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文檔簡介

冠心病的病例書寫要點

醫(yī)院心血管內科

無癥狀性心肌缺血型心絞痛型心肌梗死型缺血性心肌病型

猝死型冠心病的臨床分型急性冠狀動脈綜合征不穩(wěn)定型心絞痛ST段抬高型心梗非ST段抬高型心梗慢性穩(wěn)定型冠心病無癥狀性心肌缺血穩(wěn)定性心絞痛缺血性心肌病心悸：誘因及時間。

呼吸困難：誘因、發(fā)作時間，有無端坐呼吸，是否伴有咳嗽與咯血。水腫：開始出現(xiàn)的部位及發(fā)展順序，是否伴有尿量（包括夜尿量）的改變，有無腹脹、右上腹疼痛和消化不良。近期用藥情況，特別是強心甙類、利尿劑既往史:高血壓、糖尿病、高脂血癥、間歇性跛行、動脈粥樣硬化病史

個人史：吸煙、酗酒

家族史：冠心病等心血管疾病家族史體格檢查1）心臟體征：心尖搏動位置、震顫心界大小心音強弱、分裂、S3、S4心音雜音：部位、性質、出現(xiàn)和持續(xù)時間、強度分級、傳導方向、與體位呼吸運動關系2）體重、體位、鞏膜、頸靜脈、肺部濕羅音、肝臟有無增大、肝頸靜脈回流征、水腫（身體下垂部位，對稱性、壓陷性）、胸腔積液、腹腔積液、心包積液；外周動脈搏動血壓、脈搏、頭面部體征，心音、外周動脈輔助檢查：無創(chuàng)檢查：心電圖胸部x線檢查超聲心動圖負荷試驗：活動平板、核素心肌顯像等其他：冠脈CTA、運動超聲心動圖、運動核素顯像等有創(chuàng)檢查:冠狀動脈造影血管內超聲波檢查冠脈內壓力導絲心功能NHYA分級I級:有心臟病，但體力活動不受限制。II級:體力活動輕微受限制，休息時無癥狀。III級:體力活動明顯受限制，輕微活動有癥狀，休息時無癥狀。IV級:休息時有癥狀，不能從事任何體力活動。NST-ACS的危險分層TIMI危險評分

(1)年齡>65歲；(2)3個或3個以上冠心病危險因素(冠心病家族史、高血壓、高膽固醇血癥、糖尿病或吸煙)；(3)已知有冠心病史；(4)心電圖的ST段改變>O．05mV；(5)近24h內有嚴重的心絞痛發(fā)作；(6)近7d內有口服阿司匹林史；(7)心肌損傷標志物(cTnI或cTnT)升高。

存在1個變量時計1分，然后累計其變量的數(shù)量和，評分范圍為O～7分。低危(0～2分)組、中危(3～4分)組與高危(5～7分)組。出院小結

出院后用藥及建議：服用阿司匹林等抗血小板藥物，注意有無黑便、皮膚有無瘀斑、胃部反酸等不適服用他汀類調

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