重癥監(jiān)測治療影像診斷

第八章重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇第一頁，共二十九頁。目的要求掌握：心跳驟停的原因、早期診斷和預(yù)防；心跳驟停時體外心臟按壓法和人工呼吸方法。熟悉：復(fù)蘇過程常用藥物的用法；復(fù)蘇后處理原則。了解：電除顫、體內(nèi)心臟按摩法；ICU的工作內(nèi)容、病情評估方法。第二頁，共二十九頁。第一節(jié)重癥監(jiān)測治療一、概述重癥監(jiān)測治療室（intensivecareunit,ICU）是集中各有關(guān)專業(yè)的知識和技術(shù)，先進(jìn)的監(jiān)測和治療設(shè)備，對重癥病例的生理功能進(jìn)行監(jiān)測和及時有效治療的專門單位。第三頁，共二十九頁。特點(diǎn)：疑難重危病例集中、監(jiān)測細(xì)致、治療積極且針對性強(qiáng)、護(hù)理水平高、工作效率高。有利及時發(fā)現(xiàn)病情變化、避免并發(fā)癥。有利于降低死亡率和（或）致殘率，提高醫(yī)療質(zhì)量。第四頁，共二十九頁。規(guī)模：病床在500張以下者可設(shè)綜合ICU，500張以上者可設(shè)專業(yè)ICU。如：外科重癥監(jiān)測治療病房（SICU）、冠心病監(jiān)測治療病房（CCU）呼吸監(jiān)測治療病房（RICU）等。ICU的床位可占醫(yī)院病床數(shù)的3%~6%。第五頁，共二十九頁。設(shè)備：多功能監(jiān)測儀、心排除量測定儀、肺量計(jì)、脈搏血氧飽和儀、潮氣末CO2測定儀、血?dú)夥治鰞x、呼吸器、氧治療用具、除顫器、輸液泵各種急救用具等。第六頁，共二十九頁。ICU是一個多專業(yè)協(xié)作的醫(yī)療單位，病人入ICU后由ICU主治醫(yī)師負(fù)責(zé)管理治療，但病人的原病情仍由該專業(yè)的主管醫(yī)師負(fù)責(zé)。護(hù)士總數(shù)與床位數(shù)之比3~4∶1第七頁，共二十九頁。收治病人的種類包括：經(jīng)嚴(yán)密監(jiān)測和積極治療后有可能恢復(fù)的各類危重病人：嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)及器官移植術(shù)后需要監(jiān)測器官功能者；各種原因引起的循環(huán)功能失代償，需要以藥物或特殊設(shè)備來支持其功能者；有可能發(fā)生呼吸衰竭，需要嚴(yán)密監(jiān)測呼吸功能，或需要用呼吸器治療者；嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)者;麻醉意外、心搏驟停復(fù)蘇后治療者等。第八頁，共二十九頁。二、ICU的工作內(nèi)容是對重癥病人的生理功能進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測，收集臨床資料，對臨床資料進(jìn)行綜合分析以作出正確診斷，及時發(fā)現(xiàn)和預(yù)測病情變化和發(fā)展趨勢，針對病情采取積極有效的治療措施，防止嚴(yán)重病情的發(fā)展，改善和促進(jìn)器官功能的恢復(fù)，或進(jìn)行生命支持治療以便爭取時間治療原發(fā)病。主要內(nèi)容包括：循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、腎功能的監(jiān)測與保護(hù)，水、電解質(zhì)和酸堿平衡的調(diào)控、營養(yǎng)支持第九頁，共二十九頁。循環(huán)系統(tǒng)循環(huán)監(jiān)測:心電圖監(jiān)測：了解心率的快慢，心率失常的類型及心肌缺血等。血液動力學(xué)監(jiān)測：尤其是有創(chuàng)性監(jiān)測可以實(shí)時反映病人的循環(huán)狀態(tài)。第十頁，共二十九頁。血流動力學(xué)參數(shù)及計(jì)算方法第十一頁，共二十九頁。CVP與BP關(guān)系的臨床意義CVPBP臨床意義低低血容量不足低正常血容量輕度不足高低心功能不全，容量相對多高正常容量血管收縮，肺循環(huán)阻力高正常低心輸出量低，容量血管過度收縮第十二頁，共二十九頁。根據(jù)監(jiān)測結(jié)果評估循環(huán)系統(tǒng)功能和治療原則：PCWP＜10mmHg，心臟前負(fù)荷↓，有循環(huán)血量不足，參考紅細(xì)胞比容及血漿滲透壓，選擇不同的液體補(bǔ)充。PCWP＞18mmHg，心臟前負(fù)荷↑，應(yīng)用利尿劑或血管擴(kuò)張藥，可使PCWP↓，以保護(hù)心臟功能，CO↑或不變。當(dāng)TPR＜100kPa·s/L，心臟后負(fù)荷↓，應(yīng)補(bǔ)充血容量，并可輔以血管收縮藥治療。當(dāng)TPR＞200kPa·s/L，心臟后負(fù)荷↑，用血管擴(kuò)張藥，可使SV和CO↑，并可降低心機(jī)耗氧量。當(dāng)心機(jī)收縮力↓時，表示CI和LVSWI↓，可用正性肌力藥物治療。第十三頁，共二十九頁。呼吸系統(tǒng)呼吸功能監(jiān)測

術(shù)后肺部并發(fā)癥是引起死亡的主要原因之一，術(shù)前肺功能正常者術(shù)后發(fā)病率為3%，而異常者為70%。肺功能監(jiān)測主要是肺通氣功能、氧合功能和呼吸機(jī)械功能。第十四頁，共二十九頁。常用呼吸功能監(jiān)測參數(shù)參數(shù)正常值機(jī)械通氣指征潮氣量（VT，ml/kg)5～7——呼吸頻率(RR，BPM)12～20＞35死腔量/潮氣量(VD/VT)0.25～0.40＞0.60二氧化碳分壓(PaCO2，mmHg)35～45＞55氧分壓(PaO2，mmHg)80～100＜70(吸O2)血氧飽和度(SaO2，%)96～100——肺內(nèi)分流量(Qs/QT，%)3～5＞20肺活量(VC，ml/kg)65～75＜15最大吸氣量(MIF，cmH2O)75～100＜25第十五頁，共二十九頁。呼吸治療氧治療氧治療是通過吸入不同濃度的氧，使吸入氧濃度（FiO2）和肺泡氣的氧分壓（PaO2)升高，動脈血氧分壓（PaO2)，達(dá)到緩解或糾正低氧血癥的目的。但并不能逆轉(zhuǎn)肺部原發(fā)病。第十六頁，共二十九頁。高流量系統(tǒng)：用文圖里（Venturi）面罩，F(xiàn)iO2可穩(wěn)定的控制并調(diào)節(jié)。

高流量吸氧時氧濃度的調(diào)節(jié)FiO20.240.280.310.350.40.50.600.7氧/空氣1/251/101/71/51/31/1.71/11/0.6氧流量（L/min）44688121212總流量(L/min)10444484832322419第十七頁，共二十九頁。低流量吸氧時氧濃度的調(diào)節(jié)低流量系統(tǒng)：常用方法有鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧、帶貯氣囊面罩吸氧。吸氧方法鼻導(dǎo)管吸氧面罩吸氧貯氣囊面罩吸氧氧流量（L/min）1234565～66～77～8678～10FiO20.240.280.320.360.40.440.40.50.60.60.7＞0.8第十八頁，共二十九頁。呼吸治療機(jī)械通氣：機(jī)械通氣是治療呼吸衰竭的主要方法。如面罩吸氧。PaO2＜70mmHg，PaCO2正常或偏低，程為換氣功能衰竭—ARDS；如PaO2＜60mmhg，PaCO2＞50mmHg程為通氣功能衰竭。第十九頁，共二十九頁。通氣功能障礙引起的呼衰:機(jī)械通氣可糾正。換氣功能障礙引起的呼衰:機(jī)械通氣難以改善，應(yīng)采用綜合治療，包括原發(fā)病治療、氧治療、胸部物理治療、機(jī)械通氣和PEEP治療。第二十頁，共二十九頁。常用機(jī)械通氣模式控制通氣（control-modeventilation,CMV）輔助/控制通氣（assist/control-modeventilation）同步間歇指令通氣（synchronizedintermittentmandatoryventilation,SIMV）呼氣末正壓通氣治療（positiveend-expiratorypressure,PEEP）第二十一頁，共二十九頁。病人病情評估表一、治療評分系統(tǒng)（therapeuticinterventionscoringsystem,TISS）是根據(jù)病人所需要采取的診療和護(hù)理措施進(jìn)行評分。積分越高，表示病情越嚴(yán)重。第二十二頁，共二十九頁。TISS評分標(biāo)準(zhǔn)評分標(biāo)準(zhǔn)4分（1）心搏驟?；螂姵澓螅?8h內(nèi)）（2）控制呼吸，用或不用PEEP（3）控制呼吸，間斷或持續(xù)用肌松藥（4）食管靜脈出血，三腔管壓迫止血（5）持續(xù)動脈內(nèi)輸液（6）放置肺動脈漂浮導(dǎo)管（7）心房和（或）心室起搏（8）病情不穩(wěn)定者行血液透析（9）腹膜透析（10）人工低溫（11）加壓輸血（12）抗休克褲（MAST）（14）輸血小板（15）主動脈球囊反搏（IABP）（16）急充分反映手術(shù)（24h內(nèi)）（17）急性消化道出血灌洗（18）急診行內(nèi)鏡或纖維支氣管鏡檢（19）應(yīng)用血管活性藥物（＞1種）第二十三頁，共二十九頁。3分（1）靜脈營養(yǎng)（包括腎心肝衰營養(yǎng)液）（2）備用起搏器（3）胸腔引流（4）IMV或輔助通氣（5）應(yīng)用CPAP治療（6）經(jīng)中心靜脈輸高濃度鉀（7）經(jīng)鼻或口氣管內(nèi)插管（8）無人工氣道者行氣管內(nèi)吸引（9）代謝平衡復(fù)雜，頻繁調(diào)整出入量（10）頻繁或急量動脈血?dú)夥治?、出凝血指?biāo)（＞4次/班）（11）頻繁成分輸血（＞5U/24h）（12）非常規(guī)靜脈單次注藥（13）靜滴一種血管活性藥物（14）持續(xù)靜滴抗心律失常藥物（15）電轉(zhuǎn)復(fù)治療心律失常（16）應(yīng)用降溫毯（17）動脈置管測壓（18）48h內(nèi)快速洋地黃化（19）測定心排出量（20）快速利尿治療體液超負(fù)荷或腦水腫（21）積極糾正代謝性堿中毒（22）積極糾正代謝性酸中毒（23）緊急行胸腔、腹膜后或心包穿刺（24）積極抗凝治療（最初48h）（25）因容量超負(fù)荷行靜脈放血（26）靜脈應(yīng)用2種以上抗生素（27）藥物治療驚厥或代謝性腦病（發(fā)病48h內(nèi)）（28）復(fù)雜性骨牽引第二十四頁，共二十九頁。2分（1）監(jiān)測CVP（2）同時開放2條靜脈輸液（3）病情穩(wěn)定者行血液透析（4）48h內(nèi)的氣管切開（5）氣管內(nèi)插管或氣管切開者接T形管或面罩自主呼吸（6）鼻飼（7）因體液丟失過多行補(bǔ)液治療（8）靜脈化療（9）每小時記錄神經(jīng)生命體征（10）頻繁更換敷料（11）靜滴垂體后葉素1分（1）監(jiān)測ECG（2）每小時記錄生命體征（3）開放1條靜脈輸液（4）慢性抗凝治療（5）常規(guī)記錄24h出入量（6）急查血常規(guī)（7）按計(jì)劃間歇靜脈用藥（8）常規(guī)更換敷料（9）常規(guī)骨牽引（10）氣管切開護(hù)理（11）褥瘡（12）留置導(dǎo)尿管（13）吸氧治療（鼻管或面罩）（14）靜脈應(yīng)用抗生素（＜2種）（15）胸部物理治療（16）傷口、瘺管或腸瘺需加強(qiáng)沖洗、包扎或清創(chuàng)（17）胃腸減壓（18）外周靜脈營養(yǎng)或脂肪乳劑輸入第二十五頁，共二十九頁。二、APACHEⅡ(acutephysiologyandchronichealthevaluation)評分系統(tǒng)是將病人的年齡、急性病理生理改變及慢性健康狀況進(jìn)行綜合評分。第二十六頁，共二十九頁。二、APACHEⅡ評分系統(tǒng)（病情評分）生理指標(biāo)不正常值高限0不正常值低限＋4＋3＋2＋1＋1＋2＋3＋41、體溫（肛溫）(）≥4139-40.938.5-38.936-38.434-35.932-33.930-31.9≤29.92、平均動脈壓（mmHg）≥160130-159110-12970-10950-69≤493、心室率（次/分）≥180140-179110-1397.-10955-69≤394、呼吸（次/分）≥5035-4925-3412-2410-116-9≤55、氧合a:A-aDO2(F!O2＞0.5)≥500350-499200-349＜200b:paO2(F!O2＞0.5)＞7061-7055-60＜556、動脈PH≥7.77.6-7.697.5-7.597.33-7.497.25-7.327.15-7.24≤7.157、血漿鈉（mmol/L）≥180160-179155-159150-154130-149120-129111-119≤1108、血漿鉀（mmol/L）≥76-6.95.5-5.93.5-5.43-3.42.5-2.9＜2.5第二十七頁，共二十九頁。9、血漿肌酐（mg/dl）急性腎衰評分加倍）≥3.52-3.41.5-1.90.6-1.4＜0.610、HCT(%)≥6050-59.946-49.930-45.920-29.9＜2011、白細(xì)胞（千/mm3)≥4020-39.915-19.93-14.91-2.9＜112、Glasgow評分（GCS）=15-實(shí)測GCS值A(chǔ)、總急性生理評分（APS）=12項(xiàng)評分總和C、慢性健康善評分；器官功能嚴(yán)重不足或免疫力低下病人的評分；a、不能手術(shù)或急診手術(shù)者-5分b、擇期手術(shù)者-2分APACHEⅡ評分；A+B+C的和A;APS評分B：年齡評分C：慢性健康狀況評分B、年齡評分年齡（歲）評分值＜44045-542APACHEⅡ總值評分；55-64365-745≥756第二十八頁，共二十九頁。內(nèi)容梗概第八章重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇。第一節(jié)重癥監(jiān)測治療。病床在500張以下者可設(shè)綜合ICU，500張以上者可設(shè)專業(yè)ICU。ICU的床位可占醫(yī)院病床數(shù)的3%~6%。ICU是一個多專業(yè)協(xié)作的醫(yī)療單位，病人入ICU后由ICU主治醫(yī)師負(fù)責(zé)管理治療，但病人的原病情仍由該專業(yè)的主管醫(yī)師負(fù)責(zé)。收治病人的種類包括：經(jīng)嚴(yán)密監(jiān)測和積極治療后有可能恢復(fù)的各類危重病人：。各種原因引起的循環(huán)功能失代償，需要以藥物或特殊設(shè)備來支持其功能者。有可能發(fā)生呼吸衰竭，需要嚴(yán)密監(jiān)測呼吸功能，或需要用呼吸器治療者。水、電解質(zhì)和酸堿平衡的調(diào)控、。心電圖監(jiān)測：了解心率的快慢，心率失常的類型及心肌缺血等。血液動力學(xué)監(jiān)