慢性便秘7.5課件

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慢性便秘臨床診療進(jìn)展尹明明2016-07-05何為便秘便秘(constipation)表現(xiàn)為排便次數(shù)減少、糞便干硬和(或)排便困難。排便次數(shù)減少指每周排便少于3

次。排便困難包括排便費(fèi)力、排出困難、排便不盡感、

排便費(fèi)時(shí)以及需手法輔助排便慢性便秘的病程至少為6個(gè)月。

慢性便秘發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)成年慢性便秘發(fā)病率>60歲人群慢性便秘發(fā)病率一、慢性便秘的流行病學(xué)特點(diǎn)飲食結(jié)構(gòu)改變生活節(jié)奏加快社會(huì)心理因素生活區(qū)域工作壓力文化程度精神心理因素慢性便秘肛門直腸疾病結(jié)直腸癌肝性腦病乳腺疾病阿爾茲海默病觸發(fā)腦血管疾病三、慢性便秘的診斷疾病名稱診斷標(biāo)準(zhǔn)功能性便秘1、必須包括下列2項(xiàng)或2項(xiàng)以上：①至少25%的排便感到費(fèi)力②至少25%的排便為干球糞或硬糞③至少25%的排便有不盡感④至少25%的排便有肛門直腸梗阻感和（或）堵塞感⑤至少25%的排便需手法輔助（如手指協(xié)助排便、盆底支持）⑥每周排便次數(shù)少于3次2、不用瀉藥時(shí)很少出現(xiàn)稀便3、不符合腸易激綜合癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要基于癥狀，可借鑒羅馬III標(biāo)準(zhǔn)：注：診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月，且近3個(gè)月癥狀符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)便意減少或缺乏便意、想排便而排不出排便費(fèi)時(shí)、量少伴有腹痛、腹脹、肛門直腸疼痛不適11111111111111111111體格檢查腹部檢查：有無(wú)腹部壓痛、腹部包塊肛門直腸指檢：肛門括約肌是否協(xié)調(diào)收縮、

初步了解肛門直腸的器質(zhì)性病變1111111111詳細(xì)詢問(wèn)病史癥狀、程度、患者感受、對(duì)患者生活的影響、是否合并慢性基礎(chǔ)疾病、注意收集患者飲食結(jié)構(gòu)、對(duì)疾病的認(rèn)知、精神心理狀態(tài)三、慢性便秘的診斷糞常規(guī)和隱血試驗(yàn)可定期隨診并作為初篩的重要手段提供重要信息細(xì)致詢問(wèn)患者的主觀感受準(zhǔn)確描述主要便秘癥狀對(duì)生活質(zhì)量的影響初步的心理評(píng)估要求臨床醫(yī)師提示可能的病理生理機(jī)制伴隨癥狀提供鑒別診斷線索慢性基礎(chǔ)疾病和用藥史導(dǎo)致或加重便秘心理狀態(tài)的判斷影響便秘的治療三、慢性便秘的診斷四、慢性便秘的鑒別診斷年齡：>40歲便血/糞便潛血陽(yáng)性貧血消瘦腹部包塊明顯腹痛有結(jié)直息肉史結(jié)直腸腫瘤家族史進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)和結(jié)腸鏡檢查明確是否為器質(zhì)性疾病、是否伴有結(jié)直腸形態(tài)學(xué)改變報(bào)警征象腸癌發(fā)病率逐年增高六、功能性便秘的分型和分層慢傳輸型排便障礙型混合型正常傳輸型結(jié)腸傳輸延緩主要癥狀：排便次數(shù)減少，糞便干硬，排便費(fèi)力功能性排便障礙，主要癥狀：排便費(fèi)力、費(fèi)時(shí)，排便不盡，排便時(shí)肛門直腸堵塞感、需手法輔助包括兩個(gè)亞型：1、不協(xié)調(diào)性排便2、直腸推進(jìn)力不足同時(shí)存在：結(jié)腸傳輸延緩以及肛門直腸排便障礙IBS-C，患者腹痛腹部不適與便秘相關(guān)分型：七、腸道動(dòng)力、肛門直腸功能檢測(cè)7.1結(jié)腸傳輸試驗(yàn)根據(jù)標(biāo)記物的分布計(jì)算結(jié)腸傳輸時(shí)間和排除率。判斷是否存在結(jié)腸傳輸延緩、排便障礙不透X線標(biāo)志物(20個(gè))48、72h腹平片、計(jì)算標(biāo)志物排除率停留結(jié)腸＞72h:腸傳輸減慢停留直腸,乙狀腸:排便障礙簡(jiǎn)易、價(jià)廉、安全markers集中在右半結(jié)腸BestPractResClinGastroenterol.Feb2011;25(1):127–140.7.3球囊逼出試驗(yàn)更簡(jiǎn)單、易行，可作為功能性排便障礙的篩查方法反映肛門直腸對(duì)球囊的排出能力健康人在60s內(nèi)排出球囊結(jié)果正常并不排除盆底肌不協(xié)調(diào)收縮1排糞造影顯示異常的患者中有部分球囊排出正常七、腸道動(dòng)力、肛門直腸功能檢測(cè)七、腸道動(dòng)力、肛門直腸功能檢測(cè)模擬生理性排便過(guò)程，動(dòng)態(tài)觀察肛門直腸功能和解剖學(xué)變化主要分為X線法和MRI法NormalDisorderX線法DisColonRectum.2011磁共振排便造影具有如下優(yōu)點(diǎn)：可同時(shí)對(duì)比觀察盆腔軟組織結(jié)構(gòu)、多平面成像糞便高、無(wú)輻射MRI法7.3球囊逼出試驗(yàn)12八、慢性便秘的治療治療目的：緩解癥狀，恢復(fù)正常腸道動(dòng)力和排便功能總體原則：個(gè)體化的綜合治療，包括：推薦合理的膳食結(jié)構(gòu)，建立正確的排便習(xí)慣，調(diào)整患者的心理狀態(tài)；對(duì)有明確病因者進(jìn)行病因治療；需長(zhǎng)期應(yīng)用通便藥者，應(yīng)避免濫用瀉藥；外科手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格掌控適應(yīng)癥，并對(duì)療效客觀預(yù)測(cè)調(diào)整生活方式藥物治療：瀉劑、促動(dòng)力藥、促分泌藥、灌腸藥和栓劑精神心理治療生物反饋治療其他：益生菌、中藥、針灸、按摩推拿、骶神經(jīng)刺激治療手術(shù)治療特殊人群的治療八、慢性便秘的治療1.調(diào)整生活方式膳食和飲水：增加纖維素和水分?jǐn)z入建立良好的排便習(xí)慣適度運(yùn)動(dòng)：

久坐職業(yè)人群便秘發(fā)生率是普通人群的3倍結(jié)腸活動(dòng)在晨醒、餐后最為活躍晨起或餐后2小時(shí)內(nèi)嘗試排便排便時(shí)集中注意力，減少外界因素的干擾纖維素：25-35g/日提高糞便的含水量促進(jìn)腸內(nèi)有益細(xì)菌的增殖增加糞便的體積，加快腸道傳輸增加排便次數(shù)飲水：1.5-2L/日2.藥物治療

2.1通便藥

八、慢性便秘的治療藥物類別代表藥物適應(yīng)癥藥物機(jī)理證據(jù)等級(jí)推薦水平容積性瀉藥歐車前聚卡波非鈣麥麩甲基纖維素輕度便秘患者滯留糞便中的水分，增加糞便含水量和糞便體積從而起通便作用II級(jí)，B級(jí)III級(jí)，C級(jí)III級(jí)，C級(jí)III級(jí)，C級(jí)滲透性瀉藥聚乙二醇乳果糖輕中度便秘患者在腸內(nèi)形成高滲狀態(tài)，吸收水分，增加糞便體積，刺激腸道蠕動(dòng)I級(jí)，A級(jí)II級(jí)，B級(jí)刺激性瀉藥比沙可啶番瀉葉短期按需服用安全有效用于腸神經(jīng)系統(tǒng)，增強(qiáng)腸道動(dòng)力和刺激腸道分泌II級(jí)，B級(jí)III級(jí)，C級(jí)八、慢性便秘的治療3.精神心理治療主要對(duì)象：合并精神心理障礙、睡眠障礙的慢性便秘患者主要方式：心理指導(dǎo)和認(rèn)知治療，存在嚴(yán)重精神心理異常者應(yīng)接受?？浦委熤饕康模菏够颊哒J(rèn)識(shí)到良好的心理狀態(tài)和睡眠對(duì)于緩解癥狀的重要性；4.生物反饋行為療法基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的一種新型心理治療技術(shù)可協(xié)調(diào)排便時(shí)腹肌、盆底肌及肛門括約肌的運(yùn)動(dòng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)：盆底肌功能障礙所導(dǎo)致的便秘（I推薦，A級(jí)證據(jù)）持續(xù)改善便秘癥狀、心理狀況、生活質(zhì)量慢傳輸型便秘不是反指證，有條件者可試用混合型便秘可優(yōu)先選擇，治療無(wú)效時(shí)加用瀉劑八、慢性便秘的治療5.手術(shù)治療真正需要外科手術(shù)治療的慢性便秘患者尚屬少數(shù)癥狀嚴(yán)重影響工作和生活，經(jīng)規(guī)范的非手術(shù)治療無(wú)效時(shí)，可考慮手術(shù)治療術(shù)前需做好相關(guān)檢查全面了解腸道和肛門直腸功能以及形態(tài)學(xué)異常的程度。疾病類型術(shù)式選擇慢傳輸型便秘結(jié)腸全切除術(shù)或次全切除術(shù)結(jié)腸曠置術(shù)末端回腸造口排便障礙型便秘吻合器痣環(huán)切術(shù)經(jīng)腹直腸懸吊術(shù)經(jīng)肛吻合器直腸切除術(shù)八、慢性便秘的治療6.益生菌治療1、添加益生菌可有效改善排便頻率和糞便硬度2、同時(shí)添加膳食纖維如海帶、蘿卜提取物等對(duì)治療慢性便秘的效果更佳八、慢性便秘的治療一級(jí)治療