對頸動脈狹窄幾個爭議問題的思考課件

對頸動脈狹窄幾個爭議問題的思考

現(xiàn)狀：頸動脈狹窄性疾病主要是指由動脈粥樣硬化引起的慢性頸動脈狹窄，由于30％～40％的頸動脈狹窄性疾病可以直接導(dǎo)致缺血性腦卒中。頸動脈狹窄治療指征與方法的選擇目前比較公認(rèn)的頸動脈狹窄干預(yù)治療臨界值是：沒有任何臨床腦缺血癥狀的頸內(nèi)動脈或頸總動脈直徑狹窄率超過70％，或者直徑狹窄率在50％-70％之間，但是有比較明確的一過性腦缺血、黑朦或腦梗死等明確腦缺血癥狀的也應(yīng)該給予積極治療。CEA：開放手術(shù)對患者的全身狀態(tài)，特別是伴發(fā)心腦血管疾病的要求相對比較高。對于頸部有過手術(shù)病史，放射治療后導(dǎo)致局部瘢痕明顯、或者頸部有外傷、氣管切開等不利于無菌操作、有嚴(yán)重的全身疾病等相關(guān)因素時，可能會給CEA手術(shù)帶來更大的挑戰(zhàn)和風(fēng)險。如果頸內(nèi)外動脈分叉位置比較高．比如超過了C2水平以上的，在做CEA的時候，解剖、顯露、分離都會相對比較困難，由于頸內(nèi)動脈的顱外段很短，病變?nèi)绻鄬Ρ容^長．顱外段很難有一段正常的能夠得以控制和下阻斷鉗的血管，不太有利于手術(shù)治療，這一類的患者更應(yīng)該趨向于做CAS。如果臨床醫(yī)生同時能掌握CEA和CSA，由于可以更深刻地體會兩種方法的優(yōu)缺點，所以在治療方案的制定上應(yīng)該會更加合理，而且在處理一些特殊頸動脈狹窄性疾病時會同時用到兩種方法。合并冠心病時頸動脈狹窄如何處理

同時合并有重度冠心病的頸動脈狹窄患者，如果先處理冠脈，有可能在冠脈手術(shù)的同時會誘發(fā)腦梗；如果先處理頸動脈，有可能在處理頸動脈的時候會誘發(fā)心梗。對于這種特殊的患者，根據(jù)患者的個性化來選擇治療方案，可以分期，包括先行CAS或CEA再行冠脈搭橋或經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)治療(percutaneouscoronaryintervention，PCI)。也可以先行PCI或冠脈搭橋，后期再施行CEA或CAS，特殊的急危重患者可以考慮同期同臺手術(shù)。雙側(cè)頸動脈狹窄的治療選擇對于雙側(cè)頸動脈同時重度狹窄，同期治療會增加術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險。如雙側(cè)同時CEA若導(dǎo)致雙側(cè)顱神經(jīng)同時損傷可能是災(zāi)難性后果，雙側(cè)同時CAS有可能同時刺激雙側(cè)壓力感受器導(dǎo)致持續(xù)性低血壓、慢心率，難以短時間內(nèi)恢復(fù)，此外兩者都有增加術(shù)后高灌注綜合征的風(fēng)險。是先開通閉塞側(cè)來給患者提供一個相對良好的保障?還是冒著更大的風(fēng)險來處理另外一側(cè)?如果經(jīng)過評估閉塞側(cè)頸內(nèi)動脈有開通的可能，應(yīng)盡量爭取先行閉塞側(cè)頸內(nèi)動脈切開探查術(shù)，爭取先開通閉塞側(cè)后再行對側(cè)狹窄的治療更為安全合理，當(dāng)然這期間有許多技術(shù)細(xì)節(jié)需要把握好。如何選擇CEA治療的術(shù)式

CEA可以有兩種手術(shù)方式：一種是常規(guī)縱向切開頸動脈行內(nèi)膜剝脫術(shù)：另一種是直接橫斷頸內(nèi)動脈起始部行套袖式內(nèi)膜剝脫術(shù)。到底應(yīng)該采用哪一種治療方式更合適?套袖式剝脫的優(yōu)點：內(nèi)膜剝脫操作方便，因僅需環(huán)形吻合血管切口．故縮短了頸動脈阻斷時間：吻合口位于頸動脈分叉膨大處，且為端端吻合，不易產(chǎn)生狹窄：可同時處理迂曲延長的頸內(nèi)動脈：較低的顱內(nèi)微栓發(fā)生率。套袖式剝脫的缺點：對于斑塊狹窄范圍較大，或斑塊距切口較遠(yuǎn)者，采用套袖式剝脫處理頸總動脈和頸外動脈狹窄斑塊操作不便，亦有報道行套袖式剝脫環(huán)行切斷頸動脈分又處，破壞了頸動脈體對血壓的調(diào)節(jié)功能，容易引起術(shù)后高血壓。對于大多數(shù)的中國患者來講，由于頸內(nèi)動脈較短、病變多累及范圍長，還是應(yīng)用常規(guī)的縱向切開內(nèi)膜剝脫更為理想。術(shù)中是否使用轉(zhuǎn)流管術(shù)前嚴(yán)格評估顱內(nèi)交通開放的情況，如：對側(cè)頸內(nèi)動脈是否通過大腦前動脈向同側(cè)供血?椎動脈是否通過后循環(huán)向狹窄或閉塞的區(qū)域供血?以及頸外動脈是否通過眼動脈外等交通向顱內(nèi)供血?術(shù)中測量頸內(nèi)動脈近端阻斷后遠(yuǎn)端頸內(nèi)動脈的反流壓力也是非常重要的環(huán)節(jié)。如果在阻斷近心端后．遠(yuǎn)端的反流壓能夠維持在平均壓50mmHg(1mmHg=0．133kPa)以上，不放置轉(zhuǎn)流管是安全的，如果低于50mmHg平均壓，應(yīng)該放置轉(zhuǎn)流管來保證術(shù)中阻斷期間的顱內(nèi)血運，防止術(shù)中腦梗的發(fā)生。術(shù)中多普勒：術(shù)中能夠持續(xù)進(jìn)行經(jīng)顱多普勒(transcranialDopple，TCD)的持續(xù)監(jiān)測，將是更好的一個監(jiān)測指標(biāo)。如果術(shù)中TCD在阻斷頸總動脈血流之后血流下降沒有超過原有血流量50％，不放置轉(zhuǎn)流管是安全的。如果阻斷后，下降大于50％也應(yīng)該放置轉(zhuǎn)流管。圍手術(shù)期的麻醉及藥物治療無論是CAS還是CEA，必然會涉及麻醉問題。目前我國大部分CEA手術(shù)選擇全麻的較多，做CAS操作基本上選擇局麻，當(dāng)然也有一些例外。對于一些老年患者、聽力下降的患者、配合比較差的患者有時也應(yīng)選擇全麻，有利于手術(shù)的操作。比如有的學(xué)者認(rèn)為做CEA手術(shù)以局麻加部分的全身鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物為好。術(shù)者可以隨時在術(shù)中與患者進(jìn)行交流，觀察患者的表現(xiàn)：包括可以讓患者在對應(yīng)的手里握一個發(fā)響的玩具，必要時候術(shù)者可以根據(jù)患者抓握玩具發(fā)出聲音，來判斷患者對于手術(shù)的耐受程度以及是否有肌力減弱甚至運動功能障礙。CEA手術(shù)的麻醉配合至關(guān)重要！CEA手術(shù)在阻斷前應(yīng)該適當(dāng)?shù)靥嵘獕海瑧?yīng)該維持在較基礎(chǔ)壓高20～30mmHg的水平，以利于阻斷后側(cè)支循環(huán)和開放的前后交通動脈對于患側(cè)缺血區(qū)域的血運供應(yīng)。在阻斷開放前，應(yīng)該適當(dāng)?shù)亟档脱獕?，最好恢?fù)到阻斷前的基礎(chǔ)血壓狀態(tài)，以免由于突然開放導(dǎo)致顱內(nèi)瞬間的高壓，防止術(shù)后高灌注綜合征的發(fā)生。CAS的術(shù)中麻醉配合在CAS術(shù)球囊擴張時，由于頸動脈竇的壓力反射作用，往往在進(jìn)行頸動脈局部擴張的時候容易出現(xiàn)一過性的心率下降和血壓下降。為了有效預(yù)防一過性的心率和血壓下降，甚至心臟驟停的發(fā)生，往往在擴張前給予阿托品等相關(guān)藥物治療．同時應(yīng)該備好各類升壓藥物。萬一出現(xiàn)心率、血壓下降可及時給予相對應(yīng)的處理，這需要術(shù)者與麻醉師的密切配合。少數(shù)患者放置支架后也會出現(xiàn)低血壓、慢心率的情況，甚至個別患者會持續(xù)相當(dāng)長一段時間．有持續(xù)2～3周甚至更長時間才逐漸恢復(fù)正常的病例。這類患者應(yīng)持續(xù)應(yīng)用升壓藥等相應(yīng)治療。同時為了防止手術(shù)臺上隨時出現(xiàn)的腦血管痙攣和頸內(nèi)動脈痙攣，應(yīng)該隨時備有硝酸甘油等解痙藥物，以免由于持續(xù)發(fā)生的痙攣導(dǎo)致術(shù)中血栓及腦梗的發(fā)生。CAS術(shù)中球囊支架如何選擇球囊的選擇應(yīng)該循序漸進(jìn)，從直徑小的球囊開始，避免選用大的球囊一次擴張，這樣容易引起頸動脈竇的壓力反射，導(dǎo)致心率、血壓的驟降，甚至驟停。擴張的壓力應(yīng)該逐漸增加，而不應(yīng)該短時間內(nèi)迅速增加到工作壓力，同時擴張的時限應(yīng)該盡可能的縮短。嚴(yán)格控制在5～8秒之內(nèi)。支架直徑的選擇應(yīng)該盡可能匹配自身血管的直徑，由于國人頸總動脈與頸內(nèi)動脈的直徑差相對較大．所以目前市場上的錐形支架更適用于國人的選擇。另外支架與球囊的長度應(yīng)該盡量避免超出病變段太長，能選擇短的絕不選擇長的，一般來講，完全覆蓋到病變段并超出上下各0．5cm就足夠了，過大的球囊擴張和支架的干預(yù)有可能刺激更嚴(yán)重的內(nèi)膜增生導(dǎo)致支架內(nèi)再狹窄。小結(jié)無論是哪一個專業(yè)的臨床醫(yī)師對于頸動脈狹窄性疾病給予治療，首先應(yīng)從讓患者最大獲益的角度選擇最佳治療方法，而不