感染性發(fā)熱的診斷思維

第1頁(yè)，共113頁(yè)。感染性發(fā)熱的診斷思維

浙江大學(xué)盛吉芳第2頁(yè)，共113頁(yè)。正常體溫正常健康人的體溫比較恒定，一般保持在37℃上下狹窄范圍內(nèi)（36.2～37.2℃），不因地理區(qū)域或外界環(huán)境溫度的改變而有所差異。個(gè)體間的體溫可有一定的差異，但就每一個(gè)人體而言，其體溫的生理節(jié)奏性變化基本相同。第3頁(yè)，共113頁(yè)。發(fā)熱的定義由于各種原因使個(gè)人的體溫超過(guò)其正常范圍，通常認(rèn)為口溫高于37.3℃，肛溫高于37.6℃，或一日體溫變動(dòng)超出1℃時(shí)，稱之為發(fā)熱。在大多數(shù)情況下，發(fā)熱是人體對(duì)致病因子的一種病理生理反應(yīng)。第4頁(yè)，共113頁(yè)。發(fā)熱待查的定義發(fā)熱待查，又稱為原因不明發(fā)熱、病因未明熱等，簡(jiǎn)稱為FUO（feverofunknownorigin），1961年由Petersdorf和Beeson引入此概念，發(fā)熱超過(guò)3周，最高體溫達(dá)38.3℃（101℉）以上，且經(jīng)住院1周以上仍未明確診斷者為FUO。第5頁(yè)，共113頁(yè)。權(quán)威性的《西塞爾內(nèi)科學(xué)（第20版）》中對(duì)FUO所下的定義為：一種持續(xù)3周以上，其體溫超過(guò)38.3℃（101℉），盡管在一個(gè)良好醫(yī)院或診所檢查后仍未做出診斷的疾病。通常此時(shí)所做的檢查已包括詢問(wèn)病史、體檢、常規(guī)血尿化驗(yàn)與培養(yǎng)、放射學(xué)以及某些特殊血清學(xué)檢查。第6頁(yè)，共113頁(yè)。國(guó)內(nèi)的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：發(fā)熱持續(xù)2～3周以上，體溫在38.5℃以上，經(jīng)完整的病史詢問(wèn)、體格檢查以及常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查不能明確診斷者。第7頁(yè)，共113頁(yè)。發(fā)熱待查的病因如果進(jìn)一步仔細(xì)評(píng)價(jià)，發(fā)熱待查病例中的70％～90％是能夠做出診斷的。其病因可以大致分為以下六大類。第8頁(yè)，共113頁(yè)。膿腫：肝，肝下，膽囊，脾，闌尾周圍，腎周，盆腔及其他部位。肉芽腫：肺外及粟粒結(jié)核，非典型分支桿菌，真菌感染。血管內(nèi)：與血管有關(guān)的心內(nèi)膜炎，腦膜炎球菌血癥，淋球菌血癥，李斯特菌屬，布氏桿菌病，鼠咬熱，回歸熱。一、感染性疾病第9頁(yè)，共113頁(yè)。病毒、立克次體及衣原體：傳染性單核細(xì)胞增多癥，巨細(xì)胞病毒（CMV），人類免疫缺陷病毒（HIV），肝炎，Q熱，鸚鵡熱。寄生蟲(chóng)：腸外阿米巴，瘧疾，弓形體病。第10頁(yè)，共113頁(yè)。二、非感染性炎性疾病膠原血管疾?。猴L(fēng)濕熱，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（特別是Still病），脈管炎（所有型別）。肉芽腫性：類肉瘤樣病，肉芽腫性肝炎，克隆氏?。–rohn?。＝M織損傷：肺栓塞，鐮狀細(xì)胞病，溶血性貧血。第11頁(yè)，共113頁(yè)。三、新生物性疾病淋巴瘤/白血病：何杰金氏病，非何杰金氏淋巴瘤，急性白血病。癌：腎，胰，肝，胃腸道，肺（特別是當(dāng)轉(zhuǎn)移時(shí)），心房黏液瘤。第12頁(yè)，共113頁(yè)。四、藥物熱磺胺類，青霉素類，硫脲嘧啶，巴比妥類，奎尼丁輕瀉物（特別是用酚酞）。第13頁(yè)，共113頁(yè)。五、偽裝熱

處理或變更體溫計(jì)第14頁(yè)，共113頁(yè)。六、其他原因家族性地中海熱，彌漫性體血管角質(zhì)瘤（Fabry?。?，周期性粒細(xì)胞減少癥。第15頁(yè)，共113頁(yè)。據(jù)目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)告，前三大類病因占了約80％左右，其中感染性疾病約占40％，非感染性炎癥疾病與新生物性疾病各約占20％左右，其他的約占10％，還有約10％則始終原因不明。但病因的分布受地理、年齡等因素的影響。第16頁(yè)，共113頁(yè)。按年齡分：6歲以下患兒以感染性疾病的發(fā)病率為高，特別是原發(fā)性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染。6～14歲以結(jié)締組織-血管性疾病和小腸炎癥性疾病為最常見(jiàn)病因。14歲以上成人，雖然感染性疾病仍居首位，但腫瘤性疾病的發(fā)病率明顯增長(zhǎng)。第17頁(yè)，共113頁(yè)。發(fā)熱待查的診斷第18頁(yè)，共113頁(yè)。一、仔細(xì)研究病史和反復(fù)體檢沒(méi)有任何手段能替代詳細(xì)的病史詢問(wèn)和細(xì)致的體格檢查。第19頁(yè)，共113頁(yè)。反復(fù)詢問(wèn)病史，從社會(huì)史、職業(yè)、旅游及服藥史中也許能發(fā)現(xiàn)新線索。熱型僅偶有助于作出某種特異的診斷，如隔日發(fā)熱可確診為間日瘧原蟲(chóng)感染；持續(xù)發(fā)熱可能是未經(jīng)治療的傷寒沙門(mén)菌感染及其他持續(xù)菌血癥；而反復(fù)發(fā)熱（Pel-Ebstein型熱）可能為何杰金氏病和其他淋巴瘤。第20頁(yè)，共113頁(yè)。體檢應(yīng)當(dāng)特別注意皮膚、淋巴結(jié)（包括肱骨內(nèi)上髁的、耳后的及腋窩的）、黏膜（包括結(jié)膜）及腹部（硬塊、壓痛及肝脾大?。０l(fā)熱伴寒戰(zhàn)、結(jié)膜充血、皮疹、呼吸道癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、心血管系統(tǒng)癥狀、胃腸道癥狀、黃疸、肝脾和淋巴結(jié)腫大、出血現(xiàn)象等均有重要參考價(jià)值。第21頁(yè)，共113頁(yè)。二、實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查在診斷中具有重要意義，應(yīng)根據(jù)具體病例有選擇有目的地進(jìn)行，既不可過(guò)分依賴，也不可忽視，應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)分析判斷。第22頁(yè)，共113頁(yè)。常規(guī)化驗(yàn)，包括三大常規(guī)、肝功能、血沉、遲發(fā)性過(guò)敏反應(yīng)皮膚試驗(yàn)（例如：PPD、流行性腮腺炎）等，均應(yīng)檢查。大多數(shù)活動(dòng)性炎癥病人是貧血；中性粒細(xì)胞增多提示潛在細(xì)菌感染；單核細(xì)胞增多提示結(jié)核、布氏桿菌病、炎性大腸疾病或其他慢性炎癥情況；嚴(yán)重淋巴細(xì)胞減少提示免疫缺陷或惡性腫瘤。第23頁(yè)，共113頁(yè)。異常高的血沉提示顳動(dòng)脈炎（巨細(xì)胞動(dòng)脈炎）、風(fēng)濕性疾病、Still?。ㄇ嗌倌觐愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎）、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎或潛在性感染。堿性磷酸酶升高，肝臟阻塞性病變亦非少見(jiàn)。其他化驗(yàn)，如抗核抗體、補(bǔ)體分析等結(jié)果陽(yáng)性也有助于發(fā)熱待查的診斷。第24頁(yè)，共113頁(yè)。X片應(yīng)仔細(xì)復(fù)查，以作為有無(wú)鼻竇炎、肺炎或肺小結(jié)、肺門(mén)淋巴結(jié)病或腹內(nèi)腫塊的證據(jù)。腹部B超、CT、MRI等對(duì)檢查肝、膽囊、脾及盆腔區(qū)腫瘤和膿腫非常有幫助。第25頁(yè)，共113頁(yè)。血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)以及其他體液培養(yǎng)（如腦脊液、腹水、胸膜腔積液），如果有必要就應(yīng)該做。從懷疑的膿腔中取樣做厭氧菌培養(yǎng)，以及在疑難病例中做血培養(yǎng)以檢驗(yàn)有無(wú)需要復(fù)雜營(yíng)養(yǎng)的細(xì)菌、真菌，亦為有用。當(dāng)懷疑潰瘍或腫瘤時(shí)，對(duì)肝、肺、骨髓、淋巴結(jié)或其他深部組織部位做活檢也是有價(jià)值的。第26頁(yè)，共113頁(yè)。發(fā)熱待查的診斷步驟圖第27頁(yè)，共113頁(yè)。熱程大于2～3周，期間不是不能歸屬于有數(shù)次體溫大于38.5℃發(fā)熱待查

是口溫、肛溫同時(shí)測(cè)定，不是證實(shí)體溫升高，同時(shí)偽裝熱尿液溫度升高

是第28頁(yè)，共113頁(yè)。重復(fù)詳細(xì)詢問(wèn)病史有異常發(fā)現(xiàn)做相應(yīng)診斷試驗(yàn)及體格檢查的追蹤檢查

無(wú)異常發(fā)現(xiàn)血常規(guī)、血沉、尿常規(guī)與細(xì)菌培養(yǎng)、胸片、血生化、冷凝素球蛋白、有異常做相應(yīng)診斷試驗(yàn)蛋白電泳、免疫球蛋白、的追蹤檢查類風(fēng)濕因子、抗DNA抗體、LE細(xì)胞、大便隱血3次、大便寄生蟲(chóng)蟲(chóng)卵3次、血培養(yǎng)3次第29頁(yè)，共113頁(yè)。

無(wú)異常

無(wú)

隨訪、重復(fù)檢查、追患者情況是否惡化蹤異常發(fā)現(xiàn)

是

陽(yáng)性CT、MRI追蹤相應(yīng)的發(fā)現(xiàn)

陰性肝、骨髓活檢或需氧陽(yáng)性厭氧培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)做相應(yīng)檢查第30頁(yè)，共113頁(yè)。

陰性好像初次接觸病人一樣重復(fù)病史及體格檢陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)查，復(fù)習(xí)所有的實(shí)驗(yàn)追蹤室資料

陰性

第31頁(yè)，共113頁(yè)。病情加重病人情況穩(wěn)定在可治療的疾病作為發(fā)熱待查中最相似的一種隨訪做治療試驗(yàn)第32頁(yè)，共113頁(yè)。發(fā)熱待查常見(jiàn)疾病的診斷要點(diǎn)第33頁(yè)，共113頁(yè)。艾滋病發(fā)熱、皮疹、淋巴結(jié)腫大、咽炎（所謂單核細(xì)胞增多癥的表現(xiàn)）；惡心、嘔吐、腹瀉；末梢血檢查，白細(xì)胞總數(shù)正?；驕p少，單核細(xì)胞增加。第34頁(yè)，共113頁(yè)。結(jié)核病免疫缺陷或免疫抑制劑治療者需警惕；引起發(fā)熱的主要是粟粒性結(jié)核，可波及肝、脾、骨、腎、腦膜、腹膜、心包等；胸片在早期可完全正常，PPD試驗(yàn)也可呈陰性反應(yīng)；有認(rèn)為多次仔細(xì)的眼底檢查可以發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜的結(jié)核結(jié)節(jié)，有助于早期診斷；粟粒性結(jié)核患者肝與骨髓常被累及，肝損害早于骨損害，活組織檢查有助于確診，骨髓穿刺并無(wú)幫助。第35頁(yè)，共113頁(yè)。第36頁(yè)，共113頁(yè)。第37頁(yè)，共113頁(yè)。第38頁(yè)，共113頁(yè)。第39頁(yè)，共113頁(yè)。回盲部結(jié)核提示回盲部腸壁明顯增厚第40頁(yè)，共113頁(yè)。脊柱結(jié)核跟骨結(jié)核第41頁(yè)，共113頁(yè)。脊柱結(jié)核，見(jiàn)到較典型的錐體破壞第42頁(yè)，共113頁(yè)。右腎和右輸尿管結(jié)核CT第43頁(yè)，共113頁(yè)。增生型和潰瘍型喉結(jié)核第44頁(yè)，共113頁(yè)。第45頁(yè)，共113頁(yè)。第46頁(yè)，共113頁(yè)。傷寒、副傷寒國(guó)內(nèi)發(fā)熱待查患者中傷寒、副傷寒所占比例仍較高；某些傷寒患者缺少特殊中毒癥狀、相對(duì)緩脈和典型皮疹，肥達(dá)反應(yīng)陰性者也占相當(dāng)比例；病程可因合并血吸蟲(chóng)病、結(jié)核或不規(guī)則抗菌治療而遷延數(shù)月，但發(fā)病仍有季節(jié)傾向。第47頁(yè)，共113頁(yè)。感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎是長(zhǎng)期發(fā)熱的常見(jiàn)原因造成診斷困難常由于缺乏心臟雜音或/和血培養(yǎng)陰性；持久不明原因發(fā)熱及復(fù)發(fā)性肺栓塞提示本病的可能。第48頁(yè)，共113頁(yè)。近年來(lái)認(rèn)為微需氧或厭氧菌或L-型細(xì)菌均可引起感染型心內(nèi)膜炎，因此對(duì)某些病例應(yīng)做厭氧血培養(yǎng)及L-型細(xì)菌的培養(yǎng)；超聲心動(dòng)圖能探測(cè)到贅生物所在部位、大小、數(shù)目和形態(tài)，頗具診斷價(jià)值。第49頁(yè)，共113頁(yè)。敗血癥一般熱程短，毒血癥狀明顯，常有入侵門(mén)戶；但金黃色葡萄球菌敗血癥患者熱程可長(zhǎng)達(dá)半年之久；金葡菌敗血癥可找到入侵途徑，有一過(guò)性皮疹，關(guān)節(jié)癥狀以髖關(guān)節(jié)為主，大多有遷徙性病灶（肝、肺、骨）；金葡菌骨髓炎在X片上表現(xiàn)增生大于破壞。第50頁(yè)，共113頁(yè)。第51頁(yè)，共113頁(yè)。第52頁(yè)，共113頁(yè)。第53頁(yè)，共113頁(yè)。第54頁(yè)，共113頁(yè)。第55頁(yè)，共113頁(yè)。第56頁(yè)，共113頁(yè)。第57頁(yè)，共113頁(yè)。第58頁(yè)，共113頁(yè)。第59頁(yè)，共113頁(yè)。腹腔內(nèi)感染或其他部位膿腫肝膿腫和膈下膿腫最多見(jiàn)，有發(fā)熱、肝腫大壓痛、右膈活動(dòng)受限、黃疸等肝膿腫早期發(fā)熱可為唯一癥狀，但血清堿性磷酸酶大多升高，同位素肝掃描、肝CT及MRI、肝動(dòng)脈造影等有助于早期診斷第60頁(yè)，共113頁(yè)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第61頁(yè)，共113頁(yè)。分類根據(jù)病原體分：病毒性、細(xì)菌性、真菌性、寄生蟲(chóng)性等。根據(jù)發(fā)病情況和病程分：急性、亞急性、慢性。根據(jù)病理特點(diǎn)分：包涵體性、出血性、壞死性、脫髓鞘性等。按病變位置分：大腦炎、小腦炎、間腦炎、腦干炎、腦脊髓炎、腦膜腦炎等。第62頁(yè)，共113頁(yè)。各種腦膜炎的腦脊液變化第63頁(yè)，共113頁(yè)。第64頁(yè)，共113頁(yè)。頭顱MRI顯示：基底池明顯強(qiáng)化第65頁(yè)，共113頁(yè)。第66頁(yè)，共113頁(yè)。第67頁(yè)，共113頁(yè)?？拐婢委?.兩性霉素B2.兩性霉素B脂質(zhì)體3.5-氟胞嘧啶（5-FC）4.氟康唑5.伊曲康唑第68頁(yè)，共113頁(yè)。膈下膿腫早期可僅有畏寒、發(fā)熱、白細(xì)胞升高等，隨病程進(jìn)展出現(xiàn)肋下疼痛和壓痛、胸膜滲出、下葉肺不張、病側(cè)橫隔活動(dòng)受限或消失。肝、肺聯(lián)合掃描是診斷膈下膿腫的較好方法。有時(shí)齒齦膿腫和腦膿腫也可能是發(fā)熱待查的病因。第69頁(yè)，共113頁(yè)。膽道感染包括上升性膽管炎、膽囊炎膽石癥、膽囊積膿，常有畏寒、寒戰(zhàn)、間歇性高熱（charcotfever）。周圍血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，肝功能大多正常但堿性磷酸酶可明顯增高。第70頁(yè)，共113頁(yè)。慢性尿路感染可缺少尿路刺激癥狀，尿常規(guī)可以正常；慢性尿路感染可以間歇排膿尿；尿培養(yǎng)可以確診。第71頁(yè)，共113頁(yè)。淋巴瘤周期熱最具特征性，Pel-Ebstein型熱3～10d的發(fā)熱期與無(wú)熱期交替）常提示何杰金??；周期熱型淋巴瘤病程較長(zhǎng)，最長(zhǎng)可達(dá)3～4年；淺表淋巴結(jié)腫大可以不明顯，但淋巴結(jié)腫大與肝脾大小可隨體溫上下而有所增加或縮小。第72頁(yè)，共113頁(yè)。無(wú)其他原因可解釋的血清尿酸持續(xù)增高可能是診斷線索（因腫瘤細(xì)胞代謝旺盛）B超、CT、MRI等均有助于了解腹腔和腹膜后有否腫大的淋巴結(jié)抗驚厥藥物如苯妥英鈉類藥物可引起淋巴瘤樣臨床表現(xiàn)，停藥后消失第73頁(yè)，共113頁(yè)。第74頁(yè)，共113頁(yè)。第75頁(yè)，共113頁(yè)。第76頁(yè)，共113頁(yè)。第77頁(yè)，共113頁(yè)。第78頁(yè)，共113頁(yè)。肝癌常伴有類白血病反應(yīng)；血清堿性磷酸酶升高有助于診斷，血中AFP定性和定量檢查有確診價(jià)值；B超、CT、MRI、同位素肝掃描、選擇性肝動(dòng)脈造影等均有助診斷；肝穿活檢。第79頁(yè)，共113頁(yè)。白血病多見(jiàn)于單核細(xì)胞性白血病的前期；周圍血象可以正常，骨髓圖片亦無(wú)法確定診斷；除發(fā)熱外尚有貧血、紫癜、粒細(xì)胞減少等表現(xiàn)。第80頁(yè)，共113頁(yè)。系統(tǒng)性紅斑狼瘡部分病例僅以發(fā)熱為主要表現(xiàn)而缺乏典型皮疹、周圍血LE細(xì)胞陰性；可伴有雷諾現(xiàn)象和網(wǎng)狀青斑，后者雖不特異，但如出現(xiàn)，應(yīng)做有關(guān)血清學(xué)試驗(yàn)；抗核抗體陽(yáng)性，尤以活動(dòng)期為高，血清滴度＞1:80具診斷價(jià)值。抗DNA抗體更具特異性第81頁(yè)，共113頁(yè)。第82頁(yè)，共113頁(yè)。第83頁(yè)，共113頁(yè)。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

Still病關(guān)節(jié)表現(xiàn)輕微或缺如，但可有高熱、復(fù)發(fā)性皮疹、淋巴結(jié)腫大、心肌炎、肺炎、虹膜睫狀體炎，周圍血白細(xì)胞可明顯增高，中性粒細(xì)胞亦增多；發(fā)病多見(jiàn)于15～16歲的少年和20～30歲的成年人；有的可在兒童期發(fā)病，間隔10年無(wú)癥狀，而在成年時(shí)再出現(xiàn)癥狀；第84頁(yè)，共113頁(yè)。本病缺乏特異性診斷，在除外其他疾病后才能作出確診；比較少見(jiàn)的Reiters（賴特）綜合征除類風(fēng)關(guān)外同時(shí)有尿道炎、結(jié)膜炎等表現(xiàn)，先出現(xiàn)尿道炎，可持續(xù)數(shù)周，關(guān)節(jié)癥狀可較遲出現(xiàn)，全身癥狀有發(fā)熱、腹瀉、心肌炎等；病程約2個(gè)月，長(zhǎng)者達(dá)年余。第85頁(yè)，共113頁(yè)。第86頁(yè)，共113頁(yè)。組織細(xì)胞增生性壞死性淋巴結(jié)炎青春期，10歲～30歲，偶爾也有老年人；女性多見(jiàn)；80％頸部淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀，少數(shù)可出現(xiàn)全身淋巴結(jié)腫大；相互之間不融合，可以活動(dòng)。常有壓痛；40％的病人有38℃以上的發(fā)熱；常伴有上呼吸道癥狀，似流感樣；可見(jiàn)藥疹樣皮疹；有些病人無(wú)明顯癥狀。

第87頁(yè)，共113頁(yè)。藥物熱患者可僅以發(fā)熱為主要表現(xiàn)，常與特異性體質(zhì)有關(guān)；一般有恒定的潛伏期，于給藥后7～10d以上發(fā)生，熱型無(wú)特異性；藥物熱實(shí)系過(guò)敏性血管炎，可同時(shí)伴發(fā)蕁麻疹、肌肉關(guān)節(jié)痛等血清病樣反應(yīng)，一般情況較好；第88頁(yè)，共113頁(yè)。停藥后發(fā)熱一般在48h內(nèi)消退；如患者再次服用同種藥物，很可能在數(shù)小時(shí)內(nèi)再次出現(xiàn)發(fā)熱；各種抗生素、磺胺、異煙肼、丙基硫氧嘧啶、對(duì)氨水楊酸、苯妥英鈉等均可引起藥物熱。第89頁(yè)，共113頁(yè)。第90頁(yè)，共113頁(yè)。第91頁(yè)，共113頁(yè)。第92頁(yè)，共113頁(yè)。第93頁(yè)，共113頁(yè)。第94頁(yè)，共113頁(yè)。第95頁(yè)，共113頁(yè)。第96頁(yè)，共113頁(yè)。第97頁(yè)，共113頁(yè)。第98頁(yè)，共113頁(yè)。第99頁(yè)，共113頁(yè)。第100頁(yè)，共113頁(yè)。第101頁(yè)，共113頁(yè)。第102頁(yè)，共113頁(yè)。偽裝熱常見(jiàn)于女性熱程長(zhǎng)（可超過(guò)6個(gè)月）但無(wú)消耗性改變一日內(nèi)體溫多變，無(wú)規(guī)律性脈搏與體溫不成比例，皮膚溫度與體溫不成比例觀察下測(cè)量肛溫可明確診斷第103頁(yè)，共113頁(yè)。治療原則第104頁(yè)，共113頁(yè)。對(duì)發(fā)熱待查患者應(yīng)按前述方法和步驟進(jìn)行詳細(xì)的檢查，以求明確診斷，然后針對(duì)病因作出相應(yīng)的處理和治療；除特殊情況外，一般不能隨便應(yīng)用退熱劑、腎上腺皮質(zhì)激素或抗菌藥物，以免改變其原有熱型或其他臨床表現(xiàn)，使診斷發(fā)生困難，延誤必要