輸尿管結(jié)石的超聲診斷

輸尿管結(jié)石的超聲診斷

第1頁，共58頁。主要內(nèi)容

一、輸尿管的解剖概要

二、輸尿管結(jié)石的病理和臨床表現(xiàn)

三、輸尿管的正常聲像圖

四、輸尿管結(jié)石的典型聲像圖

五、不同質(zhì)地結(jié)石的聲像圖表現(xiàn)

六、幾種少見的情形

七、尋找輸尿管結(jié)石的方法和經(jīng)驗(yàn)第2頁，共58頁。一、輸尿管的解剖概要

位置：輸尿管位于后腹膜，為一肌肉粘膜所組成的管狀結(jié)構(gòu)，上起自腎盂，下終于膀胱三角區(qū)。

長度：長約20～34cm；男性平均長28cm，女性平均長26cm。

狹窄部：輸尿管全程中有三個(gè)生理狹窄部，分別在腎盂輸尿管連接處、輸尿管跨越髂血管處和輸尿管膀胱壁段，結(jié)石常可滯留于這些狹窄部位。

分段：全長分腹段（上段）、盆段（中段）和膀胱壁段（下段）三段。輸尿管分段對治療、手術(shù)、震波碎石均有重要指導(dǎo)意義。

上段：自腎盂輸尿管連接部到跨越髂動脈處。

中段：自髂動脈到膀胱壁。

下段：自膀胱壁到輸尿管出口。第3頁，共58頁。第4頁，共58頁。第5頁，共58頁。第6頁，共58頁。二、輸尿管結(jié)石的病理概況

輸尿管結(jié)石大多數(shù)來自腎臟，原發(fā)性結(jié)石很少見。

結(jié)石常停留于三個(gè)生理狹窄部。

結(jié)石停留于輸尿管下1/3段者最多見，約占60％～70％。

輸尿管結(jié)石多為單側(cè)，雙側(cè)僅占10％。

結(jié)石部位愈高，梗阻程度愈重，對腎臟的損害亦越嚴(yán)重。第7頁，共58頁。輸尿管結(jié)石的臨床表現(xiàn)

1.疼痛：典型癥狀為患側(cè)腎絞痛。

（1）絞痛：多為突發(fā)性、間歇性，其特點(diǎn)是沿同側(cè)輸尿管方向放射至下腹、會陰、外生殖器或大腿內(nèi)側(cè)。

（2）鈍痛：是輸尿管被梗阻后產(chǎn)生腎積水、腎包膜受牽拉而引起。

2.血尿：輕者鏡下血尿、重者肉眼血尿。

3.其他：（1）多伴惡心、嘔吐，吐后疼痛無明顯緩解；

（2）結(jié)石位于輸尿管下段時(shí)，產(chǎn)生膀胱刺激癥狀；

（3）合并尿路感染時(shí)，可伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱。

4.體征：腎區(qū)叩擊痛或輸尿管行程壓痛，輕癥者不明顯。第8頁，共58頁。三、輸尿管的正常聲像圖

正常輸尿管較細(xì)，位置深在，故一般不易顯示。

膀胱適度充盈時(shí)，輸尿管盆腔段及膀胱壁間段可顯示<5mm的細(xì)管狀結(jié)構(gòu)。

輸尿管開口處有輕微隆起，略向膀胱突入。第9頁，共58頁。正常輸尿管開口處

第10頁，共58頁。輸尿管開口處的輕微隆起：在此處適當(dāng)調(diào)整探頭方向，有助于尋找下段輸尿管。

第11頁，共58頁。右側(cè)輸尿管噴尿－CDFI第12頁，共58頁。左、右側(cè)輸尿管噴尿－CDFI

第13頁，共58頁。四、輸尿管結(jié)石的典型聲像圖

1.輸尿管內(nèi)團(tuán)塊狀或斑點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，其后伴聲影，部位多發(fā)生在輸尿管狹窄部。

2.結(jié)石部位以上的輸尿管及腎盂擴(kuò)張。

3.完全性梗阻時(shí)患側(cè)輸尿管開口處無噴尿現(xiàn)象。

CDFI：顯示部分結(jié)石周邊或后方可見五彩鑲嵌的多普勒快閃偽像。第14頁，共58頁。典型聲像圖：右腎積水、右側(cè)輸尿管上段擴(kuò)張第15頁，共58頁。典型聲像圖：右側(cè)輸尿管中段結(jié)石第16頁，共58頁。CDFI：結(jié)石后方－快閃偽像1

第17頁，共58頁。第18頁，共58頁。第19頁，共58頁。五、不同質(zhì)地結(jié)石的聲像圖表現(xiàn)

致密結(jié)石：表現(xiàn)為其表面光滑，僅顯示表面輪廓的弧狀強(qiáng)回聲團(tuán)，后方伴有明顯聲影。<草酸鈣結(jié)石>

疏松結(jié)石：表現(xiàn)為其表面不光滑，呈圓形或橢圓形強(qiáng)回聲團(tuán)，后方聲影較弱或無明顯聲影。<尿酸結(jié)石>

小結(jié)石：常顯示其整個(gè)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，后方常無明顯聲影。第20頁，共58頁。致密結(jié)石的聲像圖第21頁，共58頁。致密結(jié)石的超聲測量（右側(cè)為正確測量方法）第22頁，共58頁。疏松結(jié)石的聲像圖1

第23頁，共58頁。疏松結(jié)石的聲像圖2

第24頁，共58頁。小結(jié)石的聲像圖

第25頁，共58頁。六、輸尿管結(jié)石的幾種少見情形

（1）同側(cè)輸尿管可見2枚以上結(jié)石

（2）雙側(cè)輸尿管同時(shí)可見結(jié)石

（3）無合并腎積水的輸尿管結(jié)石

（4）輸尿管結(jié)石的逆向移動

（5）先天性輸尿管囊腫合并結(jié)石

（6）體外震波碎石后形成“石街”第26頁，共58頁。少見情形1：同側(cè)輸尿管可見2枚以上結(jié)石

第27頁，共58頁。少見情形2：雙側(cè)輸尿管同時(shí)可見結(jié)石

第28頁，共58頁。少見情形3：無合并腎積水的輸尿管結(jié)石-1.1第29頁，共58頁。少見情形3：無合并腎積水的輸尿管結(jié)石-1.2第30頁，共58頁。少見情形3：無合并腎積水的輸尿管結(jié)石-2.1

第31頁，共58頁。少見情形3：無合并腎積水的輸尿管結(jié)石-2.2第32頁，共58頁。少見情形3：無合并腎積水的輸尿管結(jié)石-3.1第33頁，共58頁。少見情形3：無合并腎積水的輸尿管結(jié)石-3.2第34頁，共58頁。少見情形3：無合并腎積水的輸尿管結(jié)石-3.3第35頁，共58頁。少見情形4：輸尿管結(jié)石的逆向移動1第36頁，共58頁。少見情形4：輸尿管結(jié)石的逆向移動2

第37頁，共58頁。少見情形5：先天性輸尿管囊腫合并結(jié)石-1.1第38頁，共58頁。少見情形5：先天性輸尿管囊腫合并結(jié)石-1.2

第39頁，共58頁。少見情形5：先天性輸尿管囊腫合并結(jié)石-2.1

第40頁，共58頁。少見情形5：先天性輸尿管囊腫合并結(jié)石-2.2第41頁，共58頁。少見情形6：體外震波碎石后形成“石街”1

第42頁，共58頁。少見情形6：體外震波碎石后形成“石街”2

第43頁，共58頁。病例：男，26歲，左側(cè)腎絞痛1天，既往有腎結(jié)石史。超聲：雙側(cè)輸尿管下段同時(shí)顯示結(jié)石，且右側(cè)為二枚；右腎中度積水，伴包膜下少量積液（下極）；左腎結(jié)石，并無積水。

第44頁，共58頁。七、尋找輸尿管結(jié)石的方法和經(jīng)驗(yàn)

A掃查順序

常規(guī)順序：自腎盂開始向下逐段縱向掃查

簡便順序：①第一狹窄部→②第三狹窄部→③第二狹窄部

或者：①腎積水→上段→②膀胱開口處→下段→③中段→中下段

若在第一或第三狹窄部發(fā)現(xiàn)結(jié)石時(shí)，可不必常規(guī)掃查第二狹窄部。第45頁，共58頁。B具體方法

第1步【第一狹窄部的掃查】

側(cè)臥位或俯臥位：冠狀掃查輸尿管長軸，以腎門或腎盂為標(biāo)志，顯示腎盂輸尿管連接部，并向下追蹤掃查。

仰臥位：縱向掃查ICV或AO外側(cè)1～2cm，尋找擴(kuò)張的腹段輸尿管，向下追蹤盆段輸尿管。

第2步【第三狹窄部的掃查】

以膀胱為透聲窗，以輸尿管開口為標(biāo)志，調(diào)整探頭方向，向上逆行掃查膀胱壁段及盆段輸尿管。

CDFI：辨認(rèn)輸尿管開口，并觀察、對比雙側(cè)輸尿管的噴尿情況。

第3步【第二狹窄部的掃查】

仰臥位：以髂總動脈末端或髂外動脈為標(biāo)志，在其前方尋找到擴(kuò)張的輸尿管后，調(diào)整探頭方向，可顯示第二狹窄部。

CDFI：有助于區(qū)別擴(kuò)張輸尿管與腹部血管。

若受充盈膀胱的影響，可在完成第2步后，先排空膀胱后再行檢查。第46頁，共58頁。第47頁，共58頁。C經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

1.熟悉、掌握：解剖關(guān)系、臨床表現(xiàn)、典型圖像、掃查順序及具體方法。

2.補(bǔ)充切面：腹部顯示困難時(shí)，取俯臥位經(jīng)背部掃查，自腎盂向下追蹤第一狹窄部及上段輸尿管，直至受髂嵴影響為止。

3.觀察內(nèi)容：輸尿管是否擴(kuò)張、擴(kuò)張程度及部位；輸尿管走行是否正常、有無迂曲。

4.CDFI應(yīng)用：利用快閃偽像發(fā)現(xiàn)微小結(jié)石；識別輸尿管與髂血管的關(guān)系；識別輸尿管開口及其噴尿。

5.最佳時(shí)機(jī)：為腎絞痛發(fā)作時(shí)。因此時(shí)輸尿管多有積水，容易找到梗阻部位和原因－結(jié)石。

6.合適體位：俯臥位時(shí)適當(dāng)墊高腰部；肥胖者宜側(cè)臥位、側(cè)面檢查。

7.適度充盈膀胱：過度充盈反而不易檢出，排尿后復(fù)查則容易顯示。

8.適當(dāng)加壓探查：有助于推開腸腔氣體，提高超聲穿透力。

9.警惕少見情形：注重詢問病史，切實(shí)運(yùn)用多體位、多切面、多手段。第48頁，共58頁。幾種需進(jìn)一步檢查或復(fù)查的情形

臨床癥狀典型者，有以下情形之一：

（1）無腎積水、尿檢有紅細(xì)胞

（2）腎竇回聲輕度分離（﹤1.0cm）

（3）輕度以上腎積水（≥1.0cm）

（4）同側(cè)腎包膜下少量積液

（5）同側(cè)腎集合系統(tǒng)回聲相對稍模糊、增厚

（6）結(jié)石周圍局部管壁增厚

（7）輸尿管開口處結(jié)石之周圍組織顯著水腫第49頁，共58頁?！静±?】第一次檢查：左腎積水、包膜下少量積液第50頁，共58頁。第二次檢查：發(fā)現(xiàn)左側(cè)輸尿管下段結(jié)石

第51頁，共58頁?！静±?】第一次：右腎集合系統(tǒng)回聲相對稍模糊、增厚第52頁，共58頁。第二次檢查：右側(cè)輸尿管下段結(jié)石

第53頁，共58頁?！静±?】①左腎重度積水、多發(fā)性結(jié)石

第54頁，共58頁。②左側(cè)輸尿管中段結(jié)石（1.7×0.8cm）周圍管壁水腫（0.5cm）第55頁，共58頁?！静±?】輸尿管開口處結(jié)石：周圍組織顯著水腫

需與膀胱占位相鑒別：治療后復(fù)查第56頁，共58頁。（類似圖像。排石后，輸尿管開口周圍水腫消退）第57頁，共58頁。內(nèi)容梗概輸尿管結(jié)石的超聲診斷。狹窄部：輸尿管全程中有三個(gè)生理狹窄部，分別在腎盂輸尿管連接處、輸尿管跨越髂血管處和輸尿管膀胱壁段，結(jié)石?？蓽粲谶@些狹窄部位。

結(jié)石常停留于三個(gè)生理狹窄部。

結(jié)石停留于輸尿管下1/3段者最多見，約占60％～70％。

輸尿管結(jié)石多為單側(cè)，雙側(cè)僅占10％。

結(jié)石部位愈高，梗阻程度愈重，對腎臟的損害亦越嚴(yán)重。膀胱適度充盈時(shí)，輸尿管盆腔段及膀胱壁間段可顯示<5mm的細(xì)管狀結(jié)構(gòu)。輸尿管開口處的輕微隆起：在此處適當(dāng)調(diào)整探頭方向，有助于尋找下段輸尿管。病例：男，26歲，左側(cè)腎絞痛1天，既往有腎結(jié)石史。仰臥位：縱向掃查ICV或AO外側(cè)1～2cm，尋找擴(kuò)張的