心理咨詢(xún)接診時(shí)的資料收集與整理課件

心理咨詢(xún)資料的搜集、整理

病史采集法提綱了解思想和行為的提綱談話(huà)法簡(jiǎn)介晤談中的注意事項(xiàng)一般臨床資料的整理一、病史采集法提綱

(1)身份資料(2)來(lái)就診的原因和對(duì)治療服務(wù)的期望。(3)現(xiàn)在及近期的狀況(4)對(duì)家庭的看法(5)早年回憶對(duì)能記清的最早發(fā)生的事情以及周?chē)楣?jié)的回憶。一、病史采集法提綱(11)性欲的發(fā)展第一次意識(shí)到性問(wèn)題、各種性活動(dòng)、對(duì)自己近期性生活的看法。(12)婚姻及家庭資料家庭中發(fā)生的重要事件與原因、家庭的現(xiàn)狀與過(guò)去的比較、道德和文化因素。(13)社會(huì)基礎(chǔ)交際網(wǎng)和社交的興趣所在，與自己交談次數(shù)最多的人一、病史采集法提綱(14)自我描述包括長(zhǎng)處或優(yōu)點(diǎn)、短處或弱點(diǎn)、想象力、創(chuàng)造性、價(jià)值觀、理想。(15)生活的轉(zhuǎn)折點(diǎn)和選擇生活中曾有過(guò)什么變化和你作出的最重要的決定如何現(xiàn)在對(duì)它們的回憶(以一件事為例)和評(píng)價(jià)。(16)對(duì)未來(lái)的看法明年，在五年至十年里，這些事情發(fā)生的必要條件(17)求助者附加的任何材料。二、了解思想和行為的提綱

馬?。╕.M.P.Malone)和沃德（M.P.Ward)(1)外表和行為。(2)交談過(guò)程中的語(yǔ)言特點(diǎn)。(3)思維內(nèi)容。(4)認(rèn)知過(guò)程及功能。(5)情緒。(6)靈感與判斷。三、談話(huà)法簡(jiǎn)介

會(huì)談中聽(tīng)比說(shuō)更重要態(tài)度—非評(píng)判性態(tài)度“理解”是態(tài)度中最中性化的和非批判性的從心理學(xué)角度解釋?zhuān)徽f(shuō)明對(duì)他的行為或情緒發(fā)生的規(guī)律或必然性有肯定的看法對(duì)其社會(huì)效應(yīng)和其他后果仍是一種保留態(tài)度。區(qū)別對(duì)患者的談話(huà)內(nèi)容首先要做程度上的區(qū)別。區(qū)分情緒(或想法)與行為對(duì)決定咨詢(xún)措施是重要的。對(duì)談話(huà)內(nèi)容的真?zhèn)芜M(jìn)行鑒別，不能完全按患者談的內(nèi)容對(duì)癥狀歸因。

三、談話(huà)法簡(jiǎn)介怎樣提問(wèn)題提問(wèn)過(guò)多的基本原因心理咨詢(xún)師對(duì)求助者的心理障礙和對(duì)求助者的談話(huà)內(nèi)容缺乏基本理解。不善于掌握語(yǔ)言交流的技巧。最有幫助的辦法是把封閉式提問(wèn)變?yōu)殚_(kāi)放式提問(wèn)。三、談話(huà)法簡(jiǎn)介不恰當(dāng)?shù)膯?wèn)題所帶來(lái)的消極作用(1)造成依賴(lài)。(2)責(zé)任轉(zhuǎn)移。(3)減少當(dāng)事人的自我探索。(4)產(chǎn)生不準(zhǔn)確的信息。(5)當(dāng)事人可因?yàn)樘幵诒弧皩弳?wèn)”地位而產(chǎn)生防衛(wèi)心理和行為。(6)提問(wèn)過(guò)多可以影響交談中必要的概括與說(shuō)明。三、談話(huà)法簡(jiǎn)介(4)修飾性反問(wèn)。常使談話(huà)陷入僵局，把所談內(nèi)容引向空洞和抽象的評(píng)價(jià)您只談學(xué)生學(xué)習(xí)不好，可當(dāng)今的教師水平和學(xué)校紀(jì)律又是什么樣子？(5)責(zé)備性問(wèn)題。(6)解釋性問(wèn)題。咨詢(xún)師表達(dá)自己對(duì)問(wèn)題的看法和理解，而非推動(dòng)求助者去自我探索三、談話(huà)法簡(jiǎn)介

6．談話(huà)內(nèi)容的選擇(1)適合患者的接受能力，符合患者的興趣。(2)對(duì)患者的病因有直接或間接的針對(duì)性。(3)對(duì)患者的個(gè)性發(fā)展或矯正起關(guān)鍵作用。(4)對(duì)深入探索患者的深層病因有意義。三、談話(huà)法簡(jiǎn)介(5)對(duì)患者癥狀的鑒別診斷有意義。(6)對(duì)改變患者的態(tài)度有積極作用，對(duì)幫助患者改善認(rèn)知和正確理解問(wèn)題有幫助。(7)會(huì)談法的有效性關(guān)鍵在于咨詢(xún)師是否能正確地把握求助者的精神狀態(tài)和行為特點(diǎn)不可把精神分裂癥的癥狀作為談話(huà)和討論的內(nèi)容。四、晤談中的注意事項(xiàng)

(一)態(tài)度必須保持中性。(二)提問(wèn)中避免失誤。(三)除提問(wèn)和引導(dǎo)之外，不能講任何題外話(huà)。(四)不能用指責(zé)、批判性語(yǔ)言阻止或扭轉(zhuǎn)求助者的談話(huà)內(nèi)容。(五)在攝入性談話(huà)后，不應(yīng)給出絕對(duì)性的結(jié)論。(六)結(jié)束語(yǔ)要誠(chéng)懇、客氣，不能用生硬的話(huà)做結(jié)束話(huà)，以免引起求助者的誤解。五、一般臨床資料的整理

(一)按提綱整理歸納一般資料(二)按提綱，整理個(gè)人成長(zhǎng)史資料(三)按提綱整理求助者目前精神、身體和社會(huì)工作與社會(huì)交往狀態(tài)(二)按提綱，整理個(gè)人成長(zhǎng)史資料嬰幼兒期圍產(chǎn)期、出生時(shí)的情況,包括母親身體狀況、服藥情況、是否順產(chǎn)童年生活生長(zhǎng)、發(fā)育狀況有無(wú)特殊事件，對(duì)當(dāng)時(shí)的記憶既往疾病史家庭環(huán)境家庭教育方式、學(xué)校教育情況，有無(wú)退縮或攻擊行為(二)按提綱，整理個(gè)人成長(zhǎng)史資料少年期生活家庭、學(xué)校、社會(huì)教育中有無(wú)挫折發(fā)生；最值得驕傲和羞恥之事；性萌動(dòng)時(shí)的體驗(yàn)和對(duì)待；有無(wú)嚴(yán)重疾病發(fā)生；與成人的關(guān)系中，有無(wú)不愉快事件發(fā)生，有無(wú)仇視、忌恨的事或人；興趣何在，有無(wú)充足的游戲時(shí)間，與同伴的關(guān)系如何(三)按提綱整理求助者目前精神、

身體和社會(huì)工作與社會(huì)交往狀態(tài)精神狀態(tài)感知覺(jué)、注意品質(zhì)、記憶、思維狀態(tài)情緒、情感表現(xiàn)意志行為（自控能力、言行一致星等）人格完整性、相對(duì)穩(wěn)定性身體狀態(tài)有無(wú)軀體異常感覺(jué)近期體檢報(bào)告社會(huì)工作與社會(huì)交往工作動(dòng)機(jī)及考勤狀況（學(xué)生學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)和考勤情況）社會(huì)交往狀況（接觸是否良好）對(duì)資料的可靠性加以說(shuō)明間接觀察：非專(zhuān)業(yè)人員、專(zhuān)業(yè)人員非專(zhuān)業(yè)人員親友或中介人員的資料，不能按專(zhuān)業(yè)要求來(lái)評(píng)價(jià)應(yīng)首先判斷其真實(shí)程度并給以附加說(shuō)明后，方可使用專(zhuān)業(yè)人員診斷性的結(jié)論是否可靠結(jié)論性資料應(yīng)進(jìn)一步核實(shí)，在整理資料時(shí)，才能被視為可用資料(二)驗(yàn)證資料的可靠性賦予某種資料以具體意義時(shí)，一般采用三種方法或三個(gè)思路?！熬褪抡撌隆保弧皩ふ蚁嚓P(guān)”；進(jìn)行“跡象分析”把事實(shí)作為一種結(jié)果，作為一種癥狀，而進(jìn)一步去尋找原因。職業(yè)傾向?qū)斫赓Y料的影響非專(zhuān)業(yè)的人士，用日常生活的眼光和概念對(duì)求助者觀察并評(píng)價(jià)持病理學(xué)觀點(diǎn)的心理學(xué)家和咨詢(xún)師，要發(fā)現(xiàn)求助者是否有病部分心理學(xué)家側(cè)重在學(xué)習(xí)方面考慮問(wèn)題，重視對(duì)臨床資料的評(píng)價(jià)，著眼點(diǎn)是通過(guò)學(xué)習(xí)得到改善的情緒、思維和行為從成長(zhǎng)發(fā)育角度收集資料，多半在兒童問(wèn)題上采用生態(tài)學(xué)的觀點(diǎn)。希望臨床資料能提供一幅個(gè)人與周?chē)h(huán)境相互關(guān)系的“圖畫(huà)”，重視組織和環(huán)境條件以及人與環(huán)境中其他事物的關(guān)系。了解求助者的既往史、

尋找有價(jià)值的資料工作程序詢(xún)問(wèn)求助者以往是否去過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，詳細(xì)閱讀就診的病歷和有關(guān)資料。詢(xún)問(wèn)求助者以往是否去過(guò)其他心理咨詢(xún)機(jī)構(gòu)，其咨詢(xún)(或治療)過(guò)程如何。了解求助者的既往史、

尋找有價(jià)值的資料有的求助者原來(lái)確實(shí)患有精神病，但這次的問(wèn)題并不是原來(lái)的精神疾病，而是另外的問(wèn)題，這些都是要仔細(xì)地加以區(qū)分的。還有的求助者經(jīng)過(guò)以往的心理咨詢(xún)之后，問(wèn)題非但沒(méi)有解決，反而加重。這就必須詳細(xì)了解其咨詢(xún)過(guò)程，澄清問(wèn)題的性質(zhì)，以免對(duì)求助者繼續(xù)造成傷害。新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院31Bestwishestoyou！Yangshch2000@163.com第二節(jié)初步診斷第一確定造成求助者心理與行為問(wèn)題的關(guān)鍵點(diǎn)第二確定求助者的問(wèn)題是否屬于心理咨詢(xún)的工作范圍第三對(duì)求助者形成初步印象，對(duì)求助者一般心理健康水平進(jìn)行分析第四一般心理問(wèn)題的診斷第五嚴(yán)重心理問(wèn)題的診斷第六提出心理評(píng)估報(bào)告

確定造成求助者心理與行為問(wèn)題的關(guān)鍵點(diǎn)一、學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)習(xí)將各種方式獲取的臨床資料相互對(duì)照印證和比較，確定資料的真實(shí)可靠性；將各種資料進(jìn)行縱向和橫向比較，抽象概括出牽動(dòng)各種因素的關(guān)鍵點(diǎn)。二、操作步驟——確定資料的可靠性(1)橫向比較由不同途徑收集到的臨床資料進(jìn)行一致性比較(主訴、家屬報(bào)告、晤談、臨床觀察、心理測(cè)驗(yàn)等)(2)縱向比較不同時(shí)間收集到的資料進(jìn)行比較(3)臨床癥狀與相關(guān)因素之間的聯(lián)系因果關(guān)系或橫向影響關(guān)系三、相關(guān)知識(shí)按先后次序，列出臨床表現(xiàn)，再列出收集到的各類(lèi)與臨床有關(guān)的資料，進(jìn)行對(duì)比和分析找到引起心理問(wèn)題的關(guān)鍵點(diǎn)，內(nèi)涵有二(1)該因素是多數(shù)臨床表現(xiàn)的原因或者與多數(shù)臨床表現(xiàn)有內(nèi)在聯(lián)系。(2)該因素在個(gè)體發(fā)展中持久地存在著并隨著生活環(huán)境的變化改變自身的形式，但無(wú)論形式如何改變其本身性質(zhì)不變。對(duì)臨床診斷來(lái)說(shuō)，找關(guān)鍵點(diǎn)或關(guān)鍵因素是最基本的也是最重要的技能。確定求助者的問(wèn)題是否屬于

心理咨詢(xún)的工作范圍

(一)掌握判斷正常與異常心理活動(dòng)的三項(xiàng)原則(二)求助者具有典型意義的某些特異行為表現(xiàn)進(jìn)行定性(三)從求助者的“求醫(yī)行為”來(lái)判斷其為神經(jīng)癥或重性精神病(四)從求助者對(duì)“癥狀”的“自知”程度來(lái)分析所謂對(duì)癥狀的“自知”是指求助者能否認(rèn)識(shí)到自己的心理行為異常，以及對(duì)這些異常做怎樣的解釋(五)不屬于心理咨詢(xún)范圍問(wèn)題的處理因?yàn)橛行﹩?wèn)題即使和心理有關(guān)也不是心理咨詢(xún)所能解決的，有些問(wèn)題心理咨詢(xún)可能只是部分地起作用。對(duì)此心理咨詢(xún)師要有自知之明，不能包攬一切對(duì)求助者形成初步印象

一般心理健康水平進(jìn)行分析

初步印象心理咨詢(xún)?nèi)藛T對(duì)資料整理分析之后，必須對(duì)求助者的心理問(wèn)題和行為問(wèn)題就嚴(yán)重程度和歸類(lèi)診斷方面，形成大致判斷對(duì)求助者心理問(wèn)題的嚴(yán)重程度、當(dāng)前的一般心理健康水平予以評(píng)估。工作程序使用“心理健康水平評(píng)估的十項(xiàng)指標(biāo)”，對(duì)求助者心理健康水平進(jìn)行衡量。選擇有效的測(cè)評(píng)工具對(duì)求助者的問(wèn)題進(jìn)行量化的系統(tǒng)評(píng)估。對(duì)某些含混的臨床表現(xiàn)進(jìn)行鑒別診斷，初步區(qū)分出一般、嚴(yán)重心理問(wèn)題和神經(jīng)癥性心理問(wèn)題。心理診斷的概念最早出現(xiàn)在羅夏的《心理診斷》一書(shū)中。提出這一概念時(shí)專(zhuān)用于精神病學(xué)領(lǐng)域。臨床心理學(xué)中為了心理咨詢(xún)與治療的目的對(duì)心理問(wèn)題、心理障礙和其邊緣狀態(tài)所進(jìn)行的定性區(qū)分和判斷才是以心理測(cè)評(píng)結(jié)果為依據(jù)的。

心理診斷的科學(xué)性任何單項(xiàng)測(cè)定均應(yīng)有可比較的常模，信度和效度；診斷不能根據(jù)一個(gè)單項(xiàng)測(cè)定而得出，是對(duì)多項(xiàng)測(cè)定進(jìn)行綜合分析的結(jié)果；要求各單項(xiàng)測(cè)定之間必須有內(nèi)在邏輯性測(cè)定結(jié)果與臨床癥狀應(yīng)有相對(duì)一致性心理學(xué)各基礎(chǔ)學(xué)科所驗(yàn)證了的規(guī)律是心理診斷方法的出發(fā)點(diǎn)心理診斷的提出和方法設(shè)計(jì)都應(yīng)以各基礎(chǔ)學(xué)科的規(guī)律和操作原則為依據(jù)心理診斷應(yīng)接受臨床實(shí)踐的檢驗(yàn)；心理診斷目標(biāo)與一般心理學(xué)

研究目標(biāo)的區(qū)別

一般心理學(xué)的研究目標(biāo)尋求人類(lèi)總體或各種群體的共同心理特征與規(guī)律某些心理特征在人群中的分布情況例：接受暗示的難易程度在人群中有一個(gè)自然分布心理診斷目標(biāo)以個(gè)體為目標(biāo)，探尋某一個(gè)體在群體中的位置確定個(gè)體行為與常模偏離的程度和距離；例：測(cè)定某一個(gè)體接受暗示的水平，確定它在自然分布中的位置以及與常模的距離，從而斷定是否為致病的原因。心理診斷在臨床心理學(xué)中的重要性“心理診斷”過(guò)程對(duì)求助者的智力、情緒和個(gè)性有一定的了解對(duì)他的個(gè)人生活史、目前生活狀況、人際關(guān)系、工作性質(zhì)有一定了解對(duì)他的心理問(wèn)題或障礙的形成發(fā)展、嚴(yán)重程度以及對(duì)其他心理活動(dòng)的影響有一個(gè)確切地判斷選擇最恰當(dāng)?shù)闹委煼椒ê椭贫ǚ锨笾邔?shí)際情況的治療方案心理診斷在臨床心理學(xué)中的重要性“心理評(píng)估—診斷”更確切地說(shuō)明治療之前的決策過(guò)程廣義的心理評(píng)估既涉及正常成人和兒童的心理能力和個(gè)性的測(cè)評(píng)也涉及精神病人的輔助診斷狹義的心理診斷專(zhuān)門(mén)為臨床心理咨詢(xún)和治療而進(jìn)行的心理測(cè)評(píng)工作一般心理問(wèn)題的診斷把握主導(dǎo)癥狀所謂主導(dǎo)癥狀是指那些使求助者感到痛苦而迫切需要解決的問(wèn)題(即異常的心理行為表現(xiàn))。有些主導(dǎo)癥狀可能具有診斷或鑒別診斷意義。掌握一般心理問(wèn)題的特點(diǎn)一般心理問(wèn)題是指在近期發(fā)生的，內(nèi)容尚未泛化，反應(yīng)強(qiáng)度不太強(qiáng)烈的情緒問(wèn)題，常能找到相應(yīng)的原因，思維合乎邏輯，人格也無(wú)明顯異常。這類(lèi)心理問(wèn)題是心理咨詢(xún)的主要工作對(duì)象，心理咨詢(xún)有較好的效果。

嚴(yán)重心理問(wèn)題的診斷工作程序分析求助者是否經(jīng)歷過(guò)較強(qiáng)烈的現(xiàn)實(shí)性的刺激。分析求助者的內(nèi)心沖突是否屬于道德性質(zhì)或現(xiàn)實(shí)意義，是否有求治的愿望。分析求助者的心理、生理及社會(huì)功能各方面是否受到影響。分析求助者問(wèn)題是否有器質(zhì)性的病變作基礎(chǔ)。綜合以上分析、排查，與神經(jīng)衰弱、神經(jīng)癥或其他精神病鑒別。嚴(yán)重心理問(wèn)題的診斷健康心理咨詢(xún)的心理診斷，力求與典型的神經(jīng)衰弱、神經(jīng)癥相鑒別。心理沖突的性質(zhì)，對(duì)鑒別診斷有重要意義。通常情況下，對(duì)青年人來(lái)說(shuō)，關(guān)系到個(gè)人發(fā)展前途的事件，大致都屬于高強(qiáng)度刺激。提出心理評(píng)估報(bào)告

綜合初診材料，對(duì)求助者的問(wèn)題性質(zhì)、程度及可能的原因做出評(píng)估。臨床資料的核實(shí)一般使用調(diào)查法(訪(fǎng)問(wèn)求助者的父母、朋友、同事等等)。提出心理評(píng)估報(bào)告評(píng)估求助者的心理、生理及社會(huì)功能狀態(tài)（“癥狀診斷”現(xiàn)象學(xué)的診斷）應(yīng)滿(mǎn)足本節(jié)第四單元中所列提綱中第(三)項(xiàng)，關(guān)于“求助者目前精神、身體和社會(huì)工作與社會(huì)交往狀態(tài)”的要求。所謂評(píng)估實(shí)際上是要求咨詢(xún)師確定求助者心理、生理及社會(huì)功能的哪方面出了問(wèn)題，其表現(xiàn)程度如何，引發(fā)問(wèn)題的關(guān)鍵點(diǎn)和原因是什么。導(dǎo)致心理問(wèn)題的原因的分析（原因診斷）綜合以上三項(xiàng)的內(nèi)容，確定求助者心理問(wèn)題的性質(zhì)及產(chǎn)生的原因。寫(xiě)出分析評(píng)估報(bào)告。新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院47Bestwishestoyou！Yangshch2000@163.com攝入性談話(huà)

(一)確定談話(huà)的目標(biāo)、內(nèi)容與范圍(二)確定提問(wèn)方式(三)傾聽(tīng)(四)控制談話(huà)方向(五)對(duì)談話(huà)內(nèi)容歸類(lèi)(六)結(jié)束談話(huà)(一)確定談話(huà)內(nèi)容和范圍的依據(jù)1．求助者主動(dòng)提出的求助內(nèi)容。2．心理咨詢(xún)師在初診接待中觀察到的疑點(diǎn)。3．依據(jù)心理測(cè)評(píng)結(jié)果的初步分析發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，去了解與此相關(guān)的各類(lèi)問(wèn)題。4．上級(jí)心理咨詢(xún)師為進(jìn)一步診斷而下達(dá)的談話(huà)目標(biāo)。5．確定會(huì)談的內(nèi)容與范圍會(huì)談目標(biāo)中若有一個(gè)以上的內(nèi)容，應(yīng)分別處理弄清其中的關(guān)系，把問(wèn)題分清前后、主次，再依次提問(wèn)(二)確定提問(wèn)方式一般情況下，應(yīng)使用開(kāi)放式提問(wèn)，不使用封閉式提問(wèn)。特殊情況下，可使用半開(kāi)放式提問(wèn)(或稱(chēng)為限制性開(kāi)放式提問(wèn))。有時(shí)為了確證某種現(xiàn)象是否存在也可用封閉式提問(wèn)。到底用哪種提問(wèn)方式依據(jù)談話(huà)目標(biāo)、收集資料的性質(zhì)和內(nèi)容來(lái)確定的。

(三)傾聽(tīng)全神貫注地、傾心地聽(tīng)。不能隨便打斷求助者談話(huà)并插入自己對(duì)談話(huà)內(nèi)容的評(píng)價(jià)。不單是聽(tīng)，還要注意思考，要及時(shí)而迅速地判斷求助者的談話(huà)是否合乎常理，是否合邏輯。在聽(tīng)的過(guò)程中要及時(shí)地把握關(guān)鍵點(diǎn)。最重要的是聽(tīng)出這些關(guān)鍵點(diǎn)在哪里(四)控制談話(huà)方向會(huì)談的目的，規(guī)定著會(huì)談必須是在心理咨詢(xún)師的控制下進(jìn)行會(huì)談的方向、所涉及的問(wèn)題及會(huì)談時(shí)間都必須是有計(jì)劃、有目的的。求助者有可能不斷增加對(duì)心理咨詢(xún)師的信任和對(duì)治療的信心。假如把會(huì)談搞得漫無(wú)邊際，患者很快就會(huì)因?yàn)闊o(wú)所收獲而厭煩?？刂茣?huì)談和轉(zhuǎn)換話(huà)題的技巧很多，而且可以隨機(jī)應(yīng)變。

(四)控制談話(huà)方向釋義最常用的方法。征得患者的同意后，把患者的話(huà)重復(fù)一下并做解釋