類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎合理用藥演示文稿

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎合理用藥演示文稿1第一頁(yè)，共五十頁(yè)。2（優(yōu)選）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎合理用藥第二頁(yè)，共五十頁(yè)。

是一常見(jiàn)的以關(guān)節(jié)組織的慢性炎癥性病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的全身性自身免疫性疾病。

關(guān)節(jié)表現(xiàn)：疼痛、腫脹、功能下降，關(guān)節(jié)畸形和功能障礙。

關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、血管炎，多器官損害等。第三頁(yè)，共五十頁(yè)。病因

病因尚不清楚.

內(nèi)在因素

遺傳因素

外在因素以及環(huán)境因素

感染因素、雌激素、受寒、受潮第四頁(yè)，共五十頁(yè)。（1）關(guān)節(jié)病變

RA的基本病理改變是滑膜炎早期：滑膜充血水腫、細(xì)胞浸潤(rùn)關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液慢性滑膜炎：滑膜細(xì)胞增生----增厚---

絨毛（血管翳）---侵入軟骨、骨質(zhì)最后形成纖維組織。

造成關(guān)節(jié)破壞、畸形、功能障礙

病理第五頁(yè)，共五十頁(yè)。病理

關(guān)節(jié)表現(xiàn)

滑膜炎

關(guān)節(jié)外表現(xiàn)

血管炎第六頁(yè)，共五十頁(yè)。第七頁(yè)，共五十頁(yè)。二、臨床表現(xiàn)第八頁(yè)，共五十頁(yè)。

晨僵痛與壓痛關(guān)節(jié)腫關(guān)節(jié)畸形特殊關(guān)節(jié)受累的表現(xiàn)關(guān)節(jié)功能障礙（一）關(guān)節(jié)表現(xiàn)第九頁(yè)，共五十頁(yè)。

1、晨僵病變的關(guān)節(jié)在夜間靜止不動(dòng)后出現(xiàn)較長(zhǎng)時(shí)間的(至少一小時(shí))的僵硬，如膠粘著樣的感覺(jué)出現(xiàn)在95％以上的患者持續(xù)時(shí)間與關(guān)節(jié)炎癥成正比，是疾病活動(dòng)的指標(biāo)之一第十頁(yè)，共五十頁(yè)。2、關(guān)節(jié)痛與壓痛是最早的關(guān)節(jié)癥狀最常出現(xiàn)的部位為腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、其次是趾、膝、踝、肘、肩等關(guān)節(jié)多呈對(duì)稱性、持續(xù)性，但時(shí)輕時(shí)重受累關(guān)節(jié)的皮膚可出現(xiàn)褐色色素沉著第十一頁(yè)，共五十頁(yè)。

3、關(guān)節(jié)腫多因關(guān)節(jié)腔積液及關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥引起，病程長(zhǎng)者可因滑膜慢性炎癥后肥厚而引起腫脹對(duì)稱性常見(jiàn)為腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等第十二頁(yè)，共五十頁(yè)。4、RA的關(guān)節(jié)受累特點(diǎn)1、小關(guān)節(jié)

近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)2、對(duì)稱性

早期可為單側(cè)受累3、持續(xù)性

≥6周，因病程而異4、晨僵

>1小時(shí)

第十三頁(yè)，共五十頁(yè)。第十四頁(yè)，共五十頁(yè)。5、關(guān)節(jié)畸形尺側(cè)偏斜屈曲畸形天鵝頸畸形鈕孔花畸形其它畸形第十五頁(yè)，共五十頁(yè)。關(guān)節(jié)表現(xiàn)尺側(cè)偏斜“天鵝頸樣”畸形第十六頁(yè)，共五十頁(yè)。鈕孔花畸形第十七頁(yè)，共五十頁(yè)。第十八頁(yè)，共五十頁(yè)。第十九頁(yè)，共五十頁(yè)。第二十頁(yè)，共五十頁(yè)。6、特殊受累關(guān)節(jié)

頸椎的可動(dòng)小關(guān)節(jié)顳頜關(guān)節(jié)胸鎖關(guān)節(jié)環(huán)杓關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)第二十一頁(yè)，共五十頁(yè)。1、全身表現(xiàn)發(fā)熱、乏力、體重下降2、皮下結(jié)節(jié)3、血管炎皮疹、皮膚潰瘍、鞏膜炎等4、臟器受累心臟、脾、肺、神經(jīng)系統(tǒng)（二）關(guān)節(jié)外表現(xiàn)第二十二頁(yè)，共五十頁(yè)。類風(fēng)濕結(jié)節(jié)較特異的皮膚表現(xiàn)，出現(xiàn)在20-30%患者多位于關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位的皮下，如肘、鷹嘴突附近、枕、跟腱等。大小不一、質(zhì)硬、無(wú)壓痛、對(duì)稱性分布提示本病的活動(dòng)與類風(fēng)濕因子相關(guān)第二十三頁(yè)，共五十頁(yè)。第二十四頁(yè)，共五十頁(yè)。第二十五頁(yè)，共五十頁(yè)。2）類風(fēng)濕血管炎—任一系統(tǒng)甲床或指端小血管炎，少數(shù)局部缺血性壞死，可出現(xiàn)鞏膜炎、嚴(yán)重者鞏膜軟化，影響視力

第二十六頁(yè)，共五十頁(yè)。第二十七頁(yè)，共五十頁(yè)。第二十八頁(yè)，共五十頁(yè)。第二十九頁(yè)，共五十頁(yè)。第三十頁(yè)，共五十頁(yè)。3)其他發(fā)熱、勞累、體重下降等系統(tǒng)性表現(xiàn)：呼吸系統(tǒng)、心、腎、神經(jīng)系統(tǒng)、眼、干燥綜合征、第三十一頁(yè)，共五十頁(yè)。實(shí)

驗(yàn)

室

檢

查1、血象：有輕至中度貧血，

2、C反應(yīng)蛋白和血沉增高

-------判斷疾病活動(dòng)性

3、類風(fēng)濕因子（RF）

60%-80%患者有高水平RF

與疾病活動(dòng)性、嚴(yán)重性有關(guān)

另有30%病人陰性但3-5%正常人可出現(xiàn)

第三十二頁(yè)，共五十頁(yè)。X線

檢

查X線早期-----關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)附近輕度骨質(zhì)疏松，繼之----關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)破壞，關(guān)節(jié)脫位或融合

第三十三頁(yè)，共五十頁(yè)。關(guān)節(jié)改變第三十四頁(yè)，共五十頁(yè)。第三十五頁(yè)，共五十頁(yè)。美國(guó)風(fēng)濕病會(huì)學(xué)1987年分類標(biāo)準(zhǔn)

1.晨僵持續(xù)至少1小時(shí)（每天）*

2.有3個(gè)或3個(gè)以上的關(guān)節(jié)腫*

3.腕、掌指、近指關(guān)節(jié)腫*

4.對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫*

5.皮下結(jié)節(jié)

6.血清類風(fēng)濕因子含量升高

7.手X線片改變（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄）

*至少6周

>4項(xiàng)可診斷第三十六頁(yè)，共五十頁(yè)。治療

治療原則-------缺乏根治治療防止關(guān)節(jié)破壞，保護(hù)關(guān)節(jié)功能，最大限度的提高患者的生活質(zhì)量，是最高目標(biāo)。1、迅速給予非甾體抗炎藥NSAIDs----減輕關(guān)節(jié)腫痛

2、盡早使用緩解病情抗風(fēng)濕藥

DMARDs---以減少或延緩骨破壞。3、糖皮質(zhì)激素---關(guān)節(jié)癥狀嚴(yán)重、關(guān)節(jié)外癥狀第三十七頁(yè)，共五十頁(yè)?！舅幬镏委煛?/p>

非甾體抗炎藥NSAIDS

緩解病情抗風(fēng)濕藥 DMARDS

糖皮質(zhì)激素植物藥第三十八頁(yè)，共五十頁(yè)。一、非甾體抗炎藥1.環(huán)氧化酶（COX）-1特異性抑制劑：小劑量阿司匹林片）2.COX非特異性抑制劑：

吲哚美辛25mgtid、布洛芬0.6~1.0gtid、芬必得0.3gbid等3.COX－2傾向性抑制劑：

萘丁美酮0.5gbid、美洛昔康7.5mgbid等4.COX-2特異性抑制劑：

塞來(lái)昔布100mgbid、羅非昔布25mgqd第三十九頁(yè)，共五十頁(yè)。非甾體抗炎藥不良反應(yīng)最常見(jiàn)：胃腸道反應(yīng)如惡心、嘔吐、消化性潰瘍等腎功能損害轉(zhuǎn)氨酶升高第四十頁(yè)，共五十頁(yè)。第四十一頁(yè)，共五十頁(yè)。二、慢作用抗風(fēng)濕藥柳氮磺胺吡啶（SASP）2-3g/日甲氨喋呤（MTX）7.5mg/周羥氯喹（HCQ）0.4/日愛(ài)若華（Lef）10-20mg/日青霉胺（Pen）日金諾芬（瑞得）6mg/日環(huán)胞霉素A（CysA）50-100mg/日第四十二頁(yè)，共五十頁(yè)?！韭饔每癸L(fēng)濕藥】1.柳氮磺胺吡啶（SSZ）:

1.0gbidortid2-3g/日；不良反應(yīng)：惡心、上腹部不適，對(duì)磺胺過(guò)敏者禁用。2.甲氨喋呤（MTX）：

7.5mg口服或肌注，1次/周。不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、肝臟損害等。第四十三頁(yè)，共五十頁(yè)。第四十四頁(yè)，共五十頁(yè)。3.羥氯喹（HCQ）：

200mg口服qdorbid；不良反應(yīng)：視網(wǎng)膜損害，故6個(gè)月檢查1次。4.金諾芬（瑞得）：

3mg口服bid；3個(gè)月后起效?？诜鹬苿┎涣挤磻?yīng)少，適于早期或輕型患者。

不良反應(yīng)：皮疹、腹瀉、蛋白尿、全血細(xì)胞減少等。第四十五頁(yè)，共五十頁(yè)。第四十六頁(yè)，共五十頁(yè)。

三、糖皮質(zhì)激素1.強(qiáng)調(diào)小劑量激素(≤10mg/日)盡早減量2.不應(yīng)單用激素而無(wú)DMARDS3.在用激素時(shí)加用鈣及維生素D4.嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥：（1）系統(tǒng)治療無(wú)效（2）血管炎患者（3）“橋梁”作用（4）局部應(yīng)用（醋酸潑尼松25mg關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，每年<3~5次。）5.激素可否作為起始治療意見(jiàn)不一6.激素對(duì)骨質(zhì)侵蝕的作用再評(píng)價(jià)

第四十七頁(yè)，共五十頁(yè)。