腦梗塞病人護(hù)理病例

腦梗塞病人護(hù)理病例神經(jīng)內(nèi)科張亞微第一頁，共十六頁。一、患者資料科別：內(nèi)二婚姻狀況：已婚病例號(hào)：125273文化程度：初中床號(hào)：39床入院日期：2010年05月22日姓名：李景州入院方式：平車性別：男病史供述者：患者及家屬年齡：60歲病例記錄日期：2010年05月22日職業(yè)：農(nóng)民可靠程度：可靠民族：漢族主管醫(yī)生：杜玉靜籍貫：北京醫(yī)療診斷：腦梗塞、高血壓病一級(jí)。第二頁，共十六頁。二、入院原因及經(jīng)過

主訴：“發(fā)作性右側(cè)肢體活動(dòng)不利4天，加重1天”入院患者于4天前突然出現(xiàn)右側(cè)肢體活動(dòng)不利，無言語不利及頭暈等，持續(xù)約數(shù)分鐘可緩解，共發(fā)作三次，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予治療3天效果欠佳，感右側(cè)肢體活動(dòng)不利進(jìn)行性加重。為求進(jìn)一步治療收入我科。第三頁，共十六頁。三、身體狀況睡眠：生活起居規(guī)律，晚上10點(diǎn)臥床休息，早上5點(diǎn)起床。飲食：每日三餐，每餐二兩，以米面食為主。每日飲水量約2000ml二便：大便每日一次，為黃色軟便，小便每日6-7次，每次約300ml，尿色淡黃既往史：高血壓病3年余，未規(guī)律服藥及監(jiān)測血壓?；橛罚阂鸦?，配偶及子女體健家族史：否認(rèn)家族遺傳腦梗塞疾病史。個(gè)人史：生于原籍并久居。其他病史：否認(rèn)肝炎結(jié)核傳染病史吸煙史：30余年，約40支每日。飲酒史：無第四頁，共十六頁。四、?？魄闆r體溫36.5攝氏度脈搏66次／分呼吸20次／分血壓150／85毫米汞柱患者神志清楚，言語流利，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，右上肢肌力V-級(jí)，右下肢肌力IV級(jí)。第五頁，共十六頁。五、輔助檢查2010年05月22日：尿常規(guī)、便常規(guī)、肝炎二項(xiàng)、血常規(guī)、凝血四項(xiàng)結(jié)果均正常。C1＋C2＋C3＋C4：磷酸肌酸激酶226（正常值24—195u／LPA）頸部血管彩超：雙側(cè)頸動(dòng)脈硬化伴少許斑塊形成。右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始段狹窄胸片：兩肺紋理增重TCD:1.雙椎動(dòng)脈低流速2.腦動(dòng)脈硬化頻譜改變。2010年05月24日：頭顱CT示：左側(cè)內(nèi)囊后支腔隙性腦梗死。第六頁，共十六頁。六、治療05-2214:00一級(jí)護(hù)理05-24停二級(jí)護(hù)理吸氧8小時(shí)每天低鹽低脂易消化飲食測血壓Bid0.9%氯化鈉250ml加疏血通6ml，靜脈輸入每日一次0.9%氯化鈉250ml加鹽酸丁咯地爾0.2g,靜脈輸入，每日一次>2h阿司匹林腸溶片0.2gQN05-249：00停阿司匹林腸溶片0.3gＱＮ奧美拉唑20mgBid05-23阿托伐他汀20mgＱd05-24低中頻電診斷Ｑd針灸科會(huì)診05-25硫酸氫氯吡格雷75mgQd甲鈷胺500vg入壺Qd維生素B110mgTid勞拉西泮早0.25mg午0.25mg晚0.5mg第七頁，共十六頁。七、護(hù)理診斷（一）2010年05月22日有受傷的危險(xiǎn)護(hù)理目標(biāo)：患者在住院期間不受傷護(hù)理措施：1.監(jiān)測生命體征變化，血壓升高時(shí)囑病人臥床休息，使用床檔，及時(shí)通知醫(yī)生遵醫(yī)囑正確及時(shí)給藥，注意用藥前后的病情變化2.保持病史安靜避免大聲喧嘩，盡量減少不良刺激，以免血壓升高3.病人入廁、外出時(shí)有家人陪伴，衛(wèi)生員清潔地面后及時(shí)提醒患者,防止滑倒。2010年05月27日評(píng)價(jià)：患者在住院期間未受傷。第八頁，共十六頁。（二）2010年05月22日知識(shí)缺乏：與缺乏高血壓、腦梗塞的相關(guān)知識(shí)有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：出院前能復(fù)述高血壓、腦梗塞的相關(guān)知識(shí)護(hù)理措施：1.評(píng)估病人的知識(shí)水平，接受能力。直到病人對(duì)高血壓、腦梗塞的易患因素加以重視，控制血壓2.講解低鹽低脂飲食的重要意義，減少鈉和脂肪的攝入：如咸菜，豬肉及動(dòng)物內(nèi)臟等。避免辛辣刺激食物和動(dòng)物油的攝入，加強(qiáng)病人對(duì)疾病預(yù)防及保健的認(rèn)識(shí)3.遵醫(yī)囑堅(jiān)持服藥，中途停藥或減量應(yīng)遵醫(yī)囑，保持情緒穩(wěn)定心情舒暢。2010年05月27日評(píng)價(jià)：患者能簡單復(fù)述高血壓腦梗塞的病因，臨床表現(xiàn)及治療方法第九頁，共十六頁。（三）2010年05月24日焦慮與環(huán)境的改變對(duì)疾病的預(yù)后擔(dān)擾有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間焦慮程度減輕護(hù)理措施：1.耐心向病人解釋病情，消除心理緊張和顧慮，使其積極配合治療。2.加強(qiáng)與病人的語言交流，多與病人溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系，增加病人的信任感和安全感。3.護(hù)理病人時(shí)，保持冷靜和耐心，盡量滿足病人的需要。4.必要時(shí)遵醫(yī)囑使用抗焦慮的藥物。2010年05月27日評(píng)價(jià)：患者在住院期間情緒好轉(zhuǎn)，焦慮程度減輕。第十頁，共十六頁。八、小結(jié)患者李景州，男，60歲，此次主要表現(xiàn)為“發(fā)作性右側(cè)肢體活動(dòng)不利4天，加重1天”入院。給予完善必要輔助檢查，期間血壓在130-150／85-100mmhg之間，給予活血通脈、抗血小板等治療后，患者神志清楚，言語流利，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，右上肢肌力V-級(jí)，右下肢肌力IV級(jí)。第十一頁，共十六頁。九、出院指導(dǎo)1、每日監(jiān)測血壓，做到四定：定時(shí)間﹑定體位﹑定血壓計(jì)﹑定部位﹑按醫(yī)囑堅(jiān)持規(guī)律服藥，中途不得私自停藥或減量，告知病人藥物的作用、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，如服用阿司匹林時(shí)應(yīng)在飯后服用、并注意有無嘔血或便血癥狀，長期用藥過程中應(yīng)當(dāng)定期檢查尿常規(guī)、腎功能，以減少藥物對(duì)腎的損害。2、合理飲食，堅(jiān)持低鹽低脂易消化飲食，每日食鹽控制在6克以下，盡量少吃豬肉及動(dòng)物內(nèi)臟，禁辛辣刺激的食物，避免暴飲暴食，多吃水果和蔬菜,保持大便通暢。3、保持心情愉快，情緒穩(wěn)定，避免精神緊張過度疲勞。4、出院后養(yǎng)成良好的生活和睡眠習(xí)慣，禁煙，每日?qǐng)?jiān)持適當(dāng)鍛煉。5、定期門診復(fù)，如有血壓升高或降低，肢體不利等不適,及時(shí)就醫(yī)。第十二頁，共十六頁。思考題1、前面的胸片提示肺紋理增強(qiáng)，那么肺紋理是什么？分哪幾種？

答：“肺紋理”是放射科常用術(shù)語，表示從肺門向肺野外圍延伸的放射狀、條狀陰影，隨著逐級(jí)分支，紋理逐漸變細(xì)。大體分為三種∶一是肺紋理粗大，邊緣較清楚，從肺門向肺野保持血管走向特征的肺紋理增強(qiáng)，常見于風(fēng)濕性心臟病、房室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、心力衰竭等；二是肺紋理較細(xì)，分支較少，邊緣清楚，其中夾雜變形的肺紋理和蜂窩影像的肺紋理增強(qiáng)，常見于慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張等；三是在肺野內(nèi)呈纖網(wǎng)、網(wǎng)狀的紋理增強(qiáng)，常見于粟粒型肺結(jié)核、塵肺（矽肺）、癌性淋巴管炎等。第十三頁，共十六頁。2.高血壓一級(jí)及高危？答:高血壓一級(jí)極高危：收縮壓在140-159mmhg舒張壓在90-99mmhg，有左心室肥大，腦出血或高血壓腦病，腎功能衰竭，眼底出血或滲出，視神經(jīng)乳頭水腫等并發(fā)癥的發(fā)生第十四頁，共十六頁。THANKYOU第十五頁，共十六頁。內(nèi)容梗概腦梗塞病人護(hù)理病例。主訴：“發(fā)作性右側(cè)肢體活動(dòng)不利4天，加重1天”入院?；颊哂?天前突然出現(xiàn)右側(cè)肢體活動(dòng)不利，無言語不利及頭暈等，持續(xù)約數(shù)分鐘可緩解，共發(fā)作三次，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予治療3天效果欠佳，感右側(cè)肢體活動(dòng)不利進(jìn)行性加重。睡眠：生活起居規(guī)律，晚上10點(diǎn)臥床休息，早上5點(diǎn)起床。飲食：每日三餐，每餐二兩，以米面食為主。尿常規(guī)、便常規(guī)、肝炎二項(xiàng)、血常規(guī)、凝血四項(xiàng)結(jié)果均正常。直到病人對(duì)高血壓、腦梗塞的易患因素加以重視，控制血壓2.講解低鹽低脂飲食的重要意義，減少鈉和脂肪的攝入：如咸菜，豬肉及動(dòng)物內(nèi)臟等。避免辛辣刺激食物和動(dòng)物油的攝入，加強(qiáng)病人對(duì)疾病預(yù)防及保健的認(rèn)識(shí)3.遵醫(yī)囑堅(jiān)持服藥，中途停藥或減量應(yīng)遵醫(yī)囑，保持情緒穩(wěn)定心情舒暢。護(hù)理措施：1.耐心向病人解釋病情，消除心理緊張和顧慮，使其積極配合治療。3.護(hù)理病人時(shí)，保持冷靜和耐心，盡量滿足病人的需要?；颊呃罹爸?，男，60歲，此次主要