經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療的原則與策略

2022/11/29GONGLU1經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療的原則與策略天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院鞏路

感染！診斷！治療！感染性疾病的診斷仍然是一個(gè)難題病原學(xué)診斷是最重要的依據(jù)但是臨床經(jīng)常是沒(méi)有病原學(xué)之前就開(kāi)始治療----經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療推斷病原體--迫不得已，但是非常重要推斷感染部位--同樣重要----社區(qū)獲得性感染----醫(yī)院獲得性感染----時(shí)機(jī)性感染

Evolvingbacterialtherary2022/11/29GONGLU4腸球菌屬M(fèi)RSAMRSE萬(wàn)古霉素VREVRSAVRSE使用增加G+球菌問(wèn)題產(chǎn)ESBLs克雷白菌屬大腸桿菌碳青霉烯類使用增加金屬酶卡巴配能酶綠膿桿菌耐藥不動(dòng)桿菌耐藥G-桿菌問(wèn)題真菌感染過(guò)去10年抗生素應(yīng)用變化所帶來(lái)的嚴(yán)重的耐藥問(wèn)題2022/11/29GONGLU5阻斷耐藥性的“惡性循環(huán)〞感染合理治療臨床治愈細(xì)菌消除不合理

治療細(xì)菌未消除傳播選擇耐藥菌耐藥性

增加2022/11/29GONGLU6什么是經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療

〔empirictherapy〕根據(jù)某類〔種〕疾病感染病原譜及其流行病學(xué)分布規(guī)律以及臨床病情的嚴(yán)重程度、患者的免疫狀態(tài)，感染所發(fā)生的區(qū)域，結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況、抗菌藥物的作用原理及藥代動(dòng)力學(xué)知識(shí)、臨床循征醫(yī)學(xué)證據(jù)等對(duì)患者在沒(méi)有獲得病原學(xué)診斷之前所進(jìn)行的抗菌藥物治療2022/11/29GONGLU7為什么要采取經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療臨床微生物診斷技術(shù)開(kāi)展滯后某些部位的感染非創(chuàng)傷性手段難以獲得無(wú)污染或有價(jià)值的診斷標(biāo)本臨床感染本身的復(fù)雜性和某些不確定性為改善預(yù)后，任何感染(尤其重癥感染)應(yīng)盡可能及早給與經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療2022/11/29GONGLU8病原學(xué)診斷中存在的問(wèn)題不重視，送檢率低標(biāo)本采集不標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室設(shè)備和技術(shù)落后，觀念陳舊臨床與實(shí)驗(yàn)室缺少溝通臨床醫(yī)師不會(huì)分析細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏報(bào)告不能區(qū)分定植與感染2022/11/29GONGLU9經(jīng)驗(yàn)治療理想抗生素的要求廣泛覆蓋相關(guān)的致病菌在缺乏明確的病原學(xué)診斷的情況下盡可能覆蓋病原菌殺菌而不是抑菌靶組織治療濃度高細(xì)胞內(nèi)殺菌的治療濃度高耐受性和平安性好應(yīng)用方便2022/11/29GONGLU10掌握每一種抗菌藥物的特性正確評(píng)價(jià)每一個(gè)臨床應(yīng)用的抗菌藥物包括最新的抗菌藥物熟悉每一抗菌藥物的抗菌活性依賴于抗菌藥物的PK/PD－組織穿透性脂溶性/蛋白結(jié)合率/分子量組織分布/細(xì)胞內(nèi)體內(nèi)特殊生理屏障耐藥性－參考細(xì)菌流行病學(xué)資料/依靠當(dāng)?shù)刭Y料平安性－藥物本身/制劑/工藝/雜質(zhì)費(fèi)用/效益－因治療失敗或副作用導(dǎo)致重新治療費(fèi)用更高2022/11/29GONGLU11抗菌藥物的分類

青霉素類頭孢菌素類

β-內(nèi)酰胺類------單環(huán)菌素類抗生素-----------氨基糖苷類頭霉素類大環(huán)內(nèi)酯類碳青霉烯類四環(huán)素類酶抑制劑類抗菌藥---利福霉素類糖肽類合成抗細(xì)菌藥------喹諾酮類合成抗菌藥-------

合成真菌藥---------氟康唑2022/11/29GONGLU12熟悉不同部位感染的病原菌與病原體有關(guān)的感染分類社區(qū)獲得性感染--傳染性疾病醫(yī)院獲得性感染--耐藥性細(xì)菌、多重耐藥菌免疫功能低下患者感染--時(shí)機(jī)性感染社區(qū)常見(jiàn)細(xì)菌感染性疾病2022/11/29GONGLU15社區(qū)常見(jiàn)細(xì)菌感染性疾病

急性細(xì)菌性上呼吸道感染急性細(xì)菌性下呼吸道感染消化道感染及腹腔感染尿路感染皮膚及軟組織感染敗血癥及感染性心內(nèi)膜炎細(xì)菌性腦膜炎及腦膿腫2022/11/29GONGLU16

CAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療建議不同人群常見(jiàn)病原體初始經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物選擇青壯年、無(wú)基礎(chǔ)疾病患者肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體等（1）青霉素類（阿莫西林、青霉素等）；（2）多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）；（3）大環(huán)內(nèi)酯類；（4）第一代或第二代頭孢菌素（頭孢克洛）；（5）呼吸喹諾酮類（如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等）老年人或有基礎(chǔ)疾病患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等（1）第二代頭孢菌素（頭孢克洛、頭孢呋辛、頭孢丙烯、等）單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；（2）β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；（3）呼吸喹諾酮類需入院治療、但不必收住ICU的患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染、需氧革蘭陰性菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道病毒等（1）第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；（2）呼吸喹諾酮類；（3）β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；（4）頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類2022/11/29GONGLU17不同人群常見(jiàn)病原體初始經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物選擇需入住ICU的重癥患者A組：無(wú)銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌等（1）頭孢曲松或頭孢噻肟聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；（2）靜脈注射呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類；（3）靜脈注射β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；（4）厄他培南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類B組：有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素A組常見(jiàn)病原體+銅綠假單胞菌（1）具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類抗生素（如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦，亞胺培南、美羅培南等）聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類，必要時(shí)還可以同時(shí)聯(lián)用氨基糖苷類；（2）具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合靜脈注射喹諾酮類；（3）靜脈注射環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類CAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療建議社區(qū)獲得性和手術(shù)后腹腔感染的病原學(xué)比較社區(qū)獲得性(203)術(shù)后(100)大腸埃希菌78%53%克雷伯菌屬13%14%銅綠假單孢菌13%21%變形桿菌屬6%25%腸桿菌屬4%10%不動(dòng)/枸櫞酸/沙雷菌屬3%7%MRSA1%24%腸球菌faecalis13%19%腸球菌faecium13%19%類桿菌屬73%13%念珠菌屬2%20%IDSA/SIS/ASM/SIDP

指南推薦腹腔感染的抗感染治療輕中癥感染(社區(qū)/醫(yī)院早期）重癥（醫(yī)院中晚期）頭孢菌素為基礎(chǔ)頭孢唑林或頭孢呋新＋甲硝唑三代頭孢＋甲硝唑碳青霉烯為基礎(chǔ)厄他培南亞胺培南美羅培南喹諾酮為基礎(chǔ)左氧,環(huán)丙,莫西＋甲硝唑*環(huán)丙+甲硝唑-內(nèi)酰胺/-內(nèi)酰胺酶抑制劑氨芐西林/舒巴坦哌拉西林/他坐巴坦*

Ongoingtrialswithmoxifloxacinalonenoted免疫功能低下感染〔時(shí)機(jī)性感染〕2022/11/29GONGLU22二重感染高?；颊咴谠龆郃IDS人口老齡化自身免疫性疾病的增多惡性腫瘤和血液系統(tǒng)疾病患者生存期的延長(zhǎng)器官移植技術(shù)的開(kāi)展干細(xì)胞移植技術(shù)的開(kāi)展與應(yīng)用免疫抑制劑和放、化療的廣泛應(yīng)用抗菌藥物的廣泛應(yīng)用病例2-免疫功能低下獲得性感染患者男，20歲，SLE3年，發(fā)熱伴右側(cè)胸痛1月于2021年3月24日入院入院前1月患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，以中高熱為主，伴右側(cè)胸痛，無(wú)咳嗽、咳痰及喘憋入院前3周發(fā)現(xiàn)皮下硬結(jié)，進(jìn)行性增多，以上背部、右上肢及左膝關(guān)節(jié)外上側(cè)為著，硬結(jié)逐漸軟化、破潰，形成竇道就診于北京某醫(yī)院，行胸部X線檢查，提示右肺大葉性肺炎。給予強(qiáng)的松60mg/日、驍悉750mg2次/日，及靜脈頭孢曲松鈉抗感染治療1周〔具體劑量不詳〕，體溫逐漸降至正常，胸痛減輕，停藥3天后，患者再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)40℃，伴有明顯畏寒、寒戰(zhàn)，且右側(cè)胸痛加重，為求進(jìn)一步診治收住我科病例2-免疫功能低下獲得性感染入院查體：體溫37.3℃，右上肢三角肌處可及8×6㎝皮下硬結(jié)，質(zhì)硬，壓痛明顯，外表皮膚無(wú)破潰；左膝關(guān)節(jié)外上皮膚破潰，外表少量膿性分泌物，皮下竇道深約2.5㎝雙肺呼吸音低，以右側(cè)為著，心臟〔-〕，腹部〔-〕抗核抗體1：400斑點(diǎn)型，抗Sm抗體〔+〕，抗雙鏈-DNA抗體〔-〕，抗SSA抗體〔+〕，抗U1-RNP抗體〔+〕，抗Acl〔-〕,抗ANCA〔-〕胸部CT：①右肺門(mén)周圍大片實(shí)變影，考慮感染性病變；②兩側(cè)胸腔積液，胸膜增厚，右側(cè)葉間包裹性積液；③少量心包積液。病例2-免疫功能低下獲得性感染諾卡菌感染病例3-免疫功能低下獲得性感染患者，女性，58歲，主因發(fā)熱、頭痛、流膿血涕、咳痰、血尿2月，多關(guān)節(jié)痛1月于第一次入院。入院前2月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動(dòng)于38.5℃左右，最高體溫40℃，午后為著，伴頭痛、鼻塞、流膿血涕、咳嗽、咯白痰，痰中帶血，伴尿色紅，不伴關(guān)節(jié)疼痛、皮疹、口腔潰瘍、盜汗等。鼻內(nèi)窺鏡檢查并取組織活檢示“慢性炎癥〞，胸CT報(bào)告“雙肺結(jié)節(jié)影〞，尿常規(guī)示：潛血3+，血c-ANCA(+)、抗PR3(+)，予以甲強(qiáng)龍40mg/d治療14天后改為美卓樂(lè)40mg/d服用1月，逐漸減量為美卓樂(lè)24mg/d、強(qiáng)的松10mg/d×1周，病癥明顯好轉(zhuǎn)。病例3-免疫功能低下獲得性感染患者因“右季肋部疼痛半月〞于第二次入院。激素+環(huán)磷酰胺治療約3個(gè)月后無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右季肋部疼痛，吸氣時(shí)為著，伴咳嗽、咳黃痰，量少，無(wú)痰中帶血；伴活動(dòng)后喘息；泡沫尿、尿急；左髖關(guān)節(jié)疼痛，行走時(shí)明顯，關(guān)節(jié)部位無(wú)明顯紅、腫、熱；右季肋部無(wú)壓痛，無(wú)發(fā)熱等。1周前，雙足出現(xiàn)散在斑片狀皮疹，與皮面相平，按壓褪色，無(wú)疼痛及瘙癢。病例3-免疫功能低下獲得性感染2021-6-22胸CT2021-8-19胸CT病理：霉菌性肺炎伴廣泛干酪樣壞死：異物肉芽腫形成伴纖維化，可見(jiàn)壞死性血管炎伴小膿腫形成，六胺銀和PAS染色可見(jiàn)較多大小不等陽(yáng)性圓形小體，考慮為Wegener肉芽腫，繼發(fā)球孢子菌性肺炎。病例3-免疫功能低下獲得性感染病例4-免疫功能低下獲得性感染

艾滋病合并卡氏肺孢子菌感染病例4-免疫功能低下獲得性感染HIV的并發(fā)癥與淋巴細(xì)胞數(shù)值的關(guān)系醫(yī)院常見(jiàn)細(xì)菌感染性疾病2022/11/29GONGLU34醫(yī)院常見(jiàn)細(xì)菌感染性疾病急性細(xì)菌性下呼吸道感染呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎手術(shù)切口感染血流及導(dǎo)管相關(guān)性感染消化道感染尿路感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染二重感染2022/11/29GONGLU35無(wú)危險(xiǎn)因素患者抗生素的經(jīng)驗(yàn)性治療可能病原體肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌G-腸桿菌(敏感)

腸桿菌屬 大腸桿菌 克雷伯菌屬 變形桿菌屬 沙雷氏菌屬推薦抗生素頭孢三嗪或左氧、莫西、環(huán)丙或氨芐西林/舒巴坦或厄他培南ATS.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-4162022/11/29GONGLU36可能病原體銅綠假單胞菌ESBL(+)肺炎克雷伯菌不動(dòng)桿菌屬耐甲氧西林的金黃色葡球菌嗜肺軍團(tuán)菌治療具抗假單胞活性的頭孢菌素(頭孢吡肟,頭孢他定)

或具抗假單胞活性的碳青霉烯類抗生素(亞胺培南,美羅培南)或哌拉西林/他唑巴坦+環(huán)丙沙星/左氧氟沙星或氨基糖苷類利奈唑林或萬(wàn)古霉素MDR病原體感染高?；颊?/p>

抗生素的初始經(jīng)驗(yàn)治療ATS.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-4162022/11/29GONGLU37醫(yī)院獲得性肺炎的病原早期中期晚期135101520鏈球菌流感桿菌金葡菌MRSA腸桿菌肺克，大腸綠膿桿菌不動(dòng)桿菌嗜麥芽窄食單胞菌入院天數(shù)血流感染血流感染是第13位引起死亡的原因血流感染的死亡率為78%〔過(guò)去20年〕美國(guó)醫(yī)院血流感染的發(fā)病率為25000/年ICU血流感染的影響死亡率為35%，延長(zhǎng)住院天數(shù)?24天，每治療1例患者需要支付醫(yī)療費(fèi)用?40000美元MonthlyVitalStatisticsReport1995;43:5-7.PittetD.Prevention&ControlofNosocomialInfections,3rded.1997:711-769.PittetDetal.JAMA1994;271:1598-1601.敗血癥的主要病原菌及其伴隨情況病原感染源及可能的入侵途徑發(fā)病場(chǎng)所備注表葡等凝固酶陰性葡萄球菌靜脈留置導(dǎo)管，體內(nèi)人工裝置醫(yī)院醫(yī)院內(nèi)獲得者多為甲氧西林耐藥金葡菌外科傷口，蜂窩織炎癤燒傷創(chuàng)面感染醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)院內(nèi)獲得者多為甲氧西林耐藥腸球菌屬尿路感染，留置導(dǎo)尿管腹膜透析伴腹膜炎泌尿生殖系統(tǒng)手術(shù)或操作后醫(yī)院或社區(qū)肺炎鏈球菌社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)敗血癥的主要病原菌及其伴隨情況病原感染源及可能的入侵途徑發(fā)病場(chǎng)所備注大腸埃希菌尿路感染，腹腔，膽道感染，生殖系統(tǒng)感染社區(qū)多于醫(yī)院肺炎克雷伯菌等克雷伯菌屬下呼吸道感染，腹腔，膽道感染醫(yī)院多于社區(qū)醫(yī)院感染者耐藥程度高腸桿菌屬、檸檬酸菌屬、沙雷菌屬等腸桿菌科下呼吸道感染，人工呼吸裝置，泌尿生殖系統(tǒng)，腹腔，膽道感染醫(yī)院多于社區(qū)醫(yī)院感染者耐藥程度高不動(dòng)桿菌屬、銅綠假單胞菌醫(yī)院獲得肺炎，人工呼吸裝置，復(fù)雜性尿感，留置導(dǎo)尿管，燒傷創(chuàng)面感染醫(yī)院脆弱擬桿菌腹腔，盆腔感染社區(qū)或醫(yī)院念珠菌屬免疫缺陷（如中性粒細(xì)胞減少），廣譜抗菌藥物，免疫抑制劑應(yīng)用，靜脈留置導(dǎo)管，嚴(yán)重?zé)齻麆?chuàng)面感染醫(yī)院03060Time(min)Temp體溫Chills寒戰(zhàn)BloodCultures血培養(yǎng)BACTEREMIALEVEL菌血癥的水平感染性心內(nèi)膜炎由細(xì)菌、真菌、立克次體和病毒等所致的心瓣膜、心內(nèi)膜炎癥，也包括動(dòng)脈內(nèi)膜炎根據(jù)臨床病程分為急性與亞急性兩類目前主張按患者的暴露因素和病原體分類感染性心內(nèi)膜炎的主要病原菌感染性心內(nèi)膜炎的治療治療原那么:治愈本病的關(guān)鍵在于殺滅心內(nèi)膜或心瓣膜贅生物中的病原菌盡早進(jìn)行病原學(xué)檢查，在給予抗菌藥物前即應(yīng)送血培養(yǎng)，獲病原菌后進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，按藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌治療。根據(jù)病原選用殺菌劑，應(yīng)選擇具協(xié)同作用的兩種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用應(yīng)采用最大治療劑量靜脈給藥療程宜充足，一般4～6周；人工瓣膜心內(nèi)膜炎、真菌性心內(nèi)膜炎療程需6～8周或更長(zhǎng)，以降低復(fù)發(fā)率局部患者尚需配合外科手術(shù)治療導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CRBSI)指留置血管內(nèi)裝置患者出現(xiàn)細(xì)菌血癥或真菌血癥，經(jīng)外周靜脈抽取血液培養(yǎng)至少一次結(jié)果陽(yáng)性，同時(shí)伴有感染病癥(如發(fā)熱、寒顫和低血壓)且除導(dǎo)管外，無(wú)其他明顯的血行感染源。

O’GraduNP,AlexanderM,DellingerEPetal.Guidelinesforthepreventionofintravascularcatheterrelatedinfections.Pediatrics.2002;110(5):e51導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CRBSI)表皮葡萄球菌感染主要是由于皮膚污染引起，約占CRBSI的30%。金黃色葡萄球菌曾是CRBSI最常見(jiàn)的病原菌，目前約占院內(nèi)血行感染的13.4%。在過(guò)去的20年里，而耐萬(wàn)古霉素腸球菌〔VRE〕感染的發(fā)生率也在增加。JarvisWR,EdwardsJR,CulverDHetal.NosocomialinfectionratesinadultandpediatricintensivecareunitsintheUnitedStates.NationalNosocomialInfections.SurveillanceSystem.AmJMed.1991Sep16;91(3B):185S-91SCRBSI診斷--拔除導(dǎo)管后培養(yǎng)半定量培養(yǎng)結(jié)果：≥15CFU定量培養(yǎng)結(jié)果：≥1000CFU當(dāng)疑心CRBSI而拔除導(dǎo)管時(shí)，應(yīng)同時(shí)對(duì)導(dǎo)管尖端及導(dǎo)管皮下段進(jìn)行培養(yǎng)對(duì)于多腔導(dǎo)管，由于每一個(gè)導(dǎo)管腔都可能是CRBSI的可能的感染源，為提高陽(yáng)性檢出率，需對(duì)每一個(gè)導(dǎo)管腔進(jìn)行培養(yǎng)，即使該導(dǎo)管腔為空置，也應(yīng)對(duì)其進(jìn)行培養(yǎng)CRBSI診斷--不拔除導(dǎo)管培養(yǎng)推薦意見(jiàn)：對(duì)所有新發(fā)生可疑中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血行感染患者應(yīng)取兩份血標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，其中至少1份來(lái)自外周血推薦意見(jiàn)：同時(shí)從外周靜脈和導(dǎo)管抽血培養(yǎng)，陰性結(jié)果可排除導(dǎo)管相關(guān)感染血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)CRBSI診斷--不拔除導(dǎo)管培養(yǎng)外周靜脈血與導(dǎo)管內(nèi)同時(shí)取血定量培養(yǎng)法較為可靠假設(shè)中心靜脈導(dǎo)管血樣本菌落數(shù)>外周靜脈血培養(yǎng)的菌落數(shù)的5倍及以上時(shí)，可診斷CRBSI由外周靜脈和中心靜脈導(dǎo)管獲得的血標(biāo)本，培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果時(shí)間差超過(guò)120min，推薦為特殊情況不能拔除的長(zhǎng)期留置導(dǎo)管診斷導(dǎo)管相關(guān)性感染時(shí)使用血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)CRBSI診斷--臨床診斷具備下述任一項(xiàng)，提示導(dǎo)管極有可能為感染的來(lái)源：(1)具有嚴(yán)重感染的臨床表現(xiàn)，并導(dǎo)管頭或?qū)Ч芄?jié)段的定量或半定量培養(yǎng)陽(yáng)性，但血培養(yǎng)陰性，除導(dǎo)管無(wú)其他感染來(lái)源可尋并在拔除導(dǎo)管48h內(nèi)未用新的抗生素治療，病癥好轉(zhuǎn)(2)菌血癥或真菌血癥病人有發(fā)熱、寒戰(zhàn)和(或)低血壓等臨床表現(xiàn)且至少兩個(gè)血培養(yǎng)陽(yáng)性(其中1個(gè)來(lái)源于外周血)，其結(jié)果為同一株皮膚共生菌(例如類白喉菌、芽孢桿菌、丙酸菌、凝固酶陰性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等)，但導(dǎo)管節(jié)段培養(yǎng)陰性，且沒(méi)有其他可引起血行感染的來(lái)源可尋。血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)

我們的治療策略？

難治性感染2022/11/29GONGLU52難治性感染診斷明確的感染診斷不明確的“感染〞2022/11/29GONGLU53感染性疾病的診斷與治療的難點(diǎn)未能明確診斷的“感染〞－－是感染性疾病嗎？－－感染部位？－－感染的病原體？確定的感染性疾病－－耐藥病原體的感染－－特殊病原體的感染－－特殊部位的感染－－體內(nèi)裝置相關(guān)性感染

2022/11/29GONGLU54何謂難治性感染重癥感染復(fù)雜性感染〔體內(nèi)裝置相關(guān)性感染〕特殊器官感染特殊病原體感染免疫功能低下合并感染器官功能障礙合并感染耐藥菌感染耐藥菌感染2022/11/29GONGLU562021年12家醫(yī)院13259株腸桿菌科細(xì)菌耐藥率抗菌藥物耐藥敏感亞胺培南0.899.0美羅培南0.999.0阿米卡星11.485.0頭孢哌酮/舒巴坦5.881.7哌拉西林/他唑巴坦9.278.1頭孢他啶2173.5頭孢吡肟17.373.4慶大霉素42.555.9〔%〕抗菌藥物耐藥率抗菌藥物耐藥率產(chǎn)ESBL(2041株)非產(chǎn)ESBL(2892株)產(chǎn)ESBL(2041株)非產(chǎn)ESBL(2892株)阿米卡星23.97.9頭孢吡肟38.77.7慶大霉素59.916.2頭孢哌酮/舒巴坦17.65.9哌拉西林97.325.9頭孢西丁23.06.3哌拉西林/他唑巴坦22.89.0亞胺培南2.13.1頭孢唑林98.322.4美羅培南2.53.1頭孢呋辛95.516.1厄他培南3.76.0頭孢噻肟81.59.7環(huán)丙沙星42.316.6頭孢他啶49.010.5復(fù)方磺胺甲噁唑71.225.7產(chǎn)ESBL株對(duì)β內(nèi)酰胺類、FQ、氨基糖苷類、磺胺類的耐藥率比非產(chǎn)ESBL株高，對(duì)碳青霉烯類耐藥率較2021年高2021年14家醫(yī)院克雷伯菌屬的耐藥率〔%〕

腸桿菌科細(xì)菌耐藥ESBLs產(chǎn)ESBLs與AmpC的腸桿菌科細(xì)菌〔克雷白菌屬、大腸桿菌及陰溝腸桿菌等〕---碳青霉烯類依然是強(qiáng)有力的藥物AmpC酶2022/11/29GONGLU592021年12家醫(yī)院10017株非發(fā)酵菌耐藥率抗菌藥物耐藥敏感頭孢哌酮/舒巴坦16.162.3美羅培南39.757.6阿米卡星40.056.6頭孢他啶37.956.1頭孢吡肟38.653.9哌拉西林/他唑巴坦41.553.8亞胺培南44.453.7環(huán)丙沙星41.152.1〔%〕2021年14家醫(yī)院4912株銅綠假單胞菌耐藥率2022/11/29GONGLU61非發(fā)酵菌耐藥膜孔通道缺失、泵激活、產(chǎn)酶

能水解碳青霉烯類抗菌藥物β-內(nèi)酰胺酶A類獲得性碳青霉烯水解酶〔2f群〕OXA23-27金屬酶KPC酶到目前為止沒(méi)有一類〔種〕抗菌藥物對(duì)非發(fā)酵菌具100%有效2022/11/29GONGLU62細(xì)菌的多重耐藥MDR(Multi-DrugResistant)PDR(Pan-drugResistant)XDR(ExtremeDrugResistant)2022/11/29GONGLU64新德里金屬?內(nèi)酰胺酶-1，NDM-1

(NewDelhimetallo-?-lactamase1)

最近英國(guó)Lancet.Inf.Dis報(bào)告，在印度、巴基斯坦和英國(guó)發(fā)現(xiàn)一些革蘭氏陰性細(xì)菌，這些細(xì)菌由于含有“耐藥基因-NDM-1〞而對(duì)多種抗菌素發(fā)生耐藥，并可在細(xì)菌中廣泛復(fù)制和轉(zhuǎn)染，今后將可能在更多的細(xì)菌中播及，被稱為“超級(jí)細(xì)菌〞。因此，引起世界的廣泛和密切的注意現(xiàn)在全球已有170多人感染了這種超級(jí)細(xì)菌，并已漫延至美國(guó)、加拿大、澳大利亞、比利時(shí)和荷蘭。在英國(guó)已有5人死亡，在比利時(shí)有1人死亡,在法國(guó)和我國(guó)香港亦有發(fā)生雖然，這種細(xì)菌對(duì)多種抗菌素耐藥，目前也無(wú)特效藥物。但有些抗菌素如替加環(huán)素、粘菌素，萬(wàn)古霉素可能有效。此外，幾種抗菌素聯(lián)合應(yīng)用亦可能有效。由于這種細(xì)菌的產(chǎn)生和耐藥基因突變與濫用抗菌素密切有關(guān)，因此合理使用抗菌素可能是更重要的2022/11/29GONGLU65KPC酶

〔Klebsiellaproducecarbapenem〕屬于A類酶，可水解碳青霉烯類、青霉素類、頭孢菌素類和氨曲南等抗生素。能夠被克拉維酸抑制。1996年首先報(bào)道,在美國(guó)北卡羅來(lái)納的肺炎克雷伯菌中發(fā)現(xiàn)KPC-1酶。1998-1999年在美國(guó)馬里蘭的肺炎克雷伯菌中發(fā)現(xiàn)KPC-2酶。此后KPC-2酶在世界各國(guó)的相繼發(fā)現(xiàn)，涉及腸沙門(mén)菌、產(chǎn)酸克雷伯菌、陰溝、產(chǎn)氣及其他等不同的腸桿菌科細(xì)菌。2004年在中國(guó)浙江別離到產(chǎn)KPC-2酶的肺炎克雷伯菌。2000