一用一消毒，濕化液每日更換，使用后由消毒供應中心集中消毒。（二）無菌持物鉗及容器干燥保存，每4小時更換1次。（三）不能高壓滅菌的物品、器械選用低溫等離子滅菌。（四）用過的醫(yī)療器械（特殊感染）按照消毒供應中心三個規(guī)范，送消毒供應中心集中處理。（五）病床濕式清掃，一床一巾一丟棄，床頭柜一桌一巾一換，用畢以500mg/L含氯消毒液浸泡30分鐘，沖凈晾干。（六）拖把標記明確，分區(qū)分室使用，用后清洗消毒，懸掛晾干備用。（七）紫外線燈管每周用75%酒精棉球擦拭1次，有記錄。.（八）使用中的消毒劑定期更換，按照說明日常監(jiān)測。（九）盛裝普通病人排泄物的容器用后清洗、盛裝傳染病人排泄物的容器用后用1000mg/L含氯消毒液消毒。（十）體溫計、服藥杯一人一用一消毒或者固定使用，每天消毒；用500mg/L含氯消毒液或75%酒精漫泡30分鐘后沖洗，晾干備用。消毒劑使用管理制度一、目的正確使用消毒劑，達到消毒目的二、適用范圍全院各科室三、依據(jù)衛(wèi)生部：《醫(yī)療技術消毒技術規(guī)范》.2012四、內(nèi)容（一）使用化學消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素，配制時有效濃度，并按要求進行監(jiān)測。（二）化學滅菌或消毒，可根據(jù)不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。（三）使用化學消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素，配制時有效濃度，并按要求進行監(jiān)測。（四）禁止使用過期、淘汰、無合格證明的消毒、滅菌藥械。（五）科室自配消毒液時，應建立消毒劑使用登記本，登記配制濃度、配制日期、有效日期、有毒對象、消毒時間、操作人和定期消毒效果的監(jiān)測結果等內(nèi)容，并按照無菌技術操作程序和所需濃度配制。（六）更換消毒劑、滅菌劑時，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。（七）使用中的消毒劑、滅菌劑，應進行生物和化學監(jiān)測。1、生物監(jiān)測：消毒劑每季度一次，其細菌含量必須<100cfu/ml，不得檢出致病性微生物；滅菌劑每月一次，不得檢出任何微生物。2、化學監(jiān)測：應根據(jù)消毒、滅菌劑的性能定期監(jiān)測，如含氯消毒劑應每日監(jiān)測，對戊二醛、鄰苯二甲醛的監(jiān)測應每日使用前進行監(jiān)測。（八）化學消毒劑的使用原則1、根據(jù)物品的性能及微生物的特性，選擇合理的消毒劑。2、嚴格掌握消毒劑的有效濃度、消毒時間及使用方法。3、消毒劑應定期更換，易揮發(fā)的消毒劑要及時加蓋，并定期檢測，調(diào)整其濃度。4、浸泡前將物品洗凈擦干，浸沒在消毒液內(nèi)的物品應打開軸節(jié)或套蓋，管腔內(nèi)應注滿消毒液。5、消毒或滅菌的器械和物品在使用前用無菌生理鹽水沖凈，避免消毒劑殘留，刺激人體組織。醫(yī)院感染防控管理知識培訓制度一、目的對全院醫(yī)務人員有計劃地進行醫(yī)院感染防控管理知識培訓。二、適用范圍醫(yī)院各科室、感染防控辦。三、依據(jù)[1]衛(wèi)計委《醫(yī)院感染管理辦法》.2006[2]國家衛(wèi)生健康委辦公廳關于進一步加強醫(yī)療機構感染預防與控制工作的通知——國衛(wèi)辦醫(yī)函（2019）480號四、內(nèi)容（一）對新上崗人員、進修生、實習生進行醫(yī)院感染防控知識的崗位培訓，不低于3學時，考試合格后方可上崗。其他管理人員與醫(yī)務人員每年不少于6學時，工勤人員不少于3學時。（二）醫(yī)務人員應參加預防、控制醫(yī)院感染的繼續(xù)教育培訓，感染防控管理專職人員每年要參加省級市級培訓，不少于15學時。感染防控辦每年必須對各級各類人員進行醫(yī)院感染預防控制相關知識培訓及考核，并制定年度培訓計劃，登記存檔。（三）醫(yī)院感染防控管理培訓內(nèi)容包括對全體醫(yī)務人員進行醫(yī)院感染相關法律法規(guī)，工作規(guī)范、行業(yè)標準、專業(yè)知識、工作制度職責、相關流程規(guī)程、監(jiān)測采樣方法等培訓，醫(yī)院感染防控管理知識必須全體掌握，專業(yè)知識根據(jù)專業(yè)或職業(yè)特點不同側重。（四）對全院醫(yī)務人員進行醫(yī)院感染防控知識普及教育，強化醫(yī)院感染預防與控制意識。（五）培訓方式：采取醫(yī)院統(tǒng)一培訓和各科自行組織培訓相結合的方式。采取書面考核和隨機提問的方式進行考核。（六）培訓效果評價標準：凡培訓后醫(yī)務人員知識與技能成績大于80分者視為合格。大于90分者視為崗位醫(yī)院感染防控知識達到崗位要求。消毒滅菌效果與環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測制度一、目的保證消毒效果，預防醫(yī)院感染，保證醫(yī)療安全。二、適用范圍全院各科室。三、依據(jù)[1]衛(wèi)生部：《醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范》.2012[2]衛(wèi)生部：《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》.2012[3]國家衛(wèi)生健康委辦公廳關于進一步加強醫(yī)療機構感染預防與控制工作的通知——國衛(wèi)辦醫(yī)函（2019）480號四、內(nèi)容（一）必須定期對消毒、滅菌效果進行監(jiān)測，滅菌合格率必須達到100%，不合格物品不得進入臨床使用。監(jiān)測時遵循的原則和方法按衛(wèi)生部《醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范》執(zhí)行。（二）使用中的消毒劑、滅菌劑應進行生物監(jiān)測和化學監(jiān)測。1、消毒劑每季度一次，其細菌含量必須≤100cfu/ml，不得檢出致病性微生物。2、滅菌劑每月監(jiān)測一次，不得檢出任何微生物。3、化學監(jiān)測：應根據(jù)消毒、滅菌劑的性能定期監(jiān)測，如含氯消毒劑等應每日監(jiān)測；用于內(nèi)鏡消毒或滅菌的戊二醛或鄰苯二甲醛消毒液必須每日使用前進行監(jiān)測。（三）對消毒物品應同時進行消毒滅菌效果監(jiān)測，消毒物品每月監(jiān)測一次，不得檢出致病性微生物。（四）壓力蒸汽滅菌必須進行物理監(jiān)測、化學監(jiān)測和生物監(jiān)測。物理監(jiān)測應每鍋進行，并詳細記錄滅菌的溫度、壓力、時間等滅菌參數(shù)?；瘜W監(jiān)測應每包進行，高度危險物品包、大和難以達到消毒部位中央的物品包等包內(nèi)需進行中心部位的化學監(jiān)測。預真空和脈動真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前進行BD試驗。生物監(jiān)測應每周進行。新滅菌器使用前及大修后必須進行生物監(jiān)測，連續(xù)3次合格后才能使用。（五）過氧化氫低溫等離子滅菌器監(jiān)測物理監(jiān)測：每次滅菌應連續(xù)監(jiān)測并記錄每個滅菌周期的臨界參數(shù)如艙內(nèi)壓、溫度、過氧化氫的濃度、電源輸入和滅菌時間等。滅菌參數(shù)要符合滅菌器的使用說明或操作手冊的要求?；瘜W監(jiān)測：每個滅菌物品包外應使用包外化學指示物，作為滅菌過程的標志；每包內(nèi)最難滅菌位置放置包內(nèi)化學指示物，通過觀察其顏色變化，判斷其是否達到滅菌合格要求。生物監(jiān)測：應每天至少進行一次滅菌循環(huán)的生物監(jiān)測。（六）紫外線消毒：應進行日常監(jiān)測、照射強度或生物監(jiān)測。日常監(jiān)測包括燈管應用時間、累計照射時間、使用人簽名和新燈管照射強度監(jiān)測，新燈管的照射強度不低于90μW/cm2，使用中燈管的強度不低于70μW/cm2。照射強度監(jiān)測應每半年一次，生物監(jiān)測必要時進行。（七）環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測：包括對空氣、物體表面和醫(yī)護人員手的監(jiān)測。應對手術室、重癥監(jiān)護病房、感染性疾病科、口腔科、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)鏡室、血液透析室、介入室、消毒供應室等重點醫(yī)院感染控制的部門，每月或季度進行監(jiān)測。監(jiān)測方法及衛(wèi)生學標準應符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》。（八）采用各臨床、醫(yī)技科室自行采樣監(jiān)測和感染防控辦定期采樣監(jiān)測相結合的方法。（九）各科室應及時對采樣監(jiān)測結果進行登記、匯總、分析。對不達標之處要分析原因，立即采取整改措施，整改后復查，直至合格為止。并提出持續(xù)改進措施，避免以后類似情況發(fā)生，確保消毒滅菌質量和環(huán)境衛(wèi)生學達標。麻醉科、潔凈手術室感染防控管理制度一、目的預防和控制手術部位感染，保證醫(yī)療安全。二、適用范圍麻醉科、潔凈手術室。三、依據(jù)[1]衛(wèi)生部：《醫(yī)院隔離技術規(guī)范》2009[2]衛(wèi)生部：《醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范》2012[3]衛(wèi)醫(yī)政：《醫(yī)院手術部（室）管理規(guī)范》2010[4]衛(wèi)生部：《潔凈手術室醫(yī)院感染控制規(guī)范》2012[5]國家衛(wèi)生健康委辦公廳關于進一步加強醫(yī)療機構感染預防與控制工作的通知--國工辦醫(yī)函（2019）480號四、內(nèi)容（一）布局要求嚴格執(zhí)行2012年《消毒技術規(guī)范》、《潔凈手術室醫(yī)院感染控制規(guī)范》、《醫(yī)院感染管理規(guī)范》中的有關規(guī)定。潔凈手術室的建筑應符合《醫(yī)院潔凈手術部建筑技術規(guī)范GB50333-2013》的要求。布局合理，嚴格執(zhí)行手術室的“三通道線路，單向流程，潔污分流，明確分區(qū)、標識明確，避免交叉污染。嚴格執(zhí)行隔離制度，避免引起感染與交叉感染。（二）環(huán)境管理1、洗手刷應一用一滅菌，洗手開關采用感應式，每一手術間不少于2個水嘴。2、潔凈手術室每周定期對設備層的新風機組設備進行徹底清潔，每周對凈化機組設備進行清潔，并進行紀錄。層流手術室的初效、中效、高效過濾系統(tǒng)定時清洗更換。初效過濾器宜1-2個月更換一次；中效過濾器宜每2-4個月更換一次；高效過濾器宜36個月更換一次。3、潔凈手術室溫度應在20℃~25℃濕度為40%-60%；噪聲為40-50分貝；手術室照明的平均照度為500LX左右；潔凈手術室的凈化空調(diào)系統(tǒng)應當在手術前30min開啟。潔凈手術室在手術中應保持正壓狀態(tài)，潔凈區(qū)對非潔凈區(qū)的靜壓差為10Pa。4、室內(nèi)物品精筒，位置相對固定，擺放規(guī)范、整齊，不用的物品均歸還原處，保證室內(nèi)空氣的潔凈度。5、每天早晨濕式（或用一次性消毒濕巾）擦拭各類手術設施物品表面，濕式拖地，潔凈手術室的清掃在每天下班前、手術結束后進行。6、潔凈用房的清潔、消毒工作應在每次開機前和手術結束后進行，凈化空調(diào)系統(tǒng)應連續(xù)運行30分鐘，到清潔、消毒工作完成。7、清掃用拖布、抹布不要用易掉纖維的織物材料制作。為防止交叉感染，不同級別的手術室使用各自專用的拖把、抹布，標識清楚，用后用500mg/L含氯消毒液浸泡消毒，晾干備用。8、每月對手術室內(nèi)空氣潔凈度和物體表面、醫(yī)務人員手、消毒劑和滅菌劑等進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，及時分析