2022年醫(yī)學(xué)專題-兒科合理用藥

兒科合理(hélǐ)用藥孫遠鋒第一頁，共二十四頁。1.兒科疾病(jíbìng)特點兒童時期是機體處于不斷生長發(fā)育的階段，因此表現(xiàn)出的基本(jīběn)特點有三個方面：①個體差異、性別差異和年齡差異都非常大；②對疾病造成損傷的恢復(fù)能力較強；③自身防護能力較弱。第二頁，共二十四頁。2.兒童藥效學(xué)方面(fāngmiàn)的改變（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)(xìtǒng)兒童期由于血腦屏障尚未發(fā)育完全，通透性強，導(dǎo)致某些藥物容易透過血腦屏障，這對于治療兒童顱內(nèi)疾患有一定益處。但是，如果藥物選擇及使用不當(dāng)則易引起神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)。如抗組胺藥、氨茶堿、阿托品等可致昏迷及驚厥；氨基糖苷類抗生素引起第8對腦神經(jīng)損傷；四環(huán)素、維生素A等可致嬰幼兒良性顱壓增高、囟門隆起等。第三頁，共二十四頁。2.兒童(értóng)藥效學(xué)方面的改變（2）內(nèi)分泌系統(tǒng)(xìtǒng)兒童期內(nèi)分泌系統(tǒng)不夠穩(wěn)定，許多激素和抗激素制劑會擾亂兒童內(nèi)分泌，導(dǎo)致甲狀腺、甲狀旁腺、腎上腺、垂體等功能發(fā)生變化，影響生長發(fā)育。糖皮質(zhì)激素可影響糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝，長期服藥會導(dǎo)致發(fā)育遲緩、身材矮小、免疫力低下；人參、蜂皇漿等中藥可影響垂體分泌；對氨基水楊酸、磺胺類可抑制甲狀腺激素合成，造成生長發(fā)育障礙。第四頁，共二十四頁。2.兒童藥效學(xué)方面(fāngmiàn)的改變（3）血液系統(tǒng)胎兒剛出生時全身骨髓普遍能夠生成血細胞，5歲后由四肢遠端向心性退縮。兒童期骨髓造血功能較為活躍，但容易受到外界因素影響。兒童使用某些藥物可引起貧血、紅細胞增多(zēnɡduō)、粒細胞減少、過敏性紫癜、再生障礙性貧血等不良反應(yīng)。如氯霉素可引起再生障礙性貧血。第五頁，共二十四頁。2.兒童藥效學(xué)方面(fāngmiàn)的改變（4）水鹽代謝兒童期體內(nèi)(tǐnèi)電解質(zhì)調(diào)節(jié)及平衡功能較差，因此對瀉下藥、利尿藥比較敏感，兒童不宜輕易使用。小兒鈣鹽代謝旺盛，易受藥物影響。如苯妥英鈉影響鈣鹽吸收，糖皮質(zhì)激素在影響鈣鹽吸收的同時，還影響骨骼鈣鹽代謝，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松、脫鈣，嚴(yán)重者發(fā)生骨折，影響生長發(fā)育。四環(huán)素類與鈣鹽形成絡(luò)合物，伴隨鈣鹽沉積在牙齒及骨骼中，致使兒童牙齒黃染，影響骨質(zhì)發(fā)育。第六頁，共二十四頁。2.兒童(értóng)藥效學(xué)方面的改變（5）運動系統(tǒng)兒童期運動系統(tǒng)發(fā)育較為稚嫩，骨骼肌相對柔弱，骺軟骨處于不斷增生和不斷骨化的過程中，某些藥物如喹諾酮類抗生素可引起關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)腫脹(zhǒngzhàng)及軟骨損害，影響骨骼發(fā)育。第七頁，共二十四頁。3.兒童(értóng)藥動學(xué)方面的改變（1）吸收主要在胃內(nèi)吸收的藥物吸收較完全，而主要在十二指腸吸收的藥物吸收減少；與成人相比，對酸不穩(wěn)定的藥物、弱堿性藥物的吸收增加。（2）分布胎兒自出生后，隨年齡的增長，機體脂肪含量是逐漸增加的。嬰幼兒脂肪含量較成人低，地西泮等脂溶性藥物不能充分與之結(jié)合(jiéhé)，血漿中游離藥物濃度較成人高，容易發(fā)生過量中毒。嬰幼兒體液及細胞外液容量大，如頭孢拉定、阿莫西林等水溶性藥物在細胞外液被稀釋，血漿中游離藥物濃度較成人低，而細胞內(nèi)液濃度較高。嬰幼兒血漿蛋白與藥物的結(jié)合力低于成人，藥物在血中的游離濃度增高，較多藥物分布于組織中，如達到與成人相當(dāng)?shù)难帩舛?，則進入組織的藥物更多，極易引起中毒。第八頁，共二十四頁。3.兒童藥動學(xué)方面(fāngmiàn)的改變（3）代謝參與藥物代謝的主要酶系如細胞色素CYP450、細胞色素C還原酶等的活性在新生兒期就接近成人，到了嬰兒期和兒童期藥物代謝的主要酶系的活性應(yīng)經(jīng)成熟，加之肝臟的相對重量約為成人的2倍，因此嬰幼兒和兒童的藥物代謝速率高于成人，若不注意會導(dǎo)致劑量(jìliàng)偏低。（4）排泄新生兒的腎小球濾過率及腎小管排泌功能均低于成人。而嬰幼兒的腎小球濾過率、腎小管排泌能力和腎血流量迅速增加，在6~12個月時就接近成人水平，在隨后的的兒童期，腎功能超過成年人，若不注意，會導(dǎo)致劑量偏低。第九頁，共二十四頁。4.兒童用藥的一般(yībān)原則（1）明確診斷，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥選擇療效確切、不良反應(yīng)較小的藥物，特別是對中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肝腎功能有損害的藥物盡可能少用或不用。如喹諾酮類抗生素可影響(yǐngxiǎng)小兒骨骼發(fā)育；四環(huán)素類藥物易引起小兒牙齒變黃并使牙釉質(zhì)發(fā)育不良；鏈霉素、慶大霉素等氨基糖苷類抗生素會對聽神經(jīng)造成影響，引起眩暈、耳鳴、甚至耳聾；使用氯霉素可能引起再生障礙性貧血。因此上述藥物要做到禁用或慎用。第十頁，共二十四頁。4.兒童(értóng)用藥的一般原則（2）根據(jù)兒童特點選擇適宜的給藥方案①口服給藥是最安全方便(fāngbiàn)經(jīng)濟的給藥途徑，但影響因素較多，劑量不如注射給藥準(zhǔn)確。②注射給藥比口服給藥湊效快，但對小兒刺激大。③兒童皮膚吸收較好，透皮給藥方便且痛苦小。④直腸給藥時，藥物從直腸下部吸收，不經(jīng)過肝臟直接進入體循環(huán)。臨床應(yīng)用較多的有小兒退熱栓劑，灌腸法在小兒應(yīng)用較少，因藥液在腸腔不易保留。⑤單劑量包裝問題，避免一日或多次劑量一次誤服等。第十一頁，共二十四頁。4.兒童(értóng)用藥的一般原則（3）根據(jù)兒童的不同階段嚴(yán)格掌握用藥劑量目前兒童劑量的計算方法有很多，有年齡折算法、體重(tǐzhòng)折算法、體表面積折算法等，可選擇使用。第十二頁，共二十四頁。4.兒童(értóng)用藥的一般原則（4）密切監(jiān)護兒童用藥，防止產(chǎn)生(chǎnshēng)不良反應(yīng)兒童應(yīng)急能力較差，較敏感，極易產(chǎn)生藥品不良反應(yīng)。在用藥過程中應(yīng)密切注意藥品不良反應(yīng)，以免造成嚴(yán)重后果。第十三頁，共二十四頁。5.劑量(jìliàng)計算方法（1）根據(jù)兒童年齡計算①Fried公式嬰兒藥物(yàowù)劑量=月齡×成人劑量/150②Young公式小兒藥物劑量=（年齡×成人劑量）/（年齡+12）③其他公式1歲以內(nèi)兒童用量=0.01×（月齡+3）×成人劑量1歲以上兒童劑量=0.05×（月齡+2）×成人劑量第十四頁，共二十四頁。5.劑量(jìliàng)計算方法（1）根據(jù)兒童年齡計算根據(jù)年齡計算用藥劑量的方法不太實用，很少被兒科醫(yī)師采用，但對某些計量(jìliàng)不需要十分精確的藥物，如鎮(zhèn)咳藥、助消化藥，仍可以按年齡計算第十五頁，共二十四頁。5.劑量(jìliàng)計算方法（2）根據(jù)兒童體重計算①若已知兒童的每千克體重劑量，直接乘以體重，即可得1日或1次劑量②如不知兒童每千克體重劑量，可按下式計算：小兒劑量=成人劑量×小兒體重（kg）/70③如不知兒童的體重多少，可按下列(xiàliè)公式計算：第十六頁，共二十四頁。5.劑量(jìliàng)計算方法（2）根據(jù)兒童體重計算1～6個月小兒體重（kg）=月齡×0.6+37～12個月小兒體重（kg）=月齡×0.5+31～10歲小兒體重（kg）=年齡×2+8如所得結(jié)果不是整數(shù)(zhěngshù)，為便于服藥可稍作調(diào)整。用體重計算年長兒童的計量時，為避免劑量過大，應(yīng)選用劑量的下限。反之，對嬰幼兒可選擇劑量的上限以防藥量偏低。第十七頁，共二十四頁。5.劑量(jìliàng)計算方法（3）根據(jù)體表面積計算如體重≦30kg，小兒體表面積（m2）=（體重×0.035）+0.1如體重＞30kg，小兒體表面積（m2）=（體重－30）×0.02+1.05或參照(cānzhào)兒童體表面積對照表第十八頁，共二十四頁。兒童體重與體表面積粗略折算表體重（kg）體表面積（m2）體重（kg）體表面積（m2）體重（kg）體表面積（m2）30.2180.42160.7040.2590.46180.7550.29100.49200.8060.33120.56250.9070.39140.62301.15上表不適合體重大于30kg的兒童(értóng)，對于10歲以上兒童，每增加5kg體重，體表面積就增加0.10m2。

體重超過50kg時，每增加10kg體重，體表面積增加0.10m2第十九頁，共二十四頁。5.劑量(jìliàng)計算方法（3）根據(jù)體表面積計算①若已知每平方米劑量(jìliàng)，直接乘以個人的體表面積即可。②若不知每平方米體表面積的劑量，可按下式計算：兒童劑量=成人劑量×兒童體表面積（m2）/1.73m2第二十頁，共二十四頁。5.劑量(jìliàng)計算方法（4）按成人(chéngrén)劑量折算表計算按年齡折算比例表折算，總的趨勢是劑量偏小，然而較安全。兒童劑量按成人劑量折算表年齡相當(dāng)于成人劑量的比例初生～1個月1/18～1/141個月～6個月1/14～1/76個月～1歲1/7～1/51～2歲1/5～1/42～4歲1/4～1/34～6歲1/3～2/56～9歲2/5～1/29～14歲1/2～2/314～18歲2/3～全量注：本表僅供參考，用時可根據(jù)兒童的體質(zhì)、病情及藥物(yàowù)性質(zhì)等多方面因素酌情決定。第二十一頁，共二十四頁。5.劑量(jìliàng)計算方法采用上述任何方法計算的劑量，還必須與病兒具體情況相結(jié)合，才能得出(déchū)比較確切的藥物用量，如：新生兒或小嬰兒腎功能較差，一般藥物劑量宜偏?。坏珜π律鷥耗褪茌^強的藥物如苯巴比妥，則可適當(dāng)增大用量；重癥患兒用藥劑量比輕癥患兒大；須通過血腦屏障發(fā)揮作用的藥物，如治療化膿性腦膜炎的磺胺類或青霉素類藥物劑量也應(yīng)增大。用藥目的不同，劑量也不同，如阿托品用于搶救中毒性休克時的劑量要比常規(guī)劑量大幾倍到幾十倍。第二十二頁，共二十四頁。THANKYOU第二十三頁，共二十四頁。內(nèi)容(nèiróng