卒中的院前處理與急診診治課件

卒中的院前處理與急診診治

一、概述

（一）、腦卒中的定義腦卒中（Stoke），又稱中風或腦血管意外，是由于缺血或出血引起的急性局部、短暫或持久的腦損害，通常包括腦出血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血在內(nèi)的一組疾病。腦卒中的分類：腦卒中按其性質(zhì)分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中，其中缺血性腦卒中（腦梗死）包括腦血栓形成、腦栓塞、短暫性腦缺血發(fā)作、腔隙性梗死、出血性梗死等；出血性腦卒中包括腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血。

（

二）、腦卒中的流行病學

腦血管疾病是中老年人的一種多發(fā)病。平均發(fā)病率130／10萬，我國每年新增病例達200多萬例。死亡率所有疾病的10%。致殘率約80%。復發(fā)率約為41%。全國腦卒中患者600-700萬。目前我國卒中治療現(xiàn)狀：

時間對早期卒中治療的重要性并未像治療心肌梗死那樣引起人們的足夠重視。卒中應被視為“急癥中的急癥”的觀點未成為人們的共識。卒中病人往往在起病后6h后甚至直到10d才能獲得治療，導致病人較高的死亡率和致殘率。

卒中患者院前轉(zhuǎn)運與延誤現(xiàn)況調(diào)查：來自中國七城市卒中事件急診登記數(shù)據(jù)庫研究(CARDs)，在CARDs登記中心的急診就診患者中，1h內(nèi)就診者占11．9％(6．5％一13．6％)，3h內(nèi)就診者占32．6％(26．8％一36．O％)，院前延遲的中位時間為7．71h(5．50—14．50h)，就急性卒中救治而言，延遲情況仍十分嚴重，若以2h能到達醫(yī)院的患者為有可能從溶栓中獲益的人群(考慮院內(nèi)溶栓所需時間為1h)，僅有平均24．1％的患者為潛在的溶栓獲益人群。調(diào)查結(jié)果顯示:目前中國急性腦卒中的醫(yī)療服務不容樂觀，存在諸多問題如;院前轉(zhuǎn)運不及時;院內(nèi)延誤時間突出;溶栓比例低及溶栓不規(guī)范等;亟待展開有針對性地持續(xù)質(zhì)量改進以縮短循證醫(yī)學指南與臨床實踐之間的差距。腦卒中急救醫(yī)療服務首當其中。

因此為了確保患者在規(guī)定時間窗內(nèi)盡早接受診治,必須在提高卒中急救公眾意識的基礎上,積極建立急性卒中的院外急救系統(tǒng),進一步規(guī)范院內(nèi)急救的治療措施。上述舉措經(jīng)循證醫(yī)學證實,能有效降低腦卒中死亡率和致殘率。盡早識別腦卒中并使需要溶栓者在時間窗內(nèi)得到最佳治療已成為一個不僅是神經(jīng)科、內(nèi)科和急診科，也是整個醫(yī)療系統(tǒng)和全社會的重要課題。1、病人不能及時抵達醫(yī)院的原因

缺乏衛(wèi)生知識，缺乏疾病的認識;被誤診;卒中發(fā)生的時間;卒中發(fā)生的地點;經(jīng)濟拮據(jù);路途遙遠;因家庭不和睦;到達方式;卒中類型;其他：臨床因素年齡目擊者等

3

、減少院前延遲因素的干預措施

自上世紀90年代，國外就在對縮短卒中病人抵達醫(yī)院時間的各個環(huán)節(jié)上采取一系列改進措施，如開展有關卒中知識的科普教育，建立急診醫(yī)療服務網(wǎng)絡，建立編碼卒中快速反應系統(tǒng)，統(tǒng)一急救呼叫電話等，大大縮短了病人從起病到醫(yī)院診治的間隔時間。（3）專業(yè)訓練：專業(yè)訓練和公眾教育一樣都需要反復進行，做到經(jīng)?；?。急救人員的教育培訓，急救醫(yī)療服務人員的質(zhì)量和數(shù)量的欠缺等直接影響了腦卒中院前的急救效果，不及時的處理甚至錯誤處理勢必給患者帶來不可挽回的損失。急救人員應熟練掌握腦卒中急救流程，熟知腦卒中的高危因素、臨床癥狀、治療窗口時間、臨床評估方法、臨床處理路徑，各科室協(xié)作程序。轉(zhuǎn)運方式建議通過急救系統(tǒng)，而不建議通過乘私家車或其他交通工具到醫(yī)院。原因:

一是調(diào)查顯示，大部分被延誤患者都沒有采用急救車方式轉(zhuǎn)運，而采用急救車方式轉(zhuǎn)運較少有延誤。二是在轉(zhuǎn)運過程中，如病情加重時能及時得到專業(yè)急救人員的幫助。三是救護人員在路途中可以對患者癥狀進行檢查詢問，檢查患者的生命體征，并進行簡單的輔助檢查，收集上述患者資料，有利于下一步到醫(yī)院后的搶救。(5)建立卒中院前處理系統(tǒng)、優(yōu)化急救流程由衛(wèi)生系統(tǒng)和全社會加強缺血性卒中的教育，并由政府和衛(wèi)生部門建立急救系統(tǒng)，再和醫(yī)生聯(lián)合建立并推進缺血性卒中的院前處理模式且形成有價值又簡便可行的院前處理程序，將極大促進缺血性卒中的院前處理，使更多卒中患者得到及時治療，從而改善卒中的預后。

現(xiàn)場及途中處理：EMS人員在向醫(yī)院轉(zhuǎn)送途中對卒中病人的處理由于診斷的準確率不夠高，所以應集中全身支持療法和復蘇術的ABC上，即氣道、呼吸和循環(huán)。

非專業(yè)人員的現(xiàn)場處理：保持鎮(zhèn)靜，如果病人是清醒的，要注意安慰病人，緩解其緊張情緒。初步判斷為腦卒中后應使病人仰臥，頭肩部稍墊高，頭偏向一側(cè)，防止痰液或嘔吐物回流吸入氣管造成窒息。如果病人口鼻中有嘔吐物阻塞，應設法摳出保持呼吸道通暢。使病人平臥，解開病人領口紐扣、領帶、褲帶胸罩，如有假牙也應取出?？刹环耪眍^或?qū)⒄眍^墊在肩膀后面，使下頜略微仰起。打電話給急救中心，尋求幫，必要時不要放下電話，詢問并聽從醫(yī)生指導進行處理。

處理要點：現(xiàn)場急救人員應盡快進行簡要評估和必要的急救處理，包括：（1）評估氣道、呼吸和循環(huán)；（2）如懷疑有頭部創(chuàng)傷，應評估病人創(chuàng)傷體征和頸部制動；（3）建立和維持足夠通暢的氣道；（4）給氧；（5）監(jiān)測心律；（6）把病人有關的情況通知網(wǎng)絡醫(yī)院；（7）消除病人的緊張情緒；（9）有適應證時予以輔助通氣；（10）建立靜脈通道，輸生理鹽水；（11）評估血糖濃度,低血糖癥時應及時處理。

處理要點：應避免：①非低血糖患者輸含糖液體；②過度降低血壓；③大量靜脈輸液。應迅速獲取簡要病史，包括：①癥狀開始時間；②近期患病史；③既往病史；④近期用藥史。院外急救流程為:撥打120急救電話——急救中心受理——指導自救/互救——調(diào)度相應功能的急救車——急救車到達現(xiàn)場——現(xiàn)場急救——傳輸信息——院內(nèi)準備并給院前急救醫(yī)師指導意見——現(xiàn)場或急救車內(nèi)實施進一步救治——急救車到達相應的院內(nèi)急診部——院前與院內(nèi)交接手續(xù)——院內(nèi)急救程序啟動(院前急救完成)——相應的院內(nèi)救治。三、卒中的急診診治

（一）卒中病人在醫(yī)院內(nèi)門、急診室的早期處理要求

病人抵達醫(yī)院后，必須對病人作出快速反應，縮短評估時間，盡快開始治療。首先應及時將病人送到指定位置，并及時得到?？漆t(yī)師的處置。其次是要以并行的方式盡量縮短各種輔助診斷項目檢查的時間。由于CT掃描是首選的診斷步驟，對明確卒中的性質(zhì)、程度、范圍和臨床治療有指導意義，所以務必對病人盡快進行CT檢查，還應盡可能進行血常規(guī)、心電圖和經(jīng)顱多普勒等檢查。)

（三）急診神經(jīng)系統(tǒng)評估

確定是否為腦血管病

確定腦血管病發(fā)生時間

意識水平評估

腦血管病類型評估(出血或缺血)

是否適合溶栓治療

卒中單元卒中單元(strokeunit)是組織化管理住院腦卒中患者的醫(yī)療模式，把傳統(tǒng)治療腦卒中的各種獨立方法，如藥物治療、肢體康復、語言訓練、心理康復、健康教育等組合成一種綜合的治療系統(tǒng)。

Cochrane系統(tǒng)評價(納入23個試驗，491l例患者)已證實卒中單元明顯降低了腦卒中患者的病死率和殘疾率。推薦意見：收治腦卒中患者的醫(yī)院應盡可能建立卒中單元，所有急性缺血性腦卒中患者應盡早、盡可能收入卒中單元(1級推薦，A級證據(jù))或神經(jīng)內(nèi)科病房