胺碘酮抗心律失常指導(dǎo)

胺碘酮抗心律失態(tài)指南（amiodarone）用作抗心律失態(tài)藥物已30余年，它在心律失態(tài)治療中的地位褒貶不一；但在上世紀(jì)90年月后，該藥的地位漸漸被多項臨床試驗所確定，在美國和歐洲占抗心律失態(tài)藥物處方的1/3，在拉美占70%左右，已成為抗心律失態(tài)藥物治療中不行缺乏的成員。我國自上世紀(jì)80年月初應(yīng)用胺碘酮以來，累積了豐富的經(jīng)驗，但臨床用藥方法還有不規(guī)范之處，故此擬訂本指南，以供臨床應(yīng)用參照。一、胺碘酮的藥理作用胺碘酮是多通道阻滯劑，可表現(xiàn)出I?IV類全部抗心律失態(tài)藥物的藥理作用。包含：⑴輕度阻滯鈉信道，作用于信道失活態(tài)，特色是心率快時阻滯作用強，但沒有I類抗心律失態(tài)藥物所獨有的促心律失態(tài)作用。⑵阻滯鉀通道，胺碘酮可同時克制慢、快成分的延緩整流鉀電流（Iks、Ikr），特別是開放狀態(tài)的Iks。一般的鉀通道阻滯劑多作用于Ikr,Ikr是心動過緩時的主要復(fù)極電流，所以該通道阻滯劑表現(xiàn)出逆使用依靠特征，即在心率減慢時作用增強，易引發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速（Tdp）。但在心動過速時，Iks復(fù)極電流加大，此時胺碘酮作用較強，表現(xiàn)為使用依靠性，即在迅速心率時胺碘酮仍有抗心律失態(tài)作用。胺碘酮延伸動作電位時程，但基本不引發(fā)Tdp，這是因為胺碘酮雖可延伸心房和心室的動作電位時程，但不引發(fā)后除極電位。別的，胺碘酮還可阻滯超快激活的延緩整流鉀電流（ Ikur）和內(nèi)向整流鉀電流（Ik1）。⑶阻滯L型鈣通道，克制初期后除極（EAD）和延緩后除極（DAD）。⑷非競爭性阻斷a受體和B受體，擴充冠狀動脈，增添血流量，減少心肌耗氧，擴充外周動脈，降低外周阻力。所以靜脈注射能顯然地降低血壓，對心排血量無顯然影響。胺碘酮有近似 8受體阻滯劑的抗心律失態(tài)作用，但作用較弱，因此可與8受體阻滯劑合用。胺碘酮藥代動力學(xué)的最大特色是汲取慢，半衰期長，且個體差異大。其生物利用度約為30%?50%,血藥濃度和劑量呈線性有關(guān)。胺碘酮擁有高度脂溶性，寬泛散布于肝臟、肺、脂肪、皮膚及其余組織，主要經(jīng)過肝臟代謝，幾乎不經(jīng)腎臟除去，可用于腎功能減退的患者且無需調(diào)整劑量。胺碘酮口服起效（需數(shù)天至數(shù)周）及除去均慢。靜脈注射顯示I類、II類、IV類的藥理作用較快，III類藥理起效時間較長。胺碘酮除去半衰期長，長久口服治療后除去半衰期可長達60天。靜脈注射后血漿中藥物濃度降落較快，此并不是代表其除去半衰期短，而是因為胺碘酮從血漿再散布于組織中。胺碘酮主要代謝產(chǎn)物去乙基胺碘酮也擁有藥理活性，比胺碘酮的除去半衰期更長。胺碘酮的電生理作用主要表此刻克制竇房結(jié)和房室交界區(qū)的自律性，減慢心房、房室結(jié)和房室旁路傳導(dǎo)，延伸心房肌、心室肌的動作電位時程和有效不該期，延伸旁路前向和逆向有效不該期。所以它有寬泛的抗心律失態(tài)作用，可抗房顫和室顫，可治療房速和室速，亦克治療房室結(jié)折返性心動過速和房室折返性心動過速等。二、胺碘酮在房顫的應(yīng)用房顫是最常有的心律失態(tài)，并且生病率跟著年紀(jì)增添。60歲以上多發(fā)生于器質(zhì)性心血管病。房顫雖不馬上致使生命危險，但多造成不適及血流動力學(xué)阻礙，特別伴有顯然器質(zhì)性心臟病時可能使心臟功能惡化，出現(xiàn)低血壓、休克或心衰加重。房顫分為陣發(fā)性、連續(xù)性及永遠(yuǎn)性。發(fā)生過程中不論有無癥狀，其對患者的不利是相像的。房顫的藥物辦理策略為：⑴將房顫轉(zhuǎn)復(fù)并保持竇性節(jié)律；⑵對不可以恢復(fù)竇律者則控制心室率。最近幾年來非藥物或起搏治療房顫獲得成績，但藥物還是多半房顫患者的主要治療舉措。固然四類抗心律失態(tài)藥對房顫都能起到不一樣程度的作用，但此中以III類的胺碘酮循證醫(yī)學(xué)的資料最豐富。與其余藥物或?qū)捨縿Ρ?，胺碘酮對房顫的療效較好，促心律失態(tài)反響少，合用于各樣臨床狀況。多中心臨床試考證明，在心肌急性缺血或AMI或心功能阻礙時，當(dāng)其余抗心律失態(tài)藥屬于禁忌，胺碘酮其實不增添重癥心血管病的死亡率，也未促進心功能惡化，使之成為重癥狀況歸并房顫時的首選藥物。㈠胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)房顫臨床轉(zhuǎn)復(fù)以前要充足預(yù)計復(fù)律的必需性、成功率、復(fù)發(fā)的可能性以及可能出現(xiàn)的危險。當(dāng)房顫致使急性心衰、低血壓、心絞痛惡化或心室率難以控制，特別是房顫經(jīng)房室旁路前傳惹起的迅速心室率時，應(yīng)立刻實行復(fù)律。固然當(dāng)前主要采納同步直流電復(fù)律，但藥物轉(zhuǎn)復(fù)還是常常使用的方法。 胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)竇律的成效和安全性已被眾多試考證明，國內(nèi)也較寬泛應(yīng)用。有許多的要素影響或決定房顫復(fù)律成功與否，此中重點之一是房顫病程。短于 48h的短時程房顫中，約有1/3可自行復(fù)律。超出48h的房顫，自行復(fù)律的時機減少，藥物轉(zhuǎn)復(fù)成功率也有所降低。不論病程長短，胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)率均高于其余抗心律失態(tài)藥物或比較組。7天上下是區(qū)分陣發(fā)性或連續(xù)性房顫的界線。2002年歐美擬訂對于房顫的治療指南中，將房顫常用治療藥物分為兩類，即：已證明有效的藥物和療效較差或未完整認(rèn)識的藥物，按房顫發(fā)生時程、藥物轉(zhuǎn)復(fù)的介紹類別和憑證水平列于表1、2。表1房顫發(fā)生在7天之內(nèi)（包含7天）的轉(zhuǎn)復(fù)藥物藥物分類給藥門路介紹類型憑證水平已證明有效藥多非利特口服IA氟卡尼口服或靜脈IA依布利特口服或靜脈IA普羅帕酮口服或靜脈IA胺碘酮口服或靜脈IIaA奎尼丁口服IIbB療效較差或未完整認(rèn)識藥普魯卡因胺靜脈IIbC索他洛爾口服或靜脈IIIA地高辛口服或靜脈IIIC注：推“入rz、IIJJ，UJPT-，、IJ'Q2薦類型：I類：憑證和（或）共鳴以為該辦理對患者有效； II類：該辦理的效益在憑證或認(rèn)識上存在分歧，IIa類：憑證或認(rèn)識偏向于該辦理有效， IIb類：該辦理的效益缺乏憑證；III類：憑證和（或）共鳴以為該辦理對患者無效，甚至以為對某些患者有危害。 憑證水平：A：最強，憑證根源于多個隨機臨床研究；/B：中等，憑證根源于有限的隨機、非隨機研究或察看性登記； C：最弱，依據(jù)專家的共鳴介紹。表2同此表2房顫連續(xù)超出7天之內(nèi)的轉(zhuǎn)復(fù)藥物藥物分類給藥門路介紹類型憑證水平已證明有效藥多非利特口服IA胺碘酮口服或靜脈IIaA依布利特靜脈IIaA氟卡尼口服或靜脈IIbIB普羅帕酮口服或靜脈IIabB奎尼丁口服IIb B療效較差或未完整認(rèn)識藥普魯卡因胺靜脈IIbC索他洛爾口服或靜脈IIIA地高辛口服或靜脈IIIC從表1、2中可見，不論是7天以上或7天之內(nèi)的房顫，胺碘酮都是充足證明有效的轉(zhuǎn)復(fù)藥物（憑證水平為A級，介紹級別為IIa）；但因為胺碘酮有必定的不良反響，選藥前需要謹(jǐn)慎。 胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)房顫的有效率各家報告不一，在12h 內(nèi)復(fù)律占25%?89%，不良反響占7%?27%。在重癥心血管病歸并房顫，I類及部分III類藥物相對禁忌使用，胺碘酮可作為首選復(fù)律藥物。固然胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)起效時間較長，在血流動力學(xué)相對穩(wěn)固者，12h左右的等候時間是能夠接受的，何況在用藥過程中，心室率減慢也有益于房顫患者。胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)的用量，當(dāng)前國內(nèi)外相近似，不主張用量過大，用量顯然小于惡性室性心律失態(tài)者，免得發(fā)生不用要的不良反響。用大劑量者的低血壓、心動過緩甚至病死率可增添。狀況穩(wěn)固的患者可在門診開始服藥，但需2?3天隨訪一次。㈡胺碘酮用于房顫（復(fù)律）后保持竇律1.胺碘酮在房顫復(fù)律后保持竇律的成效：因為各樣試驗所選房顫的種類、年紀(jì)、心臟病等狀況及病程均不一樣，其結(jié)果的可比性差。多半抗心律失常藥物在6?12個月時能夠保持竇律者不及 50%,而胺碘酮仍有50%?73%能夠保持。胺碘酮的不良反響與保持劑量大小有關(guān)，若為 500?1200mg/周，許多房顫患者可有效保持竇律而副作用卻顯然減少。國內(nèi)臨床經(jīng)驗表示，對房顫常常只需較小劑量即可保持竇律，如 200mg、隔日一次或200mg/d、每周5天。特別對體重較小的患者可減少用量。假如應(yīng)用某個保持量仍有發(fā)生，能夠短期適合增添劑量，此后賜予新的保持量。用胺碘酮時期，假如僅有有時的發(fā)生，發(fā)生時頻次不快，連續(xù)時間不長，不該視為無效，能夠連續(xù)用原劑量保持。2.控制房顫發(fā)生或控制心室率的選擇：最近幾年發(fā)布的AFFIRM（AtrilFibrillationFollow-upInvestigtionofRhythmManagement）試驗，當(dāng)選老年（65歲以上）的房顫患者，發(fā)現(xiàn)用生計率進行評論，控制房顫發(fā)生其實不比控制心室率更好，控制心室率還可減少藥物不良反響。這一結(jié)論簡化了臨床辦理房顫的觀點，明確指出對于陣發(fā)性或連續(xù)性房顫，控制心室率相同是一線的辦理方案。但AFFIRM試驗當(dāng)選者為老年，心功能正常為主；假如年青的房顫患者，癥狀顯然或歸并居心衰，則室率控制與竇律保持能否等效還有待證明。㈢胺碘酮控制房顫心室率房顫不可以轉(zhuǎn)復(fù)為竇律或無需復(fù)律時，應(yīng)當(dāng)將心室率控制到合理范圍，寂靜時60次/min左右，一般活動時70?80次/min。首選的藥物是B受體阻滯劑或鈣拮抗劑。居心功能降低時，洋地黃制劑最為適合。胺碘酮口服或靜脈給藥，固然也可降低迅速房顫的心室率，但長久應(yīng)用可能有必定副作用，并且與華法律等藥物有互相作用，所以在歐美及我國辦理房顫的建議中，實質(zhì)介紹類別僅為IIb。㈣胺碘酮治療房顫的進展臨床研究表示，胺碘酮與B受體阻滯劑合用，心臟死亡、心律失態(tài)及猝死死亡相對危險均較單用其一顯然降低，用藥后心率減慢程度不因合用B受體阻滯劑而顯然降低。已使用B受體阻滯劑的患者，發(fā)生房顫需要加用胺碘酮，無需停用B受體阻滯劑。伊貝沙坦(irbesartan)與胺碘酮合用預(yù)防房顫復(fù)發(fā)的臨床試驗發(fā)現(xiàn)，胺碘酮與血管緊張素 II受體拮抗劑合用，可使保持竇性心律者顯然增加，未發(fā)房顫者的生計率顯然高于復(fù)發(fā)者。心臟手術(shù)(特別是CABG)后，房顫發(fā)生率達20%~50%，多發(fā)生于術(shù)后2?3天。最近幾年有臨床試驗在手術(shù)前后用胺碘酮預(yù)防獲得療效，因例數(shù)較少，尚缺乏效價比值。三、胺碘酮在迅速室性心律失態(tài)的應(yīng)用 ㈠胺碘酮用于迅速室性心律失態(tài)的急性治療靜脈胺碘酮的適應(yīng)證為控制血流動力學(xué)穩(wěn)固的單形性室速、不伴 QT間期延伸的多形性室速和未能明確診療的寬QRS心動過速。在嚴(yán)重心功能受損的患者，胺碘酮優(yōu)于其余抗心律失態(tài)藥。在相同的狀況下，與其余藥物對比療效較好，促心律失態(tài)作用低。固然有報導(dǎo)，胺碘酮能夠使連續(xù)性室速停止，但室速連續(xù)時間過長或血流動力學(xué)不行耐受時，對不可以實時停止者應(yīng)進行電復(fù)律。本藥的主要功能是預(yù)防復(fù)發(fā)，這種作用可能需要數(shù)小時甚至多日才能達到。靜脈胺碘酮應(yīng)第一使用負(fù)荷劑量，在不短于10min的時間內(nèi)遲緩注射，繼之靜脈滴注保持。假如心律失態(tài)復(fù)發(fā)或?qū)κ讋┲委煙o反響，能夠追加負(fù)荷量。靜脈胺碘酮的使用劑量和方法要因人而異。不一樣患者的劑量可有很大的差異，應(yīng)依據(jù)心律失態(tài)的發(fā)生狀況和患者的其余狀況進行調(diào)整。靜脈胺碘酮的使用最好不要超出3?4天，應(yīng)特別注意使用大靜脈，最好是中心靜脈給藥。胺碘酮已被證明能夠改良院外心肺復(fù)蘇患者的住院存活率，并證明此種作用優(yōu)于利多卡因，所以胺碘酮用于連續(xù)性室速和室顫能夠改良電復(fù)律的成效。在室速或室顫造故意臟驟停時，經(jīng)慣例心肺復(fù)蘇、應(yīng)用腎上腺素和電復(fù)律無效的患者，在連續(xù)進行心肺復(fù)蘇的狀況下應(yīng)首選靜脈胺碘酮，劑量是300mg稀釋后10min靜脈注射完成，而后再次電復(fù)律。當(dāng)口服胺碘酮劑量過低而致使室性心律失態(tài)復(fù)發(fā)時，若病情緊迫，能夠進行靜脈再負(fù)荷。再負(fù)荷后的靜脈保持用法與初始用法基真相同?！叭雛z、IIJJ，UJPT-，、IJ'Q4能夠向來用到心律失態(tài)控制并開始新的口服保持量。靜脈使用胺碘酮的主要副作用是低血壓和心動過緩，減慢靜脈推注速度、增補血容量、使用升壓藥或正性肌力藥物能夠預(yù)防，必需時采納暫時起搏。靜脈使用胺碘酮時，除注意察看療效和可能出現(xiàn)的副作用外，應(yīng)做好詳盡的使用記錄，內(nèi)容包含當(dāng)天靜脈劑量、口服劑量、累計劑量（從使用胺碘酮第一天開始累加的劑量）、血壓、心率、心電圖的重要指標(biāo)（PR、QRS、QT、QTc等）以及一些重要的病情和實驗室檢查資料。㈡胺碘酮用于連續(xù)迅速室性心律失態(tài)的慢性治療對于已經(jīng)有惡性室性心律失態(tài)（無脈搏室速、室顫）病史的患者，當(dāng)前已明確埋藏式心臟復(fù)律除顫器（ICD）應(yīng)當(dāng)作為首選。即便置入了ICD,30%?70%的患者仍舊需要同時口服胺碘酮。假如沒有條件置入ICD,固然臨床試驗的憑證不多，但當(dāng)前以為應(yīng)當(dāng)選擇胺碘酮治療，單用胺碘酮無效或療效不滿意者能夠合用B受體阻滯劑。即便不可以完整控制心律失態(tài)的發(fā)生，但胺碘酮可使室速的頻次顯然減慢，血流動力學(xué)能夠耐受。有惡性室性心律失態(tài)病史的患者，口服胺碘酮不該過分重申小劑量。依據(jù)當(dāng)前臨床使用的狀況，多半患者能夠用200?300mg/d保持而無發(fā)生。最大的每天保持劑量400mg/d應(yīng)當(dāng)是安全的。劑量越大，出現(xiàn)副作用的可能也越大，有關(guān)的檢查（如甲狀腺功能、X線胸片、肝功能）也應(yīng)越屢次。㈢胺碘酮用于有器質(zhì)性心臟病的室早和非連續(xù)性室速固然單個臨床試驗沒有證明胺碘酮能夠減少總死亡率，但多半證明可顯然減少心律失態(tài)死亡，薈萃剖析顯示也可使總死亡率顯然降落。對于有器質(zhì)性心臟病同時伴有頻發(fā)室早和短陣室速的患者，特別是復(fù)雜室早伴居心功能不全者，應(yīng)當(dāng)進行危險分層，越是高危的患者越要增強治療。第一應(yīng)治療原發(fā)疾病，控制促發(fā)要素。在此基礎(chǔ)上， B受體阻滯劑為開端治療。胺碘酮可用于此種復(fù)雜室早的患者，特別合用于居心功能不全者。發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的非連續(xù)性室速很可能是惡性室性心律失態(tài)的預(yù)兆。假如患者左心功能不全或電生理檢查引發(fā)出有血流動力學(xué)阻礙的連續(xù)性室速或室顫，應(yīng)當(dāng)首選ICD。無條件置入ICD者用藥物治療，首選胺碘酮。假如電生理檢查不可以引發(fā)連續(xù)性室速，治療主要針對病因和誘因，在此基礎(chǔ)上，應(yīng)用B受體阻滯劑有助于改良癥狀和預(yù)后。對于上述治療舉措成效不好且室速發(fā)生屢次、癥狀顯然者能夠按連續(xù)性室速用胺碘酮，預(yù)防或減少發(fā)生。對此種潛伏惡性心律失態(tài)的患者，可直接口服負(fù)荷量直至保持治療。開端負(fù)荷劑量不用很大，能夠采納當(dāng)前慣例的做法：即200mg、每天3次，共5?7天；200mg、每天2次，共5?7天；此后200（100?300）mg、每天1次保持。四、胺碘酮在心肌梗死的應(yīng)用AMI時，因為缺血性心電不穩(wěn)固可出現(xiàn)室早、室速、室顫或出現(xiàn)加快性室速自主心律；因為泵衰竭或過分交感神經(jīng)喜悅可惹起竇速、房早、房顫、房撲或室上性心動過速。 AMI并發(fā)迅速性心律失態(tài)的治療，一定在踴躍血運重修、改良泵功能及克制過分交感謝活的基礎(chǔ)長進行。胺碘酮在AMI中的應(yīng)用原則以下。㈠AMI歸并心律失態(tài)的治療1.AMI伴發(fā)迅速室上性心律失態(tài)：AMI伴發(fā)房顫較為常有，且與預(yù)后親密有關(guān)，常見于老年、高Killip分級及左室功能不全的患者。房顫急性發(fā)生時，如血流動力學(xué)穩(wěn)固可靜脈推注胺碘酮，或復(fù)律后不可以穩(wěn)固地保持者亦可靜脈推注胺碘酮（介紹類型I，憑證水平C），僅在居心衰時可靜脈用毛花甙丙。靜脈注射胺碘酮可減慢迅速心室率，并可能對停止房顫發(fā)生實用。復(fù)律后爽口服用于保持竇律，防止房顫復(fù)發(fā)。AMI后恢復(fù)期需對房顫連續(xù)或復(fù)發(fā)偏向做進一步評論，以決定能否需要長久應(yīng)用胺碘酮。AMI伴發(fā)房撲較為少見，且多為暫時性，胺碘酮應(yīng)用原則與房顫相同。AMI伴發(fā)其余室上性心律失態(tài)的胺碘酮治療指征還沒有確定。2.AMI伴發(fā)室性迅速心律失態(tài)：胺碘酮可用于連續(xù)單形性室速，美國心臟病學(xué)院和美國心臟學(xué)會在ST段抬高心肌梗死的治療指南中指出，在血流動力學(xué)穩(wěn)固的患者（沒心絞痛、低血壓、肺水腫等），靜脈注射胺碘酮為首選，未介紹利多卡因的應(yīng)用。㈡AMI后發(fā)生心律失態(tài)的治療對迅速室上性心律失態(tài)，特別是房顫，胺碘酮應(yīng)用與一般原則相同。對需要連續(xù)用抗心律失態(tài)藥物治療者，不宜長久用I類抗心律失態(tài)藥，胺碘酮應(yīng)屬首選藥物。對于AMI后室性心律失態(tài)治療，I類鈉通道阻滯劑可使這種患者的死亡率增高。有關(guān)胺碘酮在這種患者中的臨床試驗均證明，胺碘酮可明顯減少心律失態(tài)死亡及心臟性猝死，薈萃剖析發(fā)現(xiàn)可降低總死亡相對危險性。所以對于AMI后室性心律失態(tài)的患者，在整體治療和B受體阻滯劑的基礎(chǔ)上，可采納低劑量胺碘酮口服治療，包含對室速或室顫的預(yù)防性治療，也可用于頻發(fā)或復(fù)雜性室早。對于伴心功能不全患者尤其適合。對于伴復(fù)發(fā)性致命性室性心律失態(tài)患者，也可與ICD聯(lián)合應(yīng)用，可明顯降低心律失態(tài)死亡及心臟性猝死。但一般AMI無室性心律失態(tài)高危要素，胺碘酮未列入預(yù)防用藥。AMI時，靜脈用藥尤需注意親密察看血壓等變化。上述各指征中，胺碘酮的劑量及應(yīng)用方法與一般用法同。五、胺碘酮在心衰歸并心律失態(tài)的應(yīng)用心衰是心功能失代償?shù)谋憩F(xiàn)，心衰時心臟排血分?jǐn)?shù)降低，交感神經(jīng)張力上漲，腎素-血管緊張素系統(tǒng)活動增添，心電活動已不穩(wěn)固，所以房顫、室速或室顫的概率上漲，在心衰病例中的年心律失態(tài)/猝死率為10.7%。心衰者NYHA心功能III?IV級、LVEFV35%、室早三10次/h、年紀(jì)N65歲并有室速史者，屬心衰猝死高?；颊摺Ｒ延匈Y料表示，I類抗心律失態(tài)藥物的促心律失態(tài)作用在長久應(yīng)用中使總死亡率增添，不可以用于心衰時心律失態(tài)和猝死的防治。但心衰高危者，特別是室上性心律失態(tài)發(fā)生者，從胺碘酮預(yù)防治療中能獲益。惡性患者和無條件置入 ICD者，應(yīng)試慮胺碘酮治療。但在心衰猝死一級預(yù)防中，胺碘酮的防治成效與寬慰劑相像，僅 ICD能降低心衰猝死的死亡率（SCD-HeFT）。器質(zhì)性心臟病、左心功能不全、左室肥大、室內(nèi)傳導(dǎo)阻礙者發(fā)生室性心律失態(tài)，只好采納胺碘酮作為防治藥物，因為胺碘酮不論靜脈注射或口服基本不影響心功能狀態(tài)，不影響心室內(nèi)傳導(dǎo)，基本無促心律失態(tài)作用。胺碘酮用于慢性心衰歸并心律失態(tài)或猝死的治療和預(yù)防，安全性高于其余抗心律失態(tài)藥物。心衰歸并心律失態(tài)的治療應(yīng)當(dāng)是綜合性的，只有在心功能改良的基礎(chǔ)上，才能更好地發(fā)揮抗心律失態(tài)作用，ACEI、B受體阻滯劑、利尿劑、洋地黃是不行少的。但胺碘酮與某些抗心衰藥物合用，特別與利尿劑、洋地黃聯(lián)合應(yīng)用，有可能表現(xiàn)出促心律失態(tài)作用，甚至發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室速（Tdp）。所以在心衰中應(yīng)用胺碘酮要勤察看，勤隨訪，隨時調(diào)整劑量。六、胺碘酮使用方法與劑量的建議因為胺碘酮的藥效學(xué)、電生理學(xué)及藥代動力學(xué)有諸多復(fù)雜的特征，針對不一樣的心律失態(tài)，其用藥門路、方法和劑量均有不一樣的要求。同時，因為用藥不妥還可造成急性低血壓、休克或慢性心外并發(fā)癥。所以，一定針對詳細(xì)的患者謹(jǐn)慎選擇用藥門路、劑量并進行必需的監(jiān)測和隨訪。以下依據(jù)現(xiàn)有的國內(nèi)外文件資料，針對不一樣的心律失態(tài)，對胺碘酮的靜脈和口服的用法和用量提出一個范圍，供臨床應(yīng)用參照。1.室顫或無脈性室速的搶救：經(jīng)連續(xù)3次有效放電除顫并在加用腎上腺素后再次除顫未能成功復(fù)律者：⑴馬上用胺碘酮300mg靜脈注射，以5%葡萄糖稀釋，于10min注射完成（切忌迅速推注），而后再次除顫。⑵如仍無效，可于10?15min后重復(fù)追加胺碘酮150mg，用法同前。⑶室顫轉(zhuǎn)復(fù)后，胺碘酮可靜脈滴注保持量。在初始 6h內(nèi)以1mg/min速度給藥，隨后18h內(nèi)以 速度給藥，在第一個24h內(nèi)用藥總量（包含靜脈初次注射、追加用量及保持用藥）一般控制在 2000mg之內(nèi)。⑷第二個24h及此后的保持量一般介紹720mg/24h，即。保持量的用法要依據(jù)病情進行個體化調(diào)整。2.連續(xù)性室速：對于血流動力學(xué)尚穩(wěn)固的連續(xù)性室速，胺碘酮亦可作為藥物復(fù)律的選擇之一。⑴首劑靜脈用藥 150mg,用5%葡萄糖稀釋，于10min注入。⑵首劑用藥10?15min后如仍不見轉(zhuǎn)復(fù)，可重復(fù)追加150mg靜脈注射，用法同前。⑶保持用藥同室顫或無脈性室速者。3.惡性室性心律失態(tài)的預(yù)防：非可逆原由惹起的室顫或室速，在復(fù)律后為預(yù)防復(fù)發(fā)常需在靜脈用藥后連續(xù)口服保持；非連續(xù)性陣發(fā)性室速的治療和預(yù)防，胺碘酮口服亦屬精選藥物之一。⑴開端負(fù)荷量800?1600mg/d，分次服用，共2?3周，宜在住院期內(nèi)開始應(yīng)用。⑵保持用量一般不宜超出 400mg/d，女性或低體重者可減至200?300mg/d保持。⑶對已置入ICD者，歸并應(yīng)用小劑量胺碘酮（200mg/d）能夠減少室顫或室速發(fā)生次數(shù)，降低室速的頻次，使發(fā)生時易于耐受。4.房顫的治療與預(yù)防復(fù)發(fā)：口服胺碘酮用于治療房顫，用量顯然低于治療有致命危險的室性心律失態(tài)。一般可在門診開始用藥。⑴負(fù)荷量：600mg/d或400mg/d，分次服用7?14d；⑵保持量：100?300mg/d；或200mg/d每周5次；⑶病情嚴(yán)重、房顫室率較快時，靜脈注射胺碘酮，可有效地控制心室率。5.胺碘酮的使用劑量：國內(nèi)外都沒有一致過胺碘酮的使用劑量，這是因為：⑴個體差異很大，年紀(jì)（老年用量?。?、性別（女性用量?。?、體重（體重輕用量?。?、疾病（重癥心衰耐量?。⑿穆墒B(tài)種類（室上性心動過速、房顫用量?。┘皞€體（相同條件的個體反響不一樣）均有差異，所以反應(yīng)在使用劑量上有差異。⑵胺碘酮過去使用劑量較大，保持量在400?600mg/d，此刻多偏向小劑量100?300mg/d保持。可見胺碘酮的以上介紹劑量，在個體治療中仍可調(diào)整。6.胺碘酮由靜脈過渡到口服的方法：大部分靜脈應(yīng)用胺碘酮的患者都需要繼以口服治療。當(dāng)前沒有嚴(yán)格的藥理學(xué)試驗指導(dǎo)靜脈與口服的接替方法。原則上靜脈應(yīng)用的時間越長，劑量越大，口服的開始劑量越小。如靜脈負(fù)荷后，720mg/24h靜脈滴注2周者，停用時改口服可用保持量200?400mg/d；靜脈保持量720mg/24h、超出1周者，停用時口服負(fù)荷量400mg/d分次，2周后改200mg/d；靜脈保持量720mg/24h、不足1周者，停用時口服負(fù)荷量600mg/d,2周后改200mg/d?；陟o脈使用胺碘酮的時間不宜太長，能夠考慮從靜脈使用的當(dāng)天就開始口服，從慣例負(fù)荷量開端；假如患者的狀況不一樣意（如氣管插管、意識不清等），能夠延伸靜脈的使用時間直至具備口服的條件。七、不良反響胺碘酮的藥理學(xué)特色復(fù)雜，作用多樣，不難料想會惹起多種不良反響（表3略）。因為半衰期長，胺碘酮潛伏的器官毒性比半衰期短的藥物更嚴(yán)重，也更難辦理。有些不良反響只需予以解說，排除患者的顧忌，嚴(yán)實隨訪察看即可。而重要臟器的毒性，可能是致命的，需要更踴躍的辦理舉措。 肺毒性最初期的表現(xiàn)是咳嗽，但病情進展時可出現(xiàn)發(fā)熱和呼吸困難。胸部 X線片顯示局部或洋溢的浸潤，一氧化碳彌散功能較用藥前基礎(chǔ)檢查降落，支持診療。支氣管鏡檢查有助于除外結(jié)核、腫瘤播散等其余疾病。肺泡樣巨噬細(xì)胞不過藥物汲取的表現(xiàn)，不必定表示毒性作用。糖皮質(zhì)激素治療胺碘酮的肺毒性往常是有效的，但一般應(yīng)予停藥。肺毒性的初期表現(xiàn)可近似于慢性心衰，所以高度警惕這一毒性作用是必需的。未能初期診療肺毒性反響，可能致使生命危險。目前，臨床實踐中主張使用小劑量保持（＜400mg），肺毒性的發(fā)生率大大降低。消化系統(tǒng)的不良反響如惡心、食欲降落和便秘很常有，特別是在開始服用負(fù)荷量時簡單出現(xiàn)，減量后服用保持量時癥狀往常能夠緩解。最嚴(yán)重的消化系統(tǒng)不良反應(yīng)是肝炎和肝硬化。如丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶高升達2倍以上，應(yīng)試慮肝炎的可能。診療胺碘酮的肝臟毒性時應(yīng)除外其余原由（如其余藥物、病毒、酒精等）所致的肝功能異樣。肝臟活檢有助于明確能否有肝炎或壞死性肝硬化。Mallory小體（與前面已經(jīng)提到過的泡沫樣巨嗜細(xì)胞相同）不過胺碘酮汲取的征象，其實不表示發(fā)生了毒性反響。假如確診發(fā)生了胺碘酮肝臟毒性反響，應(yīng)當(dāng)停藥。胺碘酮惹起的肝炎可能是致命的。甲狀腺功能異樣的發(fā)生率報告不一，有高達20%以上，對于僅化驗異樣而無臨床表現(xiàn)的患者，可監(jiān)測促甲狀腺素的水平而不需要特別辦理。甲狀腺功能低下的發(fā)生可能比較隱藏，其癥狀和體征易被誤診為其余原由所致，如心動過緩常歸因于胺碘酮自己或其余藥物。甲狀腺功能亢進則可能表現(xiàn)為心律失常加重或體重減少，因為胺碘酮的負(fù)性變時作用往常沒有靜息性心動過速。甲狀腺功能低下用左旋甲狀腺素易于治療，而甲狀腺功能亢進比較難辦理。因為碘化鈉的汲取被胺碘酮分子中的碘化物克制，所以不可以進行131I放射治療。胺碘酮所致甲狀腺功能亢進一般是甲狀腺炎，所以糖皮質(zhì)激素可能有效。丙基硫氧喀啶和他巴唑能夠作為間歇治療舉措。假如沒法停用胺碘酮，能夠考慮甲狀腺切除術(shù)，能夠逆轉(zhuǎn)甲狀腺功能亢進，能夠連續(xù)服用胺碘酮。術(shù)后的醫(yī)源性甲狀腺功能低下簡單治療。皮膚藍灰色改變是長久服用胺碘酮的特色，往常在面部和眼睛四周最顯然。這只表示有藥物的汲取，日曬可使之加重。如患者有光過敏，即便不嚴(yán)重，也要告訴患者防止日曬，使用防曬用品。 神經(jīng)系統(tǒng)異樣有小腦性共濟失調(diào)，表現(xiàn)為感覺異樣的末梢神經(jīng)炎、睡眠阻礙，有時有記憶力降落；常常與藥量有關(guān)，減量即可減少或除去癥狀。視覺變化常有。角膜沉穩(wěn)僅反應(yīng)藥物汲取，光暈也很常有，一般不影響視力，應(yīng)向患者解說，使之免去顧忌。最嚴(yán)重但極少見的歸并癥是視神經(jīng)炎，一旦發(fā)生，一定停藥。心臟的不良反響比較少見。心動過緩是可想而知的藥物作用，有時需要永遠(yuǎn)心臟起搏。服藥時期QT間期均有不一樣程度的延伸，一般不是停藥的指征。QT間期延伸是藥物與組織聯(lián)合的表現(xiàn)，不屬藥物不良反響指征。胺碘酮并發(fā)Tdp不常有，即便有扭轉(zhuǎn)型室速發(fā)生，多有誘因如低血鉀、心動過緩或與洋地黃類合用等，所以一定注意除去誘因。對老年人或竇房結(jié)功能低下者，胺碘酮進一步克制竇房結(jié)，竇性心律或50次/分者，宜減量或暫停用藥。心室縮短功能不受影響。其余藥物反響更加少見，如附睪炎、勃起功能