基本藥物應(yīng)用指南2011課件

眼、耳鼻喉科國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南

20010年基層部分

云南省第一人民醫(yī)院耳鼻喉科

張林

基本藥物是20世紀(jì)70年代世界衛(wèi)生組織提出的理念。在我國(guó)，基本藥物是指適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型合適，價(jià)格合理，能夠保障供應(yīng)，公眾可公平獲得的藥物。建立國(guó)家基本藥物制度，保證群眾基本用藥，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生改革的重要舉措。通過(guò)制定相關(guān)政策措施，推動(dòng)基本藥物配備使用，減輕人民群眾用藥負(fù)擔(dān)，防止藥物濫用，維護(hù)人民群眾健康權(quán)益具有重要意義。國(guó)家基本藥物2009年共收錄藥物307個(gè)品種，其中眼-耳鼻喉專(zhuān)科用藥，西藥眼科9個(gè)，耳鼻喉科3個(gè)，中成藥眼科2個(gè)，耳鼻喉科4個(gè)，共18個(gè)專(zhuān)科用藥。2010年云南省增補(bǔ)藥物70個(gè)，其中眼科增加1個(gè)，耳鼻喉科增加1個(gè)，現(xiàn)在共有專(zhuān)科用藥20個(gè)。血液、口腔科眼科神經(jīng)內(nèi)、外科呼吸科多學(xué)科相互滲透AddYourText胸、普外科第一章眼科學(xué)基礎(chǔ)

眼的組織解剖人的眼睛近似球形，位于眼眶內(nèi)。正常成年人其前后徑平均為24mm，垂直徑平均23mm。最前端突出于眶外12--14mm，受眼瞼保護(hù)。眼球包括眼球壁、眼內(nèi)腔和內(nèi)容物、神經(jīng)、血管等組織。1.眼球壁主要分為外、中、內(nèi)三層。眼的組織解剖外層由角膜、鞏膜組成。前1/6為透明的角膜，其余5/6為白色的鞏膜，俗稱(chēng)“眼白”。眼球外層起維持眼球形狀和保護(hù)眼內(nèi)組織的作用。角膜是接受信息的最前哨入口。角膜是眼球前部的透明部分，光線經(jīng)此射入眼球。角膜稍呈橢圓形，略向前突。橫徑為11.5—12mm，垂直徑約10.5—11mm。周邊厚約1mm，中央為0.6mm。角膜前的一層淚液膜有防止角膜干燥、保持角膜平滑和光學(xué)特性的作用。角膜含豐富的神經(jīng)，感覺(jué)敏銳。因此角膜除了是光線進(jìn)入眼內(nèi)和折射成像的主要結(jié)構(gòu)外，也起保護(hù)作用，并是測(cè)定人體知覺(jué)的重要部位。鞏膜為致密的膠原纖維結(jié)構(gòu)，不透明，呈乳白色，質(zhì)地堅(jiān)韌。眼的組織解剖中層又稱(chēng)葡萄膜，色素膜，具有豐富的色素和血管，包括虹膜、睫狀體和脈絡(luò)膜三部分。虹膜：呈環(huán)圓形，在葡萄膜的最前部分，位于晶體前，有輻射狀皺褶稱(chēng)紋理，表面含不平的隱窩。不同種族人的虹膜顏色不同。中央有一2.5-4mm的圓孔，稱(chēng)瞳孔。睫狀體前接虹膜根部，后接脈絡(luò)膜，外側(cè)為鞏膜，內(nèi)側(cè)則通過(guò)懸韌帶與晶體赤道部相連。脈絡(luò)膜位于鞏膜和視網(wǎng)膜之間。脈絡(luò)膜的血循環(huán)營(yíng)養(yǎng)視網(wǎng)膜外層，其含有的豐富色素起遮光暗房作用。眼的組織解剖2.眼內(nèi)腔和內(nèi)容物眼內(nèi)腔包括前房、后房和玻璃體腔。眼內(nèi)容物包括房水、晶體和玻璃體。三者均透明，與角膜一起共稱(chēng)為屈光介質(zhì)。房水由睫狀突產(chǎn)生，有營(yíng)養(yǎng)角膜、晶體及玻璃體，維持眼壓的作用。晶體為富有彈性的透明體，形如雙凸透鏡，位于虹膜、瞳孔之后、玻璃體之前。玻璃體為透明的膠質(zhì)體，充滿眼球后4/5的空腔內(nèi)。主要成分為水。玻璃體有屈光作用，也起支撐視網(wǎng)膜的作用。眼的組織解剖4.眼附屬器:包括眼瞼、結(jié)膜、淚器、眼外肌和眼眶。眼瞼分上瞼和下瞼，居眼眶前口，覆蓋眼球前面。上瞼以眉為界，下瞼與顏面皮膚相連。上下瞼間的裂隙稱(chēng)瞼裂。兩瞼相聯(lián)接處，分別稱(chēng)為內(nèi)眥及外眥。內(nèi)眥處有肉狀隆起稱(chēng)為淚阜。上下瞼緣的內(nèi)側(cè)各有一有孔的乳頭狀突起，稱(chēng)淚點(diǎn)，為淚小管的開(kāi)口。生理功能：主要功能是保護(hù)眼球，由于經(jīng)常瞬目，故可使淚液潤(rùn)濕眼球表面，使角膜保持光澤，并可清潔結(jié)膜囊內(nèi)灰塵及細(xì)菌。結(jié)膜是一層薄而透明的粘膜，覆蓋在眼瞼后面和眼球前面。按解剖部位可分為瞼結(jié)膜、球結(jié)膜和穹隆結(jié)膜三部分。由結(jié)膜形成的囊狀間隙稱(chēng)為結(jié)膜囊。眼的生理生化及代謝淚膜:潤(rùn)滑眼球表面,防止角結(jié)膜干燥,保持角膜光學(xué)特性,供給角膜氧氣以及沖洗\抵御眼球表面異物和微生物.角膜:是主要的屈光介質(zhì),相當(dāng)于43D的凸透鏡,無(wú)血管,上皮的氧來(lái)自淚膜,內(nèi)皮的氧來(lái)自房水.虹膜:通過(guò)瞳孔大小,調(diào)節(jié)進(jìn)入眼內(nèi)的光線.睫狀體:睫狀上皮細(xì)胞分泌房水,睫狀肌收縮參與晶狀體的調(diào)節(jié).眼的生理生化及代謝房水:維持眼內(nèi)組織的代謝和調(diào)節(jié)眼壓。脈絡(luò)膜:供應(yīng)視網(wǎng)膜外層,局部溫度調(diào)節(jié),遮光和暗房的作用。晶狀體:屈光(19D)通透,折射,濾光和調(diào)節(jié)。玻璃體:屈光,對(duì)周?chē)M織的支持,減震和代謝.視網(wǎng)膜:視覺(jué)的形成和傳遞。視覺(jué)形成原理外界物體反射的光線經(jīng)過(guò)角膜、房水，由瞳孔進(jìn)入眼內(nèi)。之后經(jīng)過(guò)晶狀體這個(gè)雙凸透鏡的折射作用，最終在視網(wǎng)膜上形成一個(gè)清晰的、倒立的現(xiàn)象。光線到達(dá)視網(wǎng)膜，刺激了視網(wǎng)膜上的感光細(xì)胞，于是感光細(xì)胞產(chǎn)生神經(jīng)沖動(dòng)，通過(guò)視神經(jīng)傳到大腦皮層的視覺(jué)中樞。視覺(jué)中樞興奮，就產(chǎn)生了視覺(jué)。從視覺(jué)的形成過(guò)程看，有四個(gè)關(guān)鍵步驟：①晶狀體和玻璃體的折射作用；②成像于視網(wǎng)膜；③神經(jīng)沖動(dòng)沿視神經(jīng)傳導(dǎo)；④大腦皮層視覺(jué)中樞興奮，視覺(jué)形成。這四個(gè)步驟缺一不可，而且眼雖然是視覺(jué)器官，但是真正產(chǎn)生視覺(jué)必須通過(guò)大腦皮層的視覺(jué)中樞。虹膜正面圖眼科外用藥物抗感染藥物【滴眼劑】熊膽滴眼劑{新增}氯霉素滴眼劑Chioramphenicoi紅霉素眼膏Erythromycin左氧氟沙星滴眼劑Ievofioxacin阿昔洛韋滴眼劑Aciciovir氯霉素滴眼液，左氧氟沙星滴眼液，熊膽滴眼液，紅霉素眼膏，均可應(yīng)用各種外眼疾病，如結(jié)膜炎，角膜炎，沙眼，瞼腺炎等。阿昔洛韋滴眼劑主要用于病毒性角膜炎。急性結(jié)膜炎盡量使用滴眼液，少用眼膏，否則會(huì)加重眼部的異物感。青光眼用藥AddYourText毛果云香堿Pilocarpine注射劑\滴眼劑噻嗎洛爾Timolol滴眼劑乙酰唑胺Acetazolamide口服藥

第十章:青光眼青光眼的定義:青光眼是一組以特征性視神經(jīng)凹陷性萎縮和視野缺損為共同特征的疾病，病理性眼壓增高是其主要危險(xiǎn)因素之一。青光眼視神經(jīng)萎和視野缺損的發(fā)生、發(fā)展與眼壓升高的水平和視神經(jīng)對(duì)壓力損害的耐受性有關(guān)。青光眼是主要致盲眼科疾病之一，有一定遺傳趨向。在患者的直系親屬中，10％～15％的個(gè)體可能發(fā)生青光眼。3正常房水生成與排出房水的生成：睫狀突，少-低眼壓；多，房水過(guò)多性青光眼。房水的排出：眼球容積：二、青光眼視乳頭改變?cè)缙谇喙庋圻M(jìn)展期青光眼第十章:青光眼房水循環(huán)中決定眼壓高低的三個(gè)因素睫狀突生成房水的速率房水通過(guò)小梁網(wǎng)流出的阻力上鞏膜靜脈壓青光眼分類(lèi)

急性閉角型青光眼1.閉角型青光眼 慢性閉角型青光眼原發(fā)性青光眼 2.開(kāi)角型青光眼繼發(fā)性青光眼 1.嬰幼兒型青光眼發(fā)育性青光眼

2.青少年型青光眼 3.先天性青光眼伴有其他先天異常閉角型青光眼的治療1，臨床前期：iridectomy,iridotomy,1%毛果蕓香堿2，急性發(fā)作期：促進(jìn)房水引流，減少房水生成，高滲脫水，保護(hù)視神經(jīng)3，間歇緩解期：周邊虹膜切除/切開(kāi)術(shù)4，慢性進(jìn)展期：外引流（之前盡量控制眼壓到30mmHg）5，慢性閉角型青光眼：早期周邊虹膜切開(kāi)/切除/周邊虹膜成形術(shù)（irioplasty），到了中晚期只適合做濾過(guò)性手術(shù)。6，伴有白內(nèi)障的閉角型青光眼：采用聯(lián)合手術(shù)的時(shí)機(jī)7，絕對(duì)期青光眼：常用降眼壓藥物擬副交感神經(jīng)藥（縮瞳劑）：1~2%匹羅卡品，3~4次/日。?-腎上腺素能受體阻滯劑：0.25~0.5%噻嗎心安，1~2次/日。腎上腺素能受體激動(dòng)劑：0.1%地匹福林，1%腎上腺素。前列腺素制劑：0.005%拉坦前列素。碳酸酐酶抑制劑：乙酰唑胺。高滲劑：常用抗青光眼手術(shù)解除瞳孔阻滯的手術(shù)：周邊虹膜切除術(shù)，激光虹膜切開(kāi)術(shù)。解除小梁網(wǎng)阻塞手術(shù)：房角切開(kāi)術(shù)，小梁切開(kāi)術(shù)，氬激光小梁成形術(shù)。建立房水外引流通道手術(shù)：小梁切除術(shù)，非穿透性小梁切除術(shù)，激光小梁造瘺術(shù)，房水引流裝置植入術(shù)。減少房水生成手術(shù)：睫狀體冷凝術(shù)，透熱術(shù)，光凝術(shù)。其他阿托品滴眼劑，眼膏Atropine多用于散瞳孔?？傻乃傻窝蹌?，眼膏Cortisone用于過(guò)敏性結(jié)膜炎左氧氟沙星滴眼劑:

用于治療結(jié)膜炎。

用法：急性期1～2小時(shí)一次，病情好轉(zhuǎn)后減少用藥次數(shù)。對(duì)諾酮類(lèi)過(guò)敏者禁用，不宜長(zhǎng)期使用，長(zhǎng)期使用可以引耐藥和真菌感染。

問(wèn)題：能否兒童使用？

氯霉素滴眼劑：

用于治療急性細(xì)菌性結(jié)炎，

急性期1～2小時(shí)一次，病情好轉(zhuǎn)

后減少用藥次數(shù)。

問(wèn)題：是否會(huì)引起骨髓抑制？

阿昔洛韋滴眼劑：

用于單純皰疹病毒性上皮型角膜炎，每天4～6次，阿昔洛韋對(duì)角膜的穿透力差，對(duì)基質(zhì)型和內(nèi)皮型角膜炎治療效果欠佳。

紅霉素眼膏：用于結(jié)膜炎的治療。

毛果蕓香堿滴眼劑：

是目前使用最廣泛的縮瞳劑，局部使用一小時(shí)后開(kāi)始發(fā)揮降眼壓作用，持續(xù)四～八個(gè)小時(shí)，用于治療青光眼，每15分鐘一次，至眼壓下降后和瞳孔恢復(fù)正常大小后逐漸減少用藥次數(shù)，保持在每日三次左右。

噻嗎洛爾滴眼劑

“噻嗎洛爾是非選擇性受體阻斷劑，對(duì)于正常眼壓和高眼壓均具有降低眼壓的作用，對(duì)視力、調(diào)節(jié)和瞳孔大小無(wú)明顯影響，用藥開(kāi)始后30～60分鐘眼壓開(kāi)始下降，最大的作用多出現(xiàn)在用藥后兩個(gè)小時(shí)左右，作用持續(xù)時(shí)間24～48小時(shí)，與碳酸酐酶抑制劑具有協(xié)同抑制房水生成的作用。如無(wú)特殊禁忌噻嗎洛爾是治療開(kāi)

角型青光眼的首選藥物，

乙酰唑胺：

乙酰唑胺是可長(zhǎng)期口服應(yīng)用的治療青光眼的藥物，通過(guò)減少房水生成控制眼壓。服藥后一到兩個(gè)小時(shí)開(kāi)始出現(xiàn)降眼壓作用，持續(xù)4～12個(gè)小時(shí)。血漿半衰期為4個(gè)小時(shí),可與毛果蕓香堿和噻嗎洛爾聯(lián)合治療青光眼。禁忌癥:

腎上腺功能不全、腎結(jié)石等。

全身副作用:

胃腸道反應(yīng),味覺(jué)改變,惡心,腹瀉,手足口周感覺(jué)異常.部分患者出現(xiàn)代謝性酸中毒.地芬尼多Difenidol（眩暈停）通竅鼻炎片{新增}氧氟沙星滴耳劑ofloxacin麻黃堿滴鼻劑Ephedrine耳鼻喉科外用藥物

麻黃堿滴鼻劑：

是耳鼻喉科常用的的鼻腔減充血?jiǎng)?，常用濃度?％和0.5％兩種，兒童使用0.5%的每次每鼻孔2～4滴，一日3～4次，應(yīng)用在七天以?xún)?nèi)。

問(wèn)題：能否用于高血壓患者和孕婦？

注意事項(xiàng)

如果連續(xù)使用超過(guò)七天，可產(chǎn)生”反跳”現(xiàn)象，出現(xiàn)更為嚴(yán)重的鼻塞。冠心病、高血壓、甲狀腺功能亢進(jìn)、糖尿病、窄角型青光眼患者慎用。

氧氟沙星滴耳劑：

每次4～6滴，一日1～2次，孕婦和哺乳期婦女禁用。兒童和老年人慎用。但療程以四周為限。眼耳鼻喉中成藥藥物種類(lèi)繁多，療效尚可，應(yīng)用廣泛，價(jià)格適中。但基本藥物目錄中種類(lèi)很少。

眼科中成藥：

明目上清片：用于治療暴發(fā)火眼，孕婦忌用。年老體弱、白內(nèi)障患者慎用。

明目地黃丸：用于治療視物模糊，迎風(fēng)流淚。禁忌：暴發(fā)火眼，怕光流淚，眼屎多者禁用。

耳鼻喉科的中成藥：

耳聾左慈丸：用于治療耳鳴，耳聾。突發(fā)性耳鳴，耳聾者禁用。

鼻炎康片：其中含有撲爾敏，主要用于治療過(guò)敏性鼻炎。孕婦慎用。不易長(zhǎng)期服用。用藥期間不易駕駛車(chē)輛、管理機(jī)械以及高空作業(yè)。

霍膽丸：

用于治療鼻炎。孕婦慎用。

通竅鼻炎片：用于治療各種鼻炎。

黃氏響聲丸：

用于治療慢性咽喉炎、聲帶小結(jié)。孕婦慎用。

抗生素類(lèi)：

一·青霉素類(lèi)：注意過(guò)敏反應(yīng)。

二、頭孢菌素類(lèi)：

是目前應(yīng)用最廣泛的抗生素類(lèi)，作用效果好，價(jià)格適中，但與青霉素有交叉過(guò)敏反應(yīng)。三·大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)：

也是應(yīng)用比較廣泛的抗生素，主要副作用有胃腸道反應(yīng)。對(duì)孕婦和哺乳期婦女應(yīng)慎用，肝功能不全者慎用。阿奇霉素可使地高辛的血藥濃度升高，不能與麥角類(lèi)藥物合用。四、氨基糖甙類(lèi)：盡量少用，因具有的耳毒性。特別注意劑量的使用。

五、其它抗生素:如克林霉素、磷霉素?？咕饔幂^差。六、喹諾酮類(lèi)：

特別注意使用劑量的大小，兒童禁用。老年人慎用。

七、抗病毒藥：

療效不好，價(jià)格偏高。八、局部麻醉藥：

（利多卡因、普魯卡因、布比卡因）

注意劑量的多少和過(guò)敏反應(yīng)。

九、促凝血藥：