精華顱腦外傷的診斷及處理

顱腦外傷的診斷及處理第1頁，共76頁。近代顱腦創(chuàng)傷學時間：過去的100年發(fā)展而來的.前提：1846麻醉，1867抗菌，1891無菌開始：1889WihelmWagner進行了首例開瓣開顱新紀元：神外2巨人：HarveyCushing：電凝器，銀夾，術(shù)中死亡率由60%至10%WalterDandy：腦積水，腦室造影，后顱凹手術(shù)，松果體手術(shù)第2頁，共76頁。新概念顯微神經(jīng)外科學介入神經(jīng)外科學神經(jīng)導航系統(tǒng)微創(chuàng)神經(jīng)外科立體定向神經(jīng)外科學立體定向放射神經(jīng)外科學第3頁，共76頁。神經(jīng)系統(tǒng)解剖頭皮：頭皮結(jié)構(gòu)：皮膚皮下組織帽狀腱膜帽狀腱膜下層顱骨骨膜頭皮血管神經(jīng)：前，中，后組?？?，顳，枕命名顱骨：額1頂2顳2枕1蝶1篩1共8塊顱頂：腦膜中動脈溝或管顱底：前，中，后窩：視神經(jīng)孔，眶上裂（三叉1），卵圓孔（三叉2），圓孔（三叉3），棘孔（腦膜中），枕骨大孔顱囟：前，后，前外2，后外2，枕囟，共6個顱縫：冠狀矢狀人字腦膜硬腦膜：大腦鐮小腦幕小腦鐮鞍隔三叉神經(jīng)半月節(jié)腔（MECKEL腔)蛛網(wǎng)膜及蛛網(wǎng)膜下腔：小腦延髓池橋池腳間池視交叉池終板池胼DI體池側(cè)裂池四疊體池環(huán)池小腦溪池第4頁，共76頁。大腦半球：額頂顳枕島邊緣（穹窿海馬杏仁）葉機能定位：運動運動前眼球運動視覺聽覺嗅覺內(nèi)臟語言大腦白質(zhì)：聯(lián)合纖維（短長聯(lián)合）連合纖維（前海馬胼坻體連合）投射纖維（內(nèi)囊穹隆外囊）間腦：丘腦丘腦下部：視前核室旁核視上核結(jié)節(jié)漏斗核腹內(nèi)側(cè)核腹外側(cè)核及后核小腦：腦干：3-12對顱神經(jīng)核及神經(jīng)第5頁，共76頁。腦室及腦脊液：1-4腦室脊髓：前運動后感覺深交叉淺雙行2節(jié)段腦血管：基底動脈環(huán)（大腦前前交通頸內(nèi)后交通大腦后椎動脈）靜脈：淺靜脈：上（8-15含Trolard)中下（1-7含Labbe）基底靜脈（Rosenthal)

深靜脈：大腦內(nèi)大腦大靜脈竇：上矢狀竇下矢狀竇直竇橫竇和乙狀竇枕竇海綿竇及間竇蝶頂竇巖上竇巖下竇基底靜脈叢第6頁，共76頁。第7頁，共76頁。第8頁，共76頁。第9頁，共76頁。第10頁，共76頁。第11頁，共76頁。第12頁，共76頁。第13頁，共76頁。神經(jīng)系統(tǒng)檢查意識智力語言精神狀況顱神經(jīng)：十二對感覺：運動：肌力肌張力上，下運動神經(jīng)元癱（0-5級）第14頁，共76頁。生理反射：深反射（肱二三頭肌，膝，尺跟）淺反射（腹，提睪，肛反射）病理反射：BabinskiChaddokeOppenheimGordonHoffmann脊髓自動反射原始反射（抓握反射掌頦反射吸吮反射）腦膜刺激征：頸強直克氏征（膝髖90度，膝角〈135度）布氏征視力視野眼底（乳頭A/V）瞳孔（直接間接光反應）第15頁，共76頁。顱腦外傷分類：輕：COMA〈0.5小時頭痛無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征

中：COMA〈12小時輕度陽性體征T,P,R,BP改變重：COMA〉12小時明顯陽性體征T,P,R,BP明顯改變特重：COMA〉12小時明顯陽性體征T,P,R,BP明顯改變，合并腦疝特急型顱內(nèi)血腫：顱內(nèi)急性出血〈3小時，合并腦疝第16頁，共76頁。GCS（GlasgowComaScale）

特重〈5分，重6-8分，中9-12分，輕13-15分，昏迷<8分

eye Scal verbal scale move scal

正常 4 回答正確 5 遵囑活動 6

呼之睜眼 3 回答錯亂 4 定位動作 5

刺痛睜眼 2 言語不清 3 肢體回縮 4

無反應 1 只能發(fā)音 2 肢體屈曲 3

無反應 1 肢體過伸 2 無反應 1

第17頁，共76頁。損傷方式直接損傷：加速傷：運動的物體撞擊頭部，棒擊等減速傷：運動的頭部撞擊靜止的物體，對沖傷。擠壓傷：擠壓顱骨變形致傷，產(chǎn)傷間接損傷：傳遞性損傷：脊柱至顱底，墜落傳導揮鞭樣損傷：植物狀態(tài)的主要原因（剪力，DAI彌漫性軸索損傷）創(chuàng)傷性窒息：軀干擠壓經(jīng)循環(huán)系統(tǒng)上傳，過度充盈第18頁，共76頁。損傷機理顱骨骨折變形，擠壓，刺破腦組織內(nèi)凹，顱高壓，沖擊力回彈，負壓

腦組織在顱內(nèi)的運動直線運動：對沖傷：額，顳，頂，枕

顱面?zhèn)D(zhuǎn)運動：DAI：大腦鐮，小腦幕等第19頁，共76頁。傷型閉合性顱腦損傷：硬腦膜未破裂頭皮傷：頭皮血腫：皮下血腫：硬，痛，中心凹陷

帽狀腱膜血腫：軟，易休克，不痛骨膜血腫：不超過顱縫，外板骨折引起，痛。頭皮裂傷：出血多，不易閉合，加壓和緊急縫合頭皮撕脫傷：帽狀腱膜或骨膜撕脫，加壓，植皮，外板鑿除法第20頁，共76頁。

顱骨骨折線形凹陷粉碎洞型乒乓顱底骨折：顱前凹骨折：熊貓眼，腦脊液鼻漏，氣顱，嗅神經(jīng)及視神經(jīng)損傷。（額，眶）

顱中凹骨折：（顳骨巖部）腦脊液耳漏，鼻漏（咽鼓管），視力，垂體，動眼，滑車（眼旋轉(zhuǎn)），三叉神經(jīng)，外展神經(jīng)，鼻出血（頸內(nèi)動脈破裂孔），搏動性突眼，頸內(nèi)動脈海綿竇段，及床突上段）周圍面癱，聽力下降，休克

顱后凹骨折：Battle征（乳突后皮下淤血）9-12顱神經(jīng)癥狀（聲嘶，嗆咳）第21頁，共76頁。治療腦脊液漏治療：抗炎，頭抬高，防止反流手術(shù):顱底修補顱神經(jīng)損傷治療：視神經(jīng)：面神經(jīng)：減壓頸內(nèi)動脈海綿竇漏：介入法：栓塞，球囊，線段彈簧手術(shù)法：海綿竇三角區(qū)

眼靜脈直流電法氣顱處理第22頁，共76頁。腦損傷：(意識瞳孔顱高壓三連征局灶征)

原發(fā)傷：震蕩挫裂繼發(fā)性損傷：腦內(nèi)血腫，腦腫脹，腦水腫原發(fā)傷腦震蕩腦搓裂傷：腦實質(zhì)，血管，蛛網(wǎng)膜，破裂顱高壓三連征：呼吸，脈搏慢，血壓高脈洪大者死，面抽搐者死（黃帝內(nèi)經(jīng)）定位體征：偏癱，失語，偏盲，瞳孔，體溫。實驗室檢查：腦脊液，血，BUN,CR,UB,PO2第23頁，共76頁。繼發(fā)傷：顱內(nèi)血腫：部位：硬膜外血腫：腦膜中動脈前中后，矢狀竇橫竇，板障血管，中間清醒期

硬膜下血腫：出血性，挫傷性腦內(nèi)血腫：深部及淺部，顱后窩血腫時間：3天急，3周亞急，3周外慢性。

第24頁，共76頁。臨床：定位征顳葉溝回疝：顱高壓，瞳孔，運動枕骨大孔疝：頭痛，頸強直，呼吸先于瞳孔意識治療：驅(qū)除原發(fā)傷，手術(shù)清創(chuàng)減壓觀察病情：72小時保持生命體征平穩(wěn)：呼吸，血壓防止繼發(fā)傷：止血，抗炎，腦水腫：脫水，激素，冬眠，巴比妥類，腦脊液引流，神經(jīng)康復，中藥解熱通便下瀉。防止MOF第25頁，共76頁。開放型顱腦損傷：硬腦膜破裂特點：輕，預后好，易休克，重要結(jié)構(gòu)損傷易死亡

火器型顱腦損傷：

1.頭皮傷2.非穿透傷3.穿透傷：盲管傷（直徑傷反跳傷）貫通傷切線傷

手術(shù)方式：幕上，幕下，污染，及皮瓣設(shè)計。后遺癥：頸內(nèi)動脈海綿竇漏外傷性鼻出血腦彭出外傷后癲癇顱骨缺損腦膿腫骨髓炎腦外傷后綜和征

第26頁，共76頁。顱腦創(chuàng)傷的手術(shù)適應癥身體狀況：瞳孔血壓呼吸原發(fā)傷輕重：對預后的估計其它：患者經(jīng)費待手術(shù)時間術(shù)前準備:談話配血麻醉皮試嚴防出血加重：止血脫水保持呼吸道通暢必要的輸液通道建立體位的擺放：仰臥側(cè)臥第27頁，共76頁。手術(shù)技巧顱骨凹陷跨矢狀竇旁骨折，巖尖竇，海綿竇，橫竇骨折枕骨大孔區(qū)骨折硬膜外血腫:懸吊出血源腦膜中動脈，椎動脈硬膜下血腫第28頁，共76頁。腦挫裂傷腦內(nèi)血腫:手術(shù)皮瓣的選取，額顳枕頂翼點及顳肌下的減壓

骨瓣的大小及去留：游離骨瓣，浮動骨瓣帽狀腱膜下骨瓣腦內(nèi)血腫的清除，內(nèi)減壓止血：皮層出血,深部供血,橋靜脈出血,竇旁蛛網(wǎng)膜顆粒出血,出血進入腦室,大腦前大腦中小腦后下大腦大V大腦內(nèi)V)引流：血漿管(雙管半管皮片螺旋半管)術(shù)后處理：引流腰穿頭高位并發(fā)癥第29頁，共76頁。并發(fā)癥的防治消化道出血繼發(fā)性腎衰神經(jīng)源性哮喘創(chuàng)傷后心功紊亂呼吸衰竭及早期呼吸機的應用第30頁，共76頁。第31頁，共76頁。第32頁，共76頁。第33頁，共76頁。第34頁，共76頁。第35頁，共76頁。第36頁，共76頁。第37頁，共76頁。第38頁，共76頁。第39頁，共76頁。第40頁，共76頁。第41頁，共76頁。第42頁，共76頁。第43頁，共76頁。第44頁，共76頁。第45頁，共76頁。第46頁，共76頁。第47頁，共76頁。第48頁，共76頁。第49頁，共76頁。第50頁，共76頁。第51頁，共76頁。第52頁，共76頁。二次腦創(chuàng)傷發(fā)生機理與防治研究第53頁，共76頁。背景第54頁，共76頁。美國創(chuàng)傷昏迷資料庫：55%的重型顱腦損傷患者屬彌漫性腦損傷，殘、死率極高彌漫性軸索損傷(diffuseaxonalinjury,DAI)：彌漫性腦損傷的主要病理類型、致傷機制和發(fā)病機理不清，臨床治療棘手第55頁，共76頁。顱腦傷平戰(zhàn)時發(fā)生率很高，占全身傷總數(shù)的10%～20%死亡率高達35%～60%戰(zhàn)傷陣亡中顱腦傷居首位朝鮮戰(zhàn)爭中，我方陣亡于顱腦傷者為38.1%第56頁，共76頁。二次腦創(chuàng)傷：原發(fā)腦損傷后，二次腦創(chuàng)傷因素如血壓、體溫)等異常改變造成第二次腦損傷，加重原發(fā)腦損傷和創(chuàng)傷性腦水腫臨床研究表明：二次腦創(chuàng)傷的發(fā)生率為44.5%與單純顱腦外傷相比較，合并低血壓或高熱者殘、死率增高第57頁，共76頁。顱腦戰(zhàn)、創(chuàng)傷所致的顱腦傷常合并失血致低血壓、傷口感染二次腦創(chuàng)傷發(fā)生率較高，與傷員預后良差直接相關(guān)及早治療或預防二次腦創(chuàng)傷對提高腦損傷、尤其是對戰(zhàn)傷所致的顱腦傷救治有重大意義第58頁，共76頁。研究現(xiàn)狀第59頁，共76頁。二次腦創(chuàng)傷Enblad-P等(1997)61例蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)患者發(fā)病后7天內(nèi)164次二次腦創(chuàng)傷因素伴有較少二次腦創(chuàng)傷因素的患者預后好SAH預后主要取決于二次腦創(chuàng)傷因素的數(shù)量臨床治療應力求減少二次腦創(chuàng)傷因素的發(fā)生第60頁，共76頁。Chesnut-RM等(1995)1/4嚴重腦外傷(SHI)患者傷后伴有1個或多個二次腦創(chuàng)傷因素這些因素可顯著增高死亡率和致殘率第61頁，共76頁。

Chesnut-RM等（1993）717例嚴重腦外傷的預后傷后至復蘇過程中低血壓及缺氧等二次腦創(chuàng)傷因素對預后的影響低血壓的影響最為明顯，發(fā)生率34.6%，低血壓組比正常血壓組死亡率高150%。建議創(chuàng)傷急救中應防治低血容量性低血壓的發(fā)生。第62頁，共76頁。Stein-SC等（1993）337例連續(xù)入院腦損傷患者伴發(fā)二次腦創(chuàng)傷者占44.5%二次腦創(chuàng)傷因素的發(fā)生與原發(fā)傷的程度有關(guān)決定患者預后第63頁，共76頁。Uzzell-BP等（1990）

24例嚴重腦外傷患者神經(jīng)心理學康復情況外傷后急性期顱內(nèi)壓(ICP)增高是二次腦創(chuàng)傷因素之一其值越高，患者預后越差第64頁，共76頁。表1課題總匯時間實驗課題課題名稱實驗地點對象來源1991.8～1992.8大鼠軍隊腦局灶傷后前列腺素的研究四醫(yī)大1994.10～1995.10大鼠英國二次腦創(chuàng)傷后前列腺素的研究愛丁堡大學1994.10～1995.10大鼠英國二次腦創(chuàng)傷后興奮性氨基酸的研究愛丁堡大學1994.10～1995.10大鼠英國二次腦創(chuàng)傷后CBF、CPP、ICP的研究愛丁堡大學1995.8～1998.8大鼠留學基金彌漫性軸索損傷的系列研究院四醫(yī)大1996.8～1998.4大鼠留學基金二次腦創(chuàng)傷后BBB、Ca2+改變的研究四醫(yī)大1996.8～1998.4大鼠留學基金二次腦創(chuàng)傷后熱體克蛋白超微結(jié)構(gòu)的研究四醫(yī)大1996.8～1998.4大鼠留學基金二次腦創(chuàng)傷后血流變及自由基的研究四醫(yī)大1989.8～1992.8大鼠留學基金局限性腦損傷后前列腺素的研究四醫(yī)大1997.1～1998.1人留學基金二次腦創(chuàng)傷后的臨床研究四醫(yī)大第65頁，共76頁。電子計算機監(jiān)測系統(tǒng)第66頁，共76頁。電子計算機監(jiān)測系統(tǒng)第67頁，共76頁。腦損傷監(jiān)護的各指標動脈血壓:動脈插管持續(xù)動脈壓監(jiān)測：橈動脈壓與頸動脈壓密切相關(guān)，是測量CPP的理想插管位置ICP：將植入式壓力傳感器放在側(cè)腦室、硬腦膜下腔或腦實質(zhì)內(nèi)進行ICP測量體溫：應持續(xù)測量核心體溫。中心體溫的測量通常將溫度計探頭直接植入腦、或硬腦膜外腔；也可間接通過測量頸靜脈球或顳肌溫度獲得動脈氧飽合度(SaO2)：如周圍循環(huán)充盈，可容易的通過脈搏氧獲得CO2終潮氣量：可連續(xù)監(jiān)測，作為判斷呼吸功能指標第68頁，共76頁。頸靜脈氧飽合度：插管入頸內(nèi)靜脈至頸靜脈球，可得到直接由腦而來的靜脈血樣。光纖導管紅外線反射光譜系統(tǒng)，可對頸靜脈氧飽合度(SjvO2)進行連續(xù)監(jiān)測經(jīng)顱多譜勒超聲：將一個固定在頭圈內(nèi)的2MHZ超聲探頭放置在顳骨較薄處，探得大腦中動脈及其收縮壓、舒張壓、平均血流速度及脈率指數(shù)。脈率指數(shù)是收縮與舒張速度之差再除以平均速度，反映腦血管阻力第69頁，共76頁。電子計算機多功能監(jiān)測系統(tǒng)已應用于監(jiān)護每分鐘獲得15個指標變化情況在每個床頭有一個監(jiān)護儀，連接、并受控于一個微機每分鐘監(jiān)護儀數(shù)值向微機自動傳遞一次并存貯微機控制軟件允許醫(yī)務工作者在任何時候向系統(tǒng)下達命令并準確注釋有意義的指標變化程序有偽據(jù)識別、數(shù)據(jù)計算及顯示異常指標的功能第70頁，共76頁。Edinburgh大學神經(jīng)科學研究所根據(jù)二次創(chuàng)傷指標出現(xiàn)頻率、嚴重程度、總持續(xù)時間(分)將二次創(chuàng)傷指標分級在記錄中，每種指標變化必須在5分鐘以上第71頁，共76頁。愛丁堡大學二次腦創(chuàng)傷指標分級(用于＞14歲者)指標單位Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級ICP增高mmHg≥20≥30≥40低血壓(平均)mmHg≤70≤55≤40高血壓(平均)mmHg≥110≥130≥150CPPmmHg≤60≤50≤40低氧血癥(SaO2)%≤90≤85≤80PaO2kPa≤8.0≤7.0≤6.0腦缺血(SjvO2)%≤54≤49≤45腦充血(SjvO2)%≥75≥85≥95高碳酸血癥kPa≥6.0≥8.0≥10.0低碳酸血癥kPa≤3.0≤2.5≤2.0高熱℃≥38≥39