腹部檢查(影像) (1)課件

腹部檢查宜昌市中心人民醫(yī)院三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院王清體格檢查的基本要求1、器具齊備。站在病人右側(cè),向病人問侯，告之查體注意事項(xiàng)。2、檢查的內(nèi)容全面系統(tǒng)3、檢查的順序應(yīng)從頭到足4、遵循全身檢查的內(nèi)容和順序形成自己的體檢習(xí)慣5、檢查時(shí)面對(duì)具體病例應(yīng)注意原則的靈活性6、一般檢查順序7、邊查邊想，正確評(píng)價(jià)，邊問邊查，核實(shí)補(bǔ)充8、掌握檢查的進(jìn)度和時(shí)間（細(xì)節(jié)）/nj120檢查腹部的基本檢查法視、觸、叩、聽腹部體表標(biāo)志與區(qū)分體表標(biāo)志（見圖）腹部分區(qū)四區(qū)法:通過臍劃一水平線與垂直線，將腹部劃分為四個(gè)區(qū)。九區(qū)法用兩條水平線和兩條垂直線將腹部劃分為九個(gè)區(qū)。

第一節(jié)視診(一)腹部外形全腹膨隆

腹腔積液蛙腹

胃腸脹氣球腹

巨大腹部包塊局部膨?。ǘ┖粑\(yùn)動(dòng)正常腹壁隨呼吸運(yùn)動(dòng)而上下起伏，男性及兒童以腹式呼吸為主，女性則以胸式呼吸為主：當(dāng)有腹膜炎時(shí)，膈肌麻痹，大量腹水或劇烈腹痛等，均可使腹式呼吸運(yùn)動(dòng)減弱或消失。肝硬化（門靜脈高壓）下腔靜脈阻塞上腔靜脈阻塞(五)腹壁其他情況注意有無皮疹、色素沉著、腹紋、瘢痕及臍部情況。腹壁上有玫瑰疹見于傷寒早期。腹紋，多分布于下腹部。

白色腹紋見于妊娠后期，過度肥胖因腹壁真皮裂開所致，紫紋見于腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)或長期服激素者。瘢痕多為腹部外傷或手術(shù)后引起第二節(jié)觸診內(nèi)容：腹壁緊張度、壓痛及反跳痛、臟器觸診、腹部包塊、液波震顫等淺部觸診法及深部觸診法觸診順序第三節(jié)

觸

診

（一）腹壁緊張度

方法：醫(yī)師全手掌放于腹壁上，讓患者適應(yīng)片刻，醫(yī)師可以感知患者腹壁緊張度。用淺部觸診法觸診。在病理情況下，如急性、慢性腹膜炎時(shí)，即發(fā)生腹肌緊張，腹壁肌緊張可分全腹性和局部性。

1．全腹性腹肌緊張急、慢性腹膜炎

板狀腹

胃腸穿孔引起急性彌漫性腹膜炎，因胃酸對(duì)腹膜刺激性大，使腹肌痙攣、腹壁強(qiáng)直，觸診如同木板，故稱

揉面感

慢性彌漫性結(jié)核性腹膜炎,癌性腹膜炎2．局限性腹肌緊張闌尾炎引起右下腹局限性腹肌緊張1．壓痛用手按壓有病變的腹部引起疼痛稱壓痛。如闌尾炎、膽囊炎壓痛點(diǎn)壓痛局限于一點(diǎn)，稱為壓痛點(diǎn)。

膽囊點(diǎn)闌尾點(diǎn)2．反跳痛檢查壓痛時(shí)，如突然將手抬起病人腹痛加劇稱反跳痛。提示炎癥已累及腹膜。急性化膿性闌尾炎，引起右下腹局限性腹膜炎。觸到肝臟時(shí)，應(yīng)注意大小、硬度、表面情況，有無壓痛、邊緣是否銳利、有無肝臟搏動(dòng)及肝摩擦感及其震顫。（1）大?。赫Ｈ烁闻K下緣在劍突下3cm深吸氣時(shí)右鎖骨中線肋下緣1．0cm邊緣薄，表面光滑，質(zhì)軟無壓痛。超過上述標(biāo)準(zhǔn)，則提示肝腫大。（2）質(zhì)地：肝臟質(zhì)地一般分三級(jí)：I級(jí)：質(zhì)軟如觸口唇感，此為正常肝臟或急性肝炎。Ⅱ級(jí)：質(zhì)韌如觸鼻尖感，見于慢性肝炎或脂肪肝。Ⅲ級(jí)：質(zhì)硬如觸前額感，見于肝硬化、肝癌。表淺如囊性感，見于肝膿腫、肝囊腫。（4）壓痛：彌漫性壓痛肝炎或肝瘀血。局限性壓痛肝膿腫

臨床上常見的幾種肝臟病及其觸診特征如下：（1）急性病毒性肝炎：輕度增大，表面光滑邊緣薄鈍。質(zhì)軟，有觸痛及壓痛。（2）肝臟瘀血：肝臟輕度至中度腫大，表面光滑邊緣圓鈍，質(zhì)中度硬，有明顯觸痛。（3）肝硬化晚期：肝縮小，中度到重度硬，表面不光滑，邊緣銳而不整齊，無壓痛。（4）肝癌：肝腫大、表面高低不平有大結(jié)節(jié)，邊緣薄厚不一，質(zhì)硬如石，有壓痛。（5）多囊肝、肝膿腫：兩者均有囊性感，但后者有明顯壓痛。臨床上脾腫大分為輕度、中度及高度三種。輕度：當(dāng)深呼吸時(shí)，脾臟在肋緣下不超過2cm。中度：脾腫大2cm至臍水平線。高度：脾腫大在臍水平線以下。

中等以上脾腫大，在其右緣?？捎|到切跡。脾臟觸診時(shí)要注意脾臟大小、硬度、質(zhì)地、表面與邊緣，有無壓痛等情況。正常的脾臟不能觸到。當(dāng)內(nèi)臟下垂及左側(cè)胸腔積液或積氣時(shí)可使脾臟下移。病理現(xiàn)象，如：傷寒、敗血癥及急性傳染病，引起輕度腫大肝硬變、瘧疾、血吸蟲病引起中度腫大，淋巴肉瘤、慢性粒細(xì)胞白血病脾腫瘤引起高度腫大脾臟表面可觸及摩擦感，而又有明顯壓痛。脾周圍炎或脾梗塞3．膽囊觸診

正常膽囊觸不到。當(dāng)膽囊腫大時(shí)，在右肋下腹直肌外緣可觸到卵圓形、張力較高的腫塊，隨呼吸上下移動(dòng)膽囊腫大急性膽囊炎有囊性感及壓痛。

壺腹周圍癌無壓痛

膽囊結(jié)石或癌瘤有實(shí)體感②庫瓦濟(jì)埃（Courvoisier）征：陽性

表現(xiàn)為進(jìn)行性、阻塞性黃疽，膽囊顯著腫大,但無壓痛，見于胰頭癌；腎臟觸診一般用雙手觸診法。瘦長者可觸及腎下垂深吸氣時(shí)觸到1／2以上的腎稱之游走腎腎下垂明顯并向各個(gè)方向移動(dòng)腫大的原因，見于腎積水觸之柔軟，有彈性及觸痛；

多囊腎表面不平，有結(jié)節(jié)，有囊性感；腎腫瘤表面不光滑、質(zhì)硬。

輸尿管炎癥、結(jié)石及結(jié)核時(shí)，上中輸尿管點(diǎn)有壓痛。④肋脊點(diǎn)：在脊柱外緣與第十二肋骨下緣所形成的角部。⑤肋腰點(diǎn)：在第十二肋下緣與腰肌外緣所形成的角部。腎盂腎炎、腎腫、腎結(jié)核及腎炎時(shí)，肋脊點(diǎn)及肋腰點(diǎn)常有壓痛①季肋點(diǎn)：在第十肋前端。

②上輸尿管點(diǎn)：位于臍水平線與腹直肌外緣交點(diǎn)。

③中輸尿管點(diǎn)：在兩側(cè)髂前上棘連線與通過恥骨結(jié)節(jié)所作垂直線的相交點(diǎn)，相當(dāng)于輸尿管進(jìn)入骨盆腔處處5．膀胱觸診當(dāng)膀胱充盈時(shí)，在下腹正中可觸及到有壓痛、有彈性的圓形腫物，其底部膨大至臍部，常見于尿道梗阻、昏迷病人及脊髓疾病導(dǎo)尿后此腫物消失提示尿潴溜。五液波震顫(波動(dòng)感)

陽性腹水量大3000~4000ml

（移動(dòng)性濁音大于1000ml）

六、振水音正常人進(jìn)人較多流食后出現(xiàn)振水音。若在空腹時(shí)或餐后6～8小時(shí)以上仍可聽到振水音，提示胃內(nèi)有液體潴溜，見于幽門梗阻、胃下垂、胃擴(kuò)張及胃液分秘多者。第三節(jié)叩診①證實(shí)觸診結(jié)果；②了解肝、脾等實(shí)質(zhì)性器官大?。虎塾袩o叩擊痛；④胃腸道充氣情況；⑤腹腔內(nèi)有無積氣、積液及腫物等。腹部叩診音用間接叩診法。病人采取仰臥位。正常情況下除肝、脾及充盈的膀胱呈濁音外，其余部位均為鼓音。明顯鼓音可見胃腸高度脹氣、人工氣腹等。鼓音范圍縮小肝、脾或其他臟器極度腫大，

腹腔腫瘤和大量腹水時(shí)。肝臟叩診1．肝上界叩診法正常肝臟上界在右鎖骨中線第5肋間下界位于右季肋下緣，肩胛腋中鎖

約為9～11cm；1075右腋中線上肝上界為第7肋間下界為第10肋間10

右肩胛線上肝上界為第10肋間

矮胖體型者肝上界可高一個(gè)肋間瘦長體型者則可低一個(gè)肋間。2．病理情況

肝濁音區(qū)縮小急性及亞急性肝壞死、肝硬化；肝濁音區(qū)增大肝炎，肝膿腫及肝癌肝濁音界消失而代之鼓音，胃腸穿孔或人工氣腹。（腸管高度脹氣時(shí)能叩出肝濁音界肝）肝濁音界上移，肺纖維化、肺不張、腹水及腹部巨大腫瘤肝濁音界下移肺氣腫、右側(cè)胸腔積液；胃泡鼓音區(qū)叩診時(shí)病人采取仰臥位或右側(cè)臥位。胃泡鼓音區(qū)擴(kuò)大與胃內(nèi)含氣量有關(guān)，如：急性胃擴(kuò)張，幽門不全梗阻。胃泡鼓音區(qū)縮小左側(cè)胸腔積液、脾腫大。

脾臟叩診檢查時(shí)讓病人采取仰臥位或右側(cè)臥位，沿左側(cè)腋中線自上而下進(jìn)行輕叩診。

正常脾臟濁音區(qū)在左腋中線第9～11肋間，其寬度為4～7cm，前方不超過腋前線。脾濁音區(qū)縮小或消失，見于肺氣腫、左側(cè)胸腔積液、胃腸脹氣，脾濁音區(qū)擴(kuò)大

脾腫大腎臟叩診(肋脊角)正常腎臟無叩擊痛，出現(xiàn)叩擊痛，提示腎臟病變，如：腎炎、腎盂腎炎、腎結(jié)核、腎結(jié)石及腎周圍炎等。膀胱叩診膀胱叩診在恥骨聯(lián)合上方進(jìn)行。當(dāng)膀胱有尿充盈時(shí)，在恥骨聯(lián)合子方叩出圓形濁音區(qū)。在中期妊娠子宮、卵巢囊腫或子宮腫瘤等，也可在該區(qū)叩診呈濁音。

移動(dòng)性濁音

腹腔內(nèi)有游離腹水1000ml以上可用此方法檢查。肝硬化、腹膜炎、心功能不全等。巨大卵巢囊腫與腹水的鑒別：

兩者檢查結(jié)果相反?。?）卵巢囊腫病人仰臥位時(shí)，腹中部呈濁音區(qū)。腹部兩側(cè)呈鼓音區(qū)，（2）此病人無移動(dòng)性濁音。（3）尺壓試驗(yàn)，讓病人取仰臥位，用一硬尺，橫放在腹壁上，則腹主A的搏動(dòng)經(jīng)囊腫傳到腹壁硬尺而發(fā)生搏動(dòng)，叩擊痛肝區(qū)叩擊痛見于肝炎、肝膿腫等；腎區(qū)叩擊痛見于腎炎、腎盂腎炎、腎結(jié)核等。第五節(jié)

聽診

聽診的主要內(nèi)容有：①腸鳴音；②振水音；③腹部血管雜音；④摩擦音。一、腸鳴音每分鐘4～5次。腸鳴音活躍腸鳴音在每分鐘10次以上，見于急性腸炎，胃腸道大出血或服瀉藥腸鳴音亢進(jìn)腸鳴音在每分鐘10次以上，（高亢）呈金屬性,見腸梗阻

腸鳴音減弱

如數(shù)分鐘以上才聽到一次，見于老年性便秘,腹膜炎低血鉀腸鳴音消失如3～5分鐘未聽到，見于急性腹膜炎，嚴(yán)重膿毒血癥引起腸麻痹。

二、振水音正常人進(jìn)人較多流食后出現(xiàn)振水音。若在空腹時(shí)或餐后6～8小時(shí)以上仍可聽到振水音，提示胃內(nèi)有液體潴溜，見于幽門梗阻、胃下垂、胃擴(kuò)張及胃液分秘多者。執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考題患者男性，46歲。22歲時(shí)曾患過肝炎。喜飲酒，每日白酒3-4兩。半年來漸覺消瘦、乏力、食欲減退。近3個(gè)月面色灰暗，少光澤，下肢出現(xiàn)浮腫，近日又出現(xiàn)惡心、腹脹、尿少。（18分）

做為接診醫(yī)師，在體格檢查時(shí)，腹部視診應(yīng)注意哪些內(nèi)容？（3分）

請(qǐng)做腹部視診檢查，并指出腹部體表標(biāo)志及腹部體表有幾種分區(qū)法。（12分）

病理性全腹部膨隆可見于什么情況？例題1做為接診醫(yī)師，在體格檢查時(shí)，腹部視診應(yīng)注意哪些內(nèi)容？（3分）

腹部外形，平坦、凹陷還是膨?。?.5分）；腹部靜脈有無充盈或曲張（0.5分）腹式呼吸運(yùn)動(dòng)（0.5分）；胃腸型和蠕動(dòng)波（0.5分）；腹壁其他情況皮疹、腹紋、瘢痕、疝、臍部腹部有無搏動(dòng)等，（答出2項(xiàng)得1分）請(qǐng)做腹部視診檢查，并指出腹部體表標(biāo)志及腹部體表有幾種分區(qū)法。視診方法正確（5分）檢查者站在被檢查者右側(cè)（1分）首先檢查者俯瞰正視全腹（1分）視診順序自上腹部至下腹部視診全腹（1分）然后視線處于與被檢查者腹平面同水平（1分）然后視線處于被檢查者腹平面同水平（1分）自側(cè)面沿切線方向觀察（1分）3、在人體上指點(diǎn)體表標(biāo)志及口述幾種分區(qū)法：（5分）

體表標(biāo)志：（3分） 肋弓下緣、腹上角、腹中線、腹直肌外緣、髂前上棘、腹股溝韌帶、臍（答對(duì)一個(gè)給0.5分，答對(duì)6個(gè)以上得滿分）

分區(qū)法：（2分）

4區(qū)法，9區(qū)法病理性全腹部膨隆可見于什么情況？（3分）腹腔大量積液、腹內(nèi)積氣（氣腹）（1分）、腸積氣（如腸梗阻）（1分）、腹內(nèi)巨大包塊（1分）等疾病。 （占位）患者男性，48歲，32歲時(shí)曾患過肝炎，HBsAg、HBeAg均為陽性，曾診斷“慢性肝炎”。半年來漸覺消瘦、乏力食欲減退。近3個(gè)月面色灰暗，少光澤，腹部腹脹，尿少，下肢出現(xiàn)浮腫，有醫(yī)師診斷為“肝硬化腹水”。（18分）做為接診醫(yī)師，在體格檢查時(shí)，腹部視診應(yīng)注意哪些內(nèi)容？（3分）考生做腹部視診檢查（在被檢查人體上操作）；如果在該病人腹部有腹壁靜脈曲張，如何辨別腹壁靜脈曲張來源和其血流方向？（邊操作演示邊口述）（12分）門靜脈高壓顯著時(shí)，腹部可見怎樣的腹壁靜脈曲張？并可常在此聽到什么聲音？（3分）

例題21在體格檢查時(shí)，腹部視診應(yīng)注意哪些內(nèi)容？腹部外形，平坦、凹陷還是膨隆（0.5分）；腹部靜脈有無充盈或曲張（0.5分）腹式呼吸運(yùn)動(dòng)（0.5分）；胃腸型和蠕動(dòng)波（0.5分）；腹壁其他情況皮疹、腹紋、瘢痕、疝、臍部腹部有無搏動(dòng)等，（答出2項(xiàng)得1分）2考生做腹部視診檢查（在被檢查人體上操作）；如果在該病人腹部有腹壁靜脈曲張，如何辨別腹壁靜脈曲張來源和其血流方向？（邊操作演示邊口述）（12分）1、查體前，愛傷意識(shí)：1分態(tài)度、語言、動(dòng)作2、視診方法正確（5分）檢查者站在被檢查者右側(cè)（1分），首先檢查者俯瞰正視全腹（1分），視診順序自上腹部至下腹部視診全腹（1分），然后視線處于與被檢查者腹平面同水平（1分），然后視線處于被檢查者腹平面同水平（1分），自側(cè)面沿切線方向觀察（1分）3、辨別腹壁靜脈曲張血流方向操作正確（5分）考生將一手示指和中指并攏在曲張之靜脈上（1分），然后一只手指緊壓靜脈向外滑動(dòng)，擠出該段靜脈內(nèi)血液，至一定距離（約3—4cm）放松該手指（1分），另一手指緊壓不動(dòng)，看靜脈是否充盈，如迅速充盈，則血流方向是從放松的一端流向緊壓手指的一端（1分），在用同法放松另一手指（2分），則可看出血流方向。4、檢查結(jié)束患者意識(shí)（1分）態(tài)度、語言（告知）、動(dòng)作門靜脈高壓顯著時(shí)，腹部可見怎樣的腹壁靜脈曲張？ 并可常在此聽到什么聲音？腹部可見一簇以臍為中心向四周放射靜脈曲張， 有人形容為“水母頭”（2分）。常在此聽到靜脈血管雜音。（1分）（營營音）在劍突部及臍周圍可聞及連續(xù)性的類似蜜蜂振翅、音調(diào)低沉的靜脈營營音，深吸氣及壓迫脾臟后雜音增強(qiáng)聽診器逐漸加壓時(shí)則雜音逐漸減弱至消失。

患者男性，65歲，近一周來漸覺腹脹、腹痛，三天無便意，不排氣，昨夜嘔吐三次，嘔出日前所進(jìn)食物，繼而嘔吐出黃色液體，略帶糞味。即來院就診。（18分）

你作為接診醫(yī)師，在腹部觸診方面應(yīng)重點(diǎn)檢查哪些內(nèi)容？

（3分）做腹淺部觸診（觸診時(shí)注意檢查順序）和腹部包塊觸診演示（提示：深部滑行觸診法和雙手觸診法）（12分）

炎性包塊和腫瘤性包塊各在腹部觸診時(shí)有什么區(qū)別？（3分）

例題31你作為接診醫(yī)師，在腹部觸診方面應(yīng)重點(diǎn)檢查哪些內(nèi)容？

腹壁肌肉緊張度（1分）有無壓痛、反跳痛（1分）有無腹部包塊（1分）

做腹淺部觸診（觸診時(shí)注意檢查順序）和腹部包塊觸診演示（提示：深部滑行觸診法和雙手觸診法）（12分）

1、查體前，愛傷意識(shí)：1分態(tài)度、語言、動(dòng)作2、腹部觸診（淺部觸診）（6分）檢查手法正確（5分）檢查者立于被檢查者的右側(cè)，（1分）檢查者應(yīng)將手溫暖（可用雙手擦搓法）、指甲短（1分）、前臂應(yīng)在被檢查者的腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使被檢查者適應(yīng)片刻，檢查者此時(shí)可感受被檢查者腹壁緊張程度，然后以輕柔動(dòng)作開始觸診（1分）觸診時(shí)應(yīng)避免用指尖猛戳腹壁（1分），檢查每個(gè)區(qū)域后，檢查者的手應(yīng)提起并離開腹壁，在以上述手法檢查下一區(qū)域（1分）腹部觸診檢查順序正確（1分）一般先從左下腹開始，逆時(shí)針方向觸診，最后檢查腹痛部位。3、腹部包塊觸診（4分）深部滑行觸診法（2分）檢查者以并攏的2、3、4指端逐漸觸向腹腔包塊，并在其上下左右滑動(dòng)觸摸；雙手觸診法（2分）將左手置于被檢包塊的后部，并將按被檢部位向右手方向推動(dòng)，以有助于右手觸診。4、檢查結(jié)束愛傷意識(shí)（1分）態(tài)度、語言（告知）、動(dòng)作炎性包塊和腫瘤性包塊各在腹部觸診時(shí)有什么區(qū)別？炎性包塊常有觸痛和腹肌緊張，不易推動(dòng)（1分）腫瘤性包塊一般情況下觸痛不重（1分）與肝、脾、腎臟癌有關(guān)者可隨呼吸移動(dòng)（1分）

題4患者男性，54歲，體重45公斤，近一周來漸覺腹脹、腹痛，飲食正常，來院就診。（18分）你作為接診該病人的醫(yī)師，在