健康咨詢醫(yī)生指導課件-ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛醫(yī)學百事通轉(zhuǎn)

ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛

ICU病人處于強烈的應激環(huán)境之中

疾病有創(chuàng)操作……對疾預后的擔心死亡的恐懼對家人的思念……燈光長明各種噪音對睡眠的剝奪……鄰床病人的搶救或去世……各種插管操作長時間的臥床……免費健康咨詢免費健康咨詢我們成了恐怖分子？？！！NoplaceismorephobicthanICU.下輩子打死也不去ICU免費健康咨詢病人是否感到害怕？免費健康咨詢病人情緒變化免費健康咨詢是否發(fā)生心理不良事件？免費健康咨詢轉(zhuǎn)出ICU后是否好轉(zhuǎn)？焦慮和躁動可引發(fā)意外拔管免費健康咨詢躁動明顯增加感染發(fā)生率ICU患者者需要要鎮(zhèn)靜靜/鎮(zhèn)鎮(zhèn)痛嗎嗎？使危重重病患患者維維持在在一個個理想想的舒舒適和和安全全水平平是所所有危危重病病臨床床醫(yī)生生的普普遍追追求和和目標標......使用用鎮(zhèn)靜靜藥保保持患患者安安全和和舒適適是ICU治療療最基基本的的環(huán)節(jié)節(jié)?！睹绹鴩Ｖ刂夭』蓟颊哝?zhèn)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)鎮(zhèn)痛藥藥物持持續(xù)應應用的的臨床床實踐踐指南南》重癥醫(yī)醫(yī)學工工作者者應該該時刻刻牢記記，我我們們在搶搶救生生命、、治療療疾病病的過過程中中，必必須同同時注注意盡盡可能能減輕輕病人人的痛痛苦與與恐懼懼感，，使病病人不不感知知或者者遺忘忘其在在危重重階段段的多多種痛痛苦，，并不不使這這些痛痛苦加加重病病人的的病情情或影影響其其接受受治療療。故故此，，鎮(zhèn)痛痛與鎮(zhèn)鎮(zhèn)靜應應作為為ICU內(nèi)內(nèi)病人人的常常規(guī)治治療。。——《《ICU病病人鎮(zhèn)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)鎮(zhèn)靜治治療指指南》》免費健健康咨咨詢推薦意意見：：所有有的危危重病病患者者都有有權利利獲得得足夠夠的鎮(zhèn)鎮(zhèn)痛、、鎮(zhèn)靜靜治療療。免費健健康咨咨詢重癥病病人獲獲得充充分的的鎮(zhèn)靜靜和鎮(zhèn)鎮(zhèn)痛是是ICU監(jiān)監(jiān)護的的重要要組成成部分分解除焦焦慮、、恐懼懼減輕生生理應應激反反應解除疼疼痛使機械械通氣氣容易易進行行完成床床邊護護理、、診斷斷與治治療恢復患患者的的晝夜夜生理理節(jié)律律鎮(zhèn)靜／／鎮(zhèn)痛痛基本本目的的非藥物物策略略免費健健康咨咨詢躁動患者口頭勸說仍然躁動檢查呼吸機仍然躁動疼痛測試無疼痛調(diào)整呼吸機治療疼痛鎮(zhèn)靜患者安靜躁動的的可逆逆因素素疼痛、、低氧、、低通氣氣、呼吸機機工作作不正正?；蚧虿皇媸孢m的的環(huán)境境、氣管導導管碰碰到隆隆突或或支氣氣管插插管、、支氣管管痙攣攣或氣氣胸、、心肌缺缺血、、低血容容、中樞神神經(jīng)系系統(tǒng)事事件、、藥物或或酒精精的戒戒斷反反應、、低鈉、、低鈣鈣、低低鎂、、低磷磷、低血糖糖或酸酸中毒毒、敗血癥癥/感感染、、用藥錯錯誤或或藥物物副反反應。。免費健健康咨咨詢鎮(zhèn)靜評評估ICU鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛痛強調(diào)目標標化管理，，無目的的的或者無監(jiān)監(jiān)控的鎮(zhèn)靜靜/鎮(zhèn)痛往往往導致副副作用增加加而違背治治療的初衷衷對于治療的的起點和中中間過程所所要達到的的鎮(zhèn)靜深度度的設定至至關重要系統(tǒng)性的評評估則是目目標實現(xiàn)的的根本保障障Ramsay鎮(zhèn)靜評分系系統(tǒng)應用最廣,分級明明確,易易于掌握，，但不能用用于使用肌肌松藥物的的病人。對于一般的的ＩＣＵ病病人宜在3分對于手術后后較大創(chuàng)傷傷后的病人人應使其達達到5～6分相反對于病病情平穩(wěn)的的患者只需需達到2分分如果Ramsay評分>5分超超過6小小時需停藥藥，所有患患者在停藥藥之前最好好將Ramsay評分調(diào)整整至2分分水平。免費健康咨咨詢Ramsay鎮(zhèn)靜評分系系統(tǒng)充分鎮(zhèn)靜Ramsay評分3、4級診斷和治療療性操作Ramsay評分5、6級Ramsay鎮(zhèn)靜評分系系統(tǒng)1級：患者者焦慮、不不安、煩躁躁，具備其其中一種以以上。2級：患者者安靜，但但具活動能能力和定向向力。3級：患者者僅對命令令有反應。。4級：對眉眉間叩擊和和大聲呼喊喊反應靈敏敏。5級：對眉眉間叩擊和和大聲呼喊喊反應遲鈍鈍。6級：無反反應。鎮(zhèn)靜、激動動評分SAS分級更為細細致,尤尤其適于機機械通氣的的患者重癥患者應應達到2分分，使患者者處于深度度鎮(zhèn)靜，輕輕癥患者4分較為合合適SAS7級極度度危險的激激越患者者自行試圖圖拔除氣管管插管、各各種導管、、引流管，，爬過床擋擋，敲擊床床擋，在病病床上翻來來覆去。6級非常常激越盡盡管反復的的口頭勸說說仍不能安安靜，需要要約束，咬咬氣管插管管。5級激越越焦慮或或輕度激越越，試圖坐坐起，經(jīng)口口頭勸說后后可保持安安靜。4級安靜靜、合作安安靜，容容易喚醒，，可遵囑活活動。3級鎮(zhèn)靜靜喚醒困困難，呼喊喊和輕度搖搖動可喚醒醒但隨即又又入睡，可可完成簡單單遵囑活動動。2級過度度鎮(zhèn)靜刺刺激可喚醒醒，但不能能交流或遵遵囑活動，，可自主移移動。1級不能能喚醒對對聲音刺激激沒有或很很微弱的反反應，不能能交流或遵遵囑。免費健康咨咨詢目前評分系系統(tǒng)存在的的問題主觀、無客客觀指標主要描述病病人對刺激激的運動反反應不適應于使使用肌松劑劑病人有效性、可可靠性源于于相互間比比較未考慮病人人對鎮(zhèn)靜治治療改變后后反應加量、減量量、停藥？？均未達到理理想的鎮(zhèn)靜靜程度評分分系統(tǒng)要求求理想藥物免費健康咨咨詢安定長效，能迅迅速進入中中樞神經(jīng)系系統(tǒng)，2-3分鐘鐘內(nèi)能產(chǎn)生生鎮(zhèn)靜作用用，ICU中主要用用于控制驚驚厥。肌注吸收慢慢而不規(guī)則則，20min起效效0.5-1.5h達高峰，，靜注1－－3min起效15min達達高峰，4－10天天血藥濃度度達穩(wěn)態(tài)，，T1/220-70h。鎮(zhèn)靜催眠以以10mg開始，按按需每隔3－4小時時加5－10mg。。24小時時總量以40－50mg為限限。重復給藥可可產(chǎn)生蓄積積。咪達唑侖特點：消除半衰期期短1.5-2.5h，適于手手術和ICU鎮(zhèn)靜水溶性局局部注注射無疼痛痛，極少產(chǎn)產(chǎn)生靜脈炎炎鎮(zhèn)靜、抗焦焦慮作用強強藥藥效為安定定的3倍，，30-90s起效效肌注吸收迅迅速完全，，10－15min起效，30－45min達達高峰順行性遺忘忘作用強解解除患者者痛苦記憶憶易于與其他他藥物聯(lián)合合應用咪達唑侖副作用年老或呼吸吸功能不全全者可能有有窒息或呼呼吸抑制用藥后可能能血壓下降降，脈搏增增加重癥肌無力力者慎用使用劑量負荷量0.03-0.3mg/kg觀察2min，再間間斷給藥至至滿意的鎮(zhèn)鎮(zhèn)靜深度維持量0.04-0.2mg/kg.h免費健康咨咨詢氯羥安定是ICU病病人長期鎮(zhèn)鎮(zhèn)靜治療的的首選藥物物。起效較較慢，半衰衰期長，不不適于治療療急性躁動動優(yōu)點是對血血壓、心率率和外周阻阻力無明顯顯影響，對對呼吸無抑抑制作用。。缺點是易易于在體內(nèi)內(nèi)蓄積，蘇蘇醒慢；其其溶劑丙二二醇長期大大劑量輸注注可能導致致急性腎小小管壞死、、代謝性酸酸中毒及高高滲透壓狀狀態(tài)。氟馬西尼苯二氮卓類類藥物特異異性拮抗劑劑丙泊酚高度脂溶性性起效迅速（（1—2分分鐘），，作用短暫暫（10-15分分鐘）。鎮(zhèn)靜水平易易于調(diào)節(jié)，，代謝產(chǎn)物物無藥理活活性，停藥藥后清醒快快，質(zhì)量高高，不良反反應發(fā)生率率低經(jīng)中心靜脈脈給藥初始速度0.5mg/kg.h據(jù)臨床反應應5－10分鐘增加加0.5mg/kg維持于0.5－4.0mg/kg.h丙泊酚丙泊酚具有有減少腦血血流、降低低顱內(nèi)壓(ICP)，降低腦腦氧代謝率率(CMRO2)的的作用。用用于顱腦損損傷患者的的鎮(zhèn)靜可減減輕ICP的升高。。而且丙泊泊酚半衰期期短，停藥藥后清醒快快，利于進進行神經(jīng)系系統(tǒng)評估。。此外，丙丙泊酚還有有直接擴張張支氣管平平滑肌的作作用。丙泊泊酚酚的的溶溶劑劑為為乳乳化化脂脂肪肪，，提提供供熱熱卡卡1.1卡卡/毫毫升升，，長長期期或或大大量量應應用用可可能能導導致致高高甘甘油油三三酯酯血血癥癥免費費健健康康咨咨詢詢對躁躁動動的的危危重重病病患患者者采采用用鎮(zhèn)鎮(zhèn)靜靜冶冶療療時時，，必必須須在在充充分分鎮(zhèn)鎮(zhèn)痛痛和和妥妥善善處處理理可可逆逆病病因因的的前前提提下下開開始始數(shù)字字評評分分法法(Numericratingscale,NRS)主訴疼疼痛痛程程度度分分級級法法(VRS)一般般將將疼疼痛痛分分為為4級級：：0級級無無痛痛；；1級級(輕輕度度)有有疼疼痛痛但但可可忍忍受受，，能能正正常常生生活活，，睡睡眠眠不不受受干干擾擾；；2級級(中中度度)疼疼痛痛明明顯顯，，不不能能忍忍受受，，要要求求用用止止痛痛劑劑，，睡睡眠眠受受干干擾擾；；3級級(重重度度)疼疼痛痛劇劇烈烈，，不不能能忍忍受受，，睡睡眠眠受受嚴嚴重重干干擾擾，，可可伴伴有有自自主主神神經(jīng)經(jīng)紊紊亂亂或或被被動動體體位位。。術后后疼疼痛痛評評分分法法(Prince-Henry評評分分法法)分值值描描述述0咳咳嗽嗽時時無無疼疼痛痛1咳咳嗽嗽時時有有疼疼痛痛2安安靜靜時時無無疼疼痛痛，，深深呼呼吸吸時時有有疼疼痛痛3安安靜靜狀狀態(tài)態(tài)下下有有較較輕輕疼疼痛痛，，可可以以忍忍受受4安安靜靜狀狀態(tài)態(tài)下下有有劇劇烈烈疼疼痛痛，，難難以以忍忍受受免費費健健康康咨咨詢詢嗎啡啡阿片片類類藥藥物物的的原原型型，，推推薦薦用用于于血血流流動動力力學學穩(wěn)穩(wěn)定定的的患患者者。。用法法持續(xù)續(xù)給給藥藥負負荷荷量量0.03－－0.2mg/kg維維持持量量1－－3mg/h間斷斷用用藥藥1－－2h重復復芬太太尼尼人工工合合成成，，是是嗎嗎啡啡作作用用的的100倍倍，，脂脂溶溶性性高高，，起起效效快快，，能能迅迅速速穿穿過過血血腦腦屏屏障障，，被被推推薦薦為為二二線線藥藥物物用用于于血血流流動動力力學學不不穩(wěn)穩(wěn)定定和和無無法法耐耐受受嗎嗎啡啡副副作作用用的的患患者者應持持續(xù)續(xù)輸輸注注來來獲獲得得穩(wěn)穩(wěn)定定的的效效果果負荷荷量量1－－3μg/kg維持持量量1－－3μμg/kg.h瑞芬芬太太尼尼新的的短短效效鎮(zhèn)鎮(zhèn)痛痛藥藥，，可可用用于于短短時時間間鎮(zhèn)鎮(zhèn)痛痛或或持持續(xù)續(xù)輸輸注注的的病病人人，，也也可可用用在在肝肝腎腎功功能能不不全全病病人人納洛洛酮酮最常常用用的的對對抗抗阿阿片片類類副副作作用用的的藥藥物物其他他鎮(zhèn)鎮(zhèn)痛痛藥藥曲馬馬多多可與與阿阿片片受受體體結結合合，，但但親親和和力力很很弱弱，，鎮(zhèn)鎮(zhèn)痛痛強強度度約約為為嗎嗎啡啡的的1/10。。治治療療劑劑量量不不抑抑制制呼呼吸吸非甾甾體體類類抗抗炎炎鎮(zhèn)鎮(zhèn)痛痛藥藥(NSAIDs)代表表藥藥物物如如對對乙乙酰酰氨氨基基酚酚可可用用于于治治療療輕輕度度至至中中度度疼疼痛痛局麻麻藥藥物物目前前常常用用藥藥物物為為布布比比卡卡因因和和羅羅哌哌卡卡因因譫妄妄評評估估ICU精精神神錯錯亂亂評評估估法法（（CAM~ICU））1．．精精神神狀狀態(tài)態(tài)突突然然改改變變或或起起伏伏不不定定2．．注注意意力力散散漫漫3．．思思維維無無序序4．．意意識識變變化化程程度度（（警警醒醒、、嗜嗜睡睡、、昏昏睡睡、、昏昏迷迷））患者者有有特特征征1+2，，或或者者+3或或4，，則則診診斷斷為為瞻瞻妄妄精神神狀狀態(tài)態(tài)突突然然改改變變患者者是是否否出出現(xiàn)現(xiàn)精精神神狀狀態(tài)態(tài)的的突突然然改改變變？？過過去去24h是是否否有有反反常常行行為為或或起起伏伏不不定定（（如如時時有有時時無無或或者者時時而而加加重重時時而而減減輕輕））？？過過去去24h鎮(zhèn)鎮(zhèn)靜靜評評分分（（SAS或或MAAS））或或昏昏迷迷評評分分（（GCS））是是否否有有波波動動？？注意意力力散散漫漫患者者是是否否有有注注意意力力集集中中困困難難？？患患者者是是否否有有保保持持或或轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移移注注意意力力的的能能力力下下降降？？患者者注注意意力力篩篩查查（（ASE））得得分分多多少少？？（（如如：：ASE的的視視覺覺測測試試是是對對10個個畫畫面面的的回回憶憶準準確確度度；；ASE的的聽聽覺覺測測試試患患者者對對一一連連串串隨隨機機字字母母讀讀音音中中出出現(xiàn)現(xiàn)““A””時時點點頭頭或或捏捏手手示示意意））？？若若患患者者已已經(jīng)經(jīng)脫脫機機拔拔管管，，需需要要判判斷斷其其是是否否存存在在思思維維無無序序或或不不連連貫貫。。常常表表現(xiàn)現(xiàn)為為對對話話散散漫漫離離題題、、思思維維邏邏輯輯不不清清或或主主題題變變化化無無常常。。思維維無無序序若若患患者者在在帶帶呼呼吸吸機機狀狀態(tài)態(tài)下下，，檢檢查查其其能能否否正正確確回回答答以以下下問問題題：：（1））石石頭頭會會浮浮在在水水面面上上嗎嗎？？（（2））海海里里有有魚魚嗎嗎？？（（3））一一磅磅比比兩兩磅磅重重嗎嗎？？能能用用錘錘子子砸砸爛爛一一顆顆釘釘子子嗎嗎？？在在整整個個評評估估過過程程中中，，患患者者能能否否跟跟得得上上回回答答問問題題和和執(zhí)執(zhí)行行指指令令：：你是否有一些些不太清楚的的想法？（2）舉這幾個個手指頭（檢檢查者在患者者面前舉兩個個手指頭）。。（3）現(xiàn)在在換只手做同同樣的動作（（檢查者不用用再重復動作作）。意識程度變化化（指清醒以以外的任何的的任何意識狀狀態(tài)，如：警警醒、嗜睡、、木僵或昏迷迷） 清醒：：正常、自主主的感知周圍圍環(huán)境，反應應適度。警醒：過于興興奮嗜睡：瞌睡但但易于喚醒，，對某些事物物沒有意識，，不能自主、、適當?shù)慕徽務?，給予輕微微刺激就能完完全覺醒并應應答適當?；杷弘y以喚喚醒，對外界界部分或完全全無感知，對對交談無自主主、適當?shù)膽獞稹．斢鑿姀娏掖碳r，，有不完全清清醒和不適當當?shù)膽?，?/p>