病歷質(zhì)量培訓(xùn)試題及答案

病歷質(zhì)量培訓(xùn)試題及答案病歷質(zhì)量培訓(xùn)試題及答案病歷質(zhì)量培訓(xùn)試題及答案xxx公司病歷質(zhì)量培訓(xùn)試題及答案文件編號：文件日期：修訂次數(shù)：第1.0次更改批準(zhǔn)審核制定方案設(shè)計，管理制度病歷書寫規(guī)范測試題姓名：科室：日期：分?jǐn)?shù):一、單選題：1、主訴的寫作要求下列哪項(xiàng)不正確（D）A.提示疾病主要屬何系統(tǒng)B.提示疾病的急性或慢性C.指出發(fā)生并發(fā)癥的可能D.指出疾病發(fā)生發(fā)展及預(yù)后E..文字精練、術(shù)語準(zhǔn)確2、病程記錄書寫下列哪項(xiàng)不正確（D）A.癥狀及體征的變化B.體檢結(jié)果及分析C.各級醫(yī)師查房及會診意見D.每天均應(yīng)記錄一次E.臨床操作及治療措施3、病歷書寫不正確的是（E）A,入院記錄需在24小時內(nèi)完成B.出院記錄應(yīng)轉(zhuǎn)抄在門診病歷中C.接收記錄由接受科室醫(yī)師書寫D.轉(zhuǎn)科記錄由原住院科室醫(yī)師書寫E.手術(shù)記錄凡參加手術(shù)者均可書寫4、有關(guān)病歷書寫不正確的是（A）A.首次由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫B(tài).病程記錄一般可2-3天記錄一次C.危重病人需每天或隨時記錄D.會診意見應(yīng)記錄在病歷中E.應(yīng)記錄各項(xiàng)檢查結(jié)果及分析意見5、下列哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書中包含的內(nèi)容（B）A.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱B.上級醫(yī)師查房記錄C.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險D.患者簽署意見并簽名E.經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名6、下列關(guān)于搶救記錄敘述不正確的是（D）A.指具有生命危險（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救B.每一次搶救都要有搶救記錄C.無記錄者不按搶救次數(shù)計算D.搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗7、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（A）A.讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語B.不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡C.應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范D.文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確8、術(shù)后首次病程記錄完成時限為（D）A.術(shù)后6小時B.術(shù)后8小時C.術(shù)后10分鐘D.術(shù)后即刻E.術(shù)后24小時9、問診正確的是（D）A.您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎B.你右上腹痛反射到右肩痛嗎C.解大便有里急后重嗎D.你覺得主要是哪里不適E腰痛反射到大腿內(nèi)側(cè)痛嗎10、死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長時間內(nèi)完成（A）天天天天小時11、病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是指（B）A.主訴B.現(xiàn)病史C.既往史D.個人史E.家族史12、患者對青霉素、磺胺過敏應(yīng)記錄于（C）A.主訴B.現(xiàn)病史C.既往史D.個人史E.家族史13、患者有長期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（D）A.主訴B.現(xiàn)病史C.既往史D.個人史E.家族史14、病情穩(wěn)定的慢性病患者至少（A）天記錄一次病程天天天天天15、患者住院時間較長，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（A）作為病情及診療情況總結(jié)。A.每月B.兩月一次C.由上級醫(yī)師決定時間長短D.病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié)16、首次病程記錄的時間要精確到（B）A.小時B.分鐘C.秒鐘D.不必記錄時刻17、有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)在操作完成（D）后書寫。A.1小時B.2小時小時D.即刻18、科間會診一般應(yīng)在（B）小時內(nèi)完成。分鐘19.知情同意書由（D）對患方告知并簽字。A.主任、副主任醫(yī)師B.主治醫(yī)師C.住院醫(yī)師D.具體實(shí)施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員20.患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其（D）簽字。A.父母B.子女C.兄弟姊妹D.授權(quán)的人員21.常規(guī)醫(yī)囑應(yīng)在上午（C）點(diǎn)前開出。A.9:00B.10:00C.10:30D.11:0022.開寫醫(yī)囑時應(yīng)在醫(yī)囑欄內(nèi)（A）A.頂格書寫B(tài).空一格書寫C.空二格書寫23.臨時醫(yī)囑是指有效時間在（D）小時以內(nèi)的醫(yī)囑。A.8B.10C.12D.2424.重癥急診病人（B）小時內(nèi)完成醫(yī)患溝通。A.1B.2C.3D.4二、多選題1.手術(shù)同意書內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、（ABCDE）。A.術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥B.手術(shù)風(fēng)險C.患方意見并簽名D.經(jīng)治醫(yī)師E.術(shù)者簽名2.醫(yī)療告知的形式包括（ABCD）A.口頭告知B.書面告知C.公示告知D.電話告知3.以下操作可通過口頭告知的是（AB）A.肌內(nèi)注射B.周圍淺表靜脈穿刺C.中心靜脈置管D.氣管插管4.以下操作通過書面告知的是（ABCDE）A.腹腔穿刺術(shù)B.骨髓穿刺術(shù)C.腰椎穿刺術(shù)D.胸腔穿刺術(shù)E.輸血5.病歷首頁疾病診斷的填寫順序的基本原則（ABCD）A.主要治療的疾病在前，未治的疾病及陳舊性情況在后。B.嚴(yán)重的疾病在前，輕微的疾病在后。C.本科的疾病在前，他科的疾病在后。D.復(fù)雜疾病病因在前、癥狀在后。6.告知的要求:(ABCD)A.如實(shí)告知，充分告知B.通俗告知，明確告知C.及時告知，書面告知D.盡量用醫(yī)學(xué)術(shù)語告知7.病情告知的內(nèi)容（ABCDE）A.患者病情B.醫(yī)療措施及其理由C.醫(yī)療風(fēng)險D.有無其他可替代的治療方法E.相關(guān)診療風(fēng)險8.定期醫(yī)患溝通至少包括（ABCD）A.門診溝通B.入院溝通C.住院期間溝通D.出院溝通9、下列哪些內(nèi)容應(yīng)另立專業(yè)書寫（ABCE）A.會診記錄B.麻醉記錄C.術(shù)前討論記錄D.階段小結(jié)E.出院小結(jié)10、下列哪些手術(shù)應(yīng)具術(shù)前討論記錄（ABCD）A.胃大部切除B.胃癌手術(shù)C.食道癌手術(shù)D.患者病情較重難度大的手術(shù)11、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療意義（ABCD）A.一級護(hù)理的病人B.危重病人C.病情可能變化的病人D.當(dāng)天術(shù)后的病人E.醫(yī)院內(nèi)感染的病人12、現(xiàn)病史內(nèi)容包括（ABCD）A.發(fā)病情況主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況B.伴隨癥狀C.診療經(jīng)過及結(jié)果D.與鑒別診斷有意義的陽性或陰性結(jié)果E.性別、年齡、職業(yè)13、使用人體植入物或特殊物品時，應(yīng)記錄（ABCD）A.名稱B.型號C.使用數(shù)量D.廠家E.地址14、死亡病例討論記錄，討論的內(nèi)容包括（ABCD）A.疾病的診斷B.疾病的治療C.死亡原因D.死亡診斷E.死亡時間15、輸血治療知情同意書，記錄的內(nèi)容包括（ABCDE）A.住院病歷號B.診斷C.輸血指征D.輸血前有關(guān)檢查E.醫(yī)師簽名并填寫日期16.問病史詢問咳嗽時應(yīng)當(dāng)注意詢問（ABCDE）A.性質(zhì)B.發(fā)生與加劇的時間C.氣候變化對癥狀的影響D.體位改變與咳嗽、咳痰的關(guān)系E.持續(xù)的時間。17.問病史詢問腹痛時應(yīng)當(dāng)注意（ABCDE）A.部位、性質(zhì)B.有無節(jié)律性、周期性和放射痛C.緩解因素D.疼痛與排便、體溫、體位、黃疸及情緒的關(guān)系E.發(fā)生時間18.問病史詢問胸痛時應(yīng)當(dāng)注意（ABCDE）A.開始發(fā)作的時間B.部位、性質(zhì)、程度C.持續(xù)時間、發(fā)作次數(shù)D.放射部位E.與活動關(guān)系，引起疼痛的誘因及緩解方法。19.非生產(chǎn)性中毒者應(yīng)注意:(ABCDE)A.中毒前無進(jìn)食某種食物、食物的質(zhì)量以及有無可能被毒物沾染B.是否集體發(fā)病C.有無使用某種藥物，藥物的劑量和用法D.中毒前后心理狀況和精神狀態(tài)E.中毒現(xiàn)場有無可疑毒（藥）物容器及其內(nèi)容物或殘留食物等20.乳房查體時應(yīng)當(dāng)注意：（ABCDE）A.兩側(cè)乳房和乳頭的對稱度B.腫塊部位、大小、質(zhì)地、表面情況、邊界、移動程度、壓痛和波動C.局部皮膚是否凹陷或呈“橘皮樣”改變D.有無潰瘍、分泌物（其性質(zhì)），乳頭有無凹陷和溢液E.腋下及鎖骨上淋巴結(jié)是否腫大（部位、數(shù)目、大小、質(zhì)地、移動度）。21.損傷部位應(yīng)注意：（ABCDE）A.傷口形狀、大小、深度和污染程度B.傷口裸露組織的活力C.有無活動出血及異物存留D.傷口周圍有無淤血、水腫和皮下積氣E.受傷肢體的功能和血液循環(huán)情況22.燒傷創(chuàng)面的檢查應(yīng)注意：（ABCDE）A.部位，有無水泡，水泡的特點(diǎn)B.裸露創(chuàng)面的顏色、干濕度、彈性變化,有無栓塞血管C.創(chuàng)面有無異物、污染情況如何，是否有分泌物，分泌物的特點(diǎn)D.焦痂的完整性，其下有無積膿、積液E.肉芽創(chuàng)面，其肉芽健康狀況（清潔度、顏色、水腫等）；肉芽是否平整，有無凹陷性“壞死斑”等。23.對于外科感染應(yīng)注意觀察：（ABCDE）A.感染部位有無腫脹、發(fā)紅，其范圍大小、邊界是否清楚，有無壓痛和波動，有無肢體功能障礙；B.感染傷口有無膿性分泌物，其性質(zhì)和氣味如何C.傷口內(nèi)肉芽組織生長情況，周圍皮膚情況，有無捻發(fā)D.區(qū)域淋巴結(jié)有無腫大和壓痛E.有無全身感染的臨床表現(xiàn)三、判斷題1.為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字時，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。（1）2.因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。（1）3.同一次住院期間多次需輸血時，可只在第一次輸血前簽署輸血治療知情同意書。（1）4.如果每次輸注的血液類型、有無輸血反應(yīng)等，可不記錄在病程記錄中。（2）5.試用期人員書寫的醫(yī)囑，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核并簽名。(1)6.對患者的一切處置不一定均需開寫遺囑。（2）7.每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包括一個內(nèi)容，并注明下達(dá)時間，因當(dāng)具體到分鐘。（1）8.一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時。護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。（1）9.治愈是指疾病癥狀減輕，功能有所恢復(fù)。（2）10.入院記錄、24小時內(nèi)入院出院記錄或者24小時內(nèi)入院死亡記錄由執(zhí)業(yè)醫(yī)師在患者入院后24小時內(nèi)完成。（1）11.對具有生命危險的患者的搶救，必須有搶救記錄。（1）12.超醫(yī)保范圍用藥應(yīng)簽寫知情同意書。（1）13.由于專業(yè)知識限制及技術(shù)水平的局限無法開展治療的情況下，應(yīng)勸告患者轉(zhuǎn)診。（1）14.若患者拒絕簽署意見，應(yīng)當(dāng)將告知經(jīng)過記錄在病歷中，必要時請見證人簽字。（1）15.重整的醫(yī)囑由原來下醫(yī)囑的醫(yī)師簽字。（2）16.取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員方可從事處方調(diào)劑工作。（1）17.處方要求字跡要清楚，不得涂改（涂改處需醫(yī)師簽字）。（1）18.藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。（1）19.處方單除特殊情況外，一般不注明臨床診斷。（2）20.開具處方后的空白處畫一斜線以示處方完畢。（1）21.處方開具當(dāng)日有效。特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期最長不得超過5天。（2）22.病危病例指病情危急，已經(jīng)出現(xiàn)危及生命的情況，必須立即正確干預(yù)。（1）23.疑難病例指診斷不清或治療效果不佳的特殊病例，繼續(xù)下去可能造成多器官功能異常危及生命或出現(xiàn)醫(yī)療糾紛。（1）24.所有患者術(shù)前均應(yīng)術(shù)前討論。（1）25.對疑難重大手術(shù)應(yīng)邀請麻醉醫(yī)師參與討論。（1）26.不是所有死亡病例均討論記錄。（2）27.各種記錄應(yīng)有書寫醫(yī)師的親筆簽名，不得摹仿或代替他人簽名。（1）28.重癥病例病情嚴(yán)重，如不盡早正確干預(yù)就會進(jìn)行性加重，出現(xiàn)危及生命情況。（1）填空題1.交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師