《急性疼痛》課件

急性疼痛

胸痛—腹痛

福州總院急診教研室第1頁，共88頁。急性胸痛第2頁，共88頁。急性胸痛是急診內(nèi)科最常見的病癥三級(jí)醫(yī)院約20％—30％約占急診內(nèi)科病人5％-20％第3頁，共88頁。

病因繁多，表現(xiàn)各異，危險(xiǎn)性也存在著較大的區(qū)別。具有時(shí)間依賴性高危疾?。ˋCS、AD、PE、張力性氣胸）診斷越早治療越及時(shí)預(yù)后越好，反之帶來災(zāi)難后果必須提高警惕識(shí),別出高危疾病并給予及時(shí)、適當(dāng)處理第4頁，共88頁。急診常見胸痛第5頁，共88頁。危及生命胸痛：

急性冠脈綜合癥(ACS)急性ST段抬高的心梗（STEMI）非ST段抬高的心梗（NSTEMI）肺栓塞(PE)

急性主動(dòng)脈夾層（AD)

張力性氣胸心包填塞第6頁，共88頁。高度重視急性胸痛急性胸痛有可能預(yù)示嚴(yán)重的不良預(yù)后；急性胸痛病因復(fù)雜、確診難度大：漏診可能致命。國(guó)外報(bào)道3％在急診診斷為非心源性胸痛病人在30天內(nèi)發(fā)生惡性心臟事件；急性胸痛中預(yù)后不良的疾病往往有很強(qiáng)的時(shí)間依賴性。第7頁，共88頁。如何避免漏診時(shí)刻保持對(duì)這些疾病的警惕性；掌握這些疾病主要的臨床特征；鑒別這些疾病的合理流程；能夠提供必要的檢查手段；第8頁，共88頁。急性胸痛的原因第9頁，共88頁。胸痛的來源胸廓或胸壁疾?。盒乇诩∪鈩趽p，肋間神經(jīng)痛，帶狀皰疹等；胸腔內(nèi)臟器官的病變：急性冠狀動(dòng)脈綜合征，心包炎，動(dòng)脈夾層，胸膜炎，肺梗塞，氣胸等；腹部病變：膽囊炎，胰腺炎等；急性胸痛的原因第10頁，共88頁。疼痛的部位并非疾病所在有時(shí)臟器與體表某部位受到脊神經(jīng)后根同一傳入神經(jīng)支配，內(nèi)臟的刺激在大腦皮質(zhì)可產(chǎn)生相應(yīng)體表的痛覺各種病變和理化因素，如炎癥、缺氧、內(nèi)臟膨脹、機(jī)械壓迫、異物、外傷和腫瘤等刺激了分布在該部位的感覺神經(jīng)末梢，興奮傳導(dǎo)到大腦皮質(zhì)，產(chǎn)生痛覺急性胸痛的原因第11頁，共88頁。急性胸痛的分類冠心病、心絞痛：急性心肌梗死：急性非特異性心包炎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤心血管系統(tǒng)疾?。杭毙孕赝吹脑虻?2頁，共88頁。肺臟疾?。?/p>

自發(fā)性氣胸肺栓塞肺炎肺癌急性胸痛的分類急性胸痛的原因第13頁，共88頁。急性胸痛的分類胸膜疾?。盒啬ぱ桌哕浌茄仔乇谏窠?jīng)病變急性胸痛的原因第14頁，共88頁。急性胸痛的分類胸壁疾?。豪哕浌茄仔乇谏窠?jīng)病變急性胸痛的原因第15頁，共88頁。急性胸痛的分類消化系統(tǒng)疾?。何甘彻芊戳鞑兪车兰∪獐d攣急性胸痛的原因第16頁，共88頁。胸部包括許多肌肉、骨骼、肌腱和軟骨，任何一成分扭傷和損失都會(huì)造成疼痛。急性胸痛的分類肌肉骨骼原因：急性胸痛的原因第17頁，共88頁。急性胸痛的分類精神原因：焦慮、抑郁、驚恐發(fā)作可引起胸痛。通常持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)天，可為鈍痛或尖銳痛，常伴有氣短、不能深吸氣。急性胸痛的原因第18頁，共88頁。診斷思維的程序第19頁，共88頁。胸痛詢問的清單疼痛的部位和放射；疼痛的性質(zhì)；疼痛誘發(fā)的因素；疼痛的時(shí)限；疼痛緩解的因素；疼痛的伴隨癥狀；診斷思維的程序第20頁，共88頁。發(fā)病年齡青少年發(fā)?。憾嘁娪诹餍行孕赝?、心肌炎；青壯年發(fā)?。憾嘁娪谛啬ぱ?、肺炎、自發(fā)性氣胸、心肌炎等；中老年發(fā)?。憾嘁娪诠谛牟?、肺癌、主動(dòng)脈夾層、胸膜間皮瘤等。診斷思維的程序第21頁，共88頁。心前區(qū)疼痛：多見于心絞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、夾層主動(dòng)脈瘤；胸骨后疼痛：多見于心絞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、食管疾病、縱隔疾病等；疼痛發(fā)生部位診斷思維的程序第22頁，共88頁。一側(cè)胸痛：多見于肺炎、胸膜炎、肺癌、氣胸、膈下膿腫；后背痛：見于脊柱疾病、夾層動(dòng)脈瘤、膽囊炎放射痛：多見于心絞痛、急性心肌梗死、夾層動(dòng)脈瘤疼痛發(fā)生部位診斷思維的程序第23頁，共88頁。持續(xù)性痛陣發(fā)性發(fā)作性疼痛刀割樣、針刺樣劇痛脹痛悶痛酸痛壓榨樣疼痛疼痛性質(zhì)診斷思維的程序第24頁，共88頁。發(fā)病緩急突然起?。?/p>

--見于急性心肌梗死、急性肺梗死、食管破裂；慢性起?。?/p>

--見于肺炎、

胸膜炎、

心肌炎、

心包炎、

肺癌。驟然起病：

--見于夾層動(dòng)脈瘤、氣胸、胸外傷等；診斷思維的程序第25頁，共88頁。疼痛的時(shí)限瞬間或15秒之內(nèi)：肌肉骨骼神經(jīng)疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛；2至10分鐘：心絞痛；10至30分鐘：不穩(wěn)定心絞痛；30分鐘或持續(xù)數(shù)小時(shí)：AMI、心包炎、主動(dòng)脈夾層、帶狀皰疹，肌骨骼痛；診斷思維的程序第26頁，共88頁。發(fā)病誘因及緩解因素勞累、飲食、情緒激動(dòng)誘發(fā)：

----多見于心絞痛、急性心肌梗死；與咳嗽、深呼吸有關(guān)：

----多見于胸膜疾病、胸部肌肉及肋骨疾病；診斷思維的程序第27頁，共88頁。發(fā)病誘因及緩解因素吞咽誘發(fā)：

----多見于食管及縱隔疾??；運(yùn)動(dòng)后減輕：

----多見于心臟神經(jīng)癥；診斷思維的程序第28頁，共88頁。發(fā)病誘因及緩解因素休息和含服硝酸甘油減輕：

----見于心絞痛；轉(zhuǎn)動(dòng)身體疼痛加劇：

----見于脊神經(jīng)后根疾病所致。診斷思維的程序第29頁，共88頁。伴隨癥狀胸痛伴蒼白、大汗、血壓下降或休克：

----見于AMI、主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈竇瘤破裂或肺栓塞；胸痛伴咳血：

----見于肺栓塞、支氣管肺癌；胸痛伴發(fā)熱：

----見于肺炎、胸膜炎、心包炎；診斷思維的程序第30頁，共88頁。伴隨癥狀胸痛伴呼吸困難：

----提示病變累及范圍較大，如AMI、肺栓塞、大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、和縱隔氣腫；胸痛伴吞咽困難：

----見于食道疾?。恍赝窗閲@氣、焦慮或抑郁：

----功能性胸痛。診斷思維的程序第31頁，共88頁。體格檢查要點(diǎn)生命體征皮膚頸部胸廓肺部心臟腹部下肢診斷思維的程序第32頁，共88頁。必要的輔助檢查血常規(guī)；大便潛血；心肌酶學(xué)；ECG、X-ray；肌鈣蛋白；腹部B超、心臟超聲；D-dimer；主動(dòng)脈螺旋CT；動(dòng)脈血?dú)猓还跔顒?dòng)脈造影；診斷思維的程序第33頁，共88頁。心電圖心律失常；冠心病，心肌梗塞；心包炎；肺梗塞；等診斷思維的程序第34頁，共88頁。X線檢查（常規(guī)、CT、MR）肺部炎癥；肺梗塞；急性氣胸；肺及胸膜腫瘤；大動(dòng)脈夾層；心影大小及心臟搏動(dòng)；等診斷思維的程序第35頁，共88頁。二維超聲及血管多普勒膽囊、肝臟、胰腺、膈下膿腫等腹腔疾病的鑒別；肺栓塞；大動(dòng)脈夾層；等診斷思維的程序第36頁，共88頁?；?yàn)檢查血、尿、便常規(guī)；CK、CK-MB、TnT、TnI、

D-dimer；其他：血?dú)夥治觥㈦娊?/p>

質(zhì)、血糖、肝腎功能等診斷思維的程序第37頁，共88頁。胸痛急診處理原則快速排除最危險(xiǎn)、最急的疾病不確診的胸痛患者常規(guī)留觀6h

以上，觀察演變，預(yù)防出現(xiàn)離

院后猝死。診斷思維的程序第38頁，共88頁。急性胸痛輔助檢查的順序心電圖CK、CK-MB、TnT、TnI、D-dimer、

血?dú)夥治?、電解質(zhì)；放射檢查二維超聲及彩色多普勒診斷思維的程序第39頁，共88頁。心電圖的重要性診斷思維的程序第40頁，共88頁。幾種胸痛致命的幾種致命的胸痛第41頁，共88頁。不穩(wěn)定心絞痛癥狀：新發(fā)或加重，胸骨中上段后及心前區(qū)壓榨感，向頸部下頜左肩左臂放射，持續(xù)2-10分鐘或更久，硝酸甘油可以緩解：體征：多無明顯體征；輔助檢查：ECG異常，心肌酶學(xué)多正常；幾種致命的胸痛第42頁，共88頁。不穩(wěn)定心絞痛處理：----供氧—開通靜脈通道—監(jiān)護(hù)BP、HR、P、R心律、癥狀變化；----“MONA‘’(嗎啡、氧氣、硝酸甘油、阿斯匹林)；幾種致命的胸痛第43頁，共88頁。急性心肌梗死癥狀：突然發(fā)生，胸骨后中上段，劇烈持久逐漸加重的疼痛，向左背左肩左臂放射直至無

名指，常伴有出汗恐懼，疼痛的性質(zhì)為壓榨樣瀕死感，休息或含硝酸甘油不能緩解；幾種致命的胸痛第44頁，共88頁。急性心肌梗死病史：多有反復(fù)胸悶胸痛病史；體征：皮膚濕冷、心音低鈍、可有奔馬律、雜音輔助檢查：心電圖、心肌酶、肌鈣蛋白有特異性

的演變；處理：冠脈再通治療(UK、r—tPA、PCI)，基礎(chǔ)治療。幾種致命的胸痛第45頁，共88頁。主動(dòng)脈夾層癥狀：突發(fā)撕裂樣刀割樣劇烈胸痛，放射到背部，常規(guī)劑量嗎啡難以奏效，疼痛一開始即到極點(diǎn)，可有暈厥；病史：多見于40歲以上男性，90％以上有高血壓或Marfan綜合癥；幾種致命的胸痛第46頁，共88頁。主動(dòng)脈夾層體征：有煩躁不安，面色蒼白，皮膚濕冷等休克征象，血壓輕度下降或反而增高，頸部異常搏

動(dòng)，新發(fā)雜音；輔助檢查：

----UCG，CT，MRI，主動(dòng)脈造影可顯示真假兩腔；幾種致命的胸痛第47頁，共88頁。主動(dòng)脈夾層處理：

---①降壓：ACEI、CCB；

---②抑制心肌收縮：受體阻滯劑、

恬爾心、維拉帕米；

③止痛鎮(zhèn)靜；幾種致命的胸痛第48頁，共88頁。張力性氣胸癥狀：突然發(fā)生撕裂或刀割祥胸痛，隨深呼吸

加劇，部位較局限，嚴(yán)重呼吸困難，恐懼；病史：常有用力或屏氣的病史；幾種致命的胸痛第49頁，共88頁。張力性氣胸輔助檢查：Pa02降低，胸部X線可確診；

處理：緊急胸穿抽氣，胸腔閉式引流。幾種致命的胸痛第50頁，共88頁。肺栓塞癥狀：突然出現(xiàn)劇烈胸痛，呼吸困難，咯血，暈厥，胸痛部位不定，較局限，隨呼吸加??；病史：多有高凝傾向；體征：血壓低，頸靜脈怒張，可聽到胸膜摩擦音；幾種致命的胸痛第51頁，共88頁。肺栓塞輔助檢查：胸部X線見梗死部位呈楔形致密影，底部近胸膜尖端對(duì)肺門，約26％的病人ECG出現(xiàn)SIQⅡTⅢ，血?dú)夥治鯬a02降低,選擇性肺

動(dòng)脈造影和肺灌注顯像可以確診；處理：溶栓(r-tPA)，抗凝，擴(kuò)容。幾種致命的胸痛第52頁，共88頁。急性腹痛第53頁，共88頁。急性腹痛特點(diǎn)腹壁腹膜痛準(zhǔn)確定位，持續(xù)，無起伏內(nèi)臟痛空腔：絞痛，陣發(fā)實(shí)質(zhì)：脹痛，持續(xù)，區(qū)域進(jìn)行性擴(kuò)大內(nèi)臟缺血：劇烈持續(xù)第54頁，共88頁。急性腹痛部位胚胎原腸三部分膈下前腸發(fā)育成胃、十二指腸、肝臟、膽囊、胰腺上腹部中腸：空腸、回腸、橫結(jié)腸臍周后腸：降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸上段恥骨上第55頁，共88頁。急腹痛的診斷詢問病史詳細(xì)體檢化驗(yàn)檢查第56頁，共88頁。詢問病史腹痛性質(zhì)程度病程既往糖尿病、心衰、肝硬化、中毒、血栓育齡女性月經(jīng)史第57頁，共88頁。詳細(xì)體檢視觸扣聽視體位、形狀、呼吸運(yùn)動(dòng)觸疼痛、腹塊、肛門指診扣音調(diào)、濁音界聽腸鳴音第58頁，共88頁?；?yàn)檢查血常規(guī)

WBCNPLT尿常規(guī)

GLU、酮體、紅白細(xì)胞、尿量，妊娠試驗(yàn)糞常規(guī)外觀、潛血、白細(xì)胞、霉菌X片、DSAB超CT腹腔穿刺、肛門指診價(jià)廉物美快速第59頁，共88頁。腹部解剖腹壁消化系統(tǒng)血管系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)生殖系統(tǒng)骨骼系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)第60頁，共88頁。腹壁任何腹壁穿透?jìng)瓌t上均開腹探查劇烈運(yùn)動(dòng)可出現(xiàn)腹壁肌肉拉傷疼痛類似急腹癥疝器嵌頓帶狀皰疹神經(jīng)炎心肺疾患不可漏診第61頁，共88頁。消化系統(tǒng)第62頁，共88頁。消化系統(tǒng)賁門粘膜撕裂劇烈嘔吐后嘔血食管胃底靜脈曲張出血膈疝同時(shí)出現(xiàn)胸腹痛胃炎癥、穿孔、出血、幽門梗阻第63頁，共88頁。消化系統(tǒng)十二指腸穿孔、出血、橫部腸系膜上動(dòng)脈壓迫膽囊膽總管炎癥、梗阻、穿孔、出血肝臟破裂胰腺炎、外傷脾破裂膿腫第64頁，共88頁。消化系統(tǒng)空回腸梗阻、穿孔、出血、栓塞回盲部炎癥穿孔、梗阻出血結(jié)腸炎癥、梗阻、出血、穿孔、栓塞第65頁，共88頁。血管系統(tǒng)腹主動(dòng)脈瘤、腹主動(dòng)脈夾層腸系膜血管栓塞、血管瘤、扭曲第66頁，共88頁。泌尿系統(tǒng)結(jié)石、挫裂傷血腫、多囊腎炎癥尿潴留第67頁，共88頁。生殖系統(tǒng)睪丸扭轉(zhuǎn)、包皮嵌頓異位妊娠、卵巢蒂扭轉(zhuǎn)、子宮破裂、炎癥痛經(jīng)第68頁，共88頁。骨骼系統(tǒng)胸腰椎骨折注意腹腔神經(jīng)叢損傷導(dǎo)致腹脹、梗阻后腹膜血腫第69頁，共88頁。神經(jīng)系統(tǒng)胃腸神經(jīng)官能癥好發(fā)年輕人，疼痛十分劇烈，體檢和癥狀不符，解痙止痛效不佳，排除急腹癥后，鎮(zhèn)靜后明顯緩解需排除病理可能第70頁，共88頁。腹痛部位病變部位常為最先疼痛及疼痛最明顯部位放射性疼痛：如膽囊放射右側(cè)肩部，胰腺痛放射腰部轉(zhuǎn)移性疼痛：闌尾炎異位內(nèi)臟病變痛：肺炎、胸膜炎、心梗第71頁，共88頁。腹痛性質(zhì)持續(xù)性：鈍脹痛多為炎癥，如單純性腸梗阻、胃擴(kuò)張，突發(fā)銳痛多為穿孔陣發(fā)性：絞痛，空腔臟器梗阻、痙攣。陣發(fā)性絞痛牽涉整個(gè)整個(gè)腰背部應(yīng)懷疑全小腸扭轉(zhuǎn)可能持續(xù)性陣發(fā)性加劇：炎癥+梗阻，如絞窄性腸梗阻，膽源性胰腺炎第72頁，共88頁。腹痛程度程度劇烈腸扭轉(zhuǎn)、粘連帶引起閉攀性腸梗阻、卵巢蒂扭轉(zhuǎn)、尿路結(jié)石、急性胰腺炎、消化道穿孔、膽道結(jié)石、膽道蛔蟲主動(dòng)脈夾層特有高血壓伴腹腔內(nèi)撕裂樣疼痛。第73頁，共88頁。腹痛放射肩部右側(cè)膽囊結(jié)石，左側(cè)可能心梗腰部腸系膜扭轉(zhuǎn)，胰腺炎，后腹膜血腫下腹會(huì)陰部第74頁，共88頁。腹痛伴惡心嘔吐早期多為反射性，晚期多為毒素作用于中樞所致。早期突發(fā)劇烈嘔吐多為腹膜或腸系膜受到刺激所致。持續(xù)性嘔吐量少考慮器官扭轉(zhuǎn)和發(fā)生絞窄可能。伴陣發(fā)性絞痛為空腔臟器梗阻，結(jié)石，梗阻。嘔吐物為暗褐色或紫黑色考慮壞死絞窄。第75頁，共88頁。腹痛大小便性狀指診發(fā)現(xiàn)血粘液因想到狡窄性腸梗阻老年人腹痛后出現(xiàn)暗色血便要考慮腸系膜血栓腹痛時(shí)小便發(fā)紅尿路感染、結(jié)石第76頁，共88頁。腹痛伴發(fā)熱老年人體溫可不高兒童典型闌尾炎癥狀考慮腸系膜淋巴結(jié)炎腹痛后出現(xiàn)發(fā)熱多為急腹癥第77頁，共88頁。急腹痛診斷不明處理密切觀察、反復(fù)檢查、分析、盡早明確生命體征、重點(diǎn)臟器功能變化、消化道癥狀、腹部體征、新癥狀新體征、必要時(shí)重復(fù)輔助檢查。一般處理：禁食、水電平衡、抗休克、抗感染第78頁，共88頁。急診科常見急腹癥十二指腸穿孔急性闌尾炎宮外孕腸梗阻肝脾破裂臟器扭轉(zhuǎn)中毒、糖尿病酮癥酸中毒第79頁，共88頁。消化道穿孔疼痛：右上腹刀割樣、火燒感、難以忍受劇痛－減輕－加重消化液流到右下腹可與闌尾炎混淆板狀腹X片鑒別：急性胰腺炎、闌尾穿孔治療：手術(shù)非手術(shù)：空腹、程度輕，內(nèi)科治療1－2天后癥狀明顯緩解。第80頁，共88頁。急性闌尾炎腹痛早期上腹臍周伴惡心嘔吐。轉(zhuǎn)移性右下腹痛，糞石嵌頓疼痛劇烈如發(fā)生門靜脈炎可出現(xiàn)黃疸、高熱、休克鑒別：穿孔、婦科病、結(jié)石、腸系膜淋巴節(jié)炎、肺炎治療：手術(shù)、不同意手術(shù)者告知后在抗菌治療結(jié)束癥狀不能立即緩解強(qiáng)烈建議手術(shù)。第81頁，共88頁。腸梗阻痛、吐、脹、閉X片未見液平面不能排除腸梗阻CT可明確是否存在扭轉(zhuǎn)及絞窄明顯腹膜刺激征盡早手術(shù)保守治療過程中密切觀察腹部體征變化。第82頁，共88頁。肝脾破裂

任何腹部及胸部外傷都要考慮到肝脾破裂CT，B超，腹腔穿刺若生命征穩(wěn)定6小時(shí)以上，腹膜刺激征不明顯CT檢查提示挫裂傷面積較小可考慮保守治療第83頁，共88頁。宮外孕下腹痛、停經(jīng)、妊娠試驗(yàn)陽性、很快入循環(huán)障礙。腹腔穿刺B超確診爭(zhēng)分奪秒輸血、手術(shù)第84頁，共88頁。臟器扭轉(zhuǎn)常見卵巢蒂扭轉(zhuǎn)，腸系膜扭轉(zhuǎn)發(fā)病前多有劇烈的體位改變卵巢蒂扭轉(zhuǎn)B