高血壓社區(qū)管理課件

高血壓病管理流程什么是血壓

血液在血管內(nèi)流動(dòng)時(shí)對(duì)血管壁所產(chǎn)生的一種壓力。血壓包括動(dòng)脈壓和靜脈壓。我們通常指的血壓是動(dòng)脈壓。動(dòng)脈壓包括：收縮壓和舒張壓。高血壓的形成機(jī)制血壓=心排血量x周圍血管阻力高血壓=心排血量增加和/或周圍血管阻力增加前負(fù)荷體液容量腎：鈉潴留外源性鈉攝入遺傳因素心肌收縮力心率血管收縮交感神經(jīng)系統(tǒng)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)KaplanNM.CurrOpinNephrolHypertens1994我國(guó)高血壓的三率低中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康現(xiàn)狀調(diào)查

--中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部、中華人民共和國(guó)科學(xué)技術(shù)部、中華人民共和國(guó)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局

2004年10月12日降壓治療的益處

SBP每降低10–12mmHg或DBP每降低5-6mmHgAdvancesintreatmentofhypertension.CHINAPRESCRIPTIONDRUG.2004No.1P.32-34-60-50-40-30-20-100-52-38-21-16致死/非致死性卒中心衰CVD死亡致死/非致死性心血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低（％）數(shù)據(jù)來(lái)自1965～1985年期間，17個(gè)大型隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，47000多例高血壓患者，經(jīng)過(guò)3～5年治療高血壓管理流程診斷病情評(píng)估及預(yù)后評(píng)估治療原則與治療流程非藥物治療藥物治療和選藥原則特殊人群的降壓處理高血壓危象的治療原則1. 初診

常規(guī)體檢或因任何疾病就診時(shí)測(cè)量血壓發(fā)現(xiàn)血壓升高。2. 診斷

是否診斷為高血壓動(dòng)態(tài)血壓、白大衣現(xiàn)象處理血壓正常者：繼續(xù)定期觀察血壓血壓為正常高值（BP=120~139/80~89mmhg）者：還應(yīng)根據(jù)患者的高危因素決定是否用藥，并給與有關(guān)高血壓的醫(yī)學(xué)常識(shí)教育及如何改善生活方式。3.病情評(píng)估

確定原發(fā)病因、病情嚴(yán)重程度和危險(xiǎn)因素否是

BP≥140/90mmhg隨訪發(fā)現(xiàn)血壓升高4.見(jiàn)下表A非藥物治療患者教育改善生活方式監(jiān)測(cè)血壓和危險(xiǎn)因素控制可逆的危險(xiǎn)因素B藥物治療利尿劑β-受體阻滯劑鈣離子拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)α-受體阻滯劑醛固酮拮抗劑中樞作用的降壓藥物5.隨訪監(jiān)測(cè)療效和副作用根據(jù)病情需要調(diào)整治療方案癥狀及既往史注意有無(wú)提示繼發(fā)性高血壓的癥狀,如血尿（腎臟疾?。?；陣發(fā)性出汗、頭痛、焦慮、心悸（嗜鉻細(xì)胞瘤）；陣發(fā)性肌無(wú)力和痙攣（醛固酮增多癥）注意有無(wú)提示器官損害的癥狀，如腦和眼損害（頭痛、眩暈、視力下降、短暫性腦缺血發(fā)作、感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)缺失）；心臟損害（心悸、胸痛、氣短、踝部水腫）；腎損害（口渴、多尿、夜尿）；外周血管疾?。ㄖ税l(fā)冷、間歇性跛行）目前及過(guò)去有無(wú)冠心病、心衰、腦血管病、外周血管病、糖尿病痛風(fēng)、血脂異常、支氣管痙攣、性功能障礙、腎臟疾病等的癥狀及其治療情況。診斷體檢四肢血壓、動(dòng)脈搏動(dòng)、脈壓差體重指數(shù)（BMI），腰圍及臀圍嚴(yán)重高血壓患者應(yīng)進(jìn)行眼底鏡檢查。

--3級(jí)和4級(jí)視網(wǎng)膜病變是嚴(yán)重高血壓并發(fā)癥。眼底發(fā)現(xiàn)出血，滲出和視乳頭水腫為臨床并存情況。觀察有無(wú)庫(kù)欣綜合癥面容、神經(jīng)纖維瘤性皮膚斑、甲亢性突眼征、下肢水腫。聽(tīng)診頸動(dòng)脈、胸主動(dòng)脈、腹部動(dòng)脈及股動(dòng)脈有無(wú)血管雜音甲狀腺觸診全面的心肺檢查檢查腹部有無(wú)腎臟擴(kuò)大、腫塊神經(jīng)系統(tǒng)檢查診斷實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、Hb。血生化：血鉀、血糖、血脂、肌酐、尿酸尿液分析：重視尿蛋白定性、尿糖、尿沉渣鏡檢；必要時(shí)尿蛋白定量。C反應(yīng)蛋白：對(duì)有2種以上高危因數(shù)者。對(duì)懷疑繼發(fā)性高血壓的患者應(yīng)分別檢查：血漿腎素活性、血及尿醛固酮、皮質(zhì)激素水平、血及尿兒茶酚胺等。診斷輔助檢查心電圖、超聲心動(dòng)圖：旨在發(fā)現(xiàn)心肌缺血、心臟傳導(dǎo)阻滯、心律失常及左室肥厚等心臟受損情況--超聲心動(dòng)圖診斷左室肥厚和預(yù)測(cè)心血管危險(xiǎn)優(yōu)于心電圖頸動(dòng)脈和股動(dòng)脈超聲：超聲探測(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）和斑塊，可能預(yù)測(cè)腦卒中和心肌梗死的發(fā)生危險(xiǎn)。X線胸片：了解心臟輪廓、大動(dòng)脈或肺循環(huán)情況對(duì)懷疑繼發(fā)性高血壓的患者根據(jù)需要分別行腎動(dòng)脈超聲或腎動(dòng)脈造影、腎和腎上腺超聲、CT或MRI檢查。血壓水平的定義和分類（歐洲心臟學(xué)會(huì)ESC.2007）類別收縮壓mmHg舒張壓mmHg正常血壓﹤120﹤80正常高值120-13980-891級(jí)高血壓(輕度)140-15990-992級(jí)高血壓（中度）160-179100-1093級(jí)高血壓(重度)≥180≥110單純收縮期高血壓≥140<90注意：當(dāng)收縮壓與舒張壓屬不同級(jí)別時(shí)，應(yīng)按兩者中較高的級(jí)別分類單純性收縮期高血壓應(yīng)根據(jù)收縮壓分級(jí)為1、2、3級(jí)評(píng)估危險(xiǎn)因素成人超重和肥胖的體重指數(shù)及腰圍與相關(guān)疾病危險(xiǎn)性的關(guān)系分類體重指數(shù)（BMI）腰圍男：

<85cm女：<80cm85~94cm80~89cm≥95cm≥90cm體重過(guò)低體重正常超重肥胖<18.5kg/m218.5~23.9kg/m224.0~27.9kg/m2≥28kg/m2

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增加高--增加高極高--高極高極高相關(guān)疾病：指高血壓、糖尿病、血脂異常和危險(xiǎn)因素聚集體重過(guò)低：可能預(yù)示有其他健康問(wèn)題體重超重和肥胖或腹部肥胖

-體重指數(shù)≥24kg/m2為超重，≥28kg/m2為肥胖。超重者患高血壓的風(fēng)險(xiǎn)是體重正常者的3~4倍

-腹部肥胖：男性腰圍≥85cm、女性腰圍≥80cm者高血壓的危險(xiǎn)為腰圍低于此界限者的3.5倍評(píng)估危險(xiǎn)因素飲酒：按每周至少飲酒一次計(jì)算

--男性持續(xù)飲酒者比不飲酒者4年內(nèi)發(fā)生高血壓的危險(xiǎn)增加約40%膳食高鈉鹽：膳食鈉攝入量與血壓水平顯著相關(guān)

--每天攝入食鹽增加2g，則收縮壓和舒張壓分別升高2.0mmHg及1.2mmHg吸煙：吸煙者冠心病發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)比不吸煙者增高2倍，缺血性卒中的危險(xiǎn)增高1倍，癌癥死亡危險(xiǎn)增高45%，總死亡危險(xiǎn)增高21%--吸煙是公認(rèn)的發(fā)生心腦血管疾病的重要危險(xiǎn)因素血脂異常：血清TC和LDL-C升高是冠心病和缺血性卒中的危險(xiǎn)因素。而HDL-C與冠心病發(fā)病率呈顯著負(fù)相關(guān)。糖尿病和胰島素抵抗：血清胰島素水平與心血管病的許多危險(xiǎn)因素顯著相關(guān)，如高甘油三脂，低HDL-C、超重與肥胖、高血壓、高膽固醇和高尿酸。心血管病史及家族史。缺少體力活動(dòng)。腦：頭顱CT、MRI檢查可用于診斷腦卒中

-部分老年人認(rèn)知功能障礙與高血壓有關(guān)，故對(duì)老年高血壓患者可作認(rèn)知評(píng)估。繼發(fā)性高血壓的篩查：

-以下線索提示有繼發(fā)性高血壓的可能：嚴(yán)重或頑固性高血壓、年輕時(shí)發(fā)病(﹤30Y)、原來(lái)控制良好的高血壓忽然惡化，忽然發(fā)病、合并周圍血管病的高血壓等，常見(jiàn)繼發(fā)性高血壓病因：睡眠呼吸暫停藥物導(dǎo)致或藥物相關(guān):甘草,口服避孕藥,非甾體抗炎藥,減肥藥.腎實(shí)質(zhì)或腎血管性疾病原發(fā)性醛固酮增多癥長(zhǎng)期激素治療或柯興氏綜合癥嗜鉻細(xì)胞瘤主動(dòng)脈縮窄甲狀腺或甲狀旁腺疾病評(píng)估影響預(yù)后的因素存在以下多個(gè)高危因素的患者為高?；颊撸c預(yù)后不佳有關(guān)。心血管病的危險(xiǎn)因素血壓水平：1～3級(jí)高齡：男性>55歲；女性>65歲吸煙：血脂異常：TC>5.72mmol/L,LDL-C>3.3mmol/L,HDL-C<1.0mmol/L早發(fā)心血管疾病家族史；一級(jí)親屬發(fā)病年齡﹤50歲腹型肥胖:高敏C反應(yīng)蛋白≧3mg/L，或C-RP≧10mg/L缺乏體力活動(dòng)。糖尿?。嚎崭寡恰?.0mmol/L、餐后血糖≥11.1mmol/L并存的其他臨床情況（ACC）腦血管疾?。鹤渲?、出血、TIA心血管疾病：AMI、心絞痛、冠脈血運(yùn)重建術(shù)、充血性心衰。腎臟病變：糖尿病腎病、腎損害（cr﹥133mmol/L,蛋白尿﹥300mg/24H 。）外周血管疾病。視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫。評(píng)估影響預(yù)后的因素2007ESC指南對(duì)高血壓的分類低危組：10年隨訪患者發(fā)生主要心血管事件的危險(xiǎn)﹤15%中危組：10年隨訪患者發(fā)生主要心血管事件的危險(xiǎn)約為15-20%高危組：10年隨訪患者發(fā)生主要心血管事件的危險(xiǎn)約為20-30%極高危組：10年隨訪患者發(fā)生主要心血管事件的危險(xiǎn)≥30%.治療原則治療策略——

按低危、中危、高?；蚝芨呶７謱又委煾呶＜昂芨呶２∪耍毫⒓撮_(kāi)始對(duì)高血壓及并存的危險(xiǎn)因素和臨床情況進(jìn)行藥物治療中危病人：先觀察血壓及其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)周，然后決定是否開(kāi)始藥物治療低危病人：觀察患者相當(dāng)一段時(shí)間，然后決定是否開(kāi)始藥物治療在治療高血壓的同時(shí)，干預(yù)檢查出所有可逆性危險(xiǎn)因素（如吸煙、高膽固醇血癥或糖尿病、肥胖等），并適當(dāng)處理同時(shí)存在的各種臨床情況。為病人制定因人而異的治療方案。治療原則非藥物治療肥胖和超重者需減輕體重改善生活方式：

-合理飲食：低鹽、低脂、限制飲酒，多吃水果蔬菜，戒煙

-增加體力活動(dòng)，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)

-減輕精神壓力藥物治療大多數(shù)患者都應(yīng)該在幾周內(nèi)逐漸將血壓降至目標(biāo)水平。為了達(dá)到這一目標(biāo)，大部分患者需要服用1種以上的降壓藥開(kāi)始應(yīng)采用較小而有效劑量以獲得滿意療效，并使不良反應(yīng)最小，如有效但不滿意，可逐步增加劑量。盡可能每天24小時(shí)將血壓穩(wěn)定于目標(biāo)范圍內(nèi)，以防止血壓過(guò)度波動(dòng)引起心腦血管事件。-最好使用長(zhǎng)效藥物，藥物的谷峰比值﹥50%?？赏瑫r(shí)提高患者的依從性用低劑量單藥治療療效不滿意者，可以采用兩種或多種降壓藥物聯(lián)合治療

-2級(jí)以上高血壓為治療達(dá)標(biāo)，常需要聯(lián)合降壓方案。

-對(duì)于有些患者，即使聯(lián)合包括利尿劑在內(nèi)的3種以上藥物，也不能滿意達(dá)標(biāo)，考慮是頑固性高血壓，常需到高血壓?？漆t(yī)院治療。在降低血壓的同時(shí)，應(yīng)治療其他相關(guān)疾病，如心衰、外周血管疾病、心率失常。治療原則治療流程低?；颊咧委熢瓌t非藥物治療患者教育改善生活方式控制可逆的危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)血壓和危險(xiǎn)因素3~12個(gè)月

中危患者治療原則非藥物治療患者教育改善生活方式控制可逆的危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)血壓和危險(xiǎn)因素3~6個(gè)月

高危和很高?；颊咧委熢瓌t非藥物治療患者教育改善生活方式控制可逆的危險(xiǎn)因素和相關(guān)疾病監(jiān)測(cè)血壓和危險(xiǎn)因素至少3個(gè)月

藥物治療開(kāi)始藥物治療隨訪血壓是否達(dá)標(biāo)隨訪血壓是否達(dá)標(biāo)治療非藥物治療同上藥物治療考慮給予藥物治療尊重患者的選擇

后續(xù)處理每1~3個(gè)月隨訪一次，監(jiān)測(cè)血壓和危險(xiǎn)因素治療非藥物治療同上藥物治療開(kāi)始藥物治療每1~3個(gè)月隨訪一次，血壓未恢復(fù)至預(yù)期水平療效欠佳或不能耐受副作用調(diào)整治療換用一個(gè)其他種類的降壓藥

調(diào)整治療加用一個(gè)其他種類的降壓藥

藥量不足，耐受性良好增加隨訪次數(shù)血壓未恢復(fù)至預(yù)期水平

強(qiáng)化治療加用一個(gè)其他種類的降壓藥請(qǐng)專家會(huì)診或轉(zhuǎn)至高血壓?？崎T診

是是否否非藥物治療

患者教育鼓勵(lì)患者建立和維持健康的生活方式；對(duì)患者及家屬進(jìn)行高血壓病基本醫(yī)藥知識(shí)教育

-應(yīng)使患者意識(shí)到降壓帶來(lái)的獲益，告訴患者藥物可能的副反應(yīng)。

-采用藥物治療者應(yīng)告知正確的服藥方法。鼓勵(lì)患者自我檢測(cè)血壓與患者共同確立治療目標(biāo)患者的文化背景可能影響他們對(duì)疾病和治療的態(tài)度，醫(yī)師要注意這些因素，耐心教導(dǎo)。改善生活方式

1）合理飲食減少鈉鹽的攝入：飲食鈉鹽攝入不超過(guò)6g/日-膳食鈉鹽攝入過(guò)多，不僅與高血壓發(fā)病有關(guān)，還可降低抗高血壓藥物療效。多吃水果、蔬菜減少飽和脂肪和膽固醇的攝入適當(dāng)補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，蛋白質(zhì)占總熱量的15%左右注意補(bǔ)充鉀和鈣非藥物治療

2）限制飲酒：大量飲酒與中風(fēng)高度相關(guān)，目標(biāo)：限制酒精攝入，男性﹤30g/日、﹤15g/日3）增加體力活動(dòng)：

-即使輕度體育鍛煉也可使血壓下降4-8mmHg.

-運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度應(yīng)該因人而異,常用運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度指標(biāo)可用運(yùn)動(dòng)時(shí)達(dá)到的最大心率值（170～180-年齡），運(yùn)動(dòng)頻度3-5次/周，20-60分鐘/次。

-運(yùn)動(dòng)包括有氧、伸展及增強(qiáng)肌力練習(xí)三類，如步行、慢跑、太極拳、門球、高爾夫等等。4）戒煙：吸煙是心血管疾病獨(dú)立危險(xiǎn)因素，吸煙量和心血管疾病存在量效關(guān)系。目標(biāo)：完全戒煙。5）其他：適當(dāng)休息，保持良好睡眠，減輕精神壓力、保持心理平衡非藥物治療

藥物治療影響選藥的因素5類主要的抗高血壓藥可用作單獨(dú)或聯(lián)合用藥的初始治療和持續(xù)用藥。選用藥物時(shí)需考慮到患者的既往病史及降壓藥使用史。注意當(dāng)?shù)亟祲核幤饭?yīng)及價(jià)格狀況，患者的支付能力和意愿。選用藥物時(shí)需考慮其他心血管危險(xiǎn)因素，是否存在靶器官損害，選用的藥物是否有減少心血管病發(fā)病率和死亡率的證據(jù)和力度。根據(jù)基線血壓水平以及有無(wú)并發(fā)癥，起始治療時(shí)采用低劑量的單一用藥或2種藥物的低劑量聯(lián)合治療都是合理的。（注意10的法則）對(duì)于并發(fā)癥和老年患者，降壓治療應(yīng)循序漸進(jìn)。對(duì)于高?；颊?，應(yīng)盡快使血壓達(dá)到目標(biāo)值。單藥治療可作為輕度高血壓、伴有低到中度心血管風(fēng)險(xiǎn)患者的初始用藥。服藥簡(jiǎn)單，因而患者依從性較好。較易確定患者對(duì)哪種藥物耐受不良，從而及時(shí)改用其他藥物。對(duì)多數(shù)病例不足以使血壓恢復(fù)正常，加大劑量時(shí)易出現(xiàn)不良反應(yīng)藥物治療聯(lián)合用藥初始血壓為2～3級(jí)高血壓，或輕度高血壓但心血管危險(xiǎn)高或很高的患者，應(yīng)首選兩種藥物小劑量聯(lián)合治療，并快速調(diào)整劑量。兩種藥物均給予小劑量，可減少不良反應(yīng)的發(fā)生；采用兩種不同作用機(jī)制的藥物，更易達(dá)到控制血壓和減少并發(fā)癥的目的。嚴(yán)重高血壓患者，兩種藥物聯(lián)合治療效果不理想時(shí)，可以三種藥物聯(lián)合。建議三藥中應(yīng)有利尿劑加入。藥物治療聯(lián)合用藥用藥費(fèi)用可能增加固定復(fù)方制劑，有利于提高患者的依從性常用聯(lián)合配伍方案：利尿劑+ACEI，ARB，或鈣離子拮抗劑鈣離子拮抗劑+β-受體阻滯劑，ACEI或ARBβ阻滯劑利尿劑α1阻滯劑ARBACEI鈣拮抗劑降壓藥的用藥原則—AB/CD規(guī)則（英國(guó)高血壓學(xué)會(huì)BHS2004）

<55歲≥55歲第1步用A（或B）C或D第2步用A（或B）+C或D第3步用A（或B）+C或D第4步用α-受體阻滯劑或螺內(nèi)酯或其他利尿劑A:ACEI或ARBB:β-受體阻滯劑C:鈣離子拮抗劑

D:利尿劑（噻嗪類或噻嗪樣）注意：涉及B和D的聯(lián)合治療比其他聯(lián)合治療可致較多新發(fā)糖尿病藥物治療流程單藥治療輕度血壓升高，低/中?；颊?1種藥物小劑量起始聯(lián)合用藥血壓顯著升高，高/很高危患者

-兩種藥物低劑量起始療效評(píng)估監(jiān)測(cè)1個(gè)月，是否達(dá)到目標(biāo)血壓？

療效評(píng)估監(jiān)測(cè)1-2周，是否達(dá)到目標(biāo)血壓？

隨訪每1~3個(gè)月隨訪一次調(diào)整治療增加用藥劑量到最大劑量或換用另一不同類型的藥物低劑量給藥不良反應(yīng)可能更少，優(yōu)于增加原藥劑量如仍不能使血壓達(dá)標(biāo)，則將其劑量增至足量如以上措施仍不能使血壓達(dá)標(biāo)，則需改用聯(lián)合藥物治療

調(diào)整治療增加用藥劑量到最大劑量或加用第三種不同類型的藥物，并從小劑量開(kāi)始給藥如以上措施仍不能使血壓達(dá)標(biāo)，則需增加3種藥物的劑量。是是否否常用抗高血壓藥物類別適應(yīng)癥禁忌噻嗪類利尿藥充血性心衰，老年高血壓?jiǎn)渭兪湛s期高血壓痛風(fēng)禁用；妊娠婦女不宜使用袢利尿藥腎功能不全；充血性心衰抗醛固酮利尿劑充血性心衰，心梗后腎衰，高血鉀禁用β-受體阻滯劑冠心病、心絞痛，心梗后、快速心律失常，充血性心衰，妊娠高血壓2~3度房室傳導(dǎo)阻滯，哮喘，慢阻肺禁用；周圍血管疾病，糖耐量低、經(jīng)常運(yùn)動(dòng)者不宜使用二氫吡啶類鈣拮抗劑老年高血壓，周圍血管疾病，妊娠高血壓，單純收縮期高血壓，心絞痛，頸動(dòng)脈粥樣硬化快速心率，充血性心衰不宜使用非二氫吡啶類鈣拮抗劑心絞痛，頸動(dòng)脈粥樣硬化，室上性心動(dòng)過(guò)速2~3度房室傳導(dǎo)阻滯，充血性心衰禁用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）充血性心衰，心梗后，左室功能不全，非糖尿病腎病、1型糖尿病腎病，蛋白尿、心房仟顫妊娠，高血鉀，雙冊(cè)腎動(dòng)脈狹窄血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)2型糖尿病腎病，蛋白尿，糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚，ACEI所致咳嗽、心房仟顫α-受體阻滯劑伴前列腺增生，血脂異常體位性低血壓禁用；充血性心衰不宜使用噻嗪類利尿劑ACEIβ-受體阻滯劑ARBCCB(二氫吡啶類)CCB(維拉帕米和地爾硫卓)袢利尿劑心力衰竭√√√√√心肌梗死后√√√心絞痛√√√√左心室功能失?！烫悄虿∧I病√√非糖尿病腎病√左心室肥大√√√頸動(dòng)脈粥樣硬化√√√蛋白尿或微白蛋白尿癥√√房顫√√代謝綜合征√√單純收縮期高血壓√√室上性心動(dòng)過(guò)速√√其他藥物作用于中樞的藥物通過(guò)抑制血管運(yùn)動(dòng)中樞，降低外周交感神經(jīng)的活性，從而降低血壓。如利血平、甲基多巴。中樞性降壓藥長(zhǎng)期使用可導(dǎo)致抑郁情緒加重，不能作為長(zhǎng)期降壓藥使用。甲基多巴可安全短期用于妊娠患者。血管擴(kuò)張劑

治療相關(guān)危險(xiǎn)因素的藥物降脂藥物—他汀類大多數(shù)有癥狀的冠心病，外周動(dòng)脈疾病或缺血性腦卒中病史的病人，如果總膽固醇升高(>3.5mmol/L或135mg/dl)應(yīng)給予他汀類降脂治療沒(méi)有明顯心血管疾病或新發(fā)糖尿病,但10年心血管估測(cè)危險(xiǎn)超過(guò)20%的病人,即使總膽固醇沒(méi)有升高(<3.5mmol/L或135mg/dl),也應(yīng)給予他汀類降脂治療.抗糖尿病藥物高血壓合并糖耐量異常的患者在中國(guó)近幾年的流行病調(diào)查中高達(dá)80%。高胰島素血癥是高血壓難治的重要原因。

抗血小板藥物:--阿司匹林對(duì)有心血管事件既往史的病人應(yīng)給予抗血小板藥物,以降低卒中和心肌梗塞的危險(xiǎn).小劑量阿司匹林對(duì)50歲以上,血清肌酐中度升高或10年心血管危險(xiǎn)超過(guò)20%的高血壓病人有益只有在血壓控制良好時(shí)才能給予阿司匹林，（SBP﹤150mmHg）.治療相關(guān)危險(xiǎn)因素的藥物藥物治療——特殊人群的降壓處理>60歲的老年人老年人高血壓的初始降壓治療應(yīng)遵循降壓治療的一般原則，降壓藥應(yīng)從小劑量開(kāi)始，降壓速度不宜過(guò)快，應(yīng)逐步降壓，密切觀察藥物反應(yīng)，特別在體質(zhì)較弱的患者中尤應(yīng)如此。老年高血壓患者常為多種疾病并存，多同時(shí)存在其他心血管病危險(xiǎn)因素和(或)靶器官損害，應(yīng)慎重選擇治療藥物，用藥后應(yīng)密切觀察療效及副作用，避免矯枉過(guò)正。老年人降壓治療時(shí)應(yīng)測(cè)量立位血壓評(píng)估降壓治療的體位效應(yīng)，避免體位性低血壓及過(guò)度降低血壓。存在體位性低血壓時(shí)應(yīng)根據(jù)立位血壓判斷血壓是否達(dá)標(biāo)。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)有助于更為詳細(xì)地了解血壓波動(dòng)情況，條件允許時(shí)可作為老年高血壓患者診斷與療效監(jiān)測(cè)的常規(guī)檢查項(xiàng)目。在臨床治療實(shí)踐中，應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體特征及危險(xiǎn)分層選擇降壓藥物。在治療高血壓的同時(shí)，應(yīng)積極干預(yù)其他相關(guān)的危險(xiǎn)因素。許多老年病人需要2種以上藥物控制血壓。收縮壓目標(biāo)為<150mmHg，如能耐受，再進(jìn)一步降低。老年人降壓治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)收縮壓達(dá)標(biāo)，如無(wú)明顯冠心病，不應(yīng)過(guò)分關(guān)注或強(qiáng)調(diào)舒張壓變化的意義.合并前列腺肥大者，可考慮選用α-受體阻滯劑

老年高血壓合并其他疾病時(shí)的降壓目標(biāo)及藥物選擇

老年高血壓合并冠心病血壓控制的目標(biāo)為<130/80mmHg。如無(wú)禁忌證，應(yīng)使用β-受體阻滯劑和ACEI；對(duì)于血壓難以控制的冠心病患者，可使用長(zhǎng)效CCB。對(duì)于穩(wěn)定型心絞痛伴心力衰竭的患者，可選擇非洛地平緩釋片及氨氯地平。有明顯心絞痛的患者注意舒張壓不應(yīng)低于60mmHg（J型曲線）。老年高血壓合并心力衰竭血壓控制的目標(biāo)<130/80mmHg。可選用ACEI、β-受體阻滯劑及利尿劑治療。如果不能使血壓達(dá)標(biāo)，可加用血管選擇性較高的二氫吡啶類CCB、非洛地平緩釋片或氨氯地平。老年高血壓合并房顫或陣發(fā)性房顫的高血壓患者應(yīng)使用ACEI或ARB治療；對(duì)于持續(xù)性房顫的高血壓患者，β-受體阻滯劑及非二氫吡啶類CCB有助于控制心室率

老年高血壓合并糖尿病血壓控制目標(biāo)<130/80mmHg，ARB或ACEI具有改善糖代謝、減少尿微量白蛋白作用，有利于延緩糖尿病腎病的發(fā)生，應(yīng)作為高血壓合并糖尿病的首選藥物。長(zhǎng)效CCB對(duì)代謝無(wú)不良影響，也適用于糖尿病患者。老年高血壓合并腎功能不全;腎功能不全與心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，應(yīng)將血壓控制在<130/80mmHg以內(nèi)，盡量減少蛋白尿。為達(dá)到降壓目標(biāo)，常需聯(lián)合使用多種藥物，包括袢利尿劑。首選ARB或ACEI治療用于降低蛋白尿，改善腎功能，延緩腎功能不全進(jìn)展，減少終末期腎病發(fā)生。注意排除腎動(dòng)脈狹窄，了解肌酐清除率。老年高血壓合并腦卒中急性腦梗死72小時(shí)內(nèi)降壓治療應(yīng)慎重，指南建議血壓過(guò)高(SBP≥200mmHg)時(shí)或病情穩(wěn)定后再進(jìn)行降壓治療，SBP如需降至180mmHg以內(nèi)，24小時(shí)的降壓幅度應(yīng)<15%。急性腦出血收縮壓≥180mmHg時(shí)應(yīng)給予降壓治療，目標(biāo)血壓為160/90mmHg。有腦卒中、TIA病史者，應(yīng)評(píng)估腦血管病變的情況，如無(wú)禁忌證，在保障腦供血的前提下，初始治療可選擇一種降壓藥或小劑量聯(lián)合應(yīng)用降壓藥，逐步將血壓控制在較理想水平（<130/80mmHg）。伴有雙側(cè)頸動(dòng)脈≥70%狹窄時(shí)降壓治療應(yīng)慎重（收縮壓一般不應(yīng)低于150mmHg）。糖尿病目標(biāo)血壓為<130/80mmHg，如其尿蛋白排泄量達(dá)到1g/24小時(shí)，目標(biāo)血壓為<125/75mmHg大部分患者需聯(lián)合使用藥物治療——特殊人群的降壓處理糖尿病一線藥物：ACEI或ARB,當(dāng)需聯(lián)合用藥時(shí)，也應(yīng)當(dāng)以其中一種為基礎(chǔ)如果病人不能耐受，二者可以互換。合并大量白蛋白尿、或腎功能不全的2型糖尿病患者，推薦ARB作為降壓藥的首選。1型糖尿病患者常規(guī)聯(lián)合應(yīng)用ACEI、2型糖尿病患者常規(guī)聯(lián)合ARB均具有腎臟保護(hù)作用無(wú)論血壓值是多少，1型和2型糖尿病患者只要出現(xiàn)微量白蛋白尿應(yīng)及早使用腎素-血管緊張素系統(tǒng)阻斷劑藥物治療——特殊人群的降壓處理糖尿病二線用藥：利尿劑、β-受體阻滯劑、鈣拮抗劑，多作為聯(lián)合用藥。

-利尿劑、β-受體阻滯劑宜小劑量使用，以避免對(duì)血脂血糖的不利影響。-對(duì)糖尿病合并高尿酸及痛風(fēng)病人慎用利尿劑。

-對(duì)反復(fù)低血糖發(fā)作的1型糖尿人，慎用β-受體阻滯劑，以免掩蓋低血糖反應(yīng)。高于正常的空腹血糖值或糖化血紅蛋白（HbA1c）與心血管危險(xiǎn)增高具有相關(guān)性，故糖尿病患者降壓降糖同等重要-根據(jù)病情需要采用口服降糖藥或胰島素-治療糖尿病的理想目標(biāo)是空腹血糖≤6.1mmol/L或HbA1c≤6.5%藥物治療——特殊人群的降壓處理慢性腎臟疾病定義：腎小球?yàn)V過(guò)率﹤60ml/分；和/或出現(xiàn)微量蛋白尿、尿沉渣異常；和/或腎臟影像學(xué)或病理檢查發(fā)現(xiàn)異常。目標(biāo)血壓<130/80mmHg，如其尿蛋白排泄量達(dá)到1g/24小時(shí)，目標(biāo)血壓為<125/75mmHg大部分患者需聯(lián)合用藥首選藥物：ACEI/ARB，常與鈣離子拮抗劑，小劑量利尿劑β-受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。

-血清Cr﹥2g/dl時(shí)，推薦袢利尿劑。應(yīng)逐漸增加用藥品種和劑量，避免使血壓過(guò)急地下降，同時(shí)注意觀察在血壓下降時(shí)腎功能的變化。藥物治療——特殊人群的降壓處理難治性高血壓在改善生活方式和至少3種抗高血壓藥治療持續(xù)三個(gè)月以上，仍不能將收縮壓和舒張壓控制在目標(biāo)水平時(shí)，稱為難治性高血壓（頑固性高血壓）

藥物治療——特殊人群的降壓處理難治性高血壓在改善生活方式和至少3種抗高血壓藥物治療持續(xù)3個(gè)月以上，仍不能將血壓控制達(dá)標(biāo)，稱為難治性高血壓。（或頑固性高血壓）查找原因患者的治療依從性差診斷有誤，未發(fā)現(xiàn)的繼發(fā)性高血壓同時(shí)使用導(dǎo)致血壓升高的藥物，如避孕藥、激素等未能成功改變不良的生活方式，如超重、高鈉飲食、大量飲酒等。腎功能衰退，體液潴留用藥不當(dāng)，如劑量不足，配伍不當(dāng)。假性頑固性高血壓：如白大衣效應(yīng)，測(cè)量方法不當(dāng)。藥物治療——特殊人群的降壓處理難治性高血壓處理原則請(qǐng)專家會(huì)診或轉(zhuǎn)至高血壓?？崎T診如果所有努力失敗后，在進(jìn)行嚴(yán)密觀察下停用現(xiàn)用降壓藥，重新開(kāi)始應(yīng)用一種新的、簡(jiǎn)單有效的治療方案。藥物治療——特殊人群的降壓處理高血壓危象高血壓危象是一種心內(nèi)科急癥，通常指血壓急劇升高（>180mmHg/120mmHg）,包括高血壓急癥和高血壓亞急癥。高血壓急癥：伴有急性或進(jìn)行性的中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心臟或腎臟等靶器官損害高血壓亞急癥：不伴有靶器官損害1初診

患者就診時(shí)有急性、重度血壓增高（SBP≥180mmHg和/或DBP≥120mmHg）4緊急降壓處理A一般處理應(yīng)立即在ICU/CCU進(jìn)行緊急治療，密切監(jiān)測(cè)心率、血壓和心電圖明確和去除導(dǎo)致高血壓的誘因，了解靶器官功能情況一般對(duì)癥支持處理：如給氧B藥物治療靜脈給予以下一種降壓?jiǎn)鸦蚵?lián)合用藥立即降壓：硝普鈉、尼卡地平、拉貝洛爾、酚妥拉明、艾司洛爾、烏拉地爾、二氮嗪、肼苯噠嗪有腦血管意外的嚴(yán)重高血壓患者應(yīng)積極處理2診斷

是否確診高血壓危象？3

病情評(píng)估

是否有靶器官損害是（高血壓急癥）否（高血壓亞急癥）

4降壓處理A一般處理立即將患者收入院治療臥床30分鐘后重復(fù)測(cè)量血壓、心率B藥物治療降壓藥物：可靜脈給予降壓藥，但通常立即多次口服速效降壓藥物即可多需聯(lián)合用藥應(yīng)在數(shù)小時(shí)-48小時(shí)內(nèi)使血壓迅速下降如患者服藥依從性差使主要問(wèn)題，需重新制定治療計(jì)劃使患者了解服藥依從性的重要性藥物治療盡量簡(jiǎn)單、適用、有效指導(dǎo)患者正確用藥5查找病因根據(jù)導(dǎo)致高血壓危象的原因給予適當(dāng)處理。高血壓急癥及處理

診斷要點(diǎn)區(qū)分高血壓急癥和高血壓亞急癥對(duì)治療高血壓危象非常重要。關(guān)鍵在于是否伴靶器官損害，而不是血壓的水平。高血壓急癥：急性重度血壓升高，伴有急性或進(jìn)行性靶器官損害。

-心血管:急性左心衰伴肺水腫、急性心?；虿环€(wěn)定性心絞痛、急性主動(dòng)脈夾層

-中樞神經(jīng)系統(tǒng)：高血壓腦病、顱內(nèi)出血、驚厥。

-其它：急性腎功能衰竭、子癇、嗜鉻細(xì)胞瘤危象。高血壓亞急癥:急性、重度血壓增高，但不伴急性終末器官損害，患者通常無(wú)或僅有極輕度靶器官損害，包括：

-較高的3級(jí)高血壓。

-急性-惡化性高血壓。

-高血壓伴視乳頭水腫。進(jìn)行性靶器官并發(fā)癥。

-嚴(yán)重的圍手術(shù)期高血壓。高血壓急癥首選靜脈用抗高血壓藥物，用藥期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓和心率-根據(jù)患者的疾病和用藥史，個(gè)體化選擇用藥-立即控制血壓是終止進(jìn)行性靶器官功能障礙的關(guān)鍵

靜脈給藥時(shí)，患者宜取臥位，以預(yù)防體位性低血壓1小時(shí)內(nèi)使平均動(dòng)脈壓迅速下降，但不超過(guò)25％

-在以后的2～6小時(shí)內(nèi)，使血壓下降到160/100－110mmHg

-腎功能正常且無(wú)心、腦血管疾病者在以后的24－48小時(shí)內(nèi)，使血壓逐漸降至正常以下患者只有在血壓極度升高時(shí)才給予立即降壓(﹥180/100mmHg)-高顱壓顱內(nèi)出血-急性蛛網(wǎng)膜下腔出血-急性腦梗死-不穩(wěn)定性心絞痛-急性心梗降壓過(guò)快會(huì)減少臟器的血流灌注，從而加重或誘發(fā)靶器官的功能障礙高血壓亞急癥可采用口服短效降壓藥，在數(shù)小時(shí)內(nèi)降壓.一般不需要靜脈擴(kuò)血管藥物治療。藥物治療依據(jù)臨床情況，選擇下述藥物單獨(dú)或聯(lián)合使用

血管擴(kuò)張劑：如硝普鈉、硝酸甘油、二氮嗪、雙肼屈嗪、肼苯噠嗪

鈣通道阻滯劑：如尼卡地平、地爾硫卓、硝苯地平、尼莫地平

周圍α-受體阻滯劑：如酚妥拉明、烏拉地爾

周圍α、β-受體阻滯劑：如艾司洛爾、拉貝洛爾

速效利尿劑：如呋塞米

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：如依那普利、卡托普利

中樞α-受體阻滯劑：如可樂(lè)定

其它藥物：如利血平、非諾多泮常用降壓藥物：硝普鈉、尼卡地平、烏拉地爾、二氮嗪、肼苯噠嗪、拉貝洛爾、艾司洛爾、酚妥拉明不同臨床類型