三查七對制度在護(hù)理記錄中的應(yīng)用

三查七對〞制度在護(hù)理記錄中的應(yīng)用【內(nèi)容摘要】［目的］將護(hù)理記錄缺陷消滅于萌芽狀況，使護(hù)理記錄愈加規(guī)范，真正到達(dá)客觀、真實、精確、及時、完好。［方法］將藥療中的“三查七對〞制度引申到護(hù)理記錄中去，構(gòu)成護(hù)理記錄中的“三查七對〞制度，并于2008年1月起開始施行，將所查的護(hù)理記錄缺陷進(jìn)行歸類分項統(tǒng)計。［結(jié)果］“三查七對〞制度施行后護(hù)理記錄缺陷明顯減少，經(jīng)比較差別具有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05)。［結(jié)論］護(hù)理記錄中應(yīng)用“三查七對〞制度是保證護(hù)理記錄和醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量安全行之有效的制度?！颈疚年P(guān)鍵詞語】三查七對;護(hù)理記錄；護(hù)理質(zhì)量；應(yīng)用臨床護(hù)理記錄對疾病的診斷、治療、護(hù)理科研、經(jīng)歷體驗總結(jié)、臨床教學(xué)、分析醫(yī)療事故等起到直接的影響作用［1］，十分是最高人民法院關(guān)于“舉證責(zé)任倒置〞及〔醫(yī)療事故處理條例〕頒布后，作為可復(fù)印的客觀性病歷資料的護(hù)理記錄就顯著尤為主要。護(hù)理管理者在這方面下了很大的工夫，護(hù)士對護(hù)理記錄法律主要性的認(rèn)知也逐步提升，護(hù)理記錄缺陷仍存在不少問題，為了使護(hù)理記錄缺陷降低到最低限度，外科于2008年1月始將藥療原則中的“三查七對〞制度［2］貫穿到護(hù)理記錄中去，使護(hù)理記錄質(zhì)量明顯提升。1資料及方法1.1一般資料本研究采取回首性研究的方法。首先把施行后〔2008年〕全年出院未歸檔病歷515份所查出的護(hù)理記錄缺陷與施行前〔2007年〕全年520份所查出的護(hù)理記錄缺陷進(jìn)行比照，再隨機(jī)抽取2008年及2007年全年歸檔病歷各200份進(jìn)行對照比較，其中危宿疾人護(hù)理記錄及一般病人護(hù)理記錄各100份。1.2方法1.2.1歸類分項統(tǒng)計按衛(wèi)生部制訂的〔病歷書寫基本規(guī)范(試行)〕第3條要求“病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、精確、及時、完好〞進(jìn)行歸類分項統(tǒng)計。檢查的標(biāo)準(zhǔn)均以護(hù)理部統(tǒng)一的規(guī)范書寫標(biāo)準(zhǔn)和要求。1.2.2施行方案護(hù)理記錄質(zhì)控三查要求分層負(fù)責(zé)，層層把關(guān)。成立科室護(hù)理文書質(zhì)控小組，護(hù)士長總負(fù)責(zé)；入院及住院經(jīng)過的護(hù)理文書質(zhì)控由責(zé)任護(hù)士、護(hù)理文書質(zhì)控小構(gòu)成員負(fù)責(zé)；轉(zhuǎn)科病歷由終末履行者及質(zhì)控人員核對，如遇急轉(zhuǎn)科，先轉(zhuǎn)病人，保證病人的搶救不延誤，后核對病歷，需要時由質(zhì)控小組人員到所轉(zhuǎn)科室再進(jìn)行核對；出院未歸檔病歷由護(hù)理文書質(zhì)控成員。最初護(hù)士長及質(zhì)控人員先討論，繼而組織全科護(hù)士學(xué)習(xí)“三查七對〞制度內(nèi)容及施行方法，然后發(fā)給每人1本隨身帶小本子，以便在巡視病房及詢問病人等搜集資料時隨時記錄，另在搶救車上備小本子或紙張、筆，以便搶救時隨時記錄病人病情、用藥、時間等情況，以克制回首性記錄時的遺漏。①建立科室護(hù)理記錄核對登記本(見表1)。②核對登記要求：上午由護(hù)士長、質(zhì)控小組長及責(zé)任護(hù)士對前1d的新記錄進(jìn)行總核對；其他班次下一班由責(zé)任核對上一班記錄；轉(zhuǎn)科病人在病人轉(zhuǎn)之前無法完成終末核對的應(yīng)登記，然后由質(zhì)控人員到所轉(zhuǎn)向科室進(jìn)行再核對；天天護(hù)士上班時都要求翻閱護(hù)理記錄核對登記本，以便及時發(fā)現(xiàn)本身存在的問題，借鑒別人的缺點改正自己，發(fā)現(xiàn)有問題的及時重寫，以保證病歷在運(yùn)行中的質(zhì)量；每月由小組長對本月存在的問題進(jìn)行匯總、討論，制定整改辦法。③采用以人為本的管理方法，對于班班核對發(fā)現(xiàn)的問題及時糾正，不與賞罰掛鉤，這樣能力避免相互包庇，但假如被護(hù)士長或終末質(zhì)控組查到的與賞罰掛鉤。表1科室護(hù)理記錄核對登記本〔略〕1.2.3護(hù)理記錄的“三查〞要求記錄前查：要求護(hù)士先全面具體評估病情、查閱門診及住院病歷施行的辦法及其他情況〔病人逃跑、墜床、外出檢查、請假等〕，需要時把搜集的資料與主管醫(yī)生溝通，查閱相關(guān)書籍，然后歸納、理順?biāo)悸?、分清重要和次要。記錄時查：記錄時根據(jù)記錄前搜集的資料，再進(jìn)行“七對〞：床號、姓名、體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)生的病程記錄、化驗單及檢查單、上一班的護(hù)理記錄，需要時與之前的護(hù)理記錄對照，以堅持一致，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時解決，保證記錄的精確性，需要時先擬稿再寫。記錄后查：記錄完要求護(hù)士從新回憶、核對一遍，確保無誤后再合上病歷本，以防止記錄時的再次遺漏及筆誤，久而久之養(yǎng)成細(xì)心核對的習(xí)慣。與科主任協(xié)調(diào)，鼓勵醫(yī)生記錄時也應(yīng)用“三查七對〞，發(fā)現(xiàn)不一致的、有疑問的、毛病的護(hù)理記錄及時找護(hù)士溝通，或也登記在護(hù)理記錄核對登記本備注欄上，發(fā)揮群體力量，共同提升病歷的整體質(zhì)量。2結(jié)果(見表2)表2“三查七對〞制度施行前后護(hù)理記錄缺陷比照〔略〕3討論3.1“三查七對〞是避免工作誤差的主要辦法長期以來，臨床護(hù)士習(xí)慣在藥療操作中使用這一慣例，而在臨應(yīng)護(hù)理記錄方面經(jīng)常是忙完治療護(hù)理后就翻起護(hù)理記錄單寫。固然護(hù)理部及科室都已有完善的護(hù)理文書規(guī)范及護(hù)理記錄模板，但護(hù)理記錄仍存在許多問題，而且經(jīng)常出現(xiàn)一班錯，班班錯的現(xiàn)象。導(dǎo)致終末檢查時為了病歷的完好性，只好憑主觀需要調(diào)改、重抄，導(dǎo)致原始資料失真，使護(hù)士在記錄方面變得很被動。因而，怎樣把護(hù)理記錄缺陷消滅于萌芽狀況，消除不安全因素，是一個不可忽視的問題。為此，把藥療操作中的“三查七對〞制度引申到護(hù)理記錄中去，構(gòu)成了護(hù)理記錄工作中“三查七對〞制度。3.2護(hù)士從被動變?yōu)樽詣?，減少了護(hù)理工作量1份護(hù)理病歷需要多個護(hù)士共同完成，有時1張護(hù)理記錄會有多個護(hù)士記錄，病歷規(guī)范要求病歷應(yīng)客觀、真實，不得刮、涂，所以假如沒認(rèn)真核對，有1個護(hù)士寫錯了，整張護(hù)理護(hù)錄人人都得重抄，弄得護(hù)士很被動。在護(hù)理記錄“三查七對〞制度施行經(jīng)過中，發(fā)現(xiàn)固然核對途徑增長了一點工作量，但由于記錄前、中、后都能履行核對，使護(hù)理記錄一步到位，班班核對等，使運(yùn)轉(zhuǎn)環(huán)節(jié)中的護(hù)理記錄天天都能及時完成，終末護(hù)理文書質(zhì)控者核對病歷時很少能挑出缺點，再次核對的偏差也減少了，從新修改、轉(zhuǎn)抄的現(xiàn)象也較少見，護(hù)理工作量也減少了，護(hù)士從被動變?yōu)樽詣?，而且歸檔病歷質(zhì)量也明顯提升。3.3“三查七對〞使護(hù)理記錄愈加規(guī)范，真正到達(dá)客觀、真實、精確、及時、完好。護(hù)理記錄“三查七對〞制度的應(yīng)用捉住了問題的源頭，應(yīng)經(jīng)觀察、檢測、分析后才做記錄，對病情變化、護(hù)理辦法、特殊檢查治療、用藥、手術(shù)前后、分娩、護(hù)理級別改變、飲食改變、轉(zhuǎn)科、出院、針對性的健康指點等情況能隨時發(fā)現(xiàn)問題，隨時記錄，并進(jìn)行“七對〞。若沒有時間馬上記錄時〔搶救或出去詢問較多病人，以及巡視病房中發(fā)現(xiàn)的問題等〕，就暫記在小本子上，后再核對記錄，進(jìn)而克制回憶性記錄的缺陷和偏差，避免隨心所欲記錄，避免筆誤、忽略大意造成的記錄缺陷，如缺空、缺頁、張冠李戴、錯別字、順序混亂、時間不一致、寫錯行等，有利于護(hù)理記錄的有效銜接，有利于減少醫(yī)護(hù)記錄不一致現(xiàn)象等，使護(hù)理記錄愈加規(guī)范，真正到達(dá)客觀、真實、精確、及時、完好。3.4“三查七對〞的運(yùn)用減少了護(hù)理錯誤過失的發(fā)生，維護(hù)了護(hù)患雙方的利益“三查七對〞的運(yùn)用，改變了以往記錄隨意的現(xiàn)象，改變了以往大部分依靠終末護(hù)理文書質(zhì)控習(xí)慣，進(jìn)行自己核對、班班核對、質(zhì)控核對，進(jìn)而環(huán)環(huán)相扣，層層把關(guān)，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正，將不安全因素消滅于萌芽中，減少了護(hù)理錯誤過失的發(fā)生，保證了護(hù)理病歷的完好性，避免了法庭上舉證晦氣的為難場面，維護(hù)了護(hù)患雙方的利益。3.5“三查七對〞的運(yùn)用可及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)生記錄中的錯誤過失，促進(jìn)病歷的規(guī)范性在護(hù)理記錄中履行“三查七對〞時，經(jīng)常會發(fā)現(xiàn)醫(yī)生記錄中的錯誤過失，如病情描繪敘述毛病、性別年齡毛病、醫(yī)囑毛病、眉欄缺空、化驗檢查單張冠李戴等?！叭槠邔Θ暤倪\(yùn)用既糾正了醫(yī)生的毛病，又促進(jìn)醫(yī)護(hù)記錄的統(tǒng)一，促進(jìn)病歷的規(guī)范性。3.6“三查七對〞的運(yùn)用及時發(fā)現(xiàn)了易忽略的病情，為診療失誤的糾正提供根據(jù)記錄前要細(xì)心詢問病情、體格檢查等，經(jīng)常會發(fā)現(xiàn)一些醫(yī)生忽略的問題。例如1例病人入院診斷為麻木性腸梗阻，當(dāng)護(hù)士去做記錄前評估時，病人訴在基層衛(wèi)生院已灌腸了5次，每次排出稀黃樣大便20g～50g，無排出水分，腹脹無緩解且漸加劇，腹部膨隆明顯，分析為5次灌腸進(jìn)去的水分很少排出，故腹部膨隆漸加劇，腹部更明顯，后醫(yī)生按慣例又開出肥皂水灌腸，護(hù)士馬上建議醫(yī)生不要灌腸，應(yīng)予肛管排氣。醫(yī)生采用了護(hù)士的意見，改為肛管排氣，結(jié)果引出大量的糞便和水分，病人腹部膨隆很快消退了，腹脹減輕了。1例病人60歲，能自己行走，生活自理，入院診斷為左下肢麻木待查、壓瘡。護(hù)士去做記錄前評估時，發(fā)現(xiàn)該病人壓瘡部位在臀裂左側(cè)，部分已破潰、化膿，四周有散在的皮膚起水皰，水皰邊沿潮紅，臀裂右側(cè)皮膚正常。追問病史，病人未曾受過持久的壓力及大小便刺激，且如為大小便刺激所致，臀裂左右側(cè)都應(yīng)潮紅、糜爛等，于是可排除壓瘡，疑心為皰疹所致，即建議醫(yī)生請皮膚科會診，會診結(jié)果為帶狀皰疹，醫(yī)生馬上糾正診斷及治療方案。3.7“三查七對〞的運(yùn)用可構(gòu)建和諧的醫(yī)護(hù)、護(hù)患關(guān)系“三查七對〞的施行有利于醫(yī)生的診療及記錄的精確性，醫(yī)生也配合“三查七對〞，醫(yī)護(hù)雙方發(fā)現(xiàn)問題相互溝通，促進(jìn)了醫(yī)護(hù)間的互相信賴。由于履行護(hù)士必需自動巡視病房，與病人及家屬溝通，能力夠了解病情，病人對護(hù)士愈加信任了，護(hù)患關(guān)系也愈加和諧。3.8完善護(hù)理記錄核對制度為護(hù)理科研打下了基礎(chǔ)臨床護(hù)理科研和臨床護(hù)理技術(shù)經(jīng)歷體驗總結(jié)，開始整理觀察，觀察記錄為科研和總結(jié)積累了豐富的第一手資料，為客觀、精確、真實、及時、完好的護(hù)理記錄打下了基礎(chǔ)。4小結(jié)“三查七對〞制度是保證病人醫(yī)療護(hù)理安全行之有效的方法和途徑，護(hù)理記錄是臨床觀察的詳細(xì)具體表現(xiàn)出，記錄質(zhì)量的