急性心力衰竭診治

急性心力衰竭診治

重鋼總醫(yī)院心腎科聶戎劍2010－6－21第1頁，共30頁。中華心血管病雜志2010年3月第3期發(fā)表“急性心力衰竭診斷和治療指南”急性心衰是心血管病中危重癥，救治難度大，病死率高。第2頁，共30頁。急性心力衰竭臨床上以急性左心衰為常見，急性右心衰較少見。第3頁，共30頁。急性左心衰竭指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重，導(dǎo)致急性左心排血量驟降、肺循環(huán)壓力升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)淤血、肺水腫，組織器官灌注不足或心源性休克等臨床綜合癥第4頁，共30頁。急性右心衰指右心收縮力急劇下降、右室前后負(fù)荷突然加重，導(dǎo)致右心排血量急劇下降的臨床綜合癥第5頁，共30頁。急性心衰可以急性起病，也可以在原有慢性心衰基礎(chǔ)上急性加重。第6頁，共30頁。美國10年急性心衰就醫(yī)達1千萬次，15－20％為首診，其余為慢性加重。急性心衰病死率3年、5年為30％、50%急性肺水腫院內(nèi)死亡率12%，一年死亡率30%第7頁，共30頁。我國大概16.3-17.9%為心衰占心血管病因住院，其中男性占56.7％，平均年齡63－67歲，60歲以上占60％，病因為冠心病、高血壓病、風(fēng)心病第8頁，共30頁。常見病因1慢性心衰急性加重2急性心肌壞死和（或）損傷a急性冠脈綜合征：急性心肌梗死、伴機械并發(fā)癥，不穩(wěn)定性心絞痛，b重癥心肌炎c圍產(chǎn)期心肌病d藥物損傷（化療藥物、毒物）3，急性血流動力學(xué)障礙a急性瓣膜反流、重度狹窄b高血壓危象c心包壓塞d老年控制不良高血壓（急性舒張性衰竭）第9頁，共30頁。臨床分類國際無統(tǒng)一臨床分類，根據(jù)病因、誘因、臨床特征分類，便于理解、診斷、治療。a急性左心衰1慢性心衰急性失代償，2Acs，3高血壓急癥，4急性瓣膜功能障礙，5心肌炎、圍產(chǎn)期心肌病，6嚴(yán)重心律失常。B急性右心衰C非心源性急性心衰1高排綜合癥，2嚴(yán)重肺動脈高壓，3大塊肺栓塞第10頁，共30頁。臨床表現(xiàn)1，多數(shù)都有基礎(chǔ)心臟病2，誘因：感染、貧血、甲亢、電解質(zhì)紊亂、輸液過多過快、心律失常、心肌缺血、酗酒、吸毒、負(fù)性肌力藥物不當(dāng)、治療藥物缺乏依從3，早期表現(xiàn)：原因不明疲乏、運動耐量下降，心率增快20bpm，繼之出現(xiàn)勞力性、夜間陣發(fā)性呼吸困難、半臥位休息。第11頁，共30頁。體檢可見左室增大、舒張期奔馬律、P2亢進、肺底濕羅音、哮鳴音，更為嚴(yán)重的可見端坐呼吸、煩躁、面色青灰、大汗、頻死感，咯粉紅色泡沫痰，雙肺滿布干濕鳴音心源性休克：持續(xù)低血壓SBP<90mmhg,或原有高血壓SBP下降>60mmhg，持續(xù)30min，組織低灌注，心動過速>110bpm，尿量顯著減少<20ml/h，意識障礙，PCMP>18mmhg，CI<2.2l／min／m２，低氧血癥、代酸。第12頁，共30頁。相關(guān)檢查心電圖胸片超聲心動圖常規(guī)血生化血氣分析心衰標(biāo)記物BNP<100ng/l>400ng/lNT－proBNP<400ng/l>1500ng/l陰性預(yù)測90％陽性預(yù)測90％肌鈣肌紅第13頁，共30頁。心衰程度分級KillipForrester臨床程度分級第14頁，共30頁。killip分級癥狀與體征1無心衰2有心衰，雙肺野1/2以下濕羅音，可聞及奔馬律，X片可見肺淤血3心衰重，肺水腫，1/2肺野以上濕羅音4心源性休克，低血壓（SBP<90mmhg、紫紺、出汗、少尿）第15頁，共30頁。Forrester適用于監(jiān)護病房，以PCWP、CI為指標(biāo)第16頁，共30頁。臨床分級分級皮膚肺部羅音1干、暖無2濕、暖有3干、冷可有可無4濕、冷有第17頁，共30頁。病死率可由2.2％遞增至55.5％第18頁，共30頁。鑒別診斷急性左心衰應(yīng)與支氣管哮喘、哮喘持續(xù)狀態(tài)、急性大塊肺栓塞、肺炎、嚴(yán)重、慢阻肺、急性呼吸窘迫綜合癥。急性右心衰病因可以是右室梗死、急性大塊肺栓塞、右側(cè)心瓣膜病，應(yīng)與心包壓塞、心包縮窄等鑒別第19頁，共30頁。非心臟手術(shù)圍手術(shù)期急性心衰評估風(fēng)險1高危：不穩(wěn)定心絞痛、急性心肌梗塞(7d)、新近發(fā)生心肌梗塞（7d－1月）、失代償心衰、嚴(yán)重心律失常、嚴(yán)重高血壓180/110mmhg、嚴(yán)重心瓣膜病。2中危：缺血性心臟病史、心衰及失代償心衰史、腦血管病、糖尿病、腎功能不全。3低危：年齡>70歲，心電圖異常(左室肥厚、左束之阻止、非特異ST－T改變)、非竇性心律、未控制高血壓。第20頁，共30頁。治療無創(chuàng)監(jiān)護：體溫、呼吸、心率、心電圖、氧飽和度血流動力學(xué)監(jiān)測：床旁漂浮導(dǎo)管，外周動脈插管第21頁，共30頁。一般治療臨床評估:基礎(chǔ)心血管病、心衰發(fā)作誘因、病情嚴(yán)重程度、治療效果。治療目標(biāo)：1基礎(chǔ)病因及誘因治療包括高血壓控制、感染控制、心律失?？刂?、貧血糾正、心肌缺血糾正、血糖控制。2緩解癥狀低氧血癥、呼吸困難、胸痛、焦慮、呼吸道痙攣、淤血癥狀。3維持血流動力學(xué)穩(wěn)定SBP>90mmhg。4糾正水電介質(zhì)紊亂、酸堿失衡。5保護重要臟器功能。6降低死亡率，改善近、遠期預(yù)后。第22頁，共30頁。一般治療半臥位、端坐位，下肢下垂四肢交換加壓吸氧開放2處靜脈通道為宜，監(jiān)護飲食出入量管理對無明顯低血容量者液體攝入<1500-2000ml,負(fù)平衡500ml/d，嚴(yán)重者1000－2000ml第23頁，共30頁。藥物治療嗎啡氨茶堿利尿劑血管擴張藥物：硝酸酯類、硝普拉、亞寧定、ACEi、rhBNP（新活素、奈西力肽）第24頁，共30頁。藥物治療洋地黃多巴胺多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制劑左西孟旦第25頁，共30頁。非藥物治療IABP機械通氣：心肺復(fù)蘇患者，合并呼吸衰竭血液透析：非常規(guī)治療，針對高容量負(fù)荷如肺水腫、外周水腫，利尿劑不敏感，低鈉血癥伴神智障礙、嘔吐、肺水腫，腎功能進行性減退。第26頁，共30頁。后續(xù)治療急性心衰患者病情穩(wěn)定后，即轉(zhuǎn)入后續(xù)治療根據(jù)Bnp/Nt-proBnp判斷基礎(chǔ)心血管病治療健康教育第27頁，共30頁。健康教育一般性隨訪：1－2月一次，了解患者一般情況、藥物應(yīng)用情況、肺部羅音、水腫、心律心率。重點隨訪：心電圖、血生化、BNP、NT－proBNP。胸片、心臟彩超教育患者：了解心衰癥狀體征有無加重，掌握自我藥物調(diào)整使用，知曉避免誘發(fā)心衰因素。第28頁，共30頁。努力提高心力衰竭診療水平第29頁，共30頁。內(nèi)容梗概急性心力衰竭診治。2010－6－21。中華心血管病雜志2010年3月第3期發(fā)表“急性心力衰竭診斷和治療指南”。急性心衰是心血管病中危重癥，救治難度大，病死率高。急性心力衰竭臨床上以急性左心衰為常見，急性右心衰較少見。急性心衰可以急性起病，也可以在原有慢性心衰基礎(chǔ)上急性加重。美國10年急性心衰就醫(yī)達1千萬次，15－20％為首診，其余為慢性加重。急性心衰病死率3年、5年為30％、50%。急性肺水腫院內(nèi)死亡率12%，一年死亡率30%。3，急性血流動力學(xué)障礙a急性瓣膜反流、重度狹窄b高血壓危象c心包壓塞d老年控制不良高血壓（急性舒張性衰竭）。C非心源性急性心衰1高排綜合癥，2嚴(yán)重肺動脈高壓，3大塊肺栓塞。心源性休克：持續(xù)低血壓SBP<90mmhg,或原有高血壓SBP下降>60mmhg，持續(xù)3