維生素D佝僂病課件

營養(yǎng)性佝僂病防治全球共識

2016版共識由來自世界各地代表11個國際組織的兒科內(nèi)分泌學(xué)、兒科學(xué)、營養(yǎng)學(xué)、流行病學(xué)、公共衛(wèi)生學(xué)和健康經(jīng)濟(jì)學(xué)等領(lǐng)域的專家共同完成。共識定義了營養(yǎng)性佝僂病的概念，給出了營養(yǎng)性佝僂病診斷依據(jù)和維生素D及鈣營養(yǎng)狀況分級，制定了營養(yǎng)性佝僂病的臨床管理以及預(yù)防措施。共識在維生素D缺乏的分級、營養(yǎng)性佝僂病診斷、治療和預(yù)防等方面都突出了兒童自身特點(diǎn)，與2011年美國內(nèi)分泌學(xué)會所頒布的"維生素D缺乏的評價、預(yù)防及治療——內(nèi)分泌學(xué)會臨床實(shí)踐指南"

有許多不同之處。共識制定采用建議評估、制定和評價的分級(gradingofrecommendations，assessment，developmentandevaluation，GRADE)方法，證據(jù)等級：1為強(qiáng)建議；2為弱建議。證據(jù)質(zhì)量：高質(zhì)量(⊕⊕⊕)、中等質(zhì)量(⊕⊕○)和低質(zhì)量(⊕○○)。長骨干骺端病理改變正常VitD缺乏鈣化骨小梁類骨質(zhì)軟骨細(xì)胞增多，堆積。軟骨柱長且扭曲，退化層參差不齊，鈣化管減少變短，排列紊亂，干骺端骨樣組織增多，骨小梁減少變細(xì)。此外，佝僂病和骨軟化癥是困擾臨床兒科醫(yī)師的問題。實(shí)際上，營養(yǎng)性佝僂病是維生素D和(或)鈣缺乏在兒童的這一特定階段發(fā)生的一種骨病；同樣是維生素D和(或)鈣缺乏，若發(fā)生在骨骺與干骺端融合、生長板消失，即長骨生長板主導(dǎo)的軟骨內(nèi)成骨過程結(jié)束、骨骼縱向生長停止之后，則稱為骨軟化癥。診斷依據(jù)病史體格檢查生化檢測通過X線片確診(1⊕⊕⊕)佝僂病的臨床表現(xiàn)缺乏早期：非特異性癥狀，血25（OH）VD下降活動期

骨骼改變(生長最快的部位)影響肌肉，神經(jīng)，生長發(fā)育生化改變恢復(fù)期后遺癥期乒乓頭（顱骨軟乒乓頭（顱骨軟化）肋骨串珠手鐲，腳鐲O型腿長骨彎曲正常上肢長骨X線活動期長骨X線長骨鈣化帶消失，干骺端呈毛刷樣、杯口狀改變，骨骺軟骨盤（生長板）增寬（>2mm），骨質(zhì)稀疏，骨皮質(zhì)變薄，可有骨干彎曲畸形或青枝骨折，骨折可無臨床癥狀2014042520140625恢復(fù)女3m營養(yǎng)性佝僂病實(shí)驗(yàn)室檢查特征為25(OH)D、血清磷、血清鈣和尿鈣下降；血清PTH、堿性磷酸酶(ALP)和尿磷升高。不推薦對健康兒童進(jìn)行常規(guī)25(OH)D檢測。用于評價兒童是否存在維生素D缺乏以及對診斷維生素D缺乏所導(dǎo)致的營養(yǎng)性佝僂病極有幫助。但在臨床實(shí)踐中，要注意把握區(qū)分營養(yǎng)性佝僂病和維生素D缺乏。對處于生長發(fā)育階段的兒童，當(dāng)維生素D作為一種營養(yǎng)素，不能滿足推薦攝入量時，機(jī)體就會發(fā)生維生素D缺乏，而佝僂病則是兒童持續(xù)維生素D缺乏導(dǎo)致骨骼出現(xiàn)異常的后果。

維生素D狀況分四級血清25(OH)D>50～250nmol/L為充足；30～50nmol/L為不足；<30nmol/L為缺乏；>250nmol/L為中毒。

25-OHVD3水平1、維生素D不足：37.5-50nmol/L（15-20ng/ml）2、維生素D缺乏：≤37.5nmol/L（15ng/ml）3、維生素D嚴(yán)重缺乏：≤12.5nmol/L（5ng/ml）建議兒童血維生素D水平的適宜濃度為>50nmol/L（20ng/ml）。當(dāng)血清25(OH)D高于50nmol/L時對骨健康有益只要血清25(OH)D控制在250nmol/L以下，就不會對機(jī)體造成高鈣血癥等病理損害。

伴隨血清25(OH)D濃度升高，維生素D過量或中毒的風(fēng)險必然增加。高鈣血癥是臨床診斷，維生素D中毒以發(fā)生高鈣血癥為診斷指標(biāo)。當(dāng)血鈣呈現(xiàn)增高趨勢時，PTH分泌被抑制，以減少腎小管對鈣的重吸收，此時會有尿鈣排出增多，進(jìn)而出現(xiàn)高鈣尿癥。通過尿鈣排出量比血鈣能較早反映機(jī)體維生素D過量的傾向。這是今后需要關(guān)注的研究內(nèi)容。維生素D中毒(1)有高鈣血癥和血清25(OH)D>250nmol/L，并伴有PTH抑制和高鈣尿癥，確診維生素D中毒(1⊕⊕⊕)；(2)若不能檢測血清25(OH)D，有高鈣血癥伴甲狀旁腺激素抑制，結(jié)合藥理劑量維生素D病史，也可診斷維生素D中毒；(3)即使不能檢測25(OH)D和PTH，有藥理劑量維生素D病史，出現(xiàn)癥狀性高鈣血癥，也要考慮維生素D中毒。營養(yǎng)性佝僂病治療

共識推薦維生素D2000IU/d(50μg)為最小治療劑量，強(qiáng)調(diào)同時補(bǔ)鈣，療程至少3個月，見表1(1⊕⊕⊕)。補(bǔ)鈣方式可從膳食攝取或額外口服補(bǔ)充鈣劑。鈣元素推薦量為500mg/d。維生素D在劑量上，可予每日療法或大劑量沖擊療法；在劑型上，可選用口服法或肌肉注射法。口服法可采用每日療法或大劑量沖擊療法，而肌肉注射法采用大劑量沖擊療法?？诜ū燃∪庾⑸浞筛焯岣?5(OH)D水平。大劑量沖擊療法時極少數(shù)個體會出現(xiàn)高鈣血癥和(或)高鈣尿癥。共識推薦每日口服療法為首選治療方法。營養(yǎng)性佝僂病預(yù)防

共識建議：為預(yù)防佝僂病，無論何種喂養(yǎng)方式的嬰兒均需補(bǔ)充維生素D400IU/d；12月齡以上兒童至少需要維生素D600IU/d(1⊕⊕⊕)。嬰兒維生素D來源陽光激素維生素D缺乏原因來源不足：孕期，早產(chǎn)，生后，日照，需要增加：早產(chǎn)，雙胎，生長快速慢性疾?。焊文I，腸道疾病，藥物發(fā)展中國家低鈣飲食是導(dǎo)致營養(yǎng)性佝僂病的重要原因兒童乳制品攝入量低，膳食鈣嚴(yán)重不足，這是12月齡以上兒童患病的高危因素。對1～3歲高發(fā)年齡段兒童IOM推薦的鈣攝入量為500mg/d。除天然食物外，鈣強(qiáng)化食品也是鈣重要來源。共識推薦，12月齡以內(nèi)嬰兒，不管喂養(yǎng)方式如何，均需補(bǔ)充維生素D；含鈣豐富的輔食添加不晚于26周；具有高危因素的12月齡以上各年齡階段兒童均需補(bǔ)充維生素D(1⊕⊕⊕)。

鈣的補(bǔ)充食物來源鈣制劑

維生素D補(bǔ)充劑量時間戶外活動紫外線時間關(guān)于先天性佝僂病

先天性佝僂病指出生4周以內(nèi)嬰兒表現(xiàn)出佝僂病生化或放射學(xué)表現(xiàn)。先天性佝僂病患兒的母親在懷孕期間患有骨軟化癥、嚴(yán)重維生素D缺乏、鈣攝入量低和分娩期低鈣血癥，且妊娠期未補(bǔ)充維生素D嬰兒、兒童和青少