中國腦血管病防治指南二

第二章腦卒中的二級預(yù)防腦卒中的復(fù)發(fā)相當(dāng)普遍，卒中復(fù)發(fā)導(dǎo)致患者已有的功能障礙加重，并使死亡率大幅提升。-卒中復(fù)發(fā)往往發(fā)生在首次卒中發(fā)生后的早期，首次卒中后6個(gè)月內(nèi)是卒中復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性最高的階段；有研究因此將卒中早期復(fù)發(fā)的時(shí)限定義為初次發(fā)病后的90天內(nèi)。所以在卒中首次發(fā)病后有中國腦血管病防治指南二共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!必要盡早開展二級預(yù)防工作。二級預(yù)防的主要目的是為了預(yù)防或降低再次發(fā)生卒中的危險(xiǎn)和減輕殘廢率。針對發(fā)生過一次或多次腦血管意外的患者，通過尋找意外事件發(fā)生的原因，治療可逆性病因，糾正所有可干預(yù)的危險(xiǎn)因素。這在中青年腦卒中患者(<50歲)顯得尤為重要。中國腦血管病防治指南二共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!節(jié)腦卒中復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素卒中復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素，包括不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素與可干預(yù)的危險(xiǎn)因素兩方面，可干預(yù)的危險(xiǎn)因素又可分為生理學(xué)危險(xiǎn)因素如：高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病、高半胱氨酸血癥等和行為學(xué)危險(xiǎn)因素如：吸煙、酗酒、肥胖、抑郁等(詳見腦血管病的一級預(yù)防)。中國腦血管病防治指南二共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!第二節(jié)腦卒中復(fù)發(fā)的二級預(yù)防措施一、首次卒中發(fā)病機(jī)制的正確評估了解首次卒中的病因?qū)W機(jī)制，對積極有效地進(jìn)行卒中的二級預(yù)防至關(guān)重要。我國缺血性卒中約占腦卒中總數(shù)的60％—70％。首次缺血性卒中的病理生理學(xué)機(jī)制主要分為四種類型：動(dòng)脈硬化血栓形成性梗死型、心源性栓塞型、腔隙性梗死型和原中國腦血管病防治指南二共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!心肌梗死、擴(kuò)張型心肌病、感染性心內(nèi)膜炎、二尖瓣脫垂、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心房黏液瘤等；至于非心源性梗死型主要原因往往是大動(dòng)脈粥樣硬化，伴發(fā)相應(yīng)部位動(dòng)脈狹窄：腔隙性卒中的患者常伴發(fā)糖尿??；如果明確首次卒中類型為腔隙性梗死，可通過對可能危險(xiǎn)因素的正確干預(yù)而減少卒中再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。中國腦血管病防治指南二共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!定血管內(nèi)膜粥樣斑塊以防脫落的作用。首次出血性卒中的病因?qū)W機(jī)制則分為高血壓性出血和非高血壓性出血。對于那些反復(fù)發(fā)生于腦實(shí)質(zhì)的出血廣需要高度懷疑存在隱性血管瘤或血管淀粉樣變，依靠單純的降壓治療往往無效，·必須在降壓的基礎(chǔ)上結(jié)合其他干預(yù)措施去除病灶[5]。故而在對患者實(shí)施干預(yù)措施前中國腦血管病防治指南二共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!腦血管造影(DSA)、經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)等，如果需要，還應(yīng)檢查血半胱氨酸水平、血沉、C反應(yīng)蛋白、抗心磷脂抗體等。建議：對已發(fā)生卒中者選擇必要的影像或其他實(shí)驗(yàn)室檢查以明確患者的卒中類型及相關(guān)危險(xiǎn)因素。二、卒中后的血壓管理中國腦血管病防治指南二共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)作用，僅1/3，患者繼續(xù)存在血壓水平的偏高。卒中后過度降壓導(dǎo)致全腦低灌注、腦白質(zhì)疏松，是卒中后癡呆發(fā)生的基礎(chǔ)。由此降壓需平緩，所有患者均應(yīng)在改變生活方式的基礎(chǔ)上(限鹽門氏脂飲食，多吃新鮮水果、蔬菜，控制體重、增加活動(dòng)強(qiáng)度，戒煙、限酒等)選擇短效的血管擴(kuò)張劑進(jìn)行藥物中國腦血管病防治指南二共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!患者實(shí)施降壓治療可以減少卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)：聯(lián)合應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑培哚普利與利尿劑吲達(dá)帕胺較單獨(dú)使用培哚普利有效，兩者合用既安全又將最大限度地?cái)U(kuò)大降壓效果；PROGRESS研究提供的數(shù)據(jù)表明；培哚普利與吲達(dá)帕胺的合用使舒張壓平均降低12.3mmHg、收縮壓平均降低5.OmmHg，明顯高于單獨(dú)中國腦血管病防治指南二共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!發(fā)生癡呆與認(rèn)知障礙的危險(xiǎn)[16]；積極干預(yù)血壓可以作為卒中預(yù)防常規(guī)而重要的一項(xiàng)措施，特別是對于曾有過TIA史及相關(guān)腦血管病史的患者，不論之前存在或不存在高血壓史、不論是何種族、不論是何年齡段，也不論前次卒中是缺血性或出血性，降壓治療都將同樣安全有效；降壓治療應(yīng)當(dāng)在初次卒中急性期以后患中國腦血管病防治指南二共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!患者病情穩(wěn)定時(shí)開始，將血壓緩慢降至可耐受水平，最好降至正常水平，一般應(yīng)于卒中后4周開始。三、干預(yù)血小板聚集對于大多數(shù)缺血性卒中后的患者，建議使用抗血小板藥物干預(yù)血小板聚集?？寡“逅幬镏饕邪⑺蛊チ帧⑴松『吐缺雀窭椎??！毖宰渲谐醮伟l(fā)作后早期應(yīng)用小劑量

中國腦血管病防治指南二共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!但氯比格雷的價(jià)格要高許多，現(xiàn)在有以氯比格雷替代抵克立得的趨勢。阿司匹林與潘生丁雖然都屬于抗血小板類藥物，但它們具有不同的作用機(jī)制。阿司匹林主要通過抑制環(huán)氧化酶活性，減少血栓素A2(TXA2)的合成從而抑制血小板的功能；而潘生丁則通過抑制環(huán)核苷磷酸二酯酶，限制腺苷的攝取、使局部cAMP

中國腦血管病防治指南二共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!中一種藥物的預(yù)防效果好。該小組是在調(diào)整兩藥的劑量及潘生丁劑型的基礎(chǔ)上進(jìn)行的，即用小劑量阿司匹林(25mg)+潘生丁緩釋劑(200mg)，口服2次／日。觀察兩藥(復(fù)合制劑)聯(lián)用時(shí)，對3個(gè)月內(nèi)發(fā)生過腦梗死或有短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)病人的預(yù)防效果。從1989年到1995年歷時(shí)6年，有13個(gè)國家參加的大樣本(6602例)、中國腦血管病防治指南二共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!建議：(1)小劑量阿司匹林(25mg)及潘生釘緩釋劑(200mg)的復(fù)合制劑(片或膠囊)，1片或l粒膠囊，2次／日。(2)單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林的劑量為50-300mg／日，潘生丁200-400mg／日。四、抗凝治療首次卒中后為防止血栓繼續(xù)進(jìn)展需要合理應(yīng)用華法林等抗凝藥物，這中國腦血管病防治指南二共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!時(shí)加用抗凝劑。過大強(qiáng)度的抗凝治療并不安全，目前INR的推薦指標(biāo)為2.0～3.0，這一強(qiáng)度的抗凝治療對于卒中的預(yù)防既安全又有效。建議：(1)已明確系非瓣膜病變性房顫誘發(fā)的心源性栓塞患者可使用華法令抗凝治療，劑量為2～4mg／日，INR值應(yīng)控制在2．0～3．0之間。中國腦血管病防治指南二共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!要的危險(xiǎn)因素；對于既往有心肌梗死或卒中當(dāng)時(shí)的心肌梗死，．應(yīng)該維持心輸出量，給予β-受體阻滯劑、ACEI制劑以及適量的抗凝劑或抗血小板藥物進(jìn)行治療可改善這種危險(xiǎn)。感染性心內(nèi)膜炎可以產(chǎn)生感染性或非感染性栓子，故應(yīng)用抗生素進(jìn)行治療，而不需要使用抗凝劑。建議：

中國腦血管病防治指南二共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!大劑量聯(lián)合應(yīng)用葉酸、維生素B6和維生素B12，能夠有效地降低血漿半胱氨酸水平。可通過攝入蔬菜、水果、豆類、瘦肉、魚及增加了維生素的谷類食物來保證達(dá)到葉酸、VitB6以及VitBl2的推薦需要量。國際上目前正在進(jìn)行的VISP項(xiàng)目和VITATOPS項(xiàng)目旨在進(jìn)一步評價(jià)應(yīng)用葉酸(2mg)，維生素B6(25mg)和維生中國腦血管病防治指南二共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!卒中后兩周內(nèi)發(fā)生，二次卒中可導(dǎo)致嚴(yán)重殘疾。有數(shù)據(jù)顯示發(fā)生TIA后發(fā)生卒中者10％，死于卒中者約占16％。因此，尋找并治療TIA的原因，預(yù)防第二次更嚴(yán)重的卒中，這在中青年卒中患者顯得尤為重要／因此應(yīng)積極去出包括高血壓、血流動(dòng)力學(xué)異常、吸煙、過度飲酒、高脂血癥以及動(dòng)脈狹窄在內(nèi)的多項(xiàng)因素；中國腦血管病防治指南二共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!建議：(1)積極尋找TIA的病因，控制相關(guān)的危險(xiǎn)因素。(2)積極應(yīng)用抗血小板治療(阿司匹林+潘生丁緩釋劑)，必要時(shí)可行抗凝治療。九、卒中后血脂與血糖的管理有研究表明血漿膽固醇水平高于240mg／dl，卒中復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性增加。中國腦血管病防治指南二共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!藥物在干預(yù)卒中復(fù)發(fā)中所起的作用；正在開展的SPARCL研究(StrokePreventionbyAggressiveReductioninCholesterolLevelS)旨在評估阿伐他汀80mg／d對于降低卒中復(fù)發(fā)的保護(hù)作用。關(guān)于血糖水平的監(jiān)測與調(diào)控，現(xiàn)有的研究尚存有爭議；有研究認(rèn)為血糖水平大于140mg／dl的患者，卒中再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)提高。GIST研究已經(jīng)證實(shí)在卒中發(fā)生后早期靜脈輸注GIK液(葡萄糖中國腦血管病防治指南二共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!(2)血脂和血糖的藥物干預(yù)方案可參見“中國高血壓防治指南”和“糖尿病防治指南”。中國腦血管病防治指南二共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!因不明型。腔隙性梗死型病變常位于大腦半球深部，頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)檢查結(jié)果可以為陰性或可見直徑≤15mm的小梗死灶，核磁共振(MRl)檢查亦可。臨床表現(xiàn)為單純運(yùn)動(dòng)障礙、單純感覺障礙、感覺運(yùn)動(dòng)型腔隙綜合癥或共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱：心源性栓塞型則由多種心臟源性疾病誘發(fā)：包括房顫、冠心病、中國腦血管病防治指南二共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁!如果明確首次卒中為房顫誘發(fā)心源性栓塞則適宜應(yīng)用小劑量阿斯匹林(抗血小板)加華法林(抗凝)；如果是其他亞型的缺血性卒中伴房顫者，使用抗凝干預(yù)效果并不理想，而患者必須承受不必要的風(fēng)險(xiǎn)。對于伴有冠心病、高脂血癥的患者還需加用他類藥物調(diào)節(jié)血脂水平。新近的研究結(jié)果表明，他汀類藥物還有穩(wěn)中國腦血管病防治指南二共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁!需要明確初次卒中發(fā)作的類型及相關(guān)的危險(xiǎn)因素。因此，對于已經(jīng)發(fā)生卒中的患者，可考慮接受下列檢查，以進(jìn)一步明確首次卒中的發(fā)病機(jī)制：實(shí)驗(yàn)室檢查(包括全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、生化全套)，心電圖、頭顱CT、頸動(dòng)脈B超、頭顱核磁共振(MRl)、核磁共振血管造影(MPA)、超聲心動(dòng)圖、心臟Holt甚至中國腦血管病防治指南二共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁!急性腦血管病無論是初次發(fā)作還是再次發(fā)作，高血壓都被認(rèn)為是一種密切相關(guān)的危險(xiǎn)因素?；颊哐獕核礁哂?60／lOOmmHg使得卒中再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。首次卒中后的患者，不論既往有否高血壓史，均需密切監(jiān)測血壓水平。近來又有研究表明雖然急性腦血管病患者約80％存在高血壓，但在卒中發(fā)生后由于中國腦血管病防治指南二共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁!治療，除非存在高血壓腦病以及壁間動(dòng)脈瘤等特殊情況，血壓水平不宜降得過低過快，并以控制舒張壓為主。系統(tǒng)研究表明，舒張壓保持在80mmHg以上，每降低5mmHg，卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低15％。大樣本隨機(jī)雙盲對照研究：PROGRESS研究(培哚普利防止復(fù)發(fā)性卒中研究)的結(jié)果證實(shí)對于先前具有腦血誓病史或TIA史的中國腦血管病防治指南二共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁!使用培哚普利的效果(舒張壓平均降低4.9mmHg，收縮壓平均降低2.8mmHg)，兩者聯(lián)用使卒中的復(fù)發(fā)率降低28％(其中缺血性卒中發(fā)生率降低24％，出血性卒中發(fā)生率降低50％)、使主要冠狀動(dòng)脈事件的發(fā)生率降低26％、使主要血管事件的發(fā)生率降低26％；PROGRESS研究的結(jié)果還證實(shí)，采取降壓治療可以降低中國腦血管病防治指南二共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁!者臨床癥狀穩(wěn)定時(shí)開始。建議：(1)改變不良生活方式。(2)積極控制高血壓，一般應(yīng)聯(lián)合使用二種或二種以上不同作用機(jī)制的降壓藥物，使患者血壓降至<140／90mmHg，選用藥物方法可參照“一級預(yù)防”節(jié)。(3)治療應(yīng)當(dāng)于腦卒中急性期過后且中國腦血管病防治指南二共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁!阿斯匹林(50mg／日)，能夠顯著降低卒中再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[8]。對于那些應(yīng)用阿斯匹林療效不佳或者是因?qū)υ撍庍^敏不能使用，或因消化道反應(yīng)而不能耐受的患者，氯比格雷和潘生丁等都是有效的替代治療藥物。抵克立得常見副反應(yīng)為腹瀉、中性粒細(xì)胞減少以及血小板減少性紫癜。氯比格雷的副作用較抵克立得少，中國腦血管病防治指南二共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁!含量增加反饋抑制血小板活化。兩者的聯(lián)合應(yīng)用能更安全有效地預(yù)防卒中的復(fù)發(fā)。阿司匹林與潘生丁的聯(lián)合使用較單獨(dú)使用其中任何一種制劑效果高出兩倍以上且不增加如出血之類的藥物副反應(yīng)。一項(xiàng)歐洲卒中預(yù)防試驗(yàn)(ESPS-2，European

StrokePrevent·ionTrial)結(jié)果提示，兩者的聯(lián)合應(yīng)用與單獨(dú)使用其中國腦血管病防治指南二共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁!多中心(59個(gè)醫(yī)療單位)、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照研究，觀察在24個(gè)月內(nèi)卒中的發(fā)生率。結(jié)果為兩藥聯(lián)用組的卒中發(fā)生率在2年內(nèi)比單用阿司匹林組或單用潘生丁緩釋劑組分別要降低22．1％和22．4％。另外，抗血小板藥物的應(yīng)用，還需要根據(jù)患者的接受程度及實(shí)際情況(包括經(jīng)濟(jì)情況)做出合理的選擇。中國腦血管病防治指南二共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁!要比單純使用阿斯匹林等抗血小板類藥物更加有效地防止卒中的復(fù)發(fā)。但使用抗凝劑有增加顱內(nèi)出血等副反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。因此在采取抗凝措施實(shí)施干預(yù)前要明確初次卒中發(fā)生的機(jī)制(見前述)，只有心電圖等檢查支持首次發(fā)作為房顫(特別是非瓣膜病變性房顫)誘發(fā)心源性栓塞的患者才適宜于在早期使用阿斯匹林的同中國腦血管病防治指南二共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁!(2)卒中急性期不宜抗凝，一般可在卒中發(fā)生2周后開始抗凝治療。五、其他心臟病的干預(yù)除誘發(fā)心源性栓塞患者需積極采取合理的抗凝措施外，其他潛在趵心臟疾病均將大大提高栓塞性卒中的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。因此，建議針對病因積極處理原發(fā)疾病。例如，心肌梗死是卒中發(fā)生與復(fù)發(fā)密切相關(guān)的最重中國腦血管病防治指南二共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁!針對心臟疾病的病因積極處理原發(fā)疾病以降低卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。六、頸動(dòng)脈狹窄的干預(yù)有癥狀(TIA或小卒中)的輕度狹窄者選擇內(nèi)科保守治療。余參見腦血管病的一級預(yù)防和外科治療章節(jié)。七、高半胱氨酸血癥的干預(yù)高(同型)半胱氨酸血癥也是心腦血管疾病發(fā)生和復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素。中國腦血管病防治指南二共39頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁!素B12(500ug)預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)的效果。建議：(1)合理膳食(參見“一級預(yù)防”節(jié))(2)、對高半胱氨酸血癥者給予口服葉酸2mg／日、VitB630mg／日、VitB12500mg／日。八、干預(yù)短