椎體成形術(shù)的進展及應(yīng)用課件

椎體成形術(shù)的進展及應(yīng)用

貴陽市第一人民醫(yī)院骨科一病區(qū)胡靖*椎體成形術(shù)的進展及應(yīng)用

貴陽市第一人民醫(yī)院骨科一病區(qū)*1概述1984年由法國人（Deramond和Galibert）發(fā)明的新的脊柱微創(chuàng)手術(shù)，它主要用于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折及椎體腫瘤的治療1994年由美國的Wong等設(shè)計，通過對后凸的椎體進行球囊擴張和灌注骨水泥來糾正椎體后凸畸形，從而對一些骨質(zhì)疏松、椎體腫瘤等脊柱疾病起治療作用1998年得到美國FDA的批準應(yīng)用于臨床2007年臺灣ASpine公司發(fā)明了一種Vessel-X骨材料填充器，2013年正式引入我國，該填充器進一步降低了骨水泥的滲漏，提高了手術(shù)安全性。*概述1984年由法國人（Deramond和Galiber2PVP在C-臂透視引導(dǎo)下，經(jīng)皮經(jīng)椎弓根插入特制套管針至壓縮骨折椎體中線前緣，加壓注入骨水泥可增加穩(wěn)定性、止痛，但不能矯正壓縮的脊柱，潛在的骨水泥外滲漏可造成神經(jīng)損傷、椎管狹窄*PVP在C-臂透視引導(dǎo)下，經(jīng)皮經(jīng)椎弓根插入特制套管針至壓縮骨3PKP此法在PVP的基礎(chǔ)上，先用特制的氣囊將壓縮椎體復(fù)位，然后在低壓下注入骨水泥，減少滲漏具有增強穩(wěn)定性、止疼、恢復(fù)身高，但膨脹的氣囊有可能進一步損傷椎體及鄰近組織*PKP此法在PVP的基礎(chǔ)上，先用特制的氣囊將壓縮椎體復(fù)位，4網(wǎng)袋填充器椎體成形術(shù)此法在PVP的基礎(chǔ)上，先用特制的撐開器適當復(fù)位，植入網(wǎng)袋填充器，并向網(wǎng)袋內(nèi)注入骨水泥，骨水泥通過網(wǎng)袋上的微孔，向周圍骨組織少量滲出，形成“微鎖定”效應(yīng)。目前來說應(yīng)該是最安全有效的方法，但費用昂貴，臨床推廣困難。*網(wǎng)袋填充器椎體成形術(shù)此法在PVP的基礎(chǔ)上，先用特制的撐開器5適應(yīng)癥骨質(zhì)疏松所致的椎體壓縮性骨折（VCF）溶骨性病變導(dǎo)致或者可能導(dǎo)致椎體壓縮性骨折椎體轉(zhuǎn)移瘤椎體血管瘤、骨髓瘤椎體原發(fā)惡性腫瘤的輔助治療新鮮的椎體骨折*適應(yīng)癥骨質(zhì)疏松所致的椎體壓縮性骨折（VCF）*6禁忌癥椎體后緣骨折破壞者（但目前已可使用網(wǎng)袋填充器進行此類骨折的椎體成形）椎體壓縮程度超過75%者骨碎片進入脊髓凝血機制障礙者嚴重的心肺疾患骨髓炎或全身感染存在者*禁忌癥椎體后緣骨折破壞者（但目前已可使用網(wǎng)袋填充器進行此類骨7可能的止痛機制患椎強化后剛度和強度恢復(fù)，消除了骨折微動調(diào)配的灌注劑中的未聚合的單體有細胞毒性，對周圍感覺神經(jīng)末稍有作用PMMA聚合過程中產(chǎn)生的熱對神經(jīng)末稍有破壞作用病椎內(nèi)壓下降也可能是止痛的原因之一*可能的止痛機制患椎強化后剛度和強度恢復(fù)，消除了骨折微動*8并發(fā)癥低于10%的病人有骨水泥滲漏至硬膜、壓迫脊髓或神經(jīng)根，導(dǎo)致疼痛增加。肋骨骨折（體位所致）肺栓塞過敏反應(yīng)（骨水泥）感染鄰近椎體骨折*并發(fā)癥低于10%的病人有骨水泥滲漏至硬膜、壓迫脊髓或神經(jīng)根，9操作步驟標記定位進針通道建立通道擴張擴張恢復(fù)注入骨水泥（聚甲基丙烯酸甲酯）術(shù)中透視下確認骨水泥滲漏與否(術(shù)后需行CR檢查再次確認骨水泥是否滲漏)閉創(chuàng)*操作步驟標記定位*10**11特點對人體組織損傷小，出血少操作簡便，術(shù)程短局部麻醉風(fēng)險小，并發(fā)癥少恢復(fù)快，效果明顯早起活動*特點對人體組織損傷小，出血少*12多發(fā)性骨折病椎的選擇為獲得良好的疼痛緩解，手術(shù)必須針對疼痛源性椎體。確定病椎的方法有以下兩點：1.體查脊柱叩痛點與X片或CT上的骨折節(jié)段一致；2.MRI的T1低信號影（水腫）及T2加權(quán)像上的高信號影（出血）與X片或CT上的骨折節(jié)段一致。上述兩點均提示疼痛性椎體的存在，對這些椎體進行成形術(shù)后患者的疼痛往往可以得到良好的緩解。*多發(fā)性骨折病椎的選擇為獲得良好的疼痛緩解，手13麻醉方式1.局麻適用于一般情況良好，單個椎體手術(shù)的患者。2.全麻適用于一般情況較差，三個椎體及以上手術(shù)的患者。3.靜脈麻醉（右美托咪定+適用于一到兩個椎體手術(shù)的患者，靜脈麻醉時間不宜過長，建議在熟練掌握手術(shù)操作的情況下使用該麻醉方式。

*麻醉方式1.局麻*14單側(cè)穿刺OR雙側(cè)穿刺單側(cè)穿刺創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，降低穿刺風(fēng)險，減少放射暴露和器械費用。雙側(cè)穿刺能獲得較好的骨水泥填充，且減少每側(cè)骨水泥的注射量，降低滲漏風(fēng)險。大量臨床研究證明，無論是PVP或是PKP，單側(cè)穿刺或是雙側(cè)穿刺均能在一定程度上修復(fù)椎體的強度和剛度。其差異無統(tǒng)計學(xué)意義。*單側(cè)穿刺OR雙側(cè)穿刺單側(cè)穿刺創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，降15對病椎塌陷程度不高，骨折局限在椎體一側(cè)，宜病變側(cè)進針；若病椎一側(cè)塌陷嚴重，從塌陷側(cè)進針困難，則宜從對側(cè)進針；若一側(cè)椎體的椎弓根破壞，應(yīng)從椎弓根相對完整側(cè)進針；若病椎呈均勻性的嚴重塌陷，宜選擇雙側(cè)穿刺，每側(cè)注入較少量骨水泥就可獲得較滿意的填充。*對病椎塌陷程度不高，骨折局限在椎體一側(cè)，宜病變側(cè)進針；*16實際應(yīng)用中，若術(shù)者不能確定單側(cè)還是雙側(cè)穿刺，可先單側(cè)穿刺，然后根據(jù)此側(cè)骨水泥分布情況再決定是否需要對側(cè)穿刺。骨水泥至少要越過椎體中線，以保證遠期效果，否則宜再次對側(cè)穿刺。在單側(cè)穿刺時，應(yīng)盡量加大外展角，以使穿刺針越過或接近椎體中線，從而使骨水泥能填充到椎體對側(cè)，避免對側(cè)再穿刺。但加大穿刺外展角意味著增加破壞椎弓根內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的風(fēng)險。因此，手術(shù)不應(yīng)刻意追求外展角的增加以減少穿刺次數(shù)，而應(yīng)將患者的安全放在第一位。*實際應(yīng)用中，若術(shù)者不能確定單側(cè)還是雙側(cè)穿刺，17PVP、PKP還是網(wǎng)袋填充器臨床研究證實，PVP和PKP均能確切緩解患者的疼痛癥狀，骨質(zhì)疏松患者的疼痛緩解率均超過90%，而腫瘤患者的疼痛緩解率也在75%～90%之間，目前網(wǎng)袋填充器應(yīng)用較少，但目前國內(nèi)已有報道應(yīng)用網(wǎng)袋填充器的椎體成形術(shù)與PKP療效相仿。PVP費用較低，操作相對簡單，不需要在椎弓根上反復(fù)穿刺建立骨擴張器的置入通道，穿刺相關(guān)的并發(fā)癥較低但PVP是在高壓力的條件下向無空間的椎體內(nèi)注射稀薄的骨水泥，骨水泥滲漏的發(fā)生率高達11%~76%，但很少引起臨床癥狀，目前，PVP術(shù)中骨水泥滲漏的控制大多是依賴手術(shù)醫(yī)生自身的經(jīng)驗。但是如果病例選擇適當，嚴格操作技術(shù)，目前在我國仍不失為一種安全有效經(jīng)濟的方法。PKP通過骨擴張器在椎體內(nèi)擴張產(chǎn)生空腔，低壓力下向椎體空腔內(nèi)注射粘稠度較高的骨水泥，總體的骨水泥滲漏僅8.4%，滲漏較局限，無明顯臨床癥狀，其安全性較PVP大大提高。但PKP球囊擴張器的價格昂貴，限制了它的臨床應(yīng)用。相對PKP而言，網(wǎng)袋填充器椎體成形術(shù)安全性更高，但費用更加昂貴。*PVP、PKP還是網(wǎng)袋填充器臨床研究18椎體后緣破裂的患者，需選擇網(wǎng)袋填充器椎體成形術(shù)胸腰段骨折（主要是T12、L1）椎體壓縮有后凸畸形者，需選擇PKP其他大多數(shù)病例均可通過PVP術(shù)式達到理想治療效果*椎體后緣破裂的患者，需選擇網(wǎng)袋填充器椎體成形術(shù)*19男性，84歲，L3爆裂骨折，L1壓縮骨折*男性，84歲，L3爆裂骨折，L1壓縮骨折*20**21**22**23男性，71歲，肺癌胸椎轉(zhuǎn)移（T5、T6）*男性，71歲，肺癌胸椎轉(zhuǎn)移（T5、T6）*24**25女性，61歲，L1壓縮骨折*女性，61歲，L1壓縮骨折*26**27**28**29**30**31女性，81歲，T12、L1、L2VCF*女性，81歲，T12、L1、L2VCF*32**33**34**35

謝謝謝謝*謝謝謝謝*36椎體成形術(shù)的進展及應(yīng)用

貴陽市第一人民醫(yī)院骨科一病區(qū)胡靖*椎體成形術(shù)的進展及應(yīng)用

貴陽市第一人民醫(yī)院骨科一病區(qū)*37概述1984年由法國人（Deramond和Galibert）發(fā)明的新的脊柱微創(chuàng)手術(shù)，它主要用于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折及椎體腫瘤的治療1994年由美國的Wong等設(shè)計，通過對后凸的椎體進行球囊擴張和灌注骨水泥來糾正椎體后凸畸形，從而對一些骨質(zhì)疏松、椎體腫瘤等脊柱疾病起治療作用1998年得到美國FDA的批準應(yīng)用于臨床2007年臺灣ASpine公司發(fā)明了一種Vessel-X骨材料填充器，2013年正式引入我國，該填充器進一步降低了骨水泥的滲漏，提高了手術(shù)安全性。*概述1984年由法國人（Deramond和Galiber38PVP在C-臂透視引導(dǎo)下，經(jīng)皮經(jīng)椎弓根插入特制套管針至壓縮骨折椎體中線前緣，加壓注入骨水泥可增加穩(wěn)定性、止痛，但不能矯正壓縮的脊柱，潛在的骨水泥外滲漏可造成神經(jīng)損傷、椎管狹窄*PVP在C-臂透視引導(dǎo)下，經(jīng)皮經(jīng)椎弓根插入特制套管針至壓縮骨39PKP此法在PVP的基礎(chǔ)上，先用特制的氣囊將壓縮椎體復(fù)位，然后在低壓下注入骨水泥，減少滲漏具有增強穩(wěn)定性、止疼、恢復(fù)身高，但膨脹的氣囊有可能進一步損傷椎體及鄰近組織*PKP此法在PVP的基礎(chǔ)上，先用特制的氣囊將壓縮椎體復(fù)位，40網(wǎng)袋填充器椎體成形術(shù)此法在PVP的基礎(chǔ)上，先用特制的撐開器適當復(fù)位，植入網(wǎng)袋填充器，并向網(wǎng)袋內(nèi)注入骨水泥，骨水泥通過網(wǎng)袋上的微孔，向周圍骨組織少量滲出，形成“微鎖定”效應(yīng)。目前來說應(yīng)該是最安全有效的方法，但費用昂貴，臨床推廣困難。*網(wǎng)袋填充器椎體成形術(shù)此法在PVP的基礎(chǔ)上，先用特制的撐開器41適應(yīng)癥骨質(zhì)疏松所致的椎體壓縮性骨折（VCF）溶骨性病變導(dǎo)致或者可能導(dǎo)致椎體壓縮性骨折椎體轉(zhuǎn)移瘤椎體血管瘤、骨髓瘤椎體原發(fā)惡性腫瘤的輔助治療新鮮的椎體骨折*適應(yīng)癥骨質(zhì)疏松所致的椎體壓縮性骨折（VCF）*42禁忌癥椎體后緣骨折破壞者（但目前已可使用網(wǎng)袋填充器進行此類骨折的椎體成形）椎體壓縮程度超過75%者骨碎片進入脊髓凝血機制障礙者嚴重的心肺疾患骨髓炎或全身感染存在者*禁忌癥椎體后緣骨折破壞者（但目前已可使用網(wǎng)袋填充器進行此類骨43可能的止痛機制患椎強化后剛度和強度恢復(fù)，消除了骨折微動調(diào)配的灌注劑中的未聚合的單體有細胞毒性，對周圍感覺神經(jīng)末稍有作用PMMA聚合過程中產(chǎn)生的熱對神經(jīng)末稍有破壞作用病椎內(nèi)壓下降也可能是止痛的原因之一*可能的止痛機制患椎強化后剛度和強度恢復(fù)，消除了骨折微動*44并發(fā)癥低于10%的病人有骨水泥滲漏至硬膜、壓迫脊髓或神經(jīng)根，導(dǎo)致疼痛增加。肋骨骨折（體位所致）肺栓塞過敏反應(yīng)（骨水泥）感染鄰近椎體骨折*并發(fā)癥低于10%的病人有骨水泥滲漏至硬膜、壓迫脊髓或神經(jīng)根，45操作步驟標記定位進針通道建立通道擴張擴張恢復(fù)注入骨水泥（聚甲基丙烯酸甲酯）術(shù)中透視下確認骨水泥滲漏與否(術(shù)后需行CR檢查再次確認骨水泥是否滲漏)閉創(chuàng)*操作步驟標記定位*46**47特點對人體組織損傷小，出血少操作簡便，術(shù)程短局部麻醉風(fēng)險小，并發(fā)癥少恢復(fù)快，效果明顯早起活動*特點對人體組織損傷小，出血少*48多發(fā)性骨折病椎的選擇為獲得良好的疼痛緩解，手術(shù)必須針對疼痛源性椎體。確定病椎的方法有以下兩點：1.體查脊柱叩痛點與X片或CT上的骨折節(jié)段一致；2.MRI的T1低信號影（水腫）及T2加權(quán)像上的高信號影（出血）與X片或CT上的骨折節(jié)段一致。上述兩點均提示疼痛性椎體的存在，對這些椎體進行成形術(shù)后患者的疼痛往往可以得到良好的緩解。*多發(fā)性骨折病椎的選擇為獲得良好的疼痛緩解，手49麻醉方式1.局麻適用于一般情況良好，單個椎體手術(shù)的患者。2.全麻適用于一般情況較差，三個椎體及以上手術(shù)的患者。3.靜脈麻醉（右美托咪定+適用于一到兩個椎體手術(shù)的患者，靜脈麻醉時間不宜過長，建議在熟練掌握手術(shù)操作的情況下使用該麻醉方式。

*麻醉方式1.局麻*50單側(cè)穿刺OR雙側(cè)穿刺單側(cè)穿刺創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，降低穿刺風(fēng)險，減少放射暴露和器械費用。雙側(cè)穿刺能獲得較好的骨水泥填充，且減少每側(cè)骨水泥的注射量，降低滲漏風(fēng)險。大量臨床研究證明，無論是PVP或是PKP，單側(cè)穿刺或是雙側(cè)穿刺均能在一定程度上修復(fù)椎體的強度和剛度。其差異無統(tǒng)計學(xué)意義。*單側(cè)穿刺OR雙側(cè)穿刺單側(cè)穿刺創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，降51對病椎塌陷程度不高，骨折局限在椎體一側(cè)，宜病變側(cè)進針；若病椎一側(cè)塌陷嚴重，從塌陷側(cè)進針困難，則宜從對側(cè)進針；若一側(cè)椎體的椎弓根破壞，應(yīng)從椎弓根相對完整側(cè)進針；若病椎呈均勻性的嚴重塌陷，宜選擇雙側(cè)穿刺，每側(cè)注入較少量骨水泥就可獲得較滿意的填充。*對病椎塌陷程度不高，骨折局限在椎體一側(cè)，宜病變側(cè)進針；*52實際應(yīng)用中，若術(shù)者不能確定單側(cè)還是雙側(cè)穿刺，可先單側(cè)穿刺，然后根據(jù)此側(cè)骨水泥分布情況再決定是否需要對側(cè)穿刺。骨水泥至少要越過椎體中線，以保證遠期效果，否則宜再次對側(cè)穿刺。在單側(cè)穿刺時，應(yīng)盡量加大外展角，以使穿刺針越過或接近椎體中線，從而使骨水泥能填充到椎體對側(cè)，避免對側(cè)再穿刺。但加大穿刺外展角意味著增加破壞椎弓根內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的風(fēng)險。因此，手術(shù)不應(yīng)刻意追求外展角的增加以減少穿刺次數(shù)，而應(yīng)將患者的安全放在第一位。*實際應(yīng)用中，若術(shù)者不能確定單側(cè)還是雙側(cè)穿刺，53PVP、PKP還是網(wǎng)袋填充器臨床研究證實，PVP和PKP均能確切緩解患者的疼痛癥狀，骨質(zhì)疏松患者的疼痛緩解率均超過90%，而腫瘤患者的疼痛緩解率也在75%～90%之間，目前網(wǎng)袋填充器應(yīng)用較少，但目前國內(nèi)已有報道應(yīng)用網(wǎng)袋填充器的椎體成形術(shù)與PKP療效相仿。PVP費用較低，操作相對簡單，不需要在椎弓根上反復(fù)穿刺建立骨擴張器的置入通道，穿刺相關(guān)的并發(fā)癥較低但PVP是在高壓力的條件下向無空間的椎體內(nèi)注射稀薄的骨水泥，骨水泥滲漏的發(fā)生率高達11%~76%，但很少引起臨床癥狀